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Lactancia en el

maturo y bajo peso al na

Humberto Martnez Garca


Pediatra Neonatlogo
Divisin de Neonatologa
NUTRICIN EN EL RNMBP
3 perodos de crecimiento en el RN
prematuro:
Transicin (nacimiento hasta los 7 das): prevenir
deficiencias nutricionales y catabolismo
de sustratos.

Crecimiento estable (estabilizacin hasta el


alta): crecimiento y retencin de nutrientes
semejantes a los alcanzados in utero ( +
15 gr/kg/da).

Post-alta: Aporte nutricional adecuado


QU APORTE CALRICO BUSCAR?
Volumen : 100 - 150 ml/Kg/da
Caloras : 100 - 120 Kcal/Kg/da
Protenas :
1 g/Kg/da : No crecimiento
2.2 g/Kg/da : veloc. Crec. Intraut. (10
g/Kg/d) (P% 8)
3.5 g/Kg/da : 20 g/Kg/da (p% 10). Catch
up

Recordar se puede iniciar la va oral aun con


aporte de NPT, y se busca aporte calrico, y
proteico global.
Se suspende aporte de NPT, cuando
EXIGENCIAS ENERGTICAS Y
NUTRICIONALES DEL
PREMATURO
Reservas energticas limitadas.
ndice metablico elevado.
ndice de recambio proteico elevado.
Requerimientos mayores de glucosa y
grasas.
Prdida insensible de agua excesivas.
Prdidas urinarias (agua + solutos)
elevadas.
Limitaciones fisiolgicas gastrointestinales.
AFECCION DEL AYUNO AL
TRACTO
GASTROINTESTINAL
El feto ingiere lquido amnitico a lo largo de la
gestacin
No es fisiolgico anular el aporte oral tras el
nacimiento
El ayuno provoca:
Reduccin del tamao de las vellosidades
Prdida del ADN de la mucosa
Reduccin del contenido proteico
Disminucin del peso del estmago, intestino y
pncreas.
Actividad enzimtica disminuida
Permeabilidad de la mucosa incrementada para
patgenos potenciales
Mayor tiempo para establecer la alimentacin
enteral
Estudios en animales sugieren que los efectos
negativos en el intestino aparecen entre las
24-48 horas de ayuno
La atrofia GI y la disfuncin son revertidos
siguiendo la introduccin de alimentacin
enteral
La NPT exclusiva, no produce trofismo
intestinal
Aspectos
Cuando Fisiolgic
os Cmo
? ?
CUANDO INICIAR?
Inicio de la alimentacin en cuanto las
condiciones de estabilidad
hemodinmica y ventilatoria lo
permitan.

Se sugiere en todo recin nacido la


estimulacin enteral mnima para
favorecer la rpida adaptacin a la
alimentacin. Schanler R, et al. Pediatrics 1999; 103:
434-439
Inicio de aporte enteral
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Prematuros 32 semanas de Inestabilidad hemodinmica severa
gestacin
Sospecha o evidencia de ECN
Considerar en menores de 1,000 Evidencia de obstruccin intestinal
gramos si no existe ningn (No condicionada por ECN)
compromiso.
leo paraltico (Diferente a ECN)

Caractersticas a considerar para estabilidad hemodinmica


y respiratoria.
Frecuencia cardaca fetal entre 100-160 latidos por minuto.
TAM a la edad gestacional en semanas.
Flujo urinario 1-5 ml/Kg/h.
Frecuencia respiratoria no mayor a 80 respiraciones por
minutos si se encuentra en fase I o II de ventilacin.
PMVA 15 cm H2O
Estimulacin enteral mnima
Promueve la funcin intestinal
Como rgano clave en la digestin y
absorcin de nutrientes.
En la funcin inmunolgica innata y
especfica
En la formacin de hormonas y factores
de crecimiento.

Burrin D, Stoll B. Clinics in Perinatology 2002;


29(1):
Esto va a mejorar la tolerancia de la
alimentacin, promoviendo la
liberacin de factores de crecimiento
locales.

Tambin hay liberacin de hormonas


gastrointestinales, condicionando
maduracin en la funcin digestiva.
Mishra S, et al. Indian J Pediatr 2008; 75(3):
267-269
FUNCION
INMUNE Y
ABSORTIVA
COMO INICIAR?
Se debe establecer la estimulacin
enteral mnima idealmente en las
primeras 48 horas de vida, siempre y
cuando lo permita la condicin clnica.
Se debe favorecer SIEMPRE el uso de
leche materna.

Mishra S, et al. Indian J Pediatr 2008; 75(3):


267-269
Para la estimulacin enteral se sugiere
iniciar con 10-20 ml/Kg/d, repartido en
alcuotas similares.
Debe mantenerse por 72 horas.
LECHE MATERNA.
Consideracin especial en < 1000 g.
Saygili B, Zenciroglu A, Okumus N, Polin R. J Parenter Enteral Nutr.
2013;37:223-228
Morgan J, Young L, McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent
necrotising enterocolitis
in very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3
QU LECHE?
De la propia madre obtenida por
expresin. Es el mejor substrato alimenticio
para el prematuro:
Induce maduracin del tracto
gastrointestinal
Vaciamiento gstrico ms rpido
Mejora la motilidad intestinal
Mayor frecuencia de evacuaciones
Reduce el riesgo de ECN
Mejora el desarrollo intelectual
VARIACION DEL CONTENIDO
CALORICO Y PROTEICO
SEGUN SEMANAS DE VIDA
CONSERVACION DE LECHE
MATERNA
Leche humana guardada a temperatura
de la habitacin: usar dentro de las 4
horas
Leche humana guardada en refrigerador
(2-4 0C): usar dentro de las 48 horas
Leche humana guardada en un
congelador domstico (-20 0C): usar
dentro de los 3 meses
Leche humana en cmara de
congelacin(<-17 0C): usar dentro de los
6 meses
Leche descongelada debe de usarse
QU LECHE?
Si no se dispone de leche materna: frmula para
prematuros (con PUFAs) a concentracin de 13%
(20 kcal/30 ml) y aumentar al 16% (24 kcal/30 ml)
cuando toleren 100ml/kg/da de alimentacin
enteral.
Se puede iniciar fortificantes de leche materna
cuando toleren 100ml/kg/da de alimentacin
enteral (24 Kcal/onza), darlo hasta la edad de
trmino (40-42 semanas de EGC) al alcanzar los
2.5 Kg de peso.
QU LECHE?
No hay evidencia que apoye el uso de frmula
diluida o agua estril o dextrosa al 5% o al 10% en
el manejo nutricional del prematuro extremo
(respuesta motora duodenal mnima)
ECN es raro en neonatos alimentados solo con
leche materna, pero puede ocurrir.
El uso de frmula para prematuros incrementa el
riesgo de ECN en 6-10 veces ms que con LME.
El uso combinado de LM y frmula para prematuros
incrementa riesgo de ECN 3 veces ms que con
LME
La incidencia de ECN esta relacionada a la
cantidad de leche ofrecida
El Comit de Nutricin de la Academia Americana
de Pediatra fija en 400 mOsm/kg H2O la mxima
osmolaridad de las leches para neonatos.
Con las manipulaciones de la leche humana
(fortificantes), la tolerancia alimentaria y el estado
de hidratacin necesita ser monitorizado:
incremento osmolaridad y/o carga renal solutos.
ECN fue notado en neonatos alimentados con
formulas con osmolaridades 650 mOsm/L
Progresin
Iniciar incrementos a razn de 20
ml/Kg/d posterior al perodo inicial de
estimulacin enteral.
Mayores a 1,500 g, puede
incrementarse de 20 a 30 ml/Kg/d.
En menores de 1,000 gramos se
sugiere incrementos de 10 ml/Kg/d,
con incremento gradual cada 12
horas. Parker L, Neu J, Murgas Torrazza R, Li Y. Neoreviews
2013;14;e350
CUL DEBE SER EL
VOLUMEN FINAL DE
Debe ser ALIMENTACIN?
individualizando al neonato segn
la ganancia de peso, que debe ser: 15
gr/kg/da (rango: 10-25 gr/kg/da)
Si es menor a 15 gr/kg/da: incrementar el aporte
energtico
Si mayor a 25 gr/kg/da: descartar sobrecarga
hdrica
El volumen final de alimentacin hasta 170
ml/kg/d a menos que la ganancia ponderal
sea inadecuada (LMF y/o FPP)
En cardipatas y RN con DBP dar como
mximo 150 ml/kg/da
Va de administracin
Nasogstrica vs orogstrica
No hay estudios que evalen la
instalacin ms eficaz.
Hay evidencia de obstruccin de flujo y
reduccin de volumen minuto al usar la
sonda nasogstrica.
Poca predileccin por va nasogstrica
(2.5%)
Premji SS, Chessell L.. Cochrane Database of Systematic Reviews
2011, Issue 11.
Udaeta E, Toussaint G, Prez P, Carmona M. Gac Med Mex 2005; 141
(4):n 283-289
Continua o en bolos?
No hay evidencia en cuanto a ganancia
ponderal, tiempo para alcanzar aporte
enteral total.
Evidencia de incremento de reflujo GE en
administracin continua.
Eventos de apnea, as como hipoxia
asociada a los eventos de apnea.
No hay diferencia en ECN o Sepsis
Corvaglia L, Martini S, et al. J Pediatr 2014;165:1255-7
Van der Star M, Semmekrot B, et al. Open Journal of Pediatrics
2012; 2: 214-218
Vigilancia
Medir permetro abdominal para vigilar
incremento mayor a 2.5 cm, entre la
toma pre y posprandial.
No existe evidencia que asocie el
dimetro con mayor riesgo de
enterocolitis.
No se recomienda la aspiracin
rutinaria de SOG
El volumen aspirado ni
Parker L, Neu la
2013;14;e350
coloracin
J, Murgas han
Torrazza R, Li Y. Neoreviews

mostrado asociacin directa con ECN


CUAND
O
INICIAR
LA
SUCCIO
El primer paso a realizar es la evaluacin de

N?conoce como unidad o sistema crneo cervico


las condiciones anatmicas, de lo que se

mandibular.
Evaluacin de funcin muscular y presencia de
reflejos primitivos.
Bosnich Mienert. Evaluacin de reflejos orofaciales, succin nutritiva y no nutritiva en
prematuros. 2010
Reflejos Primitivos
Adaptativos Protectores
Succin Mordida
Bsqueda Tos
Deglucin Arcada
Succin
Aparece a las 15 a 20 semanas de
gestacin.
Desaparece hacia los 8 meses.
Debe estar perfectamente integrado
con la deglucin y respiracin.
Debe existir adems estabilidad
cardiovascular y del sistema nervioso.

Rendn Macas M. Bol Med Hosp Infant Mex 2011; 68


(4): 319-327
Succin
La adecuada coordinacin aparece
entre las 32-34 semanas de gestacin.
Interfiere con la integracin aspectos
como intubacin orotraqueal
prolongada, patologa neurolgica,
enfermedad pulmonar crnica, etc.
Deglucin
Aparece de manera simultnea con la
succin.
Su adecuada coordinacin con la
succin inicia entre las 32 y 34
semanas.
Crucial la sincronizacin con la
respiracin.
Existen patrones coordinados S-D-R
Complejo Succin Deglucin
Respiracin

Patrn I: Inspirar deglutir (pausa) espirar (IDE) o Espirar deglutir


inspirar (EDI)
Patrn II: Inspirar deglutir inspirar (IDI) o Espirar deglutir espirar
(EDE)
Patrn III: Apnea por deglucin mltiple (ADM). Cese de respiracin 2
a 3 degluciones.
Proceso Succin Deglucin
Respiracin

Rendn Macas M. Bol Med Hosp Infant Mex 2011; 68


(4): 319-327
Estimulacin de la succin
La intervencin
requiere
estmulos que
van desde la
articulacin
temporo
mandibular
hasta la regin
perioral
Ejercicios para succin
Estimulacin
con
movimientos
circulares de
msculos
maseteros y
temporales
Ejercicios para succin
Movimiento
s circulares
en regin
perioral.

Presin
ligera sobre
labios tanto
superior
Ejercicios para succin
Favorecer de
manera gentil la
cavidad oral a
travs de dedo
con guante o
chupn.
Estimular la
parte anterior de
paladar y luego
tercio anterior
de lengua, con
N HAY MUCHO QUE ESTUDI