TATALAKSANA SURVEI AKREDITASI

Susihar, SKM., M.Kep

Page 1
Curiculum Vitae: Susihar, SKM., M.Kep

Pendidikan:
1. D III Keperawatan AKPER ST Carolus tahun 1990
2. S1 FKM Universitas Indonesia tahun 2002
3. S2 FIK Universitas Indonesia tahun 2011
. Pekerjaan:
1. Manajer Keperawatan RS Royal Progress (tahun 2009 saat ini)
2. Surveior Akreditasi KARS (tahun 2011 saat ini)

2 Page 2
 I. KELOMPOK
STANDAR
PELAYANAN
BERFOKUS PADA
PASIEN
STANDAR II. KELOMPOK JCI
EDIS
AKREDIT STANDAR
MANAJEMEN RS I
ASIVERSI IV
2012 TH
III. SASARAN
KESELAMATAN 201
PASIEN 1

IV. SASARAN
PROGRAM MDGS

Susihar, SKM., M.Kep Page 3

 SKOR = 10

REGULASI :
Kebijakan/SK TERCAPAI
Pedoman PENUH
SPO
Program SKOR 5
TERCAPAI
ELEMEN SEBAGIAN
PENILAIAN BUKTI
IMPLEMENTASI: SKOR 0
1. Wawancara TIDAK
pasien TERCAPAI
2. Wawancara
staf
3. Observasi TIDAK
4. Dokumen APLIKABEL
Pelaksanaan
Susihar, SKM., M.Kep Page 4
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Susihar, SKM., M.Kep
Page 5
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit /IPSG
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-
alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

Susihar, SKM., M.Kep

Page 6
 Standar dan Elemen Penilaian

Standard Elemen
Penilaian (EP)
Pelayanan 161 624
Berfokus Pasien
Manajemen 153 570

Sasaran 6 24
Keselamatan
Pasien
Jumlah 320 1218

MDGs 3 19

Jumlah Total 323 1237

Susihar, SKM., M.Kep Page 7
 URUTAN BAB DALAM PENETAPAN
KELULUSAN
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Susihar, SKM., M.Kep Page 8
Dasar/Pratama
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit Group(SKP)
mayor
2. Hak pasien dan keluarga (HPK) nilai = > 80 %
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Group minor
12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)nilai = > 20%
13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Susihar, SKM., M.Kep
Page 9
Madya
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit Group(SKP)
mayor
2. Hak pasien dan keluarga (HPK) nilai = > 80 %
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Group minor
12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)nilai = > 20%
13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Susihar, SKM., M.Kep
Page 10
Utama
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit Group(SKP)
mayor
2. Hak pasien dan keluarga (HPK) nilai = > 80 %
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Group minor
14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
nilai = > 20%
15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Susihar, SKM., M.Kep
Page 11
Paripurna
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
Group mayor
2. Hak pasien dan keluarga (HPK) nilai = > 80 %
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10.Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11.Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12.Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14.Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Susihar, SKM., M.Kep
Page 12
 Regulasi
Nasional/
Referensi Survei
Akreditasi
D s u r
Regulasi
el u

RS:
Kebijakan T
Implementasi
Pedoman/

W O
Panduan
SPO

Susihar, SKM., M.Kep

Page 13
SURVEI AKREDITASI RS
Tujuan : untuk menilai seberapa jauh RS
mematuhi standar
RS yg menjalani utk pertama kali
survei dng standar akreditasi versi 2012
mengharuskan mempunyai track record 4
bulan sudah memenuhi standar
RS yg menjalani re-survei dng standar
akreditasi versi 2012 mengharuskan
mempunyai track record 12 bulan
sudah memenuhi standar
Page 14
Menilai kepatuhan terhadap standar
dilakukan dng :
Menerima informasi verbal
tentang pelaksanaan standar
atau contoh dari pelaksanaan
standar Wawancara
Observasi setempat (on-site)
oleh surveior
Telaah dokumen yang dapat
membuktikan adanya kepatuhan
dan membantu memberi
wawasan kepada surveior Page 15
SURVEI AKREDITASI RS

Survei akreditasi RS menggunakan

metodologi telusur (tracer methodology)
untuk mengikuti contoh dari pengalaman
pasien memperoleh pelayanan di rumah
sakit dan melakukan evaluasi dari
komponen dan sistem pelayanan.

Page 16
 JML HARI & SURVEIOR
Jenis Surveior
Jml
Jumlah tempat Jumlah Manajemen Medis Perawat
hari
tidur rs Surveior (MJ) (MD) (PW)
survei
Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

7011000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

>1000 TT 4 hari 6/7 1/2/3 orang 1/2/3 1/2 orang
orang orang

Page 17
 PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR
Surveior manajemen
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
2. Manajemen dan Penggunaan Obat
(MPO)
3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
4. Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan (TKP)
5. Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
6. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)
7. Manajemen Komunikasi dan Page 18
PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR
1. Surveior medis
1. Akses ke Pelayanan dan
Kontinuitas Pelayanan (APK)
2. Asesmen Pasien (AP)
3. Pelayanan Pasien (PP)
4. Pelayanan Anestesi dan Bedah
(PAB)
5. Kualifikasi Pendidikan dan Staf
(KPS)
6. Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MKI)
Page 19
PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR
1. Surveior Keperawatan
1. Pendidikan Pasien dan Keluarga
(PPK)
2. Pencegahan dan pengendalian
Infeksi (PPI)
3. Kualifikasi Pendidikan dan Staf
(KPS)
4. Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MKI)
5. Sasaran Keselamatan Pasien
6. Sasaran Program MDGs Page 20
KEGIATAN SURVEI
AKREDITASI :
1. Pertemuan pembukaan
2. Pertemuan Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien dan MDGs
3. Pertemuan perencanaan survei
4. Telaah dokumen
5. Telaah rekam medik pasien
secara tertutup
Page 21
KEGIATAN
SURVEI AKREDITASI :
6. Kunjungan ke unit layanan pasien
dan area pelayanan yang dipandu
oleh kegiatan telusur
7. Evaluasi dari kompetensi dan
kredensial
8. Telaah dari lingkungan dan
bangunan
9. Wawancara dengan pimpinan
10.Pertemuan penutup survei dengan
pimpinan (exit conference) Page 22
CONTOH AGENDA SURVEI

Setiap survei akreditasi jadwal

acara survei bisa berbeda, tergan
tung besar & kompleksitas RS
Contoh jadwal survei ini hanya m
enjelaskan kegiatan utama yang t
erjadi pada setiap survei
.

Page 23
 Hari Pertama.
Waktu Surveior Surveior Surveior
Manajemen Medis Keperawatan
08.00 Pembukaan pertemuan
08.30 - Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei
08.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan
09.30 Pasien & MDGs
(Presentasi Dir RS tentang Program PMKP &
MDGs)
Semua surveior
09.30 - REHAT KOPI
09.45
09.45 Telaah dokumen Telaah Telaah
12.00 HPK, MPO, dokumen dokumen
PMKP, MFK, APK, AP, PP, SKP, PPI,
TKP, MKI, KPS PAB, KPS PPK, MDGs,
teknisian medis Medis KPS Perawat
& non medis Page 24
12.00 - Perencanaan Survei
12.30 (Pemilihan kasus, penyusunan skenario
telusur, pemilihan RM utk telahaan RM
tertutup, dll)
12.30 - ISHOMA
13.30
13.30 - Telusur Telusur Telusur
14.30 sistem Individu MDGs
manajemen (APK, AP,
data PP, PAB)
14.30 - Telusur HPK Telusur
15.30 PPK, SKP,
PPI

15.30 - Pertemuan Tim Surveior

16.00
Page 25
 Hari Kedua
08.00 Klarifikasi dan masukan
08.45 (Pertemuan surveior dengan para
pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 - REHAT KOPI
09.00
09.00 - Telusur Telusur Telusur
11.00 Sistem Individu PPK, SKP,
Manajemen (APK, AP, PPI
Penggunaan PP, PAB)
Obat
11.00 - Telusur MFK
12.00

Page 26
12.00 ISHOMA
13.00
13.00 - Telusur MFK Telusur Telusur
14.30 (APK, AP, PPK, SKP,
PP, PAB) PPI
14.30 - FMEA, Pedoman Praktik
15.30 Klinis/Clinical Pathway,
Risk manajemen, Insiden
Keselamatan Pasien, dll
15.30 - Pertemuan Tim Surveior
16.00

Page 27
 Hari Ketiga
08.00 Klarifikasi dan masukan
08.45 (Pertemuan surveior dengan para pimpinan
RS untuk klarifikasi)
08.45 Wawancara Pimpinan
-09.45 (KPS)
09.45 - REHAT KOPI
10.00
10.00 - Telaahan rekam medis tertutup
11.00 (MKI)
11.00 Telusur KPS
12.00
12.00 ISHOMA
13.00
13.00 Penyusunan Laporan
15.00
15.00 Exit Conference
16.00 Penutupan
Page 28
TERIMA KASIH

Page 29