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Monitorizacin Hemodinmica

Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y


Mateos
Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo
Objetivos
Indicaciones de la pulsioximetra y sus
limitaciones
Indicaciones de la capnografa y sus
limitaciones
Indicaciones de monitorizacin arterial cruenta:
puntos de insercin
complicaciones
Limitaciones de los sisemas automticos de TA
Revisar los determinantes del GC y del DO2
Indicacin de vena central, complicaciones
potenciales, limitaciones de la PVC (precarga,
vol intravascular)
Indicaciones y complicaciones del cateterismo
de arteria pulmonar
PiCCO
Lo que se debe saber
1.-
Las seales biolgicas (fisiolgicas,
mecnicas, electrnicas ) son las
variables que queremos monitorizar
empleando sensores biomdicos
Los sensores deben de ser fiables en la
deteccin de la seal (sensor primario
-> amplificador -> procesador ->
pantalla)
Los sensores pueden detectar/presentar
la variable fisiolgica de forma
intermitente o continua. Deben de
poder presentar tendencias
2.-

La monitorizacin nunca es teraputica


y solo ocasionalmente es diagnstica
(modificaciones). La informacin que
ofrecen los sensores debe de ser
integrada con otros aspectos del
paciente
Se debe valorar el riesgo/beneficio de
cada tipo de monitorizacin
El mantenimiento de la monitorizacin
es un proceso de equipo (mdicos,
enfermeras, tcnicos ..)
Monitorizacin

Pulsioximetra
Capnografa
Sistemas automticos o no
invasivos de tensin arterial
Canulacin arterial
Canulacin venosa central
Determinantes del aporte de
oxgeno
PulsiOximetra
Principios e Indicaciones

Mtodo simple y no invasor que estima la


saturacin funcional de la oxihemoglobina
Se asocia con escasas complicaciones y se
emplea habitualmente
La transmisin de los rayos rojos e infrarojos a
travs del lecho capilar crea seales durante el
ciclo cardiaco pulstil. Estas seales miden la
absorcin de la luz transmitida por los tejidos o
por la sangre arterial y venosa
Diferentes clculos estiman la cantidad de Hb
oxigenada y el % de SaO2
Principios e Indicaciones

SaO2 PaO2 (curva de disociacin de la Hb); la


SaO2 refleja la reserva de O2, mientras que la
PaO2 refleja el oxgeno disuelto

La pulsioximetra (SpO2) estima la SaO2 con un


2 % de confianza
Dedo, pabelln auricular, puente de la nariz,
labios, lengua ..
Para mantener una PaO2 de 60 torr (8.0 kPa) la
SpO2 debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo
del color de la piel (clara-oscura)
Fuentes de Error
Factores anatmicos o fisiolgicos que
interfieren con la deteccin de la seal: piel
oscura, uas falsas o pintadas, vasoconstriccin
x hipotermia local o sistmica, hipotensin,
mala perfusin regional e, hiperlipidemia. La
anemia solo si el Hto < de 15 %
Factores externos: luz brillante, movilidad y, mal
ajuste
Control de calidad Las frecuencias cardiacas
(monitor y SpO2) deben de ser iguales
Falsa elevacin en presencia de
carboxihemoglobina
Capnografa
Principios e Indicaciones

Mtodo simple y no invasor que valora la


eliminacin de CO2
Se mide en cada respiracin
Utiliza rayos infrarojos y determina la
concentracin
El valor de CO2 en la meseta espiratoria o
PetCO2 refleja su concentracin en el aire
alveolar o PACO2, e indirectamente la
concentracin arterial de CO2

La PaCO2 es entre 1 a 5 mmHg superior a la


PetCO ; un gradiente PaCO - PetCO superior a
PetCO2 aumentada
Actividad metablica aumentada:
Convulsiones
Quemado crtico
Hipertirpoidismo
Aporte excesivo de H de C
Insulina
Alteraciones hemodinmicas:
Aumento del GC
Vasodilatacin marcada
Insuflacin de CO (laparoscopia)
Aporte de bicarbonato
Neumotrax
PetCO2 disminuida
Actividad metablica disminuida:
Sedacin
Relajacin muscular
Hipotiroidismo
Alteraciones hemodinmicas:
IC aguda
Hipovolemia
Vasoconstrccin perifrica
Alteracin del intercambio gaseoso
Atelectasia/Obstruccin
Intubacin selectiva/Desconexin
Disminucin de la perfusin pulmonar (TEP)
Sistemas Automticos de
TA
Principios e Indicaciones

Se emplean para obtener medidas


intermitentes de la TA
La TAm es un parmetro derivado o
calculado
Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo
No colocar el manguito en la misma
extremidad por la que se est
infundiendo
Tamao adecuado de manguito
Fuentes de Error

Prdida relativa de fiabilidad en


situaciones crticas:
VM
Shock
Arritmias
En estas situaciones es preferible la
monitorizacin cruenta arterial
Canulacin Arterial
Indicaciones e Insercin

Mltiples extracciones
Monitorizacin continua de la TA
Menor incidencia de complicaciones que 4 punciones
arteriales
Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal
Evitar la arteria braquial por no circulacin colateral
Eleccin del punto de insercin:
Pulso palpable
Situacin hemodinmica
Factores anatmicos y fisiolgicos
Complicaciones

Minimizables con una cuidadosa tcnica


de insercin, tamao apropiado de
catter, localizacin, control de
morfologa de la curva y, sistema de
lavado continuo:
Hematoma
Sangrado
Trombosis arterial
Embolizacin proximal o distal
Pseudoaneurisma arterial
Infeccin
Fuentes de Error

Factores tcnicos y anatmicos


Distorsin de la seal:
Vaso (trombo, constriccin ...)
Catter (doblez, trombo ...)
Transductor (estanqueidad ...)
Lnea (doblez, longitud
Burbujas de aire
Manguito
Canulacin Venosa Central
Indicaciones
Medida de la PVC
Acceso venoso de alto flujo
Dificultad en accesos venosos perifricos
Acceso venoso de larga duracin
Administracin de medicacin que lesiona los
vasos y/o NPT (osmolaridad, pH)
Hemodilisis
Colocacin de marcapaso temporal
Colocacin de catter de Swanz-Ganz
Insercin
Yugular interna
Subclavia
Femoral
Yugular externa

Va central de abordaje perifrico:


Braquial
Femoral
Complicaciones
Sepsis
Trombosis
Hemotrax-Fluidotrax
Neumotrax
Ruptura y Migracin de catter
Sangrado
Hematoma
Embolismo gaseoso
Perforacin cardaca
Determinantes del DO2
La primera finalidad del
tratamiento del paciente
crtico estriba en
proporcionar cantidades
adecuadas de oxgeno para
cubrir las necesidades
celulares del organismo
El VO2 vara de rgano a rgano y cambia
segn sea la velocidad metablica -basal
o activada- de la clula, tejido u rgano
El DO2 se debe acomodar a estos
cambios para asegurar la homeostasis
celular

En clnica, una forma de abordar estos


conceptos se basa en el empleo del catter de
Swan-Ganz (cateterismo de la arteria pulmonar)
Indicaciones: shock cardiognico y sptico,
sepsis, CEC, ciruga vascular de ato riesgo,
DO2 = GC x CaO2 x 10
valores normales = 900-1000 ml/mn
Factores que determinan el GC (l/mn):
Precarga
Postcarga
FC
Contractilidad
CaO2 = (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2)
= 22 ml/dl
4 determinantes: Hb, SaO2,
PaO2, GC
Para determinar si el DO2 es adecuado para
satisfacer las necesidades tisulares, se
mensura el

VO2 = GC x (CaO2 CvO2) x


10
valor nomal = 250 ml/mn
La sangre venosa se toma del catter de
Swan-Ganz
El balance entre DO2 y VO2 es
de
+ 750 ml/mn (reserva de O2)

C(a v)O2 = 4 - 6 ml/dl


Gasto Cardiaco: determinantes

Volumen de eyeccin:
Precarga
Postcarga
Contractilidad

Frecuencia cardiaca
Ritmo
Precarga

Medida o estimacin (presin)


del volumen ventricular al final
de la distole

o La presin (EDP) refleja el volumen (EDV)


y la distensibilidad de la pared ventricular
PVC = RV-EDP
PCP o presin de oaclusin = LF-EDP
(presin intratorcica: VM, neumotrax, PEEP ...)
Postcarga

Tensin de pared del VI


requerida para superar la
impedancia (resistencia) a la
eyeccin de la sangre durante
la sstole
Se representa x las RVS = TAM PVC/GC x
80
800-1200 dinasxseg/cm-5
Contractilidad Cardiaca

Es la medida de la velocidad y
fuerza del acortamiento de la
fibra durante la sstole

Depende:
Precarga
Postcarga

Difcil de medir: fraccin de eyeccin,


ECO
PiCCO
Gasto Cardiaco mediante
Anlisis del Contorno de Pulso
(Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)
Gasto Cardiaco (CO) a partir del
contorno de la onda de pulso arterial

Obtiene volmenes especficos


derivados de curvas de termodilucin
transcardiopulmonares

Puede ser utilizado en nios


Vas

Va central (no arteria pulmonar)

Va arterial: femoral/radial
Volmenes Sanguneos
Volmenes Sanguneos
El indicador a baja temperatura se
distribuye en:

ITTV (volumen trmico intratorcico)


=

ITBV (volumen sanguneo intratorcico) +

EVLW (agua pulmonar extravascular) ITTV


=
Volmenes Sanguneos
ITBV =

GEDV (volumen telediastlico global) +

PBV (volumen sanguneo pulmonar)

ITBV = GEDV + PBV

(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)


Derivacin de Volmenes

Volmenes especficos a partir


del gasto cardiaco y los tiempos
de trnsito de la curva de
termodilucin
Curva de Termodilucin

DSt = exponential downslope time


MTt = mean transit time
Derivacin de volmenes
Gasto Cardiaco medido mediante el
anlisis del contorno de pulso

Volumen Sanguneo Intratorcico (850-


1.000 ml/m2) y Agua Pulmonar
Extravascular (3,0-7,0 ml/kg)
derivados del Gasto Cardiaco y las
curvas de termodilucin
Volumen Sanguneo
Intratorcico
El volumen sanguneo intratorcico
(ITBV) es un indicador de la precarga

Independiente de contractilidad
cardiaca / distensibilidad vascular /
presin intratorcica

Independiente de la posicin del


paciente o del catter
Agua Pulmonar Extravascular

El agua pulmonar extravascular (EVLW) es


un indicador de severidad de la
enfermedad

EVLW vs. PAOP das de ventilacin


mecnica

Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990;


Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990
Agua Pulmonar Extravascular

*
22 das
*
15 das

9 das
7 das
RHG grupo EVLW grupo RHG grupo
EVLW grupo
Estancia en UCI Ventilacion (das)

Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990


Agua Pulmonar Extravascular

EVLW / ITBV = 0,25

> 1,0 = lesin pulmonar severa


p. ej. alteracin de la membrana alvolo-
capilar
rbol de Decisiones
Fuentes de Error

Problemas de la va arterial

Arritmias

Oscilacin de la lnea trmica


basal
Puntos Clave

Cualquier sistema de monitorizacin


requiere estar familiarizado con su uso y
con las posibles complicaciones
La pulsioximetra, mtodo no invasor para
estimar la oxigenacin arterial, debe
indicarse en cualquier situacin de
inestabilidad
Los sistemas automticos de determinacin
de la TA pierden fiabilidad en situaciones
crticas tpicas: shock, VM y, arritmias
Puntos Clave

Las dos principales indicaciones para la


insercin de una cnula arterial son: mltiples
extracciones y determinacin contnua de la
TA
La finalidad principal, en un paciente crtico,
estriba en el adecuado aporte celular de O 2
El anlisis del balance entre DO2 y VO2, as
como sus determinates ayudan a elegir los
modos teraputicos
Puntos Clave

El clnico que emplea un alto nivel de


monitorizacin y/o de tratamiento
(insercin de catter pulmonar arterial, de
Swan-Ganz o PiCCO) debe tener en
cuenta tanto las interrelaciones entre los
procesos hemodinmicos medidos como
las complicaciones potenciales

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