NORMA 1 : REPORTE DE

EVENTOS ADVERSOS

NORMA 1 : REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

POLITICA:
En el Hospital Provincial
General Docente Riobamba,
se implementar el sistema
de vigilancia, anlisis y
reporte de eventos
adversos, centinela y cuasieventos potencialmente
prevenibles.

PROCEDIMIENTO
1.
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3.
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5.
6.
7.

Organizacin Hospital.- La
Direccin Asistencial y la Unidad de
Calidad
El Hospital contar con una definicin
de los eventos adversos, centinelas y
cuasi-eventos a vigilar
Cada servicio mantendr vigente el
sistema
Sensibilizar y marcar prioridades
Aprender de los errores. Analizar el
estado de la situacin, mecanismos y
sistemas de declaracin
Los eventos adversos, centinela y
cuasi-eventos que deben ser
reportados
Fomentar la excelencia clnica

Responsable del Reporte:

Coordinadores y Enfermeras
Lideres de cada Servicio.
Anlisis e investigacin:
Direccin Asistencial
Unidad de Calidad
Comit
Monitoreo:
Mensual

INSTRUMENTOS A
UTILIZAR:
Unidad de Terapia Intensiva
Hospitalizacin
Matriz del plan de Mejora

DEFINICIONES
Evento adverso

A un incidente inesperado e indeseable,

relacionado directamente con la atencin o los
servicios prestados al cliente/paciente. El
incidente se produce durante el proceso de
recepcin de los servicios de salud. El evento
adverso es un resultado adverso, lesin o
complicacin para el paciente

Evento adverso no
evitable

Aquella lesin o dao que se presenta a pesar

del cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial.

Evento adverso
evitable

Aquella lesin o dao que se habra evitado

mediante el cumplimiento de los estndares del
cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.

Error
Uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o falla en completar una accin como
estaba planeada

Cuasi accidente
Es un evento o situacin que podra haber producido un accidente, lesin o enfermedad a un paciente
pero que no ocurri, bien sea por azar o a travs de una intervencin oportuna

Evento centinela
Es un tipo de evento en donde est presente una muerte o una prdida importante y perdurable de la
funcin, se refiere a un deterioro sensorial, motor, fisiolgico o psicolgico severo, que no estaba presente
anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente de estilo de vida

INCIDENTES
Cualquier tipo de error,
equivocacin, evento,
accidente o desviacin,
falta de consideracin,
no importando si el
resultado daa al
paciente o no.

DAO
Efecto adverso o grado
de destruccin causado
por un fenmeno sobre
las personas, los bienes,
sistemas de prestacin
de servicios, sistemas
naturales o sociales.

ERROR DE
MEDICACIN
Efecto que puede
evitarse y que es
causado por una
utilizacin inadecuada
de un medicamento
produciendo lesin a un
paciente mientras la
medicacin est bajo
control del personal
sanitario, paciente o
consumidor

INVESTIGACION DE EVENTOS
ADVERSOS
Identificacin de las
acciones inseguras en que
incurrieron las personas
que tienen a su cargo
ejecutar la tarea

Considerar el contexto
institucional general y las
circunstancias en que se
cometieron los errores, las
cuales son conocidas como
factores contributivos

FASES DE INVESTIGACIN
Tamizacin
de la
Informaci
n
Seguimient
Evaluacin
o de la
de los
intervenci
eventos
n
Intervenci
n

TAMIZAJE

Pacientes
hospitalizados
que cumplen
los criterios de
seleccin

Tamizaje
diario

Seguimien
to del
paciente

Identifica si
presenta
evento
adverso

El tipo de evento reportado es/est:

1. Complicacin no tcnica
2. Complicacin tcnica
3. Falla teraputica
4. Relacionado con
componentes sanguneos,
alimentacin o lquidos

5. Cada

6. Relacionada con medicamentos

7. Relacionados con procedimientos diagnsticos

Ejecucin plan de
mejora

FORMATOS 1:
UCI
FORMATOS 2:
HOSPITALIZACIN