UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

CASO CLNICO A

Estrongiloido
sis
CASO A
Paciente varn 54 aos, procedente de Ayabaca, profesor de
primaria zona rural. Ingresa referido de esa ciudad con
diagnstico de crisis asmtica severa. A su ingreso a EMG,
FC: 88x, FR: 25x, PA: 130/80mmHg, SatO2: 93%(FiO2: 0.21),
T: 37.9C. Indican nebulizacin con B2-agonista. Se toma Rx
Torax con compromiso alveolar en campo pulmonar
izquierdo. Se hospitaliza como Asma Bronquial + NAC e
inician tratamiento inhalatorio + ceftriaxona + levofloxacino
+ hidrocortisona. En la ampliacin de anamnesis, paciente
refiere nunca antes en su vida haber presentado
broncoespasmos. Tabaco (-). OH (-). Testigo de Jehov.
Esposa indica que ha venido presentando tos, ronquido
nocturno desde hace dos meses, adems de episodios
diarreicos aislados. Tambin erupciones cutneas en
miembros inferiores que generaron gran escozor por algunos
das y luego remitieron. En la analtica, Hgrma con Leucocitos
8.5 mil/mm3 (A:0%, S: 46%, L: 26%, Eo:22%, B: 5%),
Hb:10.5g/dl, Plaq: 269mil/mm3. Debido a eosinofilia se
solicita examen coproparasitolgico, evidenciando Thevenon
+/+++ y adems larvas filariformes. Dx: Estrongiloidosis.
ESTRONGILOIDI
ASIS
La estrongiloidiasis es la
infeccin causada por el
nemtodo Strongyloides
stercoralis.
Strongyloides stercoralis es un
nemtodo bastante comn en
reas clidas y hmedas.
Las personas adquieren la
infeccin cuando entran en
contacto con suelo contaminado
con estos gusanos.
Este pequeo gusano es apenas
visible a simple vista. Los
gusanos pequeos se pueden
mover a travs de la piel de una
persona dentro del torrente
sanguneo hasta los pulmones y
las vas respiratorias.
 Ciclo biolgico de Strongyloides
stercoralis. La infeccin comienza cuando la piel
humana se contactata con las larvas
filariformes de S. stercoralis, que se
encuentra en el suelo u otros
materiales contaminados con heces
humanas.
Las larvas filariformes PENETRAN
EN LA PIEL Y MIGRAN POR VA
HEMATGENA A LOS PULMONES
donde penetran en los sacos de aire
alveolar. Las larvas luego ascienden
el rbol traqueobronquial y se
tragan.
Las larvas maduran en gusanos
adultos que se introducen en la
mucosa del duodeno y el yeyuno. La
hembra adulta produce huevos, de
los que las larvas no infecciosa
(larvas rabditiformes. Las larvas
Reproduced from: Centers for Disease Control and Prevention.
rabditiformesDPDx: Strongyloidiasis.
generalmente se
Available at: http://www.cdc.gov/dpdx/strongyloidiasis/index.html.
pasan en las heces.
 FISIOPATOLOGIA
La mayora de los pacientes infectados NO EXPERIMENTAN
SNTOMAS PROMINENTES. Las manifestaciones ms comunes
son la depilacin suave y digestivo menguante, cutnea o
sntomas pulmonares que persisten durante aos otros
simplemente tienen eosinofilia
Y cuando hayen ausencia
sntomas de sntomas.
prominentes?

Cuando hay El
sndrome de
hiperinfeccin
Y que lo produce?

El CICLO DE AUTOINFECCIN PUEDE

CONDUCIR AL SNDROME DE
HIPERINFECCIN aumentando en gran medida
la carga parasitaria
y que aumenta la
autoinfeccion?
La probabilidad de desarrollar el sndrome de hiperinfeccin se incrementa si la INMUNIDAD
MEDIADA POR CLULAS(DISFUNCIN DE CELULAS TH2)se ve afectada por
inmunodeficiencia congnita o adquirida, enfermedad maligna subyacente, la desnutricin, el
alcoholismo, el trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH), o la administracin de
corticosteroides o drogas citotxicas.
SNDROME DE HIPERINFECCION Y
AUTOINFECCION
El ciclo de autoinfeccin puede
conducir al sndrome de
hiperinfeccin aumentando en
gran medida la carga La radiografa de
parasitaria. Autoinfection dentro trax muestra
del tracto gastrointestinal infiltrados
comienza cuando las larvas se pulmonares que
transforman en larvas consisten en focos
rabditiformes filariformes, que de hemorragia,
penetran la pared intestinal para neumonitis y edema
entrar en el torrente sanguneo.
La difusin masiva de larvas
filariformes a los pulmones,
hgado, corazn, sistema
nervioso central, y glndulas
endocrinas induce la inflamacin
Los puede
que hallazgos clnicos
resultar en en el sndrome de hiperinfeccin pueden ser atribuibles a las
disfuncin
consecuencias
sintomtico directas de la
de estos
invasin de
rganos y rganos
el shock por las larvas filariformes o secundaria a bacterias gram negativas
sptico
(neumona ,etc)
incluso
Weller, P et al. (10 de septiembre de 2015). uptodate. Obtenido de www.uptodate.com:
http://www.uptodate.com/contents/strongyloidiasis?
 PAPEL DE LA
INMUNOSUPRESION
LA PROBABILIDAD DE DESARROLLAR EL
SNDROME DE HIPERINFECCIN SE
INCREMENTA SI LA INMUNIDAD MEDIADA POR
CLULAS SE VE AFECTADA por inmunodeficiencia
congnita, enfermedad maligna
subyacente, la desnutricin, el alcoholismo, el
trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH),
o la administracin de corticosteroides o drogas
citotxicas.

Ademas el virus T linfotrpico humano (HTLV) 1 es

tambin un factor de riesgo importante para la
enfermedad diseminada con estrongiloidiasis ,ya
que los pacientes con infeccin por HTLV1 TIENEN
ALTOS NIVELES DE PRODUCCIN DE
INTERFERNGAMMA, LO QUE DISMINUYE LA
PRODUCCIN DE INTERLEUCINA (IL)
4,IL5,IL13,E IGE, LAS MOLCULAS
IMPORTANTES EN LA DEFENSA DEL HUSPED
CONTRA
Keiser STRONGYLOIDES
PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the Immunocompromised Population. Clin Microbiol
Rev 2004; 17:208.
 PROBLEMAS DE SALUD
Sndrome de hiperinfeccin por estrongiloidiasis
sndrome de Lffler
Probable inmunosupresin
eosinofilia
Sndrome diarreico agudo
Disnea
Sndrome febril
 OBJETIVOS:
Valorar los factores de riesgo: Epidemiolgicos, medicacin inmunosupresora, HTLV 1, Linfomas, que
influyen en la aparicin de S. stercoralis.

Eliminar cualquier medicacin inmunosupresora o administrar TARGA en casos VIH/SIDA al momento del
diagnstico.

Diagnosticar y tratar de manera precoz las infecciones con S. stercoralis en sus diferentes formas clnicas:
Autoinfeccin, Sd. Hiperinfeccin, SD de enfermedad diseminada.

Administrar de manera precoz el tratamiento del SD HIPERINFECCIN prolongando la terapia con

ivermectinao asociadaalbendazol.

Realizar exmenes de heces diarias para para determinar el efecto teraputico sobre la concentracin de las
larvas.

Evitar las posibles complicaciones: choque, insuficiencia respiratoria, bronconeumona y septicemia,

Meningitis, endocarditis, neumona, colecistitis, y peritonitis.
Prevenir la infeccin con el uso de zapatos en reas endmicas para evitar el contacto con el suelo
infectado.
DIAGNSTICO
Clnico: sntomas de duodenitis con dolor epigstrico con
eosinofilia. Diarrea mucosa y cuadro pulmonar inespecfico.
Epidemiolgico: residente de zona endmica.
Antecedentes: corticoterapia o inmunosuprimidos, HTLV, TB,
alcoholismo, VIH, nefrpatas
Parasitolgico: aislamiento de larvas o huevos en materia fecal,
liquido duodenal, esputo o tejidos.
Mtodos inmunolgicos: ELISA, TIFI, HAI, radio-alergo
absorbencia (RAST) que mide IgE especfica.
 Hay una serie de procedimientos diagnsticos:
Pruebas de la cuerda, enterotest o cpsula de Beal
Aspirado duodenal
Pruebas inmunodiagnsticas: IFA, IHA, EIA, ELISA: utiliza antgenos del
parsito humano, positividad 80% a 90%, correlacin con 50% de PMF+ y
cuando PMF+ correlacin 97% .
Examen repetido de materias fecales
En ocasiones biopsias.
 Hay varias tcnicas para identificar las larvas en las heces.
Tcnica del embudo de Baermann (todava considerada como el
patrn oro)
Directamente (microscopa de diseccin)
Frotis directo de heces en tincin de yodo - lugol suero fisiolgico
Cultivos de placa agar nutriente
El uso de estas pruebas adems de la microscopa directa o de los frotis
fecales depender de la disponibilidad local de los recursos y de la pericia de
quien las ejecute.
El anlisis ms importante para demostrar S.stercoralis sigue siendo el
examen repetido de materias fecales en varios das consecutivos.

Los mtodos de deteccin convencional de S. stercoralis para el diagnstico de

estrongiloidiasis, ms idneos por su mejor validez, desempeo, eficiencia y rendimiento
diagnsticos fueron el mtodo de en placa de gar y el mtodo de Baermann para la
separacin de larvas.

INFECCIN POR STRONGYLOIDES STERCORALIS: METANLISIS SOBRE EVALUACIN DE MTODOS

DIAGNSTICOS CONVENCIONALES (1980-2013)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay muchas afecciones que producen sntomas similares - Considerar
INFECCIONES INTESTINALES (amebiasis, colitis bacteriana, shigella,
campylobacter, yersinia, clostridium difficile)
COLOPATA INFLAMATORIA
SNDROME DE COLON IRRITABLE
TRASTORNOS ABDOMINALES FUNCIONALES
MEDICAMENTOS (AINES)
LA ASCARIASIS Y LA ANQUILOSTOMIASIS: estrongiloidiasis, la ascariasis,
anquilostomiasis y todo puede causar sntomas gastrointestinal inespecficay /
osntomas pulmonares o urticaria crnicay / oprurito.Adems, todos pueden estar
asociados con eosinofilia en la presencia o ausencia de otros sntomas.La
coinfeccin puede ocurrir;los diagnsticos se distinguen por microscopa de heces.
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
LARVA MIGRANS CUTNEA: La reaccin de la piel estrongiloidiasis conocido como currens larva debe distinguirse de

la larva migrans cutnea;ambos estn asociados con lesiones migratorias serpiginosas que son eritematosas y

pruriginosa.

EOSINOFILIA PULMONAR FILARIAL TROPICAL: Estrongiloidiasis diseminada puede parecerse a eosinofilia pulmonar

filaria tropical;Los sntomas incluyen tos seca, sibilancias, y la fatiga.Eosinofilia pulmonar tropical se caracteriza

por eosinofilia ;el diagnstico puede ser confirmado por los ttulos de anticuerpos filarias.
El elemento diagnstico clave es identificar el parsito.
Esto no es fcil debido a que la carga de nematodos habitualmente es baja y se necesitan varios anlisis de
materias fecales para llegar a un diagnstico concluyente.
Las probabilidades de encontrar un nematodo son proporcionales al nmero de ocasiones en que se examinan las
heces.
 ESTRATEGIAS NO FARMACOLGICAS
Usar botas en zonas endmicas, para interferir con el
ciclo de infeccin del parsito. (Larvas filariformes)
Aplicar pruebas serolgicas para Strongyloides
Exmenes de heces
Evaluacin del tipo de anemia del paciente, para ello
se requiere de lmina perifrica para VCM, HCM; a su
vez pruebas de saturacin de ferritina y transferrina.
Pruebas de ELISA para evaluar si es un posible VIH, ya
que manifiesta el sndrome de hiperinfeccin.
 TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
En el pasado, TIABENDAZOL se administr durante la infeccin no complicada. Sin
embargo, el tiabendazol ahora se usa raramente debido a la disponibilidad de
medicamentos ms eficaces y mejor tolerados. El tratamiento de eleccin para la
estrongiloidiasis en la actualidad es la IVERMECTINA con ALBENDAZOL como
alternativa.
LA IVERMECTINA
La ivermectina se administra generalmente como 200 mcg / kg dosis nicas de la
ivermectina administrar ya sea en dos das consecutivos o dos semanas aparte

ALBENDAZOL
El albendazol (400 mg por va oral dos veces al da durante tres a siete das)
tambin tiene actividad contra Strongyloides. En estudios variados, la eficacia de
albendazol ha sido menor que el de la ivermectina con una media de 60 por ciento
de efectividad para los tres das de albendazol en comparacin con el 92 por ciento de la
ivermectina.
SNDROME DE ENFERMEDAD DISEMINADA / HIPERINFECCIN
El tratamiento ptimo de la enfermedad diseminada e hiperinfeccin es incierto, ya
que los datos son limitados. En pacientes inmunocomprometidos con enfermedad
diseminada, la reduccin de la terapia inmunosupresora, si es posible, es un
complemento importante de cualquier tratamiento antihelmntico

Algunos expertos dan cinco a siete das de la ivermectina en la enfermedad

diseminada o combinan ivermectina con albendazol hasta que el paciente responde. A
menudo, la duracin del tratamiento se determina clnicamente;
GRUPO P
 Grupo
Farmacol
Mecanismo de accin
gico
Es eficaz y muy potente
contra las fases de desarrollo En seres humanos
de muchos nematodos e
ANT insectos parsitos que afectan
animales y personas.
IHE Inmoviliza los organismos
afectados al inducir parlisis
LM tnica de sus msculos.
Inducen la parlisis por medio
TIC de un grupo de conductos de
cloro regulados por glutamato
OS que poseen slo los
invertebrados.
Efectos Adversos Contraindicaciones Interacciones
Es tolerada En cuadros que se
satisfactoriamente por acompaan de
humanos no infectados, transgresin de la
y por otros mamferos.
barrera
Es mejor evitar el uso
hematoenceflica
infectados los efectos
txicos casi siempre son (como la
concomitante de
ivermectina y otros
consecuencia de las
reacciones similares a
tripanosomosis
africana y la
frmacos
que intensifican la
las de Mazzotti a
microfilarias en trance
meningitis). Tambin
actividad del GABA; por
se recomienda tener
de muerte; la intensidad
y naturaleza de las
gran cautela si se
ejemplo, barbitricos,
benzodiazepinas y
administra
reacciones en cuestin
dependen del nmero simultneamente
cido valproico.
con otros agentes que
de microfilarias y la
duracin y tipo de la deprimen la actividad
filariosis. en SNC.
FARMACO P
Frmac
Mecanismo de accin
oP
El mecanismo de accin de la
clase de las avermectinas
consiste en provocar la
IV inmovilizacin de los parsitos
induciendo una parlisis tnica
ER de la musculatura.
Inicialmente se crea que los
M efectos de estos compuestos
afectaban la modulacin de la
EC neurotransmisin por el cido
gamaaminobutrico (GABA),
pero posteriormente otros
TI trabajos realizados con
nemtodos silvestres, se lleg
N a la conclusin que la parlisis
es mediada por la
A pueden confundirse o agregarse a
potencializacin y/o activacin
directa de los canales de cloro
sensibles a la evermectina,
controlados por el glutamato.
Efectos
Indicaciones Contraindicaciones Interacciones
Adversos
Hipersensiilidad a cualquiera de los
componentes de la frmula, embarazo y
lactancia
Embarazo
No administrar durante el embarazo.
Se ha observado
Est indicada en la
Astenia y fatiga, Lactancia elevacin de ALAT y ASAT
dolor abdominal, No administrar durante la lactancia. en 2% de los pacientes
oncocercosis, la
filariasis linftica y
anorexia, tratados, sin que se haya
constipacin, PRECAUCIONES demostrado una relacin
en el tratamiento
alternativo de la
diarrea, nusea y
vmito;
En los pacientes con microfilariosis,
pueden presentarse reacciones
con el medicamento. En
3% de los casos, se
estrongiloidiasis, la
escabiosis y la
somnolencia,
vrtigo y urticaria.
cutneas, oftalmolgicas o sistmicas
debido a la reaccin alrgica que ocurre
observ leucopenia y en
un solo paciente se ha
pediculosis.
tras la muerte de las microfilarias
(reaccin de Mazzotti), estos fenmenos
reportado anemia
reversible.
reacciones de hipersensibilidad hacia el
frmaco, por lo que no deben perderse
de vista estos eventos, para tomar las
medidas de sostn pertinentes; la
seguridad y eficacia en nios menores
de 15 kg de peso no ha sido establecida.
TRATAMIENTO
PRESCRIPCIN
Vctor Castro Reyes Vctor Castro Reyes
Mdico General Mdico General
C.M.P. 857473 C.M.P. 857473
Clnica Medical Center
Clnica Medical Center
Consultorio: Avenida Snchez Cerro N 467
Consultorio: Avenida Snchez Cerro N 467
Telfonos: (073-348924 -969849497
____________________________________________ Telfonos: (073-348924 -969849497

Indicaciones: Paciente: Ramn Javier Cruz

Rp. Retirar inmediatamente corticoides y antibiticos

Ivermectina. Comprimido(6mg). #04 tabletas Ivermectina 12 mg/da. 2 comprimidos VO c/24h. por dos das.
Sulfato ferroso 300mg/da. 1 tabletas al da VO. 1 hora antes de la
Sulfato ferroso. Tabletas (300mg) #60 tabletas
comida con jugo de limn o naranja, por 1 mes.

SS:
- Prueba de ELISA para VIH
- Prueba de ELISA para HTLV 1 y 2
- Hemograma completo. Determinar VCM

Medidas No Farmacolgicas
Utilizar calzado cuando caminan por reas en las que el suelo
Piura 25/11/15 podra estar infectado

________________________ Piura 25/11/15

Vctor Castro Reyes
MDICO GENERAL
C.M.P. 857473

_________________
Vctor Castro
Reyes
MDICO GENERAL
C.M.P. 857473
MONITOREO
Repetir los exmenes de heces a las dos semanas
despus del tratamiento.

Repetir serologa a los tres meses para disminucin

de los ttulos de anticuerpos anti-Strongyloides para
evaluar la idoneidad del tratamiento del
tratamiento

RETIRAR Y CAMBIAR EL MEDICAMENTO SI APARECE

UNA REACCIN ALRGICA.