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HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
Datos de Filiacin
DATOS DE FILIACIN:
Nombre: Laura Narcisa Abad
Edad: 49 aos
Sexo: Femenino
Grupo tnico: mestizo
Estado civil: Casado
Nmero de hijos: 4
Ocupacin: Ama de casa
Lugar de nacimiento: Quito
Lugar de residencia habitual: Ambato
Direccin: Pichincha e Imbabura
Telfono: 099874906
Instruccin: primaria incompleta
Religin: Evanglica

MOTIVO DE CONSULTA

PALPITACIONES

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que fue ingresada por consulta externa el 01/07/15, refiere
que hace 5 aos como fecha real presento palpitaciones las mismas
que se intensificaron hace 1 mes como fecha aparente, de inicio
sbito y final progresivo, sin causa aparente. Acompaada de cefalea
holocraneana, con intensidad de 9/10, punzante, constante y cede en
decbito ventral. Junto con edema de miembros inferiores,
progresivo, disnea de medianos esfuerzos. Cianosis central y
perifrica, tos y expectoracin de color verduzca. Adems presento
dolor lumbar derecho, constante con una intensidad de 9 /10 sin
irradiacin, el cual se intensifica en decbito ventral.. Al momento la
paciente refiere mejora de su sintomatologa.

REVISION DE SISTEMAS
Urogenital: poliuria, y tenesmo vesical

HISTORIA PASADA
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: no refiere
Hipertensin arterial hace 5 aos con tratamiento con enalapril de 10 mg
Obesidad mrbida desde hace 5 aos
Hipotiroidismo abandona tratamiento por efectos adversos hace 5 aos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICA


Alimentos: a base de carbohidratos. 3 veces al da.
Alcohol: dejo hace 10 aos
Tabaco: dejo hace 10 aos
Drogas: si, manifiesta al finalin forte como pastillas para dormir
Sueo: 10 horas /da.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES


Madre: Hipertensa
Hermano: muere con infarto agudo de miocardio

HISTORIA SOCIAL
- Habitacin:
- Propiedad: arriendo
- Nmero de habitaciones: 3
- Servicios bsicos: Todos
- Animales domsticos: no
- Ingresos econmicos familiares: sueldo bsico
aproximadamente $370 por parte del jefe de hogar.

EXAMEN FISICO GENERAL


Paciente en decbito lateral, somnoliento orientado en tiempo,
espacio y persona, marcha no valorada, desihidratada al momento
del interrogatorio el pa

Pulso: 70 lat/min
Tensin arterial: 180/110
Temperatura: Axilar 36.5
Frecuencia Respiratoria: no valorada
Biotipo: Pcnico

EXAMEN FISICO
PIEL
Color: plida, hmeda, elstica, pelo
implantacin normal y uas cianticas.
Temperatura: Axilar 36.4 brazo izquierdo

de

EXAMEN DE CABEZA

Cabeza: normocefalica, de posicin, volumen, forma, y


movimiento normal.
Ojos:
Conjuntiva:

Color: rosado
Humedad: normal
Situacin: normal
Esclertica: blanquecina
Pupilas: isocoricas normo reactivas a la luz y a la acomodacin.

EXAMEN FISICO REGIONAL


Nariz: ciantica, congestin de fosa nasal izquierda.
Senos paranasales: no dolorosos
Boca:
Labios: cianotico.
Lengua: escrotal, cianotica.
Dientes: presencia de prtesis dental mvil.
Odos:
Pabellones auriculares simtricos
Implantacin normal
Conducto auditivo externo permeable, eritematoso.
Presencia de cerumen

EXAMEN FISICO REGIONAL


Facies: mixedematosa
Cuello: Movilidad conservada
Tiroides no visible no palpable
Ingurgitacin yugular
Cadenas ganglionares normales

EXAMEN DE TORAX
En la palpacin hay frmito apical disminuido del
trax posterior y expansibilidad disminuida en regin
apical posterior.
Pulmones murmullo vesicular disminuido en regin
apical.

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