ABORDAJE CASO CLINICO

29- ENERO- 2017

CENTRO MEDICO NACIONAL DEL

NOROESTE
UMAE N0. 167

SERVICIO DE NEFROLOGIA

DR. RONALD GONZLEZ R1NF

DR. SNCHEZ R2MI
FICHA DE IDENTIFICACION

Edad: 50 aos
Gnero: Femenino
Estado Civil: Casada
Ocupacin: Ama de Casa
Escolaridad: Preparatoria completa
Lugar de Origen: Guaymas, Sonora
Religin: Testigo de Jehov
Hemotipo: A Positivo
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo Paterno: Desconoce antecedentes

Abuela Paterna: Desconoce antecedentes
Abuelo Materno: Desconocen antecedentes
Abuela Materna: Finada a los 80 aos, se ignora la
causa, padeca AR
Padre: Finado de 50 aos por IAM, desconocen ms datos
Madre: Finada a los 62 aos por complicaciones de DM 2
y portadora de HAS
Hijos: 02 Hijos, uno con paralasis cerebral por hipoxia
neonatal, el otro sano
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Hemotipo: A Rh (+)
Cartilla de Vacunacin: Esquema de vacunacin completo de acuerdo a
edad
Alimentacin: 3 comidas al da, adecuada calidad y cantidad, Carne3/7, Pollo
2/7, Pescado 2/7, Frutas 7/7, Verduras 7/7, consumo de agua
aproximadamente 1 litro al da
Habitacin: Casa propia junto a esposo e hijos, construida de materiales
perdurables, sin hacinamiento, todos los servicios bsicos, buena iluminacin y
ventilacin.
Actividad Fsica: Negada, vive de manera sedentaria.
Fauna/Flora: Negado
Higiene: Bao diario con cambio de ropa y cepillado dental de manera diaria.
Viajes Recientes: Negados
Tatuajes/Piercings: Negados
COMBE: Negativo
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alrgicos: Negados
Toxicomanas: Negados
Etilismo: Negados
Tabaquismo: Negados
Quirrgicos: Post-operada de Cesrea hace 25 y 20 aos
Traumticos: Negados
Fracturas: Negadas
Hospitalizaciones Previas: Por Uvetis hace 1 ao, desconoce manejo
empleado
Transfusiones: Negados
Exposicin a Biomasa: Positiva de manera crnica
Enfermedades Crnicas: Negadas
Enfermedades de la Infancia: Negadas
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Crnico-Degenerativos: DM 2 de 7 aos de evolucin

sin manejo medico por decisin propia, con glucemias de
120mg/dl y manejo espordico con Metformina y
Glibenclamida, refiere intolerancia a la medicacin, HAS
de 7 aos de diagnostico en manejo con Captopril 25mg 1
cada 8 horas, IVP de 4 aos de evolucin sin tratamiento,
AR de 1 ao de diagnostico en manejo con Prednisona
12.5mg cada 24 hrs, Azatriopina 50mg cada 24 hrs,
Cloroquina 150mg cada 24 hrs, as como Uvetis de 1 ao
de evolucin sin manejo actual y antecedentes de Cncer
de Piel diagnosticada hace 10 aos manejada con
extirpacin quirrgica de las lesiones.
PADECIMIENTO ACTUAL

Inicio hace 1 mes con nausea y vomito en mltiples

ocasiones, en un inicio de contenido alimenticio que
evoluciono a gastrobiliar que aumentaba con los
alimentos slidos, adems de intolerancia a la va
oral, as como debilidad generalizada, astenia,
adinamia y ataque al estado general, artralgias (5/10)
en escala de EVA, acompaado de dolor e
inflamacin de grandes articulaciones y fatiga, niega
sntomas urinarios tantos irritativos como
obstructivos urinarios o sintomatologa agregada.
PADECIMIENTO ACTUAL

1 mes antes encontrndose asintomtica en la

consulta externa en su revisin se le encontr en sus
laboratorios infeccin de vas urinarias y fue
manejada con TMP-SMX por 10 das, se le sumo
posterior dolor en el ngulo costo vertebral izquierdo,
fiebre no cuantificada y vomito, manejndose con
Ciprofloxacino y Ceftriazona, persisti con fiebre,
leucocitosis e hiperazoemia por lo que le iniciaron
manejo con Imipenem y Vancomicina , motivo por el
cual es enviada a nuestro servicio para manejo
especializado.
EXPLORACION FISICA

Neurolgicamente integra, EG 15 puntos(O4 V5 M6),

consciente, tranquila, de edad aparente a la
cronolgica, poco cooperadora al interrogatorio,
palidez de piel y tegumentos, bien hidratada, posicin
libremente escogida, pupilas isocoricas
normoreflexicas reflejo fotomotor y consensual
presentes, cuello sin alteraciones, no adenomegalias,
no IY, trquea central sin alteraciones, campos
pulmonares con murmullo vesicular presente sin
agregados, ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e
intensidad sin fenmenos agregados
EXPLORACION FISICA

abdomen globoso a expensas de panculo adiposo,

blando depresible no doloroso a la palpacin, sin datos
de irritacin peritoneal, peristalsis presente, sin
visceromegalias, genitales sin alteraciones,
extremidades integras simtricas, pulsos presentes,
llenado capilar inmediato, sensibilidad y fuerza
conservada 5/5 en escala de Daniels, no hay
presencia de edema, presenta rigidez y dolor a
la movilizacin activa y pasiva de codo y
hombro derecho sin datos de flogosis, miembros
plvicos con datos de insuficiencia venosa perifrica.
LABORATORIOS DE INGRESO
22.11.16
Glucosa 66
BUN 46
Urea 99.8
Creatinina 6.8
AST 10
DHL 175
K 3.3
Na 138
Leucos 12.3
Hb 8.6
Hto 25-0
VCM 77.7
HCM 26.8
Plaquetas 574
TP 16.5
TPT 29.8
DATOS PIVOTE:

* Anemia moderada de enfermedad crnica.

* Leucocitosis a expensas neutrofilia.
* Elevacin de azoados.
* Sndrome emtico 1 mes de evolucin.
* Giordano positivo derecho.
* Artralgias asitricas de grandes articulaciones (hombro,
rodilla) sin datos de flogosis ni deformidades.
* Derrame pleural unilateral derecho moderado
* Oliguria.
* Exposicin a mltiples esquemas antibiticos.
* Diabtica e Hipertensa de 7 aos de evolucin sin
presencia de retinopata diabtica.
 DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
Renal.
Hematolgico.
Inmunolgico.
Gastrointestinal.
Pleuropulmonar.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

ERC agudizada por: Nefritis intersticial. Tb renal.

Vejiga neurognica.
Pielonefritis.
AINEs.
DM2
HAS.

GMNRP Nefritis lpica. Glomerulopata

asociada a AR.
ABORDAJE DIAGNOSTICO:
SERI DE LABORATORIOS

04.11.16 Hb 10.7 Leucos 15.7 Plaquetas 426 Glucosa

174 Creatinina 2.77 Na 133 K 4.8 EGO Hem++
Esterasa+++ Leucos Incontables, Bacterias muy
abundantes, Eritros 10-15 x campo
06.11.16 Hb 9.8 Leucos 11.1 Plaquetas 363 Glucosa 80
Creatinina 2.5
08.11.16 Hb 8.1 Leucos 11.8 Plaquetas 366 Glucosa 79
Creatinina 2.11
10.11.16 Hb 8.8 Leucos 11.88 Plaquetas 377 Glucosa 72
Creatinina 2.37
15.11.16 EGO Esterasa +, Nitritos -, Hem++, Bacterias
+++, Leucos 2-4 x campo, Eritros 6-8 x campo
18.11.16 Urea 72 Creatinina 4.92, Protenas 64mg/da
BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA

LEUCOS 12.6
ERITROS 3.4
HB 9.0
HTO 26.1
VCM 77.30
HCM 26.8
PLAQUETAS 389.0
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA 73.0
BUN 42.0
UREA 91.0
CREATININA 7.38
CT 169.0
TG 189.0
BT 0.40
BD 0.00
BI 0.40
PT 6.30
GLOBULINAS 4-10
ALBUMINA 2.20
ALT 5.0
AST 14.0
ELECTROLITOS SERICOS

CALCIO 8.50
FOSFORO 3.20
CLORO 100.0
POTASIO 4.50
SODIO 134.0
MAGNESIO 1.57
TIEMPOS COAGULACION

TP 13.0

TTP 25.1

INR 0.96
FROTIS DE SANGRE PERIFERICA

EN SERIE BLANCA: No se observan

anormalidades

SERIA ROJA: Anisocitosis, Anisocromia,

Poiloquilocitosis, Ovalocitos, Esferositos,
Estomatocitos ( No se observan )

PLAQUETAS: Escasos agregados plaquetarios,

resto normal.
FACTOR REUMATOIDE 17 (0-20)
 ANCAS.

ANCA C 6.10 ( 0.00-0.90 )

Cul es el valor predictivo
positivo de los ANCA en presencia
de un cuadro clnico de GNRP?
ANCA P 0.65 ( 0.00-0.90 )
COMPLEMENTO C 3 87.9 ( 79.0-152.0 )

COMPLEMENTO C4 36 ( 16-38 )
ANTI NUCLEARES NEGATIVO (0.00-1.50)

ANTI DNA NEGATIVO ( 0.00-200.0)

 INMUNOGLOBULINA IgA 487 ( 82-453)

INMUNOGLOBULINA IgG 2840 ( 751-1650)

INMUNOGLOBULINA IgM 105 ( 46-304)

PROTEINA C REACTIVA 19.4 (0.2-
160.0)

VSG 28MM/HR ( 0.0-7.5 )

TSH 1.9474 ( 0.3500-4.9400)
PANEL VIRAL

VHC NEGATIVO

VHC NEGATIVO

VIH NEGATIVO
EXAMEN GENERAL DE ORINA
DENSIDAD 1.006
PH 5.0
PROTEINAS 100 mg/dl
GLUCOSA 50 mg/dl
CETONAS 5 mg/dl
BILIRRUBINAS 0.2 mg/dl
HEMOGLOBINA Negativo
UROBILINOGENO 2.0 mg/dl
NITRITOS Negativos
LEUCOCITOS 25 Leu/uL
ASPECTO Ligeramente turbio
COLOR Amarillo
SEDIMIENTO URINARIO
Clulas epiteliales escasas
Cilindros Granulosos 0-1 x campo
Leucocitos Incontables
Eritrocitos 20.25 x campo
Bacterias +
Uratos amorfos ++
SE OBSERVAN CUMULOS LEUCOCITARIOS
ULTRASONIDO RENAL

Signos ecogrficos de Pielonefritis aguda

bilateral

Enfermedad renal parenquimatosa crnica

ULTRASONIDO VESICAL

VEJIGA: Situacin anatmica habitual, a replecion

parcial con un volumen de 179cc al momento del
estudio, pared regular bien definida, mide 3mm, sin
observar lesin mural, contenido anecoico,
homogneo.

Idx: Vejiga con capacidad vesical de 179cc con orina

residual Pos-Miccional de 10cc.
TAC SIMPLE DE ABDOMEN Y PELVIS

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Tac de Abdomen y Pelvis simple con Hernia
Hiatal.
Esteatosis Heptica.
Escaso Derrame Pleural Izquierdo.
Ambos riones aumentados de tamao, sin
dilatacin ni litos, en relacin a probable
Pielonefritis aguda no complicada.
Mltiples adenopatas retroperitoneales reactivas
Columna con cambios degenerativos
No se aplico contraste ya que los azoados estn
elevados.
ENDOSCOPIA

Esofagitis crnica no erosiva

Gastropata Crnica superficial / Gastritis

Fundica eritematosa

Duodeno normal
DEP.CREAT. Y CUANT.PROT. ORINA 24 HRS

CREATININA URINARIA 40.52

VOLUMEN 900
VOLUMEN MINUTO 0.62
CREATININA SERICA 7.04
DEPURACION CREATININA 3.57
PROTEINAS EN ORINA 25.0
VOLUMEN 900
PROTEINAS EN ORINA DE 24 HRS 0.225
PCR MYCOBACTERIUM TB
NEGATIVO
Glomerulonefritis rpidamente
progresiva.
INTRODUCCIN.
CLASIFICACIN.
 CARCTERSTICAS CLNICAS DE GMNRP.

Hay dos caractersticas clave para la GMRP:

* Se caracteriza por una marcada Hematuria y una cantidad variable de proteinuria.
* La funcin renal disminuye en das o semanas.

Orina visiblemente roja u orina color de Coca-Cola.

Los cogulos no son una caracterstica de la hemorragia glomerular.

Eritrocitos dismrficos del tipo glomerular.

Puede haber muy poca proteinuria si la la enfermedad es muy aguda.

La proteinuria de rango nefrtico indica una exacerbacin de una enfermedad preexistente.

Lumbalgia y los riones pueden verse moderadamente aumentados de tamao.

Lahipertensin no es una caracterstica prominente o temprana en la mayora de los tipos de

GMNRP.
 Diagnstico.
Aunque es posible
establecer la etiologa
mediante pruebas
serolgicas y otros
exmenes, en la mayora
de los casos se requiere de
la biopsia renal.
La BRP es la forma ms
rpida para llegar al
diagnstico de certeza, y
puede tambin establecer
un pronstico ms certero
y puede determinar el
tratamiento.
FORMACIN DE
SEMILUNAS.
RESOLUCIN DE LAS SEMILUNAS.

La recuperacin puede ocurrir a pesar de la alta

proporcin de semilunas en la biopsia renal. Ej.
GMN post estreptoccica, vasculitis y pacientes
con anti MBG.
La recuperacin es ms frecuente en los nios, en
ellos se le denomina neumona del glomrulo,
puede asociarse con una buena recuperacin y
reparacin a pesar de del deterioro severo y la
alteracin histolgica extrema.
Tipo 3. El tratamiento incluye una fase de induccin
a la remisin de 3-6 meses seguido de una fase larga
de mantenimiento (18-24 meses).