ANALISA DAN VALIDASI

INDIKATOR MUTU

Dr.
Luwiharsih,MSc
 PENGERTIAN
Validasi adalah suatu tindakan
pembuktian
Analisa data adalah kegiatan
mengubah data hasil
penelitian/survei menjadi informasi
yg dapat digunakan untuk
mengambil kesimpulan dan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
INDIKATOR KLINIS

PEMILIHAN
INDIKATOR

PENGUMPULAN
PENGUMPULAN INFORMASI
DATA
DATA
Tetapka
n METODE
frekuen
STATISTIK
sinya VALIDASI DATA
DIBANDINGKA
N
Didlm
ANALISIS DATA RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
dr Luwi - PMKP 14 Jan Dng
3
praktik
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

PEMILIHAN
INDIKATOR

PENGUMPULAN
PENGUMPULAN
DATA
DATA
Tetapkan
frekuensin
ANALISIS
ya HASIL ANALISIS
DATA

RTL ada
perbaikan
indikator-luwi 4
 PENGUMPULAN
Individu yang mempunyai pengalaman
yang layak, pengetahuan dan
ketrampilan :
Pengumpulan Data

Surveillance

Menggunakan Quality Management tools,

ketrampilan dan sumber daya.
24
VALIDASI DATA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 VALIDASI DATA

PMKP 5 EP 3
Proses validasi data memuat paling
sedikit indikator yang dipilih seperti yang
diharuskan di PMKP.3.1.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 VALIDASI DATA

Standar PMKP.5
RS menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
Standar PMKP.5.1.
Bila RS mempublikasikan data atau menempatkan
data di web site publik, pimpinan RS menjamin
reliabilitas data

Rasional :
RS mempunyai tanggung jawab untuk
mengumpulkan dan validasi data.
Ketika RS membuat data untuk publik maka
pimpinan RS mempunyai tanggung8 jawab untuk
menjamin KEANDALAN data
 VALIDASI DATA

Tujuan
Monitoring akurasi data yg
dikumpulkan
Verifikasi bahwa pengambilan data
adalah konsisten dan reproducible
Verifikasi ekspektasi tentang volume
data yang dikumpulkan.

9
 VALIDASI DATA
Aplikasi
Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan
untuk masyarakat/publik.
Mendorong peningkatan dalam proses
pengumpulan data.
Ukuran yang dapat dipercaya untuk
potensial benchmarking selanjutnya
Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan
pembuatan keputusan berdasarkan data.

10
 MEKANISME VALIDASI
DATA
Siapa yang melakukan

Komite/Panitia/Tim PMKP

Ka Instalasi pelayanan/Ka Unit Pelayanan

Kapan dilakukan :

Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan

(indikator baru)

Bila ada perubahan sumber data, numerator,

denumerator, definisi operasional, subyek

pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul data
telusur data luwi - 10 nov 2013
 KETENTUAN VALIDASI
DATA
a.Indikator baru diterapkan khususnya, indikator
klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS
melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site

RS atau dengan cara lain

c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap

indikator :

- cara pengumpulan data diubah

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
- proses pengambilan data,
 KETENTUAN VALIDASI
DATA
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah
diubah tanpa ada penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian

dari rekam medis pasien digantikan dengan format
elektronik sehingga sumber data sekarang berupa
kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah,

seperti perubahan umur rata-rata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang Rumah
Komisi Akreditasi baru,
Sakit atau teknologi baru
 PROSEDUR VALIDASI DATA
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang
kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih

dari catatan, kasus dan data lain. Sample
100 % dibutuhkan hanya jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
dr Luwi - PMKP 4 maret 13 14
 ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data
yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan
dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang
baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak

sama, dng catatan alasan nya (misalnya data
tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan
koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan

koreksi dilakukan untuk memastikan
dr Luwi - PMKP 4 maret 13 15
tindakan
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
JUDUL
OKT 2013
asesmen awal medis harus lengkap dalam
INDIKATOR waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24
jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN 70 % pada bulan Oktober 2013
INDIKATOR
JML PASIEN RI 1000 pasien
BULAN OKT 2013
JUSTIFIKASI Data baru pertama kali dikumpulkan
PERLU VALIDASI
METODE 1. Menggunakan metode sampling 1000 RM
VALIDASI dilakuku kan sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling
tsb Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
OKT 2013
HASIL Kelengkapan asesmen awal medis harus
VALIDASI lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 % < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan
Oktober : belum akurat
RENCANA 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen
TINDAK LANJUT pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 %
revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan
kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka
data bulan November perlu dilakukan
validasi lagi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
JUDUL
NOV 2013
asesmen awal medis harus lengkap dalam
INDIKATOR waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24
jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN Bulan November 80 %
INDIKATOR
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV
2013
JUSTIFIKASI Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum
PERLU VALIDASI valid
METODE 1. Menggunakan metode sampling 800 RM
VALIDASI dilakuku kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan
Komisi Akreditasitelaah RM di data yg disampling
Rumah Sakit
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
NOV 2013
HASIL Kelengkapan asesmen awal medis harus
VALIDASI lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan
November : sudah akurat
RENCANA Validasi akan dilakukan kembali bila ada
TINDAK LANJUT perubahan PIC pengumpul data, sumber data,
numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-
RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen
awal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ANALISA DATA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 ANALISIS DATA
Gunakan alat statistik :
Run charts

Control charts

Histograms

Pareto charts

25
 Histogram

Data ditampilkan
dalam grafik.
Mudah utk
melihat trend
Easy to eye-
ball
Tidak ideal untuk
analisis statistik.
M Tu W Th F

22
Pareto Chart
250

200 Shows relative impact

Easy to construct
150 Visually powerful

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112

23
Control Charts
Control charts help track a process
Graphical alert to process owners if a process moves out of
control or established limits

Max: 6 hours
6
Hours

0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result

24
 ANALISIS DATA
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan
PERBANDINGAN bagi rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari
bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti
menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2,
EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan
akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau
peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di
kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik
atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami
sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 25
membantu fokus pada upaya perbaikan.
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen 30 50 50 60 70 80
medis
2. Asesmen 40 55 75 80 80 85
prwt
90
80
70
60
50
Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust sept okt Nov Des
TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen 30 50 50 60 70 80
medis
2. Asesmen 40 55 75 80 80 85
prwt

90
80
70
60
50
Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust Sept Okt Nov Des TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen 30 50 50 60 70 80
medis
2. Asesmen 40 55 75 80 80 85
prwt
90
80
70
60
50
40 Asesmen medis
30 Asesmen perawat
20
10
0
juli agust sept
okt nov des
TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 n
D d
g IAK bulan Desember
St
2013
N INDIKATOR STANDA CAPAIA RTL
o R N
1. Asesmen medis 100 % 80 % Edukasi ke
dokter
ditingkatka
n
2. Tidak adanya kesalahan 100 % 98 % Risk
pemberian hasil grading
pemeriksaan laboratorium RCA/
investigasi
3. Tidak ada kesalahan 100 % 100 % -
pemberian label
4. Tidak adanya kejadian 100 % 100 % -
operasi salah sisi
5. Operasi eletif tidak 100 % 60 % Lakukan
menggu nakan antibiotika
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
RCA, shg
profilaksis diketahui
 n
D d
g IAK bulan Desember
St
2013
N INDIKATOR STANDA CAPAIA RTL
o R N
6. Tidak adanya kejadian 100 % 90 % Risk
kesalahan pemberian obat grading
RCA/
investigasi
7. Komplikasi anestesi 6% 4% Risk
grading
RCA/
investigasi
8. Kejadian reaksi transfusi 0,01 % 0,02 % Risk
grading
RCA/
investigasi
9. Kelengkapan pengisian 100 i% 80 % Edukasi
inform consent ditingkatka
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
n
 IAK bulan Desember
2013
g g
D n ik y
k t
pr a ai k
b

N INDIKATOR STANDA CAPAIA RTL

o R N
1. Aspirin on arrival pd 100 % 100 %
pasien AMI
5. Aspirin at discharge pd 100 % 90 % Lakukan
pasien AMI audit medis
atau peer
review

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
PMKP
SENTIN 6, 7,
RCA
EL 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIG
ASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHA
32
NA
 PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk Tidak ada cedera
significant
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk
berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng
perjalanan penyakit
OVERVIEW PMKP 33
 PENILAIAN
PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap

minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

OVERVIEW PMKP 34
MATRIKS GRADING
RISIKO
Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatro
Significant 2 3 4 spik
1 5
Sangat sering Moderat Modera Tinggi Ekstri Ekstri
terjadi t m m
(Tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Modera Tinggi Ekstri Ekstri
(bbrp kali/tahun) t m m
4

Mungkin terjadi Rendah Modera Tinggi Ekstri Ekstri

(1 - < 2 t m m
tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moder Tinggi Ekstri
(> 2 - < 5 at m
th/kali)
2 OVERVIEW PMKP 35
 Tindakan sesuai Tingkat & Band
Risiko
LEVEL/BAND TINDAKAN
S
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling
(SANGAT lama 45 hari, membutuhkan tindakan
TINGGI) segera, perhatian sampai ke Direktur
RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling
(TINGGI) lama 45 hari, kaji dng detail & perlu
tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi
(SEDANG) sederhana paling lama 2 minggu.
Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana
OVERVIEW PMKP paling lama 1 36
minggu
 CONTOH
Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan
meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi
kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena
pernah
terjadi kurang 2 tahun yang
lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

OVERVIEW PMKP 37
 MEMBANDINGKAN DATA DNG
RS LAIN
Membandingkan data dng RS tercantum
pada :
- PMKP 4.2 EP 2,
- PPI 10.4
- MKI 20.2
Saran data yg dibandingkan adalah data
PPI (hasil surveilance PPI)
Langkah-langkah membandingkan data :
- Melakukan pertemuan dng RS
pembanding
- Menyamakan profil/kamus indikator
- Melakukan training bersama PJ/PIC
pengumpul
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
data dari RS & RS Pembanding
 KESIMPULAN
Validasi data dilakukan untuk indikator
klinis baru dan bila ada perubahan dari
profil/kamus indikator serta sistem
pengumpulan data yang berubah dari
manual ke elektronik sistem
Analisis dilakukan dengan melihat trend
didalam RS, membandingkan dng standar,
membandingkan dng praktik terbaik dan
membandingkan dng RS lain.
Mengingat beberapa indikator juga
merupakan insiden keselamatan pasien
maka perlu dilakukan analisa dng risk
grading. Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TERIMA KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit