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D r a.
In terna
e d icina
M
Sepsis
SIRS SEPSIS Severa
Shock
Shock
FOMS Sptico
Sptico
Refractario
Definiendo SRIS
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS)
Desrdenes autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo,
quemaduras o ciruga.
Dos o ms de los siguientes 1. Temperatura >38.3C o <36C
criterios: 2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % bandas o
formas celulares inmaduras.
Definiendo Sepsis
SEPSIS
Sndrome clnico que asocia una respuesta inflamatoria sistmica
exacerbada a un foco infeccioso
Sepsis Severa + uno o ambos criterios a 1. Presin Arterial Media (PAM) <60 mmHg (o
continuacin: <80 mmHg si el paciente es hipertenso) a
pesar de la resucitacin con lquidos.*
Sepsis
SIRS INFECCIN SEPSIS
Hipotensin
severa
Sepsis
no revertida
SHOCK
Severa SPTICO
con lquidos
SEPSIS
Falla Orgnica Multisistmica
PO2/FiO2
Creatinina Srica
Conteo plaquetario
Disfuncin orgnica + Primaria Escala de Glasgow
progresiva + Secundaria Bilirrubina Srica
Fc ajustada a la
presin, (Fc x
PVC/PAM)
FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGA
Variable Datos Relevantes
Incidencia 1970 164,000 casos en USA
2000 650,000 casos
65 aos 60 % casos
Afro-americanos
Invierno
Patgenos Gram positivos
Severidad de la Enfermedad Sepsis Severa 26 a 44 % de
mortalidad
Mortalidad 20 a 50 %
Primeros 6 meses
Fisiopatologa
Pared celular bacteriana Productos bactericanos
(endotoxina, peptidoglicano, muramil dipptido y (enterotoxina B, Toxina-1, exotoxina A ,
protena M)
SEPSIS
c lipoteicoico)
CD-14
Polimorfismo
nucletido
simple (SNP)
Complemento
I
TNF N
IL-1 Coagulacin y M
Fibrinlisis U
N
Citoquinas NO O
Proinflamatorias S
Fiebre,
hipotensin, U
leucocitosis P
R
apoptosis E
O2
Linfotoxina a, IL-10, IL-18, IL-6, INF, S
Ligandos lipopolisacridos, Isquemia tisular I
HSP- 10, ECA-1, caspasas.
Lesin citoptica
N
ADH
NO Hipotensin
P End Shock Distributivo
RVP
Encefalopata
Lesin
endotelial
Barrera
hematoenceflica
Edema
alveolar e Diseminacin
intersticial
SEPSIS hematgena
Cambios
ARDS metablicos
ALI
VARIABLES INFLAMATORIAS
Leucocitosis > 12,000
Leucopenia < 4,000
GB en cifras normales pero 10 % de formas inmaduras
Protena C reactiva plasmtica (PCR) > 2 DE por arriba de VN
Procalcitonina plasmtica > 2 DE por arriba de VN.
CRITERIOS DE SEPSIS
VARIABLES DE DISFUNCIN
ORGNICA
VARIABLE HEMODINMICA
Hipoxemia arterial ( Kirby <300)
Hipotensin arterial (PS < 90 mm Hg; PAM < 70
Oliguria aguda (<0,5 mL/kg hr 45 mm Hg; o PS > 40 mm Hg en adultos o < 2 DE
mmol/L al menos 2 hrs.) por debajo de VN para la edad.)
creatinina (>0,5 mg/dL)
Alteracin de coagulacin (INR >1,5 o
PTT >60 seg)
VARIABLE DE PERFUSIN TISULAR
leo
Hiperlactacidemia
Trombocitopenia (<100,000/uL)
Disminucin de llenado capilar o moteado
Hiperbilirrubinemia (>4 mg/dL)
CRITERIOS DE SEPSIS
SEPSIS SEVERA
1. Hipotensin inducida por sepsis
2. Lactato mucho mayor que el lmite superior del VN.
3. Gasto urinario <0.5 mL/kg hr por 2 hrs, a pesar de la adecuada resucitacin con
lquidos
4. ALI con PaO2/FIO2 <250 en ausencia de neumona
5. ALI with PaO2/FIO2 <200 en presencia de neumona
6. Creatinina >2.0 mg/dL (176.8 mol/L)
7. Bilirrubina >2 mg/dL (34.2 mol/L)
8. Conteo plaquetario <100,000
9. Coagulopata (INR >1.5)
RESUCITACIN INICIAL
Recomendacin fuerte Se Recomienda
o Recomendacin dbil Se Sugiere
Iniciar resucitacin inmediatamente en pacientes con
hipotensin o lactato >4 mmol/L, no postergarlo si an no puede
ser admitido a UCI
Evidencia 1C
RESUCITACIN INICIAL
PVC 8-12
mm Hg
Evidencia
1C
SVO2 70
%o
Venosa
mixta
65%
DIAGNSTICO
Obtener cultivos apropiados antes de iniciar
antibiticos si esto no retrasa significativamente
la administracin de los antimicrobianos
Evidencia 1C
DIAGNSTICO
Realizar estudios de imagen lo ms pronto
posible para confirmar o descartar cualquier
fuente de infeccin, si es seguro hacerlo.
Evidencia 1C
ANTIBIOTICOTERAPIA
Comenzar antibiticos IV tan pronto como sea posible y siempre en
la primera hora de reconocer una sepsis severa y shock sptico.
Evidencia 1D y 1B