La Preparación Ortodóncica en Cirugía Ortognática

Arnett GW
LA PREPARACIN
ORTODNCICA EN
CIRUGA
ORTOGNTICA
OBJETIVOS
TERAPUTICOS
CON EL PROPSITO DE PREVENIR

COMPLICACIONES EL DR. ARNETT GW
SUGIERE LA INSTRUMENTACIN DE 7
OBJETIVOS DERIVADOS DE UNA
OCLUSIN IDEAL
Orthognathic Surgery, Education, and Researc

http://www.arnettgunson.com/
OBJETIVOS
TERAPUTICOS
I HABILITACIN DE LA OCLUSIN
1. Guas disoclusoras dentales-
esquelticas
2. Relacin entre los controles
anatomofisiolgicos y los segmentos
dentarios
3. Plano oclusal
4. Arcos. Proporcin (forma-tamao) y
relacin mx-md
5. Relaciones interdentarias. Alineacin,
nivelacin, interdigitacin
OBJETIVOS
TERAPUTICOS
II SALUD PERIODONTAL
1. Ubicar los segmentos dentarios en la
mejor posicin dentro del hueso y en
general dentro del aparato masticatorio
2. Diseo de un contexto periodontal
adecuado y estable (a futuro) acorde a los
cambios esperados en los segmentos
dentarios, esquelticos y
anatomofisiolgicos
3. Mejorar las condiciones periodontales
preexistentes, siempre que ello sea
posible
OBJETIVOS
TERAPUTICOS
III BALANCE FACIAL
1. Conducir los objetivos hacia patrones
reconocidos
Con base en evidencia clnica y cientfica
Normas cefalomtricas establecidas y
particularizadas
2. El resultado final debe expresar un
balance positivo y estable
Debe ser la consecuencia de la fundamentacin
en normas correctas, vlidas e
individualizadas
OBJETIVOS
TERAPUTICOS
IV ESTABILIDAD
La estabilidad de los cambios en las relaciones
dentarias se fundamenta en cuatro factores:
1. Los cambios dentales deben culminar en una
relacin estable
2. Los cambios quirrgicos deben culminar en una
relacin estable
3. El tratamiento debe efectuarse a una edad
donde el crecimiento remanente no conduzca a
una recidiva
4. Las ATM deben ser estabilizadas antes del
tratamiento oclusal para prevenir una
modelacin regresiva y/o un relapso
OBJETIVOS
TERAPUTICOS
V SALUD DE ATMs
1. El tratamiento debe conducir a rangos
de una dinmica normal
2. Funcin libre de dolor
3. Estabilidad morfolgica
4. Estabilidad oclusal
OBJETIVOS
TERAPUTICOS
VI CONDICIONES DE LA VA AREA
1. El tratamiento debe conducir a una va area normal
libre de apnea obstructiva
2. Debe destacarse que el avance quirrgico mandibular
incrementa la va area, en tanto que el retroceso la
reduce
3. Debe realizarse un anlisis previo de las vas areas
antes de tomar las decisiones correctivas
4. Junto con el volumen de las vas areas y la edad del
paciente, se deben considerar futuros incrementos de
peso
5. Una va area reducida constituye una
contraindicacin en la retraccin mandibular.
OBJETIVOS
TERAPUTICOS
VII SATISFACCIN DEL PACIENTE
1. En medida de lo posible, el tratamiento
debe ser orientado en relacin de los
deseos del paciente respecto a las
expectativas dentales, faciales, y los
sntomas claramente establecidos.
PROTOCOLO ORGANIZADO DE
1. Historia Clnica PLANEACIN TERAPUTICA EN
CIRUGA ORTOGNTICA. ARNETT-
3. Examen GUNSON
facial 4. Anlisis de
2. Motivacin
a) Evaluacin modelos
del paciente
facial
b) Cefalometr
a
1 2 3 4
a)
Ortodoncia. 8. Ciruga de
b) Modelos
5 Mandbula.
5. ATM
OSRM
7
8
6. Va area
6 (BSSO)
7. STO
c) Maxilar.
LFI
d) Doble.
Complicaciones en la
ciruga ortogntica
Etiologa de las complicaciones
en Ciruga Ortogntica
SE RECONOCEN TRES CAUSAS DE LAS
COMPLICACIONES EN LA CORRECCIN
ORTOGNTICA
1. Cuando el nico objetivo del tratamiento es

la correccin de la mordida.
* ESTA ES LA RAZN PRINCIPAL DE LAS

COMPLICACIONES.
ORTOGNTICA
2. Otros posibles objetivos/efectos son

ignorados durante la determinacin del
plan de tratamiento:
2.1 Estabilidad del conjunto masticatorio.
2.2 Cambio facial.
2.3 Modificaciones de la va area, etc.
ORTOGNTICA
3. El diagnstico y el enfoque teraputico no

siguen un ordenamiento.
3.1 a) Se omiten registros esenciales, b) o no
son tomados en cuenta, c) o son obtenidos de
modo inapropiado.
3.2 Basarse slo en la oclusin cntrica (o con
modelos en mano).
3.3 Basarse en softwares informticos sin
fundamento en evidencia arbitrada,
Complicaciones
1. La Maloclusin persiste despus de la ciruga.
2. La oclusin y la cara son tratadas con xito, pero
se presenta recidiva.
3. Los cambios dentales y/o esquelticos derivan en
un detrimento facial.
4. Los movimientos dentarios conducen a un dao
periodontal.
5. El tratamiento conduce a un desajuste de las ATM.
6. El tratamiento reduce la va area conduciendo a
apneas.
7. El paciente queda insatisfecho con una o ms fases
del Tx.
Complicaciones
Persistencia de la Recidiva Detriment Detriment Detriment Reduccin Descontent
maloclusin o facial o de ATM o de la va o del
periodont area paciente
al
General Mximo No Persistenc Leve Forma de Persistenci Leve
dental alcance de ia la corona a
la
correccin
Ortodnci Alcance de Proporcio a) Magnitud Persisitenci
co la nal a la Persistenc Mayor y a Regular
correccin magnitud ia direccin
limitado a del b) Nuevo del
deformida movimien movimien
des to dental to
dentales o
esqueltica
s leves
Ciruga Desempe Proporcio a) En las La
o nal a la Persistenc Grave zonas de reubicacin Grave
deficiente, magnitud ia osteotom posterior
persiste la del b) Nuevo a reduce la
maloclusi movimien interdent capacidad
Complicaciones
LA CASUSTICA SE BASA EN UN CONTROL DE
PREVALENCIA DE FALLAS
En los casos quirrgicos es aconsejable limitar

la mecnica ortodncica a la menor
aplicacin de compensaciones.
Las compensaciones tienden a desarrollar
reacciones imprevisibles durante las fases
de reparacin y adaptacin a los cambios y
relaciones morfo-funcionales.
Los cambios en el metabolismo acelerado de
reparacin sea coadyuvan a una rpida
recidiva de las relaciones dentarias hacia
zonas de equilibrio funcional.
LA PREPARACIN PRE-
QUIRRGICA
HOJA DE CONTROL PREPARACIN QX ORTOGNTICA
NOMBRE DEL DR.
NOMBRE DEL PACIENTE
PROCEDIMIENTOS MAXILAR MANDBULA
1 Corregir rotaciones X X
2 Corregir inclinaciones X X
Nivelar crestas marginales y cuas
3 X X
bucales
4 Curva Spee invertida Aplanar Aplanar
C Spee plana - Plano oclusal
5 Mantener Mantener
horizontal
C Spee acentuada - Plano oclusal Nivelar y mantener 7s fuera de
6 Aplanar
inclinado contacto
Mantener original o considerar
7 Arco dental forma-anchura Mantener original o considerar Qx
Qx
8 Arco-alambre forma-anchura Verificar con modelos originales Verificar con modelos originales
Red Elgiloy rectangular llenar Red Elgiloy rectangular llenar
9 Arco-alambre calibre-tesitura
ranura* ranura*
10 Ciruga segmentada previa SI/NO SI/NO
11 Segmentacin previa 7-6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6-7 7-6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6-7
12 Cambios inclinacin de incisivos Cambio- labial-lingual Cambio- labial-lingual
13 Extracciones 4-4 5-5 4-4 5-5 1
14 Desgastes proximales 5-4-3-2-1-1-2-3-4-5 5-4-3-2-1-1-2-3-4-5
15 Abrir espacios edntulos 7-6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6-7 7-6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6-7
16 Mantener espacios edntulos 7-6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6-7 7-6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6-7

La preparacin ortodncica-
ortogntica
I. La preparacin con ortodoncia para una
ciruga es diferente que la sola reduccin
ortodncica.
II. El propsito en la primera es colocar los
dientes en su posicin ms idnea
evitando cualquier compensacin para
garantizar los siguientes aspectos:
1. Salud periodontal
2. Resultados estticos de los cambios
esquelticos.
3. Estabilidad de los cambios dentarios y de
la oclusin.
III. Los arcos son tratados en forma separada.
IV. El tratamiento en los planos sagital,
La preparacin ortodncica
CORRECCIN DE ROTACIONES
1. Colocar los dientes en las zonas de

equilibrio funcional. Zona Neutra de
Dawson:
a) Premolares y molares hacia la cresta del
reborde alveolar.
b) Caninos e incisivos hacia los bordes.
2. Angulaciones de 2 y 3 orden funcionales.
NO FORZAR
a) La angulacin de los dientes obedece a
principios de anclaje, resistencia y
dispersin de fuerzas.
El anclaje radicular
NIVELACIN DE CRESTAS MARGINALES Y CUAS
BUCALES
3.1. Interdigitacin sagital alterna

continua completa.
3.2. Superficies oclusales aplanadas:
a) Ameloplastia.
b) Frula intermaxilar quirrgica.
3.3. Nivelacin de crestas marginales:
c) Relacin cspide-cresta marginal en
contacto 3 dientes.
3.4. Asegurar la cua bucal.
Interdigitacin transversa.
Nivelacin de las crestas
marginales y las cuas bucales
A. El ajuste de las crestas marginales determina el acoplamiento de

la lnea de surcos de desarrollo, esto determina a su vez la
consistencia del engarce con la lnea de cuas de carga.
B. El ajuste perimetral de la cua bucal contribuye a la estabilidad
durante la mxima intercuspidacin dentaria, as como de la
articulacin mandbulo-craneal.
A + B CONTRIBUYE AL ASEGURAMIENTO EN LA OSTEOSNTESIS.

DETALLADO DEL PLANO OCLUSAL
4. Curva de Spee invertida.

a) Aplanar ambos arcos dentarios.
5. Curva de Spee plana (horizontal).
a) Mantener en ambas arcadas.
6. Curva de Spee profunda (inclinada).
a) Nivelar arco superior y limitar el
contacto de 7s
b) Aplanar en arco inferior.
CURVA DE SPEE
INVERTIDA
Aplanar ambos
arcos dentarios.
CURVA DE SPEE PLANA

(HORIZONTAL)
Aplanar ambos
arcos dentarios.
CURVA DE SPEE
PROFUNDA
(INCLINADA)
a) Nivelar arco
superior y limitar
el contacto de 7s
b) Aplanar en arco
inferior.
DETALLADO PREOPERATORIO DE LOS ARCOS
DENTO-ALVEOLARES
7. Arco dental FORMA-ANCHURA.

a) Siempre que sea compatible, mantener
la forma y la dimensin originales.
b) Mantener los dientes dentro de las
estructuras y reas funcionales, en
especial los segmentos radiculares.
c) Funcionalidad de las curvas de la
oclusin. Prevenir las interferencias
estticas y dinmicas.
d) Instrumentar como parte del proyecto
quirrgico los cambios importantes en la
DENTO-ALVEOLARES
8. Arco-alambre FORMA-ANCHURA.
a) Proporciones consistentes con una
oclusin dinmica funcional, as como
con la forma de los estratos seos
alveolar y basal.
b) Verificar con los modelos originales la
elaboracin de todos los arcos.
DENTO-ALVEOLARES
9. Arco-alambre CALIBRE-TESITURA
a) Conducir la evolucin de alambres hasta
ocupar cuando menos el 70% de la
ranura.
b) Conducir la evolucin de alambres hacia
aleaciones rgidas.
c) Fijar los alambres con ligaduras
metlicas. Los mdulos elastomricos
sufren una degradacin rpida.
d) En casos concertados fijar mediante
ligaduras de baja friccin.
Ligaduras de baja friccin
Los amarres de baja
friccin facilitan los
movimientos de
auto-ajuste.
Reducen el riesgo de
desprendimiento de
brackets.
Se pueden realizar
con mdulos
elastomricos
siempre que se
cuente con la
seguridad de poder
cambiarlos cuando
CORRECCIN POR SEGMENTOS CON BASE EN UN
PROYECTO TERMINAL INTEGRAL
10. Ciruga segmentada previa.

Instrumentacin previa con base en el plan
de tratamiento (Proyecto Terminal Integral)
en caso de ser necesaria.
11. Segmentacin previa. Disear,
instrumentar y ajustar las relaciones dento-
esquelticas por segmentos en casos
especiales.
DETALLADO PERSONALIZADO CON BASE EN UN
12. Cambios en la inclinacin de incisivos.

Corregir/sobre-corregir la posicin de los
incisivos superiores-inferiores con base en
el plan de tratamiento (Proyecto Terminal
Integral).
13. Extracciones de dientes seleccionados.
Determinar con anticipacin cuando se
trata de un caso con extracciones, an
considerando un caso quirrgico.
14. Desgastesproximales.
Determinar aquellos casos donde se
requieran cambios de forma y tamao de
dientes seleccionados, as como el
momento oportuno de la aplicacin.
15. Abrirespacios edntulos.

Preparar espacios ya sea para preparacin
de osteotomas segmentarias, o bien para
colocacin de prtesis.
16. Mantener espacios edntulos.
Preparar espacios ya sea para preparacin
de osteotomas segmentarias, o bien para
colocacin de prtesis.
17. Cerrar espacios edntulos.
Cerrar espacios con base en el
Oclusograma del Proyecto Terminal .
18. Restaurar anatoma normal.

a)La reconstruccin de la anatoma de
uno(s) diente se basa en las indicaciones
del Oclusograma.
b)Generalmente, es aconsejable reproducir
la anatoma del diente controlateral, as
como detallar una superficie oclusal
normal e integral.
c) NO AJUSTAR LA RESTAURACIN A LAS
RELACIONES OCLUSALES PREVIAS A LA
CIRUGA, YA QUE SERN MODIFICADAS.
19. Extracciones de terceros molares.

a)En la actualidad es infrecuente encontrar
oclusiones aceptables que incluyan
terceros molares funcionales.
b)Estando los terceros molares retenidos es
frecuente que coincidan con zonas
programadas para osteotoma.
c) La remocin de los terceros molares debe
realizarse cuando menos 9 meses antes
de la ciruga ortogntica para contar con
un hueso relativamente compacto
20. Aparatologa.
a)Durante el trans-operatorio el desempeo
preciso del cirujano demanda su atencin
sobre la labor quirrgica y el seguimiento
de las funciones vitales del paciente.
b)Esto explica, por qu, para el cirujano la
integridad de la aparatologa ortodncica
viene a ser relegada a un segundo
trmino.
c) Ferulizacin alambrado intermaxilar
(Erich p. ej.) vs brackets.
20. Aparatologa.
d) El aparato ortodncico debe ofrecer una
alternativa prctica y segura en la
osteosntesis.
. Brackets metlicos, adhesin 4
N/kgf.cm
. Aparatologa de manipulacin universal.
. Evitar aditamentos gravosos,
complicados y/o riesgosos.
. Evitar arcos y/o aditamentos activos.
21. Asentamiento de los arcos trans-

quirrgicos o de osteosntesis.
a) Ocupar 70% la ranura del bracket para
prevenir posibles daos durante el
autoajuste.
. Demasiado torque (transduccin de
fuerzas) = riesgos periodontales.
. El autoajuste debe conducir los
segmentos radiculares dentro de las
zonas neutras.
b) Arcos especialmente rgidos. Acero CrCo
21. Asentamiento de los arcos trans-

quirrgicos o de osteosntesis.
c) Colocar cuando menos 1 mes previo a la
ciruga.
d) Confeccin en arcos rectos.
e) Verificar con los modelos de
aproximacin un acoplamiento capaz de
asegurar las tensiones de la
osteosntesis.
8 N/kgf.cm entre los modelos = R
Cortante 1 kgf.cm
22. Anclaje quirrgico.
Las fuerzas de adhesin estn calculadas

como tensiones paralelas concurrentes
opuestas.
Dado que el aparato ortodncico se
encuentra adosado de modo lateral en
ambos arcos dentarios, las fuerzas
masticatorias sobre stos se consideran
de orden cortante. Esto es, fuerzas
paralelas opuestas no concurrentes.
22. Anclaje quirrgico.
La capacidad de adhesin del aparato

ortodncico se obtiene mediante la suma
de resistencias de todos los brackets y
bandas.
R (4 N/kgf.cm) x 80 = suma de A + B) =
32.6309 kgf
A.40 brackets con un rea aproximada
de 25 mm2 c/u
B.8 bandas con un rea aproximada de
2
22. Anclaje
quirrgico; orden decreciente de
compromiso:
a) Acero CrCo N + Ganchos quirrgicos +
engaste + soldado blando.
b) Postes quirrgicos + engaste + soldado
blando.
c) Ganchos quirrgicos + engaste.
d) Ganchos quirrgicos + engaste/electro-
soldado*.
* El proceso de electro-soldado (punto elctrico)
consiste en un medio de soldado duro, es decir
22. Anclaje
quirrgico; orden decreciente de
compromiso:
e) Ganchos tipo Kobayashi en brackets.

f) Brackets con ganchos.
g) Alambrado intermaxilar.
23. Colocacin del Anclaje Quirrgico.

a) Una semana antes de la ciruga.
b) Los arcos de anclaje Qx deben ser
pasivos a menos que exista una
necesidad especial para tomar ventaja
durante la fase de RAP.
c) Verificar comodidad, integridad general
del aparato y calidad del aseo, 1 a 3 das
antes.
24. Bandas:
a) Colocar bandas en primeros y
segundos molares.
b) Los aparatos adheridos en los dientes
posteriores tienden a desprenderse con
slo pequeos esfuerzos.
c) Las zonas de molares estn sujetas a
momentos elevados de fuerza.
24. Bandas:
d) NO UTILIZAR TUBOS ADHERIDOS EN
MOLARES YA QUE GENERAN REAS
RIESGOSAS DE ADHESIN.
e) Utilizar cementos de ionmero de vidrio
tipo I.
25. Bandas adicionales recomendables:

a) Colocacin de bandas en los cuatro
segundos premolares.
) Debido a las diferencias entre las cuas bucales,
los momentos entre primer molar y segundo
premolar en especial, constituyen un problema
frecuente en la estabilidad del bracket del
premolar.
) La tensin generada en este espacio genera
fuerzas cortantes en determinados momentos de
fuerza de la masticacin.
Las cuas bucales inferiores
CUAS BUCALES VS
LINGUALES
a) Surco de desarrollo
-superficie bucal.
b) Las angulaciones
cspide/ fisura
modulan el ajuste
oclusal.
c) Inclinaciones
marcadas =
tensiones elevadas.
Los aparatos preajustados
estn confeccionados
mediante normas.
Esto constituye una
25. Bandas adicionales recomendables:

b) En los dientes restaurados con coronas
se recomienda colocar bandas, as como
cementar las coronas con ionmero de
vidrio tipo I.
c) Superficies bucales con restauraciones
extensas (carillas).
d) En superficies acrlicas se puede optar
por cianoacrilato industrial.
26)Tubos para extraoral.

a) Arnett recomienda colocar tubos triples
en los molares superiores, as como
tubos dobles en los molares inferiores.
b) En casos seleccionados se colocan tubos
superiores, ya sean triples o estndar,
en otros molares. Esto es para
proporcionar sustento para frulas y
otros aditamentos especiales.
27. Cleats o botones linguales.

a) Las bandas de los cuatro primeros
molares siempre debern llevar cleats (o
botones) por lingual/palatino.
b) Se pueden colocar cleats (o botones
linguales) en una o todas las bandas
adicionales en casos especiales.
c) En casos especiales y en comn acuerdo
con el cirujano se colocan barras y/o
arcos especiales por lingual. Esto implica
la colocacin de otros aditamentos.
IF YOU
FAIL TO
PLAN
YOU
PLAN TO
FAIL

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CON EL PROPSITO DE PREVENIR

Orthognathic Surgery, Education, and Researc

1. Cuando el nico objetivo del tratamiento es

* ESTA ES LA RAZN PRINCIPAL DE LAS

2. Otros posibles objetivos/efectos son

3. El diagnstico y el enfoque teraputico no

En los casos quirrgicos es aconsejable limitar

11 Segmentacin previa 7-6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6-7 7-6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6-7

12 Cambios inclinacin de incisivos Cambio- labial-lingual Cambio- labial-lingual

13 Extracciones 4-4 5-5 4-4 5-5 1

14 Desgastes proximales 5-4-3-2-1-1-2-3-4-5 5-4-3-2-1-1-2-3-4-5

15 Abrir espacios edntulos 7-6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6-7 7-6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6-7

16 Mantener espacios edntulos 7-6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6-7 7-6-5-4-3-2-1-1-2-3-4-5-6-7

1. Colocar los dientes en las zonas de

3.1. Interdigitacin sagital alterna

A. El ajuste de las crestas marginales determina el acoplamiento de

A + B CONTRIBUYE AL ASEGURAMIENTO EN LA OSTEOSNTESIS.

4. Curva de Spee invertida.

CURVA DE SPEE PLANA

7. Arco dental FORMA-ANCHURA.

10. Ciruga segmentada previa.

12. Cambios en la inclinacin de incisivos.

15. Abrirespacios edntulos.

18. Restaurar anatoma normal.

19. Extracciones de terceros molares.

21. Asentamiento de los arcos trans-

21. Asentamiento de los arcos trans-

22. Anclaje quirrgico.

Las fuerzas de adhesin estn calculadas

22. Anclaje quirrgico.

La capacidad de adhesin del aparato

e) Ganchos tipo Kobayashi en brackets.

23. Colocacin del Anclaje Quirrgico.

25. Bandas adicionales recomendables:

25. Bandas adicionales recomendables:

26)Tubos para extraoral.

27. Cleats o botones linguales.

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