Medicamentos

psiquitricos
como txicos tiles
Emilio Pol Yanguas
 La medicacin es el centro de la atencin en salud mental.

enfermedad mental o enfermedad cerebral?

Justifica la posicin dominante de la psiquiatra. Frente a

competidores no mdicos (el bolgrafo flico)

Exime a las personas (y a la sociedad) de responsabilidad-

salvo la de tomar medicamentos.

Oportunidad de negocio alianza estratgica.

 Modelo centrado en la enfermedad:
Hay una alteracin en la neuroqumica
cerebral que se corrige con el uso del
psicofrmaco.

Modelo centrado en el frmaco:

El psicofrmaco induce estados mentales
alterados que son ms aceptables por el
individuo o por la sociedad que el estado
natural de la persona.
 Posibles causas mdicas de los trastornos
mentales:
Anomalas genticas
Alteraciones estructurales del cerebro
Complicaciones durante el parto
Infecciones virales
Alteraciones neuroqumicas

Los nombre de las familias de

medicamentos psiquitricos, que dicen?
 Comparacin de la actividad cerebral
entre sanos y controles

Estudios post-morten

Razonamiento: como los frmacos

mejoran algunos sntomas del trastorno,
entonces la causa de estos es lo inverso
del efecto del frmaco
 Definamos; busquemos diferencias y
similitudes entre:

Sustancia psicoactiva

Sustancia psicoactiva de abuso

Psicofrmaco
 Cmo se describieron los efectos
observados inicialmente con el uso de
clorpromazina?

Causaba una toxicidad neurolgica cuyos

sntomas suplantaban a los del trastorno
psictico

El frmaco como inductor de un estrs

biolgico continuo
 Entender un problema psiquitrico como una enfermedad
o trastorno mdico sugiere que puede ser identificado,
cuantificado y medido con independencia de la persona
que lo est experimentando.

No esta claro el significado de los resultados de las

escalas empleadas la investigacin psicofarmacolgica,
en trminos de la naturaleza real de los problemas de las
personas.

La toma de frmacos psicoactivos producen efectos que

cambian la experiencia y conducta del sujeto sin afectar
al proceso subyacente.
 Ensayo clnico clnicos aleatorios controlados con placebo, a doble ciego.

Meta-anlisis.

Sesgo de publicacin.

Uso de placebo.

Placebo impuro.

Significacin estadstica vs significacin clnica.

Efectos de la abstinencia de la medicacin

Presentacin de datos .

1 de 20 mediciones puede dar resultado positivo por casualidad (p=0,05).

Abandonos
 Se necesita:

Estudios en voluntarios sanos y en personas

afectadas que permitan
caracterizar los efectos globales de los psicofrmacos,
descripciones de como les afectan
Efectos sobre las funciones corporales
Informacin sobre uso a largo plazo
Que sintieron al ingerirlo
Que sintieron al retirarlo
Opinin de los sujetos afectados sobre el impacta del
frmaco sobre los distintos tipos de dificultades.
 Neurolpticos: se apodera del
sistema nervioso

Tranquilizante mayor: capaz de

calmar a los ms agitados

Antipsictico: que combate la

psicosis
 MeSH (Medical Subject Headings) is the NLM controlled
vocabulary thesaurus used for indexing articles for
PubMed .
Trastornos psicticos: trastornos en los que hay
una prdida de fronteras del ego o un deterioro grave
en realidad prueba con delirios o alucinaciones
prominentes. (Desde DSM-IV, 1994)

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos

psicticos : marcados trastornos de pensamiento
(delirios, alucinaciones u otro trastorno de
pensamiento acompaado de afecto desordenado o
comportamiento) y el deterioro de un nivel anterior
de funcionamiento. Los individuos tienen uno o ms
de los siguientes sntomas: delirios, alucinaciones y
discurso desorganizado. (del DSM-5)
 Arturo, 22 aos. Ha sido un chico normal, hasta hace poco. Haba
cursado estudios universitarios y desempeado trabajos temporales.
En el ltimo trabajo llevaba dos aos, pero haba sido despedido por
un ajuste de plantilla. Poco despus empez ha hablar de un plan
para salvar a los nios del hambre, secreto, que llenaba todo su
inters y actividad. Esto comenz a preocupar a sus padres.
Pensaban que quiz consumiera drogas, y con escusas registraron su
casa, encontrando muchas libretas con notas incomprensibles
relacionadas con su plan. Preguntado por ello, daba explicaciones
irracionales. En ocasiones pareca conversar con alguien, que no era
ninguno de los presentes, sobre su misin. Empez a dormir poco, a
descuidar su indumentaria, y dejo de salir de casa, pareca
angustiado.
 corrigen hiperactividad dopaminrgica? O causan hipoactividad
dopaminrgica?

El sistema dopaminrgico cinterviene en el control de los reflejos, la locomocin,

movimientos complejos, el control postural, el pensamiento, la motivacin, y las
emociones

causan un estado neurolgico similar a la enfermedad de Parkinson, con

disminucin del movimiento y enlentecimiento general de los procesos
mentales

2 mdicos, autoexperimentacin con haloperidol

Incapaces de leer, utilizar el telfono, realizar tareas domsticas por voluntad propia
Podan hacerlas si se las ordenaba otra persona
(Br J Psych 1977; 131:222-3)

Tras una dosis de droperidol

resultaba muy difcil extraer un sndwich de una mquina expendedora
 Producen una restriccin de la actividad fsica y
mental
Dificultades de coordinacin
aprendizaje
atencin
memoria
ejecucin
Aumento de la latencia de respuesta
Lentitud de movimientos y pensamiento
Rigidez muscular,
Reduccin de la expresividad facial, de la expresividad
emocional, de la intensidad emocional, insensibilidad, indiferencia
Aumento de la inercia, dificultad para iniciar acciones
Dificultad para responder preguntas
 Dosis altas de neurolpticos: estado de rigidez con
incapacidad para moverse aunque estn conscientes
catalepsia

Dosis moderadas: signos tpicos de parkinsonismo

Dosis bajas: enlentecimiento y aplanamiento

Akatisia:
Muy desagradable
Se sienten obligadas a moverse
Sienten tensin psquica y ansiedad
 Su efecto antipsictico se relaciona con
su capacidad de entorpecer y abotargar
toda actividad mental, as ayudan a
contener pensamientos y experiencias
anormales, como delirios y alucinaciones.

No hay indicios de que sean selectivos de

los pensamientos anormales (afectan a
todos los procesos mentales)
Sntomas positivos Sntomas negativos
Alucinaciones Habla reducida
Delirios Motivacin reducida
Sentimiento de ser controlado Aislamiento social
Sentimiento de lectura, difusin o Embotamiento emocional
interferencia del pensamiento con
discurso incoherente o tangencial

No esta claro en que medida los neurolpticos puedan ser tiles

para los sntomas negativos, salvo que estos sean secundarios a los
sntomas positivos.

Los efectos de los neurolpticos se parecen a los sntomas negativos

de la esquizofrenia, que incluyen apata, motivacin reducida y
aplanamiento emocional

Los sntomas negativos que se mantienen a largo plazo tienden a

 El bloqueo sostenido de receptores de dopamina es
contrarrestado por el organismo aumentando
El nmero
La sensibilidad de estos

Retirada del frmaco

Hiperactividad dopaminrgica
Agitacin, alerta, ansiedad, hipermotivacin, expresividad
aumentada,
Nuseas, vmitos
Movimientos acelerados

Discinesia y psicosis por retirada

 Nuevos frmacos

Algunos como risperidona, producen a dosis

moderadas y altas un estado similar a la
enfermedad de Parkinson

Otros como clozapina y olanzapina, aunque son

parkinsonizantes a dosis altas, presentan
importantes efectos antipsicticos a dosis no
parkinsonizantes, poseen un intenso efecto
sedante, poseen un intenso efecto disruptivo en el
sistema metablico
 Pruebas a favor de su utilizacin
A corto plazo
Reducen la intensidad de las experiencias anormales
(delirios, alucinaciones) en mayor medida que placebo
Clorpromazina y opio, producen mejoras similares a
las 3 semanas
7 estudios comparan neurolepticos y benzodiazepinas
3 BDZ>NLP
3 NLP>BDZ
1 no se pueden sacar conclusiones
2 estudios muestran que NLP>PB
Grado de los Grado de (%) Con Con placebo
sntomas mejora medicamentos (%)
Sin sntomas Muy mejorados 16 1

Con sntomas mejorados 29 11

lmite
Con sntomas mejorados 16 10
leves
Sntomas Mejora ligera 31 31
moderados
Sntomas Sin mejora 6 15
moderados
Gravemente empeorados 2 33
enfermos
 No todos los pacientes precisan NLP

Un porcentaje importante mejora en grupos placebo (20-25%)

30% del grupo con antipsicticos no mejora

Proyecto Soteria (pequeas unidades familiares para tratamiento de

personas con trastornos psicticos, que evitaba en lo posible el uso de
antipsicticos)
30% evit completamente el uso de antipsicticos.
Resultados globales tan buenos como los de comparacin (hospital psiquitrico
convencional)
Modelo fines: 43% poda ser manejado sin ningn frmaco
neurolptico

30% De los pacientes que no responden a un antipsictico, pueden

responder a clozapina (el 70% tampoco responden a clozapina)
 Uso a largo plazo
Para las personas que se han recuperado totalmente
Para evitar que recaigan
Para las que continan experimentando algn tipo de
sntomas
Para evitar que se deterioren ms

Si 1 episodio y hay remisin completa se recomienda 1 ao de

mantenimiento
Si hay 2 episodios y recuperacin completa, se recomienda 5
aos de mantenimiento
Si ms de 2 episodios o recuperacin incompleta, se
recomienda de por vida
? Sumamos los
que estn a riesg
cuadran las cifra o y los que recae
s? n

Clinical trials NCT00334035

Trial Registration: ClinicalTrials.gov identifier: NCT00705783
J Clin Psychiatry 2012;73(5):617624
Trial Registration: ClinicalTrials.gov identifier:
NCT00705783
Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ (2013). Recovery
in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose
reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy long-term follow-
up of a 2-year randomized clinical trial recovery in remitted first-episode
psychosis. JAMA-Psychiatry. 2013;70, 91320.
Autores: Harrow M, Jobe TH, Faull RN.
Referencia: Psychological Medicne 2014;
doi:10.1017/S0033291714000610
 Usos
Psicosis del espectro de la esquizofrenia
Psicosis afectivas, mana

Otros usos de los neurolpticos

Agresividad
Conducta disruptiva
ANCIANOS DEMENCIADOS
PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL
PERSONAS CON DAO CEREBRAL ORGNICO
Depresin
Trastorno de personalidad

Problemas de conducta en nios y adolescentes (la mayoria no son

psicoticos)
MECANISMO DE ACCION
RECEPTOR Efectos teraputicos Efecto adverso
D2 (Dopamina) Mejora sntomas positivos Efectos extrapiramidales
Efectos antiemticos Hiperprolactinemia
5-HT2 (Serotonina) Mejora sntomas negativos Cefalea,
Reduccin ef. extrapiramidales Obsesiones,

M (Acetilcolina) Reduccin ef. extrapiramidales Visin borrosa

Taquicardia
Estreimiento
Retencin urinaria
Aumento de la presin
intraocular

H1 (Histamina) Sedacin Somnolencia

Aumento de peso
Alfa 1 (Adrenergicos) Ansiolisis Hipotensin
Taquicardia refleja
Somnolencia
 Efectos adversos
Efectos secundarios extrapiramidales
Rigidez muscular
Enlentecimiento de movimientos y
pensamientos
Reaccin distnica aguda (atemorizante,
dolorosa), potencialmente letal (msculos de
la deglucin y respiracin)
Sndrome neurolptico maligno
Discinesia tarda
Me duele la nuca
Pablo, 19 aos, es tratado en urgencias psiquitricas por
presentar una conducta autolesiva, el demonio le dice que lo
haga.
Se le pauta haloperidol 1 ampolla IM cada 4h, si precisa, hasta el
cese de su conducta. Precis para ello 2 inyecciones, que
suponen 10mg.
Considerando esto, al da siguiente se le paut haloperidol 10mg
comp 1-0-1.
Al tercer da del ingreso, apareci con rigidez dolorosa en la
nuca. Dice que quiere irse del hospital, y se niega de nuevo a
tomar la medicacin.

Qu le puede estar pasando a Pablo?,

 Distona
Espasmo muscular incontrolado
Signos y sntomas Espasmo muscular en cualquier parte del
cuerpo, crisis culogira, tortculis, sndrome de
pisa.
Puede dificultar la deglucin o el habla y causar
dislocacin de articulaciones
Puede ser muy dolorosa y aterradoras.
Obliga a posturas extraas, confusin con
manierismos
Escalas de No hay escalas especficas, solo como
puntuacin componente de escalas generales
Prevalencia 10% pero puede ser mas frecuente en varones
jvenes, en personas que nunca han utilizado
antipsicticos, con frmacos de alta potencia.
Momento En horas o das de inicio, por va ora, en minutos
por va i.m. Hay una forma tarda, tras meses o
aos
Tratamiento Formas agudas: anticolinrgicos (oral, im-
respuesta en 20 min. o iv- respuesta en 5 min.)
Reducir dosis
Cambiar de antipsictico
Como san Vito, me paso el da bailando

Jose est diagnosticado de esquizofrenia paranoide, en episodio agudo,

que est mejorando con aripiprazol 15mg/da, que tolera bien, no ha
presentado reacciones distnicas.

Dos semanas despus, empieza a mostrarse cada vez ms inquieto y

agitado, comienza a pasear sin parar por el pasillo, parece incapaz de
estarse quieto, sentado o de reposar, durante 10 minutos seguidos.

Al preguntarle que le pasa, lo describe diciendo que es una inquietud

interna, dice tambin tener una sensacin de estar disgustado pero
sin motivo. Observamos que est balancendose continuamente de
un pie al otro, girando atrs y delante, mientras aguarda cola para
recoger su bandeja de comida. En la exploracin no hay signos de
parkinsonismo.

est empeorando de su cuadro agudo?

 Acatisia

Inquietud, nerviosismo
Signos y sntomas Estado subjetivo desagradable en el que hay un
fuerte deseo o compulsin a moverse: pisoteo,
pasos, cruzar las piernas.
Puede confundirse con agitacin psictica,
Esta relacionada con suicido y agresividad
Escalas de Escala de akatisia de Barnes
puntuacin
Prevalencia 25%, algo menos con atpicos, en orden
decreciente: aripiprazol, risperidona, olanzapina,
quetiapina, clozapina.
Momento En las primeras horas o semanas de iniciar o
aumentar dosis, o retomarlas tras abandono
Tratamiento Reducir dosis, cambiar de agente, emplear
correctores: propranolol 30-90mg/da;
benzodiazepinas (dosis bajas), 5HT1-agonistas
(ciproheptadina, mirtazapina, trazodona)
 ESCALA BARNES DE ACATISIA
Observar al paciente en diferentes posiciones (parado, sentado) durante dos minutos en cada posicin.

1.- Objetiva (movimiento)

0 Normal, movimiento ocasionalde los miembros.
1 Presencia de movimientos caractersticos de intranquilidad, presentes menos de la mitad del periodo de
observacin
2 Lo observado en 1 est presente durante por lo menos la mitad del periodo de observacin.
3 Incapacidad para mantenerse sentado o de pie sin caminar durante todo el tiempo.

2.- Subjetivo (consciencia de su

intranquilidad)
0 Ausente
1 Sensacin interna de intranquilidad no especfica
2 Es consciente de su intranquilidad e imposibilidad de controlar movimiento de piernas
3 Consciente de intenso deseode moverse o caminar

3.- Subjetivo: malestar relacionado con su

intranquilidad
0 No malestar
1 Leve
2 Moderado
3 Grave

4.- Evaluacin clnica global de la acatisia

0 Ausente: No conciencia de inquietud. Lo observado debe ser confirmado por descripcin subjetiva, si no,
clasificarlo como pseudoacatisia.
1 Cuestionable: tensin interna inespecfica y movimientos de intranquilidad.
2 Acatisia leve: Consciencia o sensacin de intranquilidad interna se presentan cuando se le pide que est
quieto. La condicin causa poco malestar.
3 Acatisia moderada: Lo anterior se acompaa de movimientos caractersticos de intranquilidad y ocasionan
malestar.
Como una tabla
Santiago, 31 aos, varn, tiene diagnostico de esquizofrenia crnica
indiferenciada. Que haba sido tratada con quetiapina 300mg 3 veces al da,
con respuesta insuficiente. Esta dosis no pudo incrementarse al causar
excesiva sedacin. Se decidi cambiar a risperidona 6mg comp. 1-1-1.

Al mes siguiente, al ir a la farmacia para retirar la 2 receta de risperidona , se

queja de sentirse verdaderamente freneado, pregunta al farmacutico
qu me pasa?, y dice que no quiere tomar esta medicacin ms.

Ya en la zona de AF. El paciente relaciona este problema con la

toma de risperidona. Durante la entrevista, el farmacutico observa que S.
padece un temblor en ambas manos. Que cede al llevarse un vaso de agua
a la boca. Al explorar la respuesta al movimiento pasivo de los brazos,
detecta rigidez en rueda dentada en ambos brazos, peor en el derecho.

Qu ha sucedido?, Cul debe ser la accin del farmacutico?

 pseudoparkinsonismo
Temblor, rigidez, lentitud, inexpresividad
Signos y sntomas Temblor, rigidez, inexpresividad, lentitud
de movimientos y de pensamiento,
salivacin, sudacin
Escalas de Escala puntuacin de efectos
puntuacin extrapiramidales de Simpson-Angus
Prevalencia 20%, mas frecuente en mujeres,
mayores, dao cerebral previo
Momento Das a semanas despus de iniciar o
aumentar las dosis
Tratamiento Reducir dosis, cambiar de antipsictico,
prescribir un anticolinrgico (biperideno 2
a 4mg/da; la mayora no lo requieren a
largo plazo, revisar su empleo c/3 meses;
no prescribir por la noche (no hay
sntomas).
La mujer que me guia
Carmen, de 31 aos, mujer, diagnosticada de esquizofrenia paranoide crnica desde
hace 9 aos. Su respuesta al tratamiento es buena, a pesar de lo cual ha tenido que
ser ingresada 6 veces durante este tiempo, debido al abandono del tratamiento.
Anteriormente ha tomado, loxapina, haloperidol y flufenazina oral. Actualmente est
siendo tratada con flufenazina decanoato solucin oleosa de 25mg/1ml, que se
inyecta cada 21 das. Hasta hace 2 pinchazos previos tomaba 50mg/2ml c/28 das.
Durante los ltimos 5 aos ha tomado biperideno 2mg,x3/da.

Al ir a la oficina de farmacia para retirar una nueva ampolla de fllufenazina, observamos

que presenta movimientos involuntarios, que incluyen protusin de la lengua,
parpadeo frecuente, movimientos en las manos como si estuviera escribiendo. El
andar es desmadejado .

Para entrevistarla, la hacemos pasar a la zona de atencin farmacutica, done le

ofrecemos un vaso de agua, que acepta con gusto, al ir a beberlo se moja al caer
agua por las sacudidas de sus manos. Cuando le pedimos que firme el documento de
consentimiento informado para abrirle una historia farmacoteraputica, la firma
ocupa buena parte del folio, el trazo es tembloroso.

Qu le pasa? Qu expectativas tiene esta paciente? tenemos alguna propuesta?

 Discinesia tardia

Movimientos anormales
Signos y sntomas Boca: chupeteo, masticacin, protusin de
lengua, movimientos coreiformes en
mano: contar monedas, tocar el piano,
sacudidas de cadera
Movimientos en la cara que dificultan
hablar, comer, respirar
Empeoran con la presin
Escalas de AIMS
puntuacin
Prevalencia 5% por ao de exposicin a antipsicticos
Momento Meses o aos de uso continuo
Reversible en el 50% de los casos
Tratamiento Interrumpir anticolinrgicos, reducir dosis
o retirar antipsictico, cambiar a
clozapina.
Esta confuso y con fiebre

Carlos, 25 aos, varn, est hospitalizado por padecer un

episodio agudo de esquizofrenia paranoide, por lo que se
inici tratamiento con olanzapina 10mg, tres veces al da.
Despus de varios das de tratamiento, aparece rgido, con
intervalos de confusin, y con fiebre, las tensin arterial y
el pulso, as como la respiracin son irregulares e
inestables. la fiebre de 41C.

Lo llevan directamente a la UCI. exageran? Qu le pasa?...

Qu harn en la UCI con Carlos?
 Sndrome neurolptico maligno
Fiebre, confusin y rigidez crea
Signos y sntomas Fiebre, sudacin, rigidez, confusin, fluctuacin de
la conciencia,
Fluctuacin de la presin arterial, taquicardia
Elevacin de la CPK, leucocitosis, alteracin de las
pruebas hepticas
Mioglobinuria, fracaso renal. Mortalidad: 4-40%
Factores de riesgo Incidencia 1/1000pacientes/ao
Frmacos de alta potencia, rpido incremento de
dosis, retirada brusca de anticolinrgicos,
Agitacin, deshidratacin, dao cerebral orgnico
Tratamiento Inmediata retirada del antipsictico, control de
constantes, administrar benzodiazepinas como
sedantes.
Derivar a Urgencias: Hidratacin, medidas de
mantenimiento de constantes, dantroleno-
bromocriptina
Reinicio del Esperar > 5 das, hasta resolucin de sntomas (si
tratamiento se ha administrado un depot, varias semanas).
Reiniciar muy lentamente con un frmaco
 Diferencia con sndrome serotonrgico:

Algunos pacientes tambin toman

antipsictico junto con antidepresivos, por
lo que pude ser necesario diferenciar este
cuadro del sndrome serotonrgico. Este
ltimo suele ser de aparicin
relativamente ms rpida, en horas, y no
se acompaa de rigidez, pero s de clonus.
Comparison of magnetic
resonance imaging brain volume
trajectories between tertiles of
antipsychotic treatment. Tertiles
were categorized as those who
received the most treatment (70
patients; mean [SD] dose, 929.4
[47.7] chlorpromazine [CPZ] mg
equivalents/d), intermediate
treatment (70 patients; mean
[SD] dose, 391.7 [77.2] CPZ mg
equivalents/d), and the least
treatment (71 patients; mean
[SD] dose, 111.5 [87.7] CPZ mg
equivalents/d). Individual patient
brain volume trajectories (thin
lines) and treatment tertile group
mean brain volume trajectories
(thick lines) are shown for total
cerebral white matter (A), lateral
ventricles (B), and frontal gray
matter volumes (C).
 Efectos 2 Cardiovasculares
Hipotensin ortosttica
Tras la 1 dosis, y durante 1 semana, autolimitada,
cuidado en ancianos
Relacionada con el bloqueo alfa-1 postsinptico

Hipertensin
Relacionada con bloqueo alfa-2 presinptico
Todos los bloqueantes afla-2 son tambin bloqueantes
alfa-1, de modo que el resultado en cada paciente es
incierto.
Se ha descrito con clozapina, risperidona, olanzapina
el uso concomitante con ISRS o IRSN aumenta el riesgo

Tambin puede aparecer hipotensin relacionada con la

obesidad, pero la progresin es gradual
 Manuel 45 aos, tras 25 aos de enfermedad, relativamente
estable con flufenazina decanoato c/21 dias, sufre una recada
debido al fallecimiento de la madre y jubilacin del padre. Este
ltimo muy crtico con Manuel. En consecuencia es ingresado. Se
le cambia la medicacin por risperidona microesferas 50mg/14
das + quetiapina 400 x 3 tomas al dia.
Se queja del importante coste del tratamiento actual en relacin
con el previo, adems del aumento de la frecuencia de inyeccin.
Como consecuencia se decide cambiar a paliperidona palmitato
150mg c/28 das, que se dispensa desde el centro. Se mantiene la
quetiapina sin cambios

Una semana despus de la administracin de la primera dosis de

paliperidona palmitato es encontrado muerto en un descampado
que sola cruzar para ir desde el centro psiquiatrico a su casa.
 Alteracin de la conduccin cardaca
Estudios de casos y controles indican aumento de morbilidad cardiaca con
antipsicticos
El intervalo QT-c es un indicador del riesgo de tonsade de pointes y de
aumento de la mortalidad cardaca
Variaciones relacionadas con Cpmax y Cpmin del frmaco

Otros cambios en el ECG

Fibrilacin atrial, Ondas P gigantes, Cambios en la onda T, Bloqueo cardaco

VN QTc: <440mseg y <470mseg

QTc>500mseg claro riesgo de arritmia, reducir dosis, cambiar de

antipsictico, remitir a cardilogo urgente.

Onda T anormal, reducir dosis o cambiar de antipsictico, referir urgente a

cardilogo
Antipsicticos que afectan al QTc
riesgo frmacos
Sin efecto no se ha notificado prolongacin QTc en sobredosis
Aripiprazol,
Efecto leve Pequeos incrementos (<10mseg) a dosis
recomendadas, pero si en sobredosis
Amisulpride/sulpiride, clozapina, flupentixol,
flufenazina, olanzapina, risperidona/paliperidona,
Efecto Se ha observado aumento >10mseg en dosis
moderado terapeuticas
clorpromazina, levomepromazina, quetiapina,
haloperidol
Efecto grande Aumento >20mseg a dosis teraputicas
ziprasidona, pimozida, sertindol, antipsicticos iv.

Factores predisponentes
cardacos Sndrome QT-largo, bradicardia, hipertrofia
ventricular izquierda, infarto o isquemia cardiaca,
miocaditis
metablicos Hipokalemia, hipomagnesemia, nhipocalcemia
 Que rico el chocolate

Laura, de 40 aos, con esquizofrenia paranoide crnica, ha

estado durante aos bien estabilizada con haloperidol
15mg/da, pero desarroll discinesia tarda. Se suspendi
haloperidol y se sustituy por olanzapina 20mg/da.

Antes del iniciar el tratamiento con olanzapina pesaba 55kg, ella

mide 160 cm. Ahora, al cabo de tres meses de tratamiento
pesa 70 Kg.

Est preocupada, ya que ha tratado de mantener un buen

aspecto, y no quiere engordar. Por lo dems, se ha mantenido
un adecuado control de la enfermedad.

tenemos alguna ayuda?

Aumento de peso, hiperglucemia, hipercolesterolemia,
Frecuencia: 50% pacientes, incremento de peso >7%
Mecanismo Antagonismo 5HT2 y H1, hiperprolactinemia,
desensibilizacin a la leptina aumento del
apetito
Riesgo alto: Clozapina, olanzapina
Riesgo Clorpromazina, levomepromazina, quetiapina,
moderado: risperidona, paliperidona
Riesgo bajo:, amisulpride, sulpiride, asenapina, aripiprazol,
haloperidol, flufenazina, ziprasidona
Consecuencias: Mala autoimagen, aumento morbi-mortalidad,
Prevencin: Monitorizar el peso semanalmente los 3 primeros
meses, restriccin calrica, actividad fsica
Tratamiento Metformina (500mg, 3xda)
clozapina 33% pacientes diabticos tipo 2 en 5 aos
Jvenes mayor riesgo
Alarma: desarrollo de hiperlipemia
Sndrome metablico: Aumento de peso, hiperglucemia, hipertrigliceridemia,
hipertensin

> 50% de los pacientes!!!!!!

Trigliceridos: alto:> 200mg/dl , muy alto >500mg/dl, riesgo
pancreatitis)
Olanzapina 40% de aumento en trigliceridos a las 16 semanas
67% de los sujetos desarrollan aumento en lpidos
sricos
10% desarrollan hipertrigliceridemia grave
Quetiapina y Tambin riesgo elevado
Fenotiazinas
pieridnicas y
alifticas
Clozapina Los niveles de triglicridos doblan a los que
poseen los pacientes con antipsicticos
convencionales
Puede producirse sin aumento de peso
Requiere cambio de antipsictico
Dieta baja en cidos grasos saturados, aceite de pescado
Tratamiento con fibratos
Colesterol (VN: total <200mg/dl; LDL-chol <130mg/dl; HDL>50;
>04mg/dl)
Generalmente asociada a aumento de peso
De intensidad moderada
Mancho la blusa

Graciela, mujer, de 26 aos, toma amisulpride 800mg/da, desde hace 7

meses, como tratamiento de la esquizofrenia paranoide que padece. Es
cumplidora con el tratamiento, que toma regularmente. Ya que
considera que le beneficia, y le ayuda a mantener controlados los
sntomas de la enfermedad, y poder llevar una vida normalizada.

Apurada, solicita poder hablar con Da. Eva, la farmacutica, a la que le

pide si pueden hablar en un lugar privado y cerrado. La farmacutica le
conduce a su despecho, donde Graciela le muestra el pecho, en el que
se observa una secrecin lctea, le cuenta que esto le viene ocurriendo
desde hace unas semanas, tambin le cuenta que la regla se le ha
retirado desde hace dos ciclos.
Graciela es sexualmente activa, su cumplimiento con mtodos
anticonceptivos es solo regular.

Qu actuaciones debe llevar a cabo la farmaceuica?

hoperprolactinemia
Sntomas Sexual disfuncin, reduccin de la densidad mineral
sea, alteraciones menstruales, crecimiento y
tensin mamaria, ginecomastia, galactorrea, atrofia
gonadal por supresin del eje hipotlamo-pituitaria-
gnadas, incremento del riesgo de cncer de mama
Prolactinema VN varn: 0-20ng/ml
VN-mujer: 0-24ng/ml
>50ng/ml moderada
>100ng/ml grave
Descartar prolactinoma si: >150ng/ml
Tratamiento 1) Reducir dosis (dosis dependiente),
2) cambiar de antipsictico:
-menos riesgo: aripiprazol, clozapina, quetiapina,
olanzapina, ziprasidona
-mximo riesgo: paliperidona, risperidona,
amisulpride, sulpiride
3) Asociar agonistas dopaminergicos:
-aripiprazol (dosis bajas, 5mg/da)
-cabergolida, bromocriptina, amantadina
-decoccin de Peonia-regaliz (Peony-Glyzyrrhyza)
 Control Hematolgico con Clozapina
Hemograma
Pretratamiento
Semanal las primeras 18 semanas
Semanal 6 semanas ms tras incumplimiento >3 das
Luego mensual
** No olvidar llevar la cartilla a la farmacia !!!
Leucocitos <3500/mm3 y/o granulocitos neutrfilos entre 2000 y 1500/mm3
Hemograma 2 veces en semana
Leucocitos <3000/mm3 y/o granulocitos <1500/mm3
Retirar clozapina, vigilar al paciente
Leucocitos <1000/mm3 y/o granulocitos <500/mm3
Aislamiento inverso

granulocitopenia: 3%,
agranulocitosis 0,8%,
 Hipersalivacin
Aproximadamente 30-50% de los pacientes que reciben
clozapina experimentan este efecto adverso, durante el da
pero particularmente durante el sueo (se quejan de mojar
la almohada). Se piensa que este efecto est mediado por
las propiedades agonistas M4-colinrgicas o antagonistas
Alfa-2-adrenergicas. Puede ser suficientemente grave como
para interrumpir el tratamiento.

Enuresis
La enuresis nocturna (emisin incontrolada e involuntaria
de orina durante el sueo) es un problema que afecta la
calidad de vida y la autoestima, puede ser un efecto
secundario de los antipsicticos de segunda generacin.
Estos frmacos son antagonistas de la serotonina y este
neurotransmisor parece jugar un papel en la miccin,
facilita el almacenamiento e inhibe la emisin de orina.
Confiesan padecer enuresis el:
20,7% de personas en tratamiento con clozapina.
9,6% en personas en tratamiento con olanzapina.
6,7% en personas en tratamiento con quetiapina.
6,2% en personas en tratamiento con risperidona.
con fenotiazinas o haloperidol la frecuencia fue del 3 al
 Mas Efectos Secundarios
Convulsiones
5% con clozapina a dosis mayores de 600mg/da
Sedacin
Efectos anticolinrgicos centrales
Poiquilotermia
Ictericia colestsica
Fotosensibilidad y fototoxia
Efectos anticolinrgicos perifricos
Sequedad de boca
Visin borrosa
Estreimiento
Retencin de orina

Alteraciones conductuales en la retirada

 Retirada de antipsicticos

Sntomas autonmicos
Diarrea, nuseas, vmitos, dolor clico, malestar abdominal, vrtigo, rinorrea,
ansiedad, inquietud, mareo, irritabilidad, dolor de cabeza, sensacin de sed, fatiga,
desorientacin, insomnio, reduccin del sueo REM, tipertermia brusca
Sntomas motores
Parkinsonismo, distona aguda, acatisia, discinesia tarda, temblor en las
extremidades, discinesia respiratoria, sndrome neurolptico maligno, catatona.
Sntomas psiquitricos
Psicosis de rebote.

Se presentan en > 40% de los sujetos que abandonan el tratamiento.

Deben sospecharse ante empeoramiento al retirar o cambiar un tratamiento
Puede ser ms florido y frecuente con antipsicticos atpicos
Contribuyen los distintos tipos de receptores afectados
La duracin del tratamiento, dosis empleada , velocidad de retirada y el
t1/2e del frmacos afectan a su incidencia y gravedad

Solomon C y Hamilton B. doi :10.1111/j1447-0349.2012.00889x

.
 Antidepresivos. Que combaten la
depresin

Psicoalnalptico: que repone la fuerza

psquica
 Antidepresivos

Clorpromazina

Clomipramina
Depresin enfermedad muy infrecuente

Triciclicos aos 950s

ISRS aos . 990s

1992 a 2002 aumento consumo de antidepresivos

en Gran Bretaa del 234%

Enfermedad muy frecuente

?
 Antidepresivos
Aumentan la disponibilidad de
neurotransmisores en la sinapsis
Luego en la depresin existe un dficit
de neurotransmisin????

Se afectan mltiples neurotransmisores

Existen muchas familias de
antidepresivos
 El principal efecto que notan quienes toman
ADT es la sedacin.
Aumento del sueo
No hacen que la persona se sienta muy bien

Los voluntarios sanos informan de

enlentecimiento de las reacciones, dificultad en
habilidades intelectivas (atencin, memoria)
Habitualmente consideran la experiencia como
desagradable
 Los voluntarios que toman ISRS, notan efectos intestinales
(nauseas, diarrea) y cierto embotamiento mental junto con
insomnio.
Se sienten menos sensibles al medio que les rodea

(efectos activadores??)
A diferencia de las anfetaminas: No incrementan de forma
marcada el nivel de alerta, la frecuencia cardaca y la presin
sangunea, ni se asocian a sentimientos de euforia.

Los pacientes describen un estado desagradable de inquietud

y agitacin similares a la acatisia por neurolpticos.
 Venlafaxina similar a ISRS
Pero ms estimulante
Trazodona, Mirtazapina .. Muy
sedantes

Tranilcipromina, bupropion, selegilina,

anfetamina, incrementa el estado de
alerta,
eficacia
 Pruebas de utilidadLa escala de Mamilton tiene 17
items y puede sumar hasta 54
puntos, tiene 3 items relativos a
dormir que suman 6 puntos, las
diferencia de 2 carece de significado
clnico
 Es difcil sentirse deprimido si estas
fuertemente sedado (ADT)

Los ISRS apagan las emociones

Escape del ciego, efectos adversos

(somnolencia sedacin, sequedad de boca,
nauseas, diarrea..)

Ensayos frente a placebos activos

 Frmacos que se han mostrado activos en la
depresin (mejores que placebo)
Estimulantes
neurolpticos
Opiceos
Ansiolticos

Los antidepresivos tb se muestran activos frente

Ansiedad
Bulimia
Tensin premenstrual
Trastorno obsesivo compulsivo
 Uso a largo plazo
Se justifican en estudios de continuacin
que seleccionan personas que ya han
mejorado y a unos se les retira
tratamiento, mientras que otros continan

Si han tenido un episodio se recomiendan

un mnimo de 6 meses, si ha sufrido ms
episodios se recomienda un mantenimiento
mas prolongado o indefinido
,
 Efectos adversos de los tricclicos

autonmicos: sequedad de boca, sabor metlico, molestias epigstricas,

estreimiento, mareo, taquicardia, palpitaciones, visin borrosa, glaucoma,
retencin urinaria,

cadiovasculares: hipotensin ortosttica, taquicardia sinusal, prolongacin QTc,
arritmias,

Antihistamnicos: debilidad, cansancio, sedacin,

Atropnicos centrales: confusin, delirio, convulsiones, excitacin e inversin a

mana

Otros. Aumento de peso, hiperglucamia,

Raros: hepatotoxicidad, ictericia, leucopenia, sarpullido, hipersudacin

 ISRS efectos adversos ms frecuentes

Cefalea, vrtigo
Anorexia, nuseas,
Diarrea, estreimiento
Somnolencia e Insomnio
Sudoracin, sequedad de boca
Temblor. rigidez, parkinsonismo
Ansiedad, nerviosismo, acatisia
Aumento de peso,
intolerancia la glucosa y diabetes.
Disfuncin sexual, retraso de la eyaculacin, anorgasmia, disminucin de la libido.
Bruxismo, mioclonos, parestesias
Osteoporosis y fracturas
Sangrado gastrointestinal, puede ser particularmente importante con el uso concomitante de AINEs
Visin borrosa
Prolongacin QTc (citalopram, escitalopram)
SIAD con hiponatremia
Disforia y estados maniformes
Hepatotoxicidad
Hemorragia gastrointestinal, alteracin de la agregacin plaquetaria
Inhibidores de recaptacin de serotonina y noradrenalina

En la zona inferior del rango de dosis, se comporta como un ISRS,

A dosis ms altas surgen los efectos adrenrgicos (dosis dependientes)

Hipertensin
Hipertrigliceridemia
Temblor
Disfuncin sexual
Aumento de la frecuencia cardaca
Midriasis, crisis de glaucoma
Retencin urinaria, miccin vacilante

 Triazolopiridinas: Trazodona
muy sedante
fatiga y sensacin de estar drogado
enlentecimiento cognitivo.
relacionado con el uso de ISRS, aunque esta prctica es cuestionable.
priapismo en 1/6000
hipotensin postural, que requiere reduccin de la dosis.

Tetraciclicos : Mirtazapina
Neutropenia grave en 1/1000 pacientes,
Elevacin de las enzimas heptica ( 2%.)
Los efectos adversos ms comn que conduce a interrupcin del tratamiento
son:
Sedacin
Aumento del apetito
Aumento de peso
Tabla 2. Espectro de efectos sobre la triada clsica del sndrome serotonrgico
Toxicidad Excitacin del Estado mental Excitacin Causa tpica
serotonrgica CNS autonmica
(aumento de la
concentracin
de 5HT en el
SNC*)
Grave (10-100x) Rigidez, fracaso Coma, Hipertermia Combinacin de
respiratorio confusin grave IMAOs ms ISRS
Moderada (5- clonus ocular, Agitacin Midriasis, ISRS en dosis
10x) clonus sofocos, elevadas
sostenido, diaforesis,
mioclonias, febrcula
temblor (<38,5C)

Leve (3-5x) Clonus Ansiedad Hipertensin, Uso de xtasis

inducibles, taquicardia
Hiperreflexia

(<3x) Reflejos rpidos insomnio Nuseas, ISRS en uso

diarrea teraputico
SNC= sistema nervioso central; 5HT= 5hidroxitriptamina; IMAO=inhibidor de
la monoaminooxidasa; ISRS= inhibidor selectivo de la recaptacin de
serotonina;
*Incremento aproximado de a concentracin de serotonina visto en modelos
animales
 Katinonas (inhibidores de la recaptacin de dopamina)
Bupropion
Sus principales efectos adversos incluyen
Inquietud
Activacin
Temblores
Insomnio
Nuseas
Agravacin de la psicosis,
Convulsiones

IMAO
Hipotensin, fatiga, falta de motivacin
Crisis hipertensivas (reaccin al queso)
Hepatotxicidad
Excitacin
 +

BRITISH JOURNAL OF P SYCHIATRY ( 2 0 0 4 ) , 1 8 4 , 4 1-7

Efectos de discontinuacin de
AD

-dependen de
tipo AD
eliminacin
Dosis
Duracin del tratamiento

ADT
Nuseas, diarrea
Escalofros y dolor muscular,
Insomnio y somnolencia

IMAO
Irritabilidad, agitacin
Trastornos del movimiento
Pesadillas, insomnio y
somnolencia

IRSS
confusin
insomnio, somnolencia
 Son tiles los AD?
a qu llamamos depresin?
Qu tienen de comn las personas a las que se les diagnostica de depresin?
Qu han preferido hablar de sus problemas con un mdico en lugar de con . ?
Es la forma de pedir ayuda y considerar su problema (fuera de su alcance), claudicacin

Modelo centrado en la enfermedad vs modelo centrado en el frmaco

hay algn estado inducido por el frmaco que pueda ser til en la depresin?

como se ofrecen estos medicamentos?

Como correctores de un desequilibrio qumico del cerebro,

El estar bajo la influencia de una sustancia que altera la mente durante largo
tiempo, puede llevar a obstaculizar los esfuerzos de las personas para
recuperarse de sus problemas.
 Litio y otros eutimizantes?

Trastorno bipolar (20% de las personas?)

Trastorno maniaco depresivo clsico

(1/1.000.000 personas/ao)

Concepto estabilizador del nimo (aos

90) , Lab Abbot.
 Siglo XIX
1847 se recomienda litio para la gota, (incluida la gota cerebral)
1870 BrLi como anticonvulsivante. hipntico y contra el nerviosismo general y la excitacin (sedante)
1894 como tratamiento y profilaxis de la melancolia (sedante)

Siglo XX
1949 J Cade (Australia) retoma la hiptesis de la relacin entre acido rico y trastorno mental, ensaya
En conejos de indias, que resultan sedados
y en militares repatriados
Tambin ensayo estroncio y cesio

Eran ensayos no controlados

En el informe no se diferenciaban claramente efectos teraputicos de efectos txicos
No se notificaron muchos incidentes de toxicidad por litio

El litio era un medicamento muy popular y accesible

1954 Schau (Dinamarca) estudios aleatorizados, encuentra litio ms aceptable que TEC
1958 introduccin de fotmetro de llama de Coleman permite medir litemias y controlar toxicidad.
1970 la FDA se resiste a aprobar el Litio como tratamiento de la mana, por falta de pruebas.

Univ Hosp Bull.1949 Feb;15(2):9. Lithiumintoxication occurring with the use of a table salt substitute
in the low sodium dietary treatment of hypertension and congestiveheart failure. WALDRON AM.
PMID:18117430[PubMed - indexed for MEDLINE]
 Efectos inducidos por Litio
Efectos teraputicos: sedacin, dificultad para el
funcionamiento mental

Sntomas de toxicidad leves (neurolgicos) :

temblor, letargia

Toxicidad progresiva: diarrea, vmitos,

incontinencia, somnolencia, desorientacin,
movimientos anormaes, prdida de equilibrio,
dificultad del habla, convulsiones, coma y muerte
 Voluntarios sanos 2-3 semanas a dosis
teraputicas
Sedacin
Reduccin de la capacidad de asimilar nueva informacin
Aumento de la latencia de reaccin
Entorpecimiento de la memoria
Produce prdida del inters
Reduccin de la actividad espontnea

Estos efectos son comunes a los otros

estabilizadores del nimo
valproico, carbamazepina y lamotrigina
Antimanacos - Litio
Mana aguda
Litemia: 0.8-1,5meq/l
Efecto demorado 1-2 semanas
Prolongar el tratamiento 6 meses

Profilaxis
Litemia: 0,6-0,8meq/l
Controles de litemia
Fase de titulacin c/4-7 das, 12h pos-toma
Luego c/3 meses, luego c/6 meses

contraindicaciones:
trastornos mdicos que impliquen inestabilidad
hidroelectrolticas,
o alteraciones de los sistemas renal o cardiovascular.
Enfermedad de nodo sinusal o insuficiencia cardiaca
Controles previos y durante el tratamiento con litio

Antes de iniciar el tratamiento, al mes de estabilizar las

dosis y c/6-12 meses o cuando el paciente enferme
Intoxicacin con litio
 El litio raramente se emplea ahora en monoterapia durante
la fase aguda de mana

Su empelo se asocia fundamentalmente con el tratamiento

a largo plazo del trastorno maniaco depresivo, para reducir
el riesgo de recurrencia.

No se considera un simple sedante, si lo fuera el cociente

beneficio riesgo no sera aceptable. Se considera un
frmaco con accin especfica.

tiene una accin antimanaca especfica? estabiliza el

nimo?
 Especificidad del litio?????
Hay pocos estudios que tratan de compara litio con otros frmacos, en mana
aguda.

Vs neurolpticos
Los neurolpticos suelen mostrarse igual o ms efectivos
Los estudios que muestran superioridad de litio emplean dosis bajas de neurolpticos
Los efectos adversos de litio limitan obtener dosis efectivas.
No parece haber una respuesta mejor diferencial de los sntomas afectivos o los sntomas psicticos a
litio o a antipsicticos clsicos.
No parece que haya diferencia en la respuesta relativa litio vs neurolptico en funcin del diagnstico
de esquizofrenia o trastorno bipolar

Vs benzodiazepina
Clonazepam y lorazepam se han mostrado ms eficaces que litio

Vs antipsicoticos atpicos
Efectos similares

Vs anticonvulsivantes vpa, cbz, lamotrigina

efectos similares a litio
 Pruebas del efecto a largo
plazo
El uso ms extendido de los estabilizadores del humor es a largo
plazo para reducir el riesgo de aparicin de nuevos episodios afectivos

Se basan fundamentalmente en estudios de discontinuacin

Cuando se interrumpe en pacientes bipolares (257 sujetos) el tratamiento de

mantenimiento con litio (duracin media 30 meses), se encuentra
El tiempo para el 50% de recadas fue de 5meses
El tiempo para el 25% de recadas maniacas fue de 2,7 meses
El tiempo para el 25% de las recadas depresivas
>50% de las recadas se produjeron dentro de las 10 semanas de restirada.
Arch Gen Psychiatry. 1991 Dec;48(12):1082-8

Cuando 65 sujetos son seguidos 5 aos, tras 3,6 aos de tratamiento estable,
riesgo de recurrencia manaca es 2,48 veces mayor cuando la retirada de litio es rpida (<2 semanas),
que cuando es lenta (2-4 semanas)
El riesgo de recada depresiva es tras retirada rpida es 5,4 veces mayor que tras retirada lenta
El riesgo de recada fue 4,3 veces mayor durante el 1 ao que en los 4 aos posteriores
Arch Gen Psychiatry. 1993 Jun;50(6):448-55
 Valores Normales: 90 a 120 mL/min/1.73 m2.
< 60 ml/min/1.73 m2 durante 3 o ms meses son un
signo de enfermedad renal crnica.
<15 ml/min/1.73 m2 es un signo de insuficiencia renal
y requiere atencin mdica inmediata.

El litio puede generar cambios morfolgicos en el rin (fibrosis

intersticial, atrofia tubular, esclerosis glomerular) en el 10% de los
pacientes.

Los niveles txicos de litio (bien por intoxicacin aguda o por dosis
altas mantenidas) producen dao renal.

Un 5% de los sujetos con litio en edades de 40-69 a los tienen

enfermedad renal crnica grado 4 (filtracin glomerular gravemente
disminuida).

Las dosis nicas al da parecen implicar menor riesgo renal que las
dosis mltiples.
 Sndrome poliuria-polidipsia
se produce en un 60% de los pacientes con litio
Puede suponer abandono del tratamiento

Litio es la causa ms frecuente de diabetes inspida nefrgena

efecto inhibitorio sobre la accin dependiente del AMPc de la
hormona antidiurtica sobre el tbulo distal renal
se produce 12-20% de pacientes con litio
produce volmenes de orina > 3 litros /24h
precisa de
adecuada reposicin de lquidos
ajuste de dosis de litio y empleo pautas de 1 toma /da
las tiazidas o la amilorida pueden ser de utilidad
(controlando litemia y kaliemia); tambin puede ser til la
indometazina (requiere reduccin de dosis de litio)
 Hipotiroidismo
Litio ejerce un efecto antitiroideo:
impidiendo la liberacin de hormonas
tiroideas,
adems inhibe la captacin de iodo por la
glndula tiroidea
y la iodacin de la tiroxina

5% de los pacientes con litio por ms de

18 meses desarrollan hipotiroidismo o
bocio difuso no doloroso.
Incremento leve de la TSH en el 23% de
los pacientes
 Son factores de riesgo de hipotiroidismo por litio:
Edad avanzada, Sexo femenino, Historia de enfermedad
tirtoidea, Tabaquismo
Uso de otros frmacos que pueden interferir con la funcin
tiroidea:
Carbaqmazepina
Fenitoina
Ketoconazol
Realizar control regular de: T3, T4 y TSH
Atencin cuidadosa a signos clnicos de hipotiroidismo
Aumento de peso
Intolerancia al frio
Prdida de peso
Signos de depresin (preceden) que pueden
confundirse con recurrencia del trastorno
original
En caso de hipotiroidismo, puede precipitarse estados
efectivos resistentes al litio o de ciclado rpido.
Suplementar con T3, 25mcg/da. Incrementando gradualmente
 Pueden incrementar niveles de litio Pueden disminuir niveles de litio

AINs: ibuprofeno, naproxeno, Antagonistas del calcio: verapamilo

indometiacina, sulindaco, diclofenaco,
inhibidores de la COX-2
Diurticos tiazidicos, Xantinas: cafena, teofilina
hidroclorotiazida,
Diurticos no tiazidicos; indapamida Diurticos osmticos: manitol

Antibiticos: tetraciclinas Inhibidores de la anhidrasa carbnica:

acetazolamida
Inhibidores de la ECA y antagonistas
del RA-2

Entre los analgsicos paracetamol y aspirina presentan menos riesgo

Entre los diurticos: furosemida presenta menos riesgo que las tiazidas

Pueden potenciar la neurotoxicidad del litio:

Antipsicticos, particularmente haloperidol (tambin antivertiginosos, antiemeticos y propiocineticos ortopramidas
Carbamazepina
Verapamilo
Metildopa
 Litio en embarazada:
Aumento del volumen de distribucin
Cuidado en el posparto (reduccin del volumen de
distribucin)
2,8% de malformaciones con Li; 2,4 % en controles
Pero en el 1 trimestre riesgo malformaciones 4-12% con Litio
Anomala de Ebstein : Riesgo 20/1000 (LI) /// 1/1000 (control)
Riesgo de recada del 50% con placebo vs 21% con Litio

Riesgo de malformaciones con alternativas al litio

Ac. valproico: 1% espina bfida (50 veces el riesgo en controles)
Carbamazepina .similar o mayor menos evidencia de
eficacia

Litio en nodrizas
Concentracin de Li leche: 40% Li suero, efectos adversos en
beb (Litemia beb entre 5-200% litemia madre)
Valproico, concentracin nodriza 39-79 mg/l, concentracin
lactante: 0,7-1,5 mg/l, parece seguro, frente al riesgo de
recada
Carbamazepina: concentracin en leche materna entre el 7-
95% Cp srica CBZ, riesgo para el lactante
Intoxicacin con Litio
Tratamiento
Descontaminacin gastrointestinal
El carbn activo no adsorbe bien el litio. inutil
Jarabe de ipecacuana, contraindicado s hay riesgo de
disminucin de la conciencia)
Lavado gstrico, de eleccin
Convulsiones:
benzodiazepinas
Hipotensin:
fluidos, medicamentos inotrpicos
Hemodilisis:
Signos de toxicidad severa
Cpmax >3,5 mEq/l (>6h postingesta)
Insuficiencia renal crnica
4h de hemodilisis reducen concentracin de litio 1 mEq/l
 Litio y suicidio
El 15% de las personas bipolares
intentan suicidarse
El litio reduce en un 80% la
probabilidad de intento de suicidio y
de suicidio consumado

Los pacientes tratados era menos

suicidas que los tratados con otros
eutimizantes (carbamazepina,
valproato)
 Caso de intoxicacin por litio
ML, 41 aos, mujer, ingeniero de computacin.
Es enviada al hospital por el mdico del aeropuerto.
Se le impidi embarcar debido a su estado y antecedentes.
Trastorno bipolar de larga duracin, controlado con litio.
Es admitida en la U de Psiquitria: Diagnstico exacerbacin del trastorno bipolar.
Litemia: 4,8 mmol/l, se deriva a UCI

Datos proporcionados por el marido:

Ha venido a Alicante por cuestiones laborales, donde ha permanecido 4 semanas
Ha estado bien, pero durante 5 das de la semana anterior ha padecido vmitos y
diarrea (que habia autommedicado con loperamida y domperidona)
.
Luego comenz a presentar cambios de conducta, mostrndose irritable,
anorxica, con cambios rpidos de humor, y sueo fragmentado
El marido pens en una exacerbacin de la enfermedad bipolar e increment la
dosis de litio, pasando de 2,1g/da (3 +1/2 comp) a 2,7g/da (4+1/2 comp)
(aumento de 1 comp de 600 mg), hace 4 das.
El da antes del ingreso comenz a mostrarse atxica, incomunicativa y a no
responda al entorno.

Historia: enfermedad bipolar de 20 aos de evolucin,

controlada en los ltimos 9 aos, con litio
ha padecido 2 episodios de intoxicacin leve por litio
present poliuria y polidipsia durante 3 aos.
 Examen fsico:
Aspecto deshidratado, estuporoso, vocaliza y abre sus ojos
solo a estmulos dolorosos, muestra desviacin de los ojos a la
derecha, flexin de las extremidades solo ante estmulos
dolorosos, con taquicardia sinusal, hipertnica, marcada
rigidez de nuca.
Neutrofilia: 17,9x109/l (vn: 2,5-8 x 109/l)
Na: 153 mm/l (VN:135-147 mmol/l)
Creatinina: 300 mmol/l (50-110 mmol/l)
Osmolalidad: 349 mOs/l (vn: 280-300 mOs/l
Otros: urianlisis, resto bioqumica y electrolitos y
hemograma, puncin lumbar, negativos

Diagnstico
Fracaso renal secundario a combinacin de
deshidratacin e intoxicacin por litio

Tratamiento:
Hemodilisis
Fluidoterapia
Nutricin parenteral total
 La litemia disminuye con cada sesin de hemodilisis, pero vuelve a
aumentar un poco en los periodos entre sesiones.
La creatinina srica se normaliza con la rehidratacin
La natremia tambin cae hasta valores normales tras la rehidratacin,
pero al aumentar la diuresis volvi a aumentar al 5 da, para volver a
normalizarse al 10 da.
El nivel de conciencia se deterior progresivamente desde su ingreso
hasta el 4 da, cuando su nica respuesta era la dolor, para ir
recuperndose progresivamente a lo largo de los siguientes 20 das.

Durante el ingreso ha mostrado signos transitorios como:

postura en extensin
Hipertonicidad e hiperreflexia
Respuestas flexoras unilaterales
Anisocoria
Nistagmo bilateral
Dilatacin pupilar fija bilateral

Al 20 tras el ingreso fue dada de alta

Poda incorporarse hasta posicin sentada, durante breves minutos
sin ayuda
Responde a peticiones simples
Tiene pobre control de los movimientos de sus extremidades
Puede hablar solo frases cortas, pero estas son la mayora de las
veces incoherentes y difciles de entender
 Antimanacos / eutimizantes
frmaco Avisos de caja negra en las fichas
tcnicas (FDA)
Litio Niveles txicos prximos a los niveles
teraputicos
Valproato Defectos del tubo neuronal fetales (1-2%)
Frascaso heptico (1/10.000 pacientes/ao)
Miocarditis
Lamotrigina Sarpullido grave (0,8/1000 pacientes en
monoterapia y 1,3/1000 pacientes en
politerapia)
Carbamazepin Agranulocitosis (1,4/1 milln de
a pacientes/ao)
Anemia aplsica (5,1/1 milln de
pacientes/ao)
Clozapina Agranulocitosos,
Convulsiones,
Hipotensin,
Miocarditis
Antipsicticos Demencia
de segunda Suicidabilidad (excepto clozapina)
 efectos adversos comunes
Clonazepam carbamazepina valproato lamotrigina
Gastrointestinale Gastrointestinal Gastrointestinal Gastrointestina
s es es les
nauseas, nauseas, nauseas, nauseas,
vmitos, vmitos, vmitos, vmitos,
diarrea diarrea diarrea diarrea

Sedacin Sedacin Sedacin Sedacin

Ataxia Ataxia - torpeza Temblor Ataxia

Temblor Mareo Aumento / cefalea

prdida de peso

Mareo Visin borrosa / Ovario Mareo

diplopa poliqustico
Aumento/prdida Sndrome de Alopecia Temblor
de peso secrecin
inadecuada de
hormona
antidiuretica

Alopecia Edema Visin borrosa /

diplopia
Polidpsia/poliuria
 efectos idiosincrticos

Clonazepam Carbamazepina Valproato Lamotrigina

Elevacin de GOT; Elevacin de GOT; GPT, Elevacin de GOT; GPT, Hepatotoxicidad

GPT, fosfatasa alcalina fosfatasa alcalina fosfatasa alcalina

Anemia Fallo heptico Heptotoxicidad Sarpullido

Fallo heptico
1/40.000
Leucopenia Pancreatitis Hiperamonemia Sndrome de Stevens-
Johnson
Trombocitopenia Anemia aplsica, Sndrome de tipo Necrolisis epidrmica
agranulocitosis Reye txica
Eosinofilia Leucopenia Pancreatitis
Sarpullido Trombocitopenia Trombocitopenia
Cardiovascular Sarpullido
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Edemas
Bloqueo AV
Sarpullido Dermatitis alrgica
Dermatitis alrgica
Sndrome de Stevens-
Johnson / Lyell
 Teratognia y lactancia
Frmaco Categora en embarazo lactancia
Litio D evidencia positiva de Evitar
riesgo
Valproato D evidencia positiva de Compatible
riesgo
Lamotrigina C El riesgo no puede No recomendado
descartarse -
Carbamazepin D evidencia positiva de compatible
a riesgo
Olanzapina C El riesgo no puede No recomendado
descartarse
Risperidona C El riesgo no puede No recomendado
descartarse
Quetiapina C El riesgo no puede evitar
descartarse
Ziprasidona C El riesgo no puede No recomendado
descartarse
Aripiprazol C El riesgo no puede No recomendado
descartarse
Clozapina B no hay evidencia de riesgo Precaucin
efectos conductuales y cognitivos

Clonazepam Carbamazepina Valproato Lamotrigina

Letargia Letargia Deterioro en Malestar

la ejecucin
de tareas

Desinhibici Deterioro en Hiperactivida Dificultad

n la ejecucin d de
de tareas concentraci
n
Irritabilidad Irritabilidad Agresin Irritabilidad
Agresividad Disomnia Depresin Depresin
Depresin Depresin Psicosis Confusin
Confusin Confusin dismenorre
a
Disfuncin
sexual
 Suicidio y
anticonvulsivantes