Unitat Docent de lIMAS

UDIMAS, Hospital del Mar

Valoracin de la
Capacidad Funcional
en el Paciente Anciano
Dr Ramn Miralles,
Servicio de Geriatra del IMAS,
Hospital de la Esperanza - Centro Geritrico Municipal - Hospital del Mar,
Instituto Atencin Geritrica y Sociosanitaria (IAGS)
Universidad Autnoma de Barcelona.
 Concepto de
Competencia Funcional
Valoracin Funcional
FUNCIN
en sentido amplio ( literatura anglosajona )

CAPACIDAD PARA LLEVAR A CABO POR SI MISMO

UNA ACTIVIDAD O UN PROCESO
segn Webster ( J.M. Ribera, Farreras/Rozman Medicina Interna. Ed Doyma 1995 )

Actividades bsicas de la vida diaria

Funcin fsica
Actividades instrumentales

Funcionamiento mental y emocional Funcin mental

Relaciones con el entorno, con los dems Funcin social

y otras actividades (funcionamiento psicosocial)

Salgado A, Gonzlez-Montalvo JI. Importancia de la valoracin geritrica. En : Valoracin

del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcn MT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.
 Concepto de Valoracin de la
Competencia Funcional Capacidad Funcional
FUNCIN

Referido exclusivamente a...

Funcin fsica
Actividades bsicas de la vida diaria
Actividades instrumentales de la vida diaria

INDEPENDENCIA

Alarcn MT, Gonzlez-Montalvo JI Salgado A. Valoracin funcional del paciente anciano.

En : Valoracin del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcn MT. Masson, S.A.
Barcelona, pp 1-18.
 Valoracin de la
Capacidad Funcional

El declive mltiple de rganos y sistemas

(funcin cardaca, pulmonar, musculoesqueltica, etc)

Deterioro de la funcin fsica

(capacidad funcional)

DEPENDENCIA

Alarcn MT, Gonzlez-Montalvo JI Salgado A. Valoracin funcional del paciente anciano.

En : Valoracin del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcn MT. Masson, S.A.
Barcelona, pp 1-18.
 La Capacidad Funcional

El deterioro de la capacidad funcional es un fenmeno

frecuente asociado a la edad

Una enfermedad aguda puede presentarse como

declive brusco de la capacidad funcional

Un cambio en el estado de la capacidad funcional es

el indicador ms sensible para identificar una nueva
enfermedad

Salgado A, Gonzlez-Montalvo JI. Importancia de la valoracin geritrica. En : Valoracin

del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcn MT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.
Los ancianos tienen una capacidad funcional vulnerable;
cualquier proceso intercurrente (neumona, infecc urinaria,
insuf cardaca), se puede presentar como deterioro del
estado funcional

dependencia, cadas

porqu tienen un estado funcional vulnerable?

Por la fragilidad
(concepto de Frgil)
(anciano de riesgo)

Salgado A, Gonzlez-Montalvo JI. Importancia de la valoracin geritrica. En : Valoracin

del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcn MT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.
 Anciano frgil
ejemplo :

Persona con una enfermedad crnica compensada,

en la que pequeas complicaciones le llevan, de forma
rpida, a la dependencia

gripe
contusiones de una cada
cambio en la medicacin
infeccin
hospitalizacin

INDEPENDIENTE DEPENDIENTE

Sloan JP, Protocols in primary care geriatrics.

Eds Sprnger (2 ed). New York 1997

dr miralles, servicio de geriatria, imas. instituto de atencin geritrica y sociosanitaria (iags), facutad medicina UAB), barcelona 2004/05
 Fragilidad : Concepto difcil definicin

Buchner DM
Estado de reserva fisiolgica disminuida, lo que lleva
asociado un aumento del riesgo de discapacidad..
- se pierde la resistencia
- se aumenta la vulnerabilidad
- se disminuye la capacidad del organismo para responder al estrs de una
enfermedad o proceso

( Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-7 )

 Fragilidad = Incapacidad

Fragilidad : estado precedente a la incapacidad

(sera un factor de riesgo para incapacidad)

Discapacidad preclnica

( Alarcn T, Gonzlez-Montalvo JI. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997; 32: 1-45 )
 FRAGILIDAD y CAPACIDAD FUNCIONAL

FRAGILIDAD Enfermedad aguda

Independencia

Baja reserva fisiolgica

DEPENDENCIA
Capacidad
Funcional

Dependencia

tiempo (das)
 Niveles de
CAPACIDAD FUNCIONAL
Pruebas de Ejecucin
(performance)
(levantarse silla,
velocidad de la marcha,
etc)
Actividades
Instrumentales
(vivir solo)
Actividades
FRAGILIDAD
Bsicas
(autocuidado)

DEPENDENCIA
 Capacidad Funcional
Seis ABVDs :
Bsicas - lavarse (higiene)
- vestirse
(independencia para - uso del WC
el autocuidado) - moverse (transferencias/deambulacin)
Capacidad
- continencia
funcional - alimentarse
(Actividades de
la Vida Diaria)
Ocho AVDIs :
- usar telfono
- ir a comprar
Instrumentales - hacerle la comida
(independencia para - tareas domsticas
poder vivir solo) - lavar la roba
- uso de transporte pblico
- responsabilidad sobre la medicacin
- utilizar el dinero
 CAPACIDAD FUNCIONAL
ESCALAS DE
ACTIVIDADES VIDA
DIARIA (A.V.D.)

AVC bsicas AVD instrumentales

Indice Katz Escala Lawton-Brodie
Indice Barthel Escala instrumental OARS
Escala Cruz Roja
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA ( INDICE DE KATZ ) Actividades Bsicas
1. BAO
independiente : se baa enteramente solo, o bien requiere ayuda solo en
de la Vida Diaria
alguna zona concreta; ej. espalda)
dependiente : necesita ayuda para lavarse en ms de una zona del cuerpo,

2. VESTIDO
o bien para entrar o salir de la baera o ducha
Indice de Katz
independiente : coge la ropa y se la pone l solo, puede abrocharse (se excluye
atarse los zapatos o ponerse las medias)
dependiente : no se viste por s mismo, o permanece parcialmente vestido

3. USO DEL WC Indices :

independiente : va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia el solo A : Inpendiente para todas las funciones
dependiente : precisa ayuda para ir al WC y/o para limpiarse B : Inpendiente para todas menos una cualquiera
C : Inpendiente para todas menos bao y otra cualquiera
D : Inpendiente para todas menos bao, vestido y otra
4. MOVILIDAD cualquiera
independiente : se levanta y se acuesta de la cama l solo, se levanta y se sienta E : Inpendiente para todas menos bao, vestido, uso WC
de una silla l solo, se desplaza solo y otra cualquiera
dependiente : necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de la cama y/o de F : Inpendiente para todas menos bao, vestido, uso WC,
la silla. Necesita ayuda para desplazarse o no se desplaza movilidad y otra cualquiera
G : Dependiente en todas las funciones

5. CONTINENCIA
independiente : control completo de la miccin y defecacin
dependiente : incontinencia parcial o total de la miccin o defecacin

6. ALIMENTACION
independiente : come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se
excluye cortar los alimentos)
dependiente : necesita ayuda para comer, no come solo o requiere
alimentacin enteral

Atencin Primaria 1992 ; vol 10 (n 6).

ActividadesBsicasVidaDiaria:INDICEDEBARTHEL
(independenciaparaelautocuidado)
Sin ayuda Con ayuda No realiza
_________________________________
Beber de un vaso 4 0 0
Comer 6 0 0
Vestirse parte sup cuerpo 5 3 0
Vestirse parte inf cuerpo 7 4 0
Ponerse ortesis o prtesis 0 -2 no aplicable
Actividades de aseo 5 0 0
Lavarse o baarse 6 0 0
Control de orina 10 5 accidental 0
Control intestinal 10 5 accidental 0
Sentarse / levantarse cama / silla 15 7 0
Utilizacin del WC 6 3 0
Entrar / salir baera o ducha1 0 0
Caminar 50 metros en llano 15 10 0
Subir / bajar trozo de escalera 10 5 0
Si no camina, impulsa silla ruedas 5 0 no aplicable
_________________________________
PUNTUACIN TOTAL =
(0 - 100 )

Dependencia leve (61-99), Dependencia moderada (41-60), Dependencia severa (21-40),

Dependencia total (0-20). (Granger et al. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 145-154)
 CAPACIDAD FUNCIONAL

Actividades Instrumentales : Indice de Lawton

Si No
_____________________________
Usar el telfono 1 0
Ir de compras 1 0
Hacer la comida 1 0
Valores normales :
Hacer tareas hogar 1 0 hombres < 5 puntos
Lavar la ropa 1 0 mujeres < 8 puntos
Usar transp pblico 1 0 (Gerontologist 1969; 9: 179 )
Resp medicacin 1 0
Utilizar el dinero 1 0
_____________________________
Puntuacin Total (0-8 )
 Capacidad
Medida de salud del anciano
funcional

Valor pronstico a corto y largo plazo

- mortalidad
Se relaciona con - lugar de residencia (domicilio vs institucin)
la existencia de - deterioro funcional durante la hospitalizacin
- estancia hospitalaria
enfermedades
- consumo de recursos
crnicas
Capacidad funcional :

Indicador del estado de salud

en ancianos
 Capacidad Funcional

Capacidad funcional es un marcador del estado de

salud en ancianos

As como ej.

- la funcin respiratoria es en neumologa

- la agudeza visual en oftalmologa
...
- la capacidad funcional para las AVDs es en geriatra
 Existe una relacin entre
la capacidad funcional y
la presencia de enfermedades
crnicas
Poblacin > 60 aos

Guralnick JM, et al. Aging in the eighties: Prevalence of comorbidity and its association with disability. Advance Data from
Vitall & Health statistics of the National Center for Health Statistics. U.S. Dptment of Health and Human Services 1989; n170
Capacidad funcional :

Indicador pronstico de
mortalidad
 Capacidad funcional prediccin de mortalidad

Modelo predictivo de mortalidad intra-hospitalaria en pacientes

ingresados por neumona (regresin logstica)

1561 pacientes (edad media 70 aos)

Variables analizadas : edad, urea, K, LDH, deterioro c. funcional, incontinencia

Modelo de regresin
logstica

- Urea >40 OR: 3,33 (<0,001)

- Deterioro c. funcional
(ayuda para higiene/bao) OR: 4,98 (0,001)

Variable sencilla de medir y que es tn predictora

como otros parmetros analticos clsicos

Davis RB et al, Predicting in-hospital mortality. The importance of functional status information.
Med Care 1995; 33: 906-921
 Capacidad funcional prediccin de mortalidad

Capacidad Funcional como factor pronstico

de mortalidad durante el ingreso hospitalario

129 pacientes >65 aos, ingresados en Medicina Interna

Pronstico (criterios Pronstico (segn nivel

m dicos) de dependencia)
(5 mdicos con >3 aos (4 enfermeras ndice de
de experiencia) Katz)

A-E / F-G
Fallecimiento
durante el ingreso

Sensibilidad 27% 73%

Especificidad 96% 80%

Asberg KH. Disability as a predictor of outcome for the elderly in

a department of internal medicine. Scand J Soc Med 1987; 15: 261-265
 Capacidad funcional prediccin de mortalidad

Deterioro de la Capacidad Funcional durante el ingreso

hospitalario como factor predictivo de mortalidad a largo plazo

366 pacientes >70 aos ingresados en un hospital de agudos

Variables predictivas de mortalidad a los 6 meses tras el alta

hospitalaria, evaluadas en el momento del ingreso (regresin logstica)

Deterioro capacidad funcional (AVDs <6 punt) <0,001

Diagnstico principal <0,001
Deterioro cognitivo (MSQ<9) 0,006

Narain et al. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in

hospitalized elderly patients. The importance of functional status.
J Am Geriatr Soc 1988; 36: 775-783.
Estudio HELP ( Hospitalized Elderly Longitudinal Project )

- prospectivo
- analiza supervivencia de ancianos >80 aos, durante y despus de una
hospitalizacin

Caractersticas de los ltimos 6 meses de vida

precedentes a la muerte

- 417 ancianos >80 aos

- fallecidos durante 1 ao tras la hospitalizacin

Somogyi-Zalud E, Zhong Z, Lynn J, Hamel MB. Elderly persons last

six months of life: findings from the Hospitalized Eldelrly Longitudinal Project.
J Am Geriatr Soc 2000; 48: S131 - S139.
 Estudio HELP ( Hospitalized Elderly Longitudinal Project )

Capacidad funcional en los 6 meses precedentes a la muerte

Katz modificado

7 AVDs bsicas (bao, vestido, transferencias, continencia, comer, deambular)

1 punto por cada AVD deteriorada, osea rango 0-7

0 = independiente
1 = dependiente total
Tiempo hasta la muerte

6 - 3 mes 3 - 1 mes 1m - 3 das 3 das

Grupo ancianos que
fallecieron, seguimiento 4,0 (1,0-6,0) 5,0 (2,0-6,0) 6,0 (1,5-7,0) 7,0 (7,0-7
post-hospitalizacin
independ Estudio HELP
(Hospitalized Elderly Longitudinal Project )
0
Capacidad funcional en los 6 meses precedentes a la muerte
Katz modificado 7 AVDs bsicas (bao, vestido, transferencias, continencia,
1 comer, deambular) 1 punto por cada AVD deteriorada, osea rango 0-7

3
x
4

5 x

6 x

7 x
depend
6-3 meses 3-1 mes 1 mes 3 dias MUERTE
La capacidad funcional previa a un proceso agudo,
tiene valor pronstico

Predictivo para :

Predecir qu pacientes Predecir qu pacientes

empeorarn o no durante mejorarn o no durante
un ingreso hospitalario un programa de rehabilitacin
 Capacidad funcional prediccin de recuperacin

Capacidad Funcional previa a un proceso agudo

La capacidad funcional previa (ind Barthel), fue la nica variable

predictiva relacionada con el grado de mejora obtenida en una
unidad de rehabilitacin geritrica

A mayor ind de Barthel mayor ind de Barthel

previo al ingreso tras la rehabilitacin

Valderrama-Gama E et al. Previous disability as a predictor of outcome in a

geriatric rehabilitation unit. J Gerontol (Med Sci) 1988; 53A: M405-M409.
 Situacin proceso agudo
previa

capacidad conservada buen pronstico en

rehabilitacin
funcional
previa deteriorada
(AVDs bsicas)
(barthel)

pronstico en
rehabilitacin menos
bueno
Factores predictivos de deterioro funcional durante
la hospitalizacin en agudos (modelo regresin logstica)

(evaluados en el momento del ingreso)

OR

Deterioro AVDs instrumentales previo al ingreso (lawton <5) 2,6 (<0,01)

Edad >85 aos 3,5 (<0,01)

Deterioro cognitivo (MMSE abrev <14 puntos) 1,8 (<0,05)

Sager et al MA et al. Hospital admission risk profile: Identifyng older patients at risk for functional decline
Following acute medical illness and hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-257.
 Situacin Hospitalizacin aguda
previa

capacidad conservada
Deterioro funcional leve,
funcional buen pronstico de recuperacin
previa deteriorada
(AVDs
Instrumentales)
(lawton)

Deterioro funcional severo,

pronstico de recuperacin
menos bueno
Capacidad funcional durante un
ingreso hospitalario es predictora
de retorno al domicilio
 Capacidad funcional prediccin de retorno al domicilio

Capacidad Funcional como factor pronstico

de retorno al domicilio tras el alta hospitalaria
129 pacientes >65 aos, ingresados en Medicina Interna

Pronstico (criterios Pronstico (segn nivel

m dicos) de dependencia)
(5 mdicos con >3 aos (4 enfermeras ndice de
de experiencia) Katz)

A-E / F-G
Retorno al domicilio

Sensibilidad 88% 90%

Especificidad 68% 63%

Resultados similares en ambos grupos

Asberg KH. Disability as a predictor of outcome for the elderly in

a department of internal medicine. Scand J Soc Med 1987; 15: 261-265
 Capacidad funcional prediccin de retorno al domicilio

Unidad Convalecencia
Regres s ion logis tic model identifying factors as s ociated with the probability of
return home at admis s ion in the development s ubgroup (n=575) and PHD o Media Estancia geritrica
ins trument s cores (PHD=Probability of Home Dis charge)

ndependent variable Adjusted Odds 95% confidence P value

at admission Ratio(*) interval

Age distribution
85 1
75-84 0.93 0.57-1.53
65-74 1.27 0.76-2.15

Charlson Com orbidity Index

High comorbidity (2 points) 1
Low comorbidity (1 point) 1.12 0.71-1.77
Absent comorbidity (0 points) 1.26 0.72-2.23

Functional Status at Adm ission

Barthel index)
Severe dependency (30) 1
Moderate dependency (31-59) 1.85 1.16-2.98 <0,01
Mild dependency (60) 3.26 1.89-5.63 <0,001

Mini-Mental State Exam ination ()

Severe cognitive impairment (14 ) 1
Moderate cognitive impairment (15-20) 1.00 0.55-1.84
Normal(21) 1.91 1.16-3.18 <0,001

Diagnostic categories
Pulmonary 1
Cardiologic 0.81 0.29-2.29
Fractures 2.19 0.92-5.25
Neurological 1.88 0.82-4.37
Others 1.16 0.48-2.79

* OR : a mayor valor, mayor probabilidad de retorno al domicilio

Miralles R et al. Developmen and validation of an instrument to
predict probability of home discharge from a geriatric convalescence unit in Spain.
J Am Geriatr Soc 2003 (in press)
ANNEXE 2

PHD INSTRUMENT (PROBABILITY OF HOME DISCHARGE)*.

____________________________________________________
Variable evaluated Assigned
at admission score (points)
----------------------------------------------------
Barthel index
30 0
31-59 1
60 2

Mini-Mental of Folstein
20 (or unable to perform) 0
21 1

Social-Familiar
Evaluation Scale (SFES)
10 0
8-9 1
7 2
____________________________________________________
*PHD ranges between 0-5 points (0=low probability of return home
discharge, 5=high probability of return home on discharge).
Modified version (range 3-15)(see annexe 1)
El deterioro de la capacidad funcional
durante un ingreso hospitalario es
predictor de institucionalizacin
 Capacidad funcional prediccin de institucionalizacin

Deterioro de la Capacidad Funcional durante el ingreso

hospitalario como factor predictivo de institucionalizacin

366 pacientes >70 aos ingresados en un hospital de agudos

Variables predictivas de ingreso en institucin a los 6 meses tras el alta

hospitalaria, evaluadas en el momento del ingreso (regresin logstica)

Deterioro capacidad funcional (AVDs <6 punt) <0,001

Diagnstico principal <0,042
Deterioro cognitivo (MSQ<9) 0,013

Narain et al. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients.
importance of functional status. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 775-783.
Capacidad funcional :

importancia en la toma
de decisiones clnicas en
pacientes ancianos
 PRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS
Modelo progresivo puro (envejecimiento sin enfermedad)

Independencia
Inicio de discapacidad
Baja reserva fisiolgica
lenta y progresiva
(fragilidad)

Capacidad buenos hbitos

Funcional de vida

malos hbitos
de vida

Dependencia muerte

Edad (aos)

- Va terminal comn de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte

- Modelo que se da con > frec en edades muy avanzadas (ancianos muy ancianos)
. Mal pronstico en cuanto de recuperacin funcional
 PRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS
Modelo catastrfico (enfermedad aguda)

Enfermedad aguda
Independencia
Baja reserva
fisiolgica
(fragilidad)

recuperacin

Capacidad
Funcional

muerte
Dependencia

Edad (aos)

Pronstico de recuperacin depende ms de la naturaleza

de la enfermedad aguda
 PRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS
Modelo progresivo-mixto (envejecimiento con enfermedad crnica
y reagudizaciones)

Independencia
Enfermedad crnica con descompensaciones
Baja reserva (ICC, EPOC, Cirr heptica,)
fisiolgica
(fragilidad)

Capacidad
Funcional

Dependencia muerte

Edad (aos)

- A medida que avanza el tiempo, el pronstico de supervivencia depende ms del

estado
basal del anciano y menos de la enfermedad
 Pronstico de un
acontecimiento agudo (mejor +++)

Independencia
Baja reserva fisiolgica
(fragilidad)

Pronstico de un
Capacidad acontecimiento agudo
Funcional (peor )

Dependencia muerte

Edad (aos)
 Pronstico de la descompensacin
aguda (mejor +++)

Independencia

Baja reserva
fisiolgica
(fragilidad)

Pronstico de la
descompensacin
Capacidad
Funcional aguda (peor )
Enfermedad crnica con descompensaciones
(ICC, EPOC, Cirr heptica,)

Dependencia muerte

Edad (aos)
Hiptesis de la
Punta de Iceberg

Fried LP et al.
Preclinical disability: Hyphoteses about
the bottom of the iceberg.
J Aging Health 1991; 3: 285-300