Isquemia Mesentérica

Isquemia mesentrica
Por: Jessica Maricela Snchez Navarro
Concepto Isquemia Intestinal

Condicin clnica que aparece cuando el flujo sanguneo del territorio
mesentrico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino.
Isquemia mesentrica aguda (IMA) 25-30%
Isquemia mesentrica crnica (IMC) 5%
Colitis isqumica (CI) 70-75%
Isquemia focal segmentaria 5%
*Forma aguda: provoca rpidamente lesiones intestinales

*Forma crnica: cuando el flujo sanguneo esplcnico no basta para
abastecer la demanda funcional del intestino, pero no amenaza su
viabilidad.
Prevalencia: x envejecimiento progresivo de la poblacin.
5% de la mortalidad hospitalaria.
Esfuerzo de coordinacin
Actuar con celeridad.

Tintinalli JE. Medicina de urgencias. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2011
Principios de la enfermedad
Gravedad de la lesin intestinal
Es inversamente proporcional al aporte sanguneo mesentrico.
Depende:
Estado de la circulacin sistmica
Nmero y calibre de los vasos implicados
Estado de la circulacin colateral regional
De la duracin de la isquemia
Grave la
lesin
intestinal
Aporte
sanguneo
Alcance de la lesin
ngulo esplnico
Flexura rectosigmoidea
Lesiones
reversibles en la
funcin de la
mucosa
Infarto
transmural y
necrosis parcial
o total
Rosen P, Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, Adams J. Rosen medicina de urgencias: conceptos y practica clnica: quinta edicin. Madrid:
Barcelona; 2003. pp.1288
Principios de la enfermedad
Riego sanguneo de los rganos abdominales:
Tronco celaco
Arteria mesentrica superior (AMS)
Duodeno distal, yeyuno, leon y coln hasta flexura esplnica.
Arteria mesentrica inferior (AMI)
Esfago, estmago, duodeno proximal, hgado, vescula biliar, pncreas y bazo.
Coln descendente, sigma y recto.
Intestino delgado y grueso:
20-25% del gasto cardaco
2/3 AMS
1/3 AMI
Riego sanguneo
(inicia
hipoperfusin)
Activan neutrfilos
y macrfagos al
tejido isqumico
Redistribuye el flujo
intramural a las
capas superficiales
de la mucosa
Libera factores
endoteliales
-Vellosidades entran
en isquemia
alteraciones en la
funcin mucosa
Clulas epiteliales:
necrosan
Se liberan proteasas,
TNF, PAF, derivados
del cido
araquidnico, y
radicales txicos de
O2
Aumentan dao
endotelial,
permeabilidad
vascular,
vasoconstriccin
inflamacin
Prolongan la
necrosis
Ruptura isqumica:
Liberar bacterias, toxinas y mediadores vasoactivos hacia la circulacin sistmica.
Antes de la isquemia intestinal
Puede producirse insuf. Cardaca, fracaso multiorgnico, shock sptico o incluso la muerte.
Lesiones necrticas pueden aparecer slo 10-12 hrs despus del inicio de los sntomas
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)

Dficit de aporte sanguneo dependiente de la arteria mesentrica superior
(AMS)
Puede afectar al intestino delgado y/o al coln derecho
1/3 de las isquemias intestinales
Tasas de mortalidad 70-90% 1, 60-70% 2.
Principios:
1. Elevado ndice de sospecha clnica
2. Adecuada seleccin de tcnicas de imagen para el diagnstico
3. Conocimiento de factores que eficacia de la ciruga cuando est indicada.
1. Rosen P, Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, Adams J. Rosen medicina de urgencias: conceptos y practica clnica: quinta edicin. Madrid: Barcelona; 2003. pp.1288
2. Montoro MA, Sans M. Isquemia intestinal. Elsevier [Internet]. 2012; Available from:
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/capitulo33.pdf
Introduccin
Incidencia: 0.1% de ingresos hospitalarios.
Factores de Riesgo
>50 aos
Enfermedad cardiovascular o sistmica
Historia
El diagnstico mediante laparotoma y tratamiento mediante extirpacin y

anastomosis, se hace ms de 100 aos.
La revascularizacin mesentrica se uso en la dcada de 1950 para tratar la
isquemia aguda.
Emblica
(EAMS)
Oclusiva
Arterial
No oclusiva
(IMNO)
Isquemia
mesentrica
Venoso
Trombtica
(TAMS)
Isquemia focal
segmentaria
(IFS)
Trombosis venosa
mesentrica
(TVM)
Isquemia focal
segmentaria
Por
estrangulacin
Isquemia Mesentrica Aguda

Clasificacin y Epidemiologa
Isquemia mesentrica Aguda
No oclusiva; 28%
Trombtica
Embolica
No oclusiva
Embolica; 56%
Trombtica; 17%
Embolica
Trombtica
No oclusiva
Tipos Arteriales
Embolia arterial mesentrica superior 50% (EAMS)
FR
mbolos
70 aos
2/3
Mujeres
Origen: Trombos de
aurcula o ventrculo
izquierdo que se
fragmentan despus
de una arritmia, o
por valvulopata
Alojan: 4.7 cm
desde su origen
vascular
Clnica
Dolor
abdominal
de comienzo
sbito.
Ms comn
Localizacin
Arriba de bifurcacin
de art. Ileoclica
Embolia mayor
Abajo Embolia menor
Trombosis arterial mesentrica superior 15% (TAMS)
FR:
Edad avanzada con aterosclerosis.
Arterioesclerosis difusa: enf. Vascular coronaria, cerebral o perifrica.
Vasculitis
Aneurisma de aorta
HTA crnica, tabaquismo, dislipidemia y diabetes2
Pacientes con antecedentes vasculares
TAMS como culminacin de Isquemia mesentrica crnica (IMC) 50% de

los casos
Clnica
Antes del infarto intestinal hay: dolor abominal recurrente tipo angina intestinal y
baja de peso, 50%.
-Placa ateromatosa obstruye progresivamente el lumen,

hasta ocluirlo 2<<A
m
Ocurre
En los 2 cm proximales al origen de la AMS
Extensin
Afecta extensas reas del intestino (duodeno coln tranverso)
2. Motta GA. Trombosis de la arteria mesentrica superior.Acta Mdica Grupo ngeles2013; 11(2): http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2013/am132h.pdf.
Isquemia mesentrica no oclusiva 20-30% (IMNO)
Causada por
Vasocontriccin mesentrica por bajo flujo asociada con gasto cardaco o de

sustancias vasoactivas.
Shock, arritmias, insuficiencia cardaca.
Problemas mdicos o quirrgicos.
No inmediata (horas o das en aparecer)
Frmacos vasoconstrictores, los diurticos y los digitlicos pueden contribuir.
Isquemia focal segmentaria (IFS)
Corto segmento de intestino comprometido por obstruccin mecnica :
embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiacin.
diseccin arterial, el carcinoma de sigma, la neurofibromatosis y la fibrosis

retroperitoneal.
No deterioro clnico tan dramtico x rpida aparicin de circulacin colateral
Montoro MA, Sans M. Isquemia intestinal. Elsevier [Internet]. 2012; Available from: http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/capitulo33.pdf
Tipo Venoso
Trombosis venosa mesentrica (TVM) 5-10%
Causa menos frecuente de IMA
Antecedente de TVP 60%
Aguda 10%
Subaguda
Dolor abdominal
Rapidez de formacin del trombo Desarrollo de colaterales

evitan infarto intestinal
Crnicas
Indoloras
Deteccin x accidente o hemorragia varices esofagogstricas.
trastorno de coagulacin
procesos intraabdominales asociados a pileflebitis.
Trombosis sptica del sistema

venoso portal, asociada a algn
proceso infeccioso intraperitoneal
Signos y sntomas
Generalmente aparecen en un estado avanzado de la isquemia
Anuncian un pronstico infausto con tasas de mortalidad superiores al 70%
El desafo es
Diagnosticar el cuadro en una fase precoz
cuando las medidas teraputicas pueden estas cifras desalentadoras
Formas Principales de isquemia

mesentrica
Abrupta
Emblica
Gradual
Dx: CT extracorporal
Jvenes
Tx: Anticoagulacin
inmediata
TVM
Arteriografa con
infusin de
papaverina
tratamiento de
pacientes con
vasocontriccin
esplcnica.
Trombosis
arterial
IMNO
Flujo bajo por cardiopatas
y responde a gasto
cardiaco.
Caractersticas clnicas
Sospechar en
Dolor abdominal
Pacientes >50
aos con
factores de
riesgo con dolor
abdominal
Intenso >2 hrs

duracin, mal
localizado, tipo
clico.
Sntomas
Nuseas,
vmito y
deposiciones
mltiples
trata de vaciar
contenido
Subagudo
Dolor
abdominal
vago, inicio
insidioso,
distensin
abdominal y
hemorragia
gastrointestinal
oculta.
Rosen P, Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, Adams J. Rosen medicina de urgencias: conceptos y practica clnica: quinta
edicin. Madrid: Barcelona; 2003. pp.1288
Exploracin fsica
Distensin
abdominal
con dolor
difuso sin
defensa a la
palpacin
Sangre
oculta en
heces 25%
Distensin
abdominal
mas
significativa
Intenso
dolor a la
palpacin
Rosen P, Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, Adams J. Rosen

medicina de urgencias: conceptos y practica clnica: quinta
Signos
peritoneales:
defensa
involuntaria
y dolor de
rebote.
Ausencia de
ruidos
intestinales
*Infarto intestinal
previo+ signos de
peritonitis y sepsis
Mortalidad elevada
>70%
*Oclusin de horas
necrosis gangrenosa
con peritonitis.
Caractersticas mortalidad muy alta

Pacientes jvenes con arritmia (FA) que cause embolia o hipercoagubilidad. Y pacientes
c/enfermedades relacionadas con la edad.
Intestino delgado irrigado por la art. Mesentrica superior isquemia tibia de 2-3 hrs.
Cuadro clnico inicial: Dolor abdominal de tipo visceral, mal localizado, sin
hipersensibilidad.
Pacientes mejoran transitoriamente despus de isquemia, pero ms adelante aparecern
signos peritoneales secundarios a necrosis de grosor completo de la pared intestinal.
Diagnstico oportuno: Angiografa al inicio de la evolucin.
Diagnstico
Pruebas de lab y Rx NO suelen ser tiles
Laboratorio
Lactato srico elevado
(100% sensibilidad, 42-87%
especificidad )
CPK se eleva 3-4 hrs
despus
Leucocitosis c/desv. izq

frecuente pero
inespecfico.
Hemoconcentracin
Seromusculares: LDH, GOT
Acidosis metablica con

dficit de bases
Mucosas: Fosfatasa alcalina
Hiperamilasemia
Dmero-D?-Sugestivo
Diagnstico
Radiografas casi siempre normales.

Signo de la huella (presencia de edema y hemorragia
intramural), neumatosis, gas portal
Solicitar para descartar

Obstruccin intestinal o aire libre
Radiografa simple,
muestra distensin del
intestino
delgado y colon, y la
presencia de gas en
las ramas portales
intrahepticas.
Signos de Isquemia
leo adinmico.
Asas intestinales distendidas
Engrosamiento pared intestinal por: edema submucoso o hemorragia
Signos Tardos
Neumatosis
de la pared
por gas
intraluminal
Rosen
P, Marx JA, Hockberger
RS, Wallsintestinal
RM, Adams J. Rosen
medicina
de urgencias: conceptos y practica clnica: quinta
Gas en el interior del sistema venoso portal (preterminal)
Diagnstico
Estudios con contraste baritado contraindicados
Ecografa dplex determina flujo en tronco celaco o AMS. Muy difcil por
el aire.
TC abdominal demuestra indicios indirectos: edema de la pared

intestinal, distribucin anmala del gas, aire intramural o ascitis.
til en Trombosis venosa mesentrica.
Imagen ecognica que rellena toda la

luz de la arteria mesentrica superior
(AMS) y que corresponde a un trombo
oclusivo (flechas).
Ultrasonografa del mismo paciente tras

practicar una angioplastia percutnea. La
seal ecognica en la luz de la AMS ha
desaparecido
Ultrasonografa Doppler color

confirma la ausencia de flujo en el
rea trombosada (flecha) y la
presencia de flujo en el segmento
Ultrasonografa Doppler color

que confirma la permeabilidad
de la AMS (flechas), con un
calibre normal del vaso.
TAC de abdomen en un paciente con

pancreatitis aguda y trombosis de la
vena mesentrica superior. Se observa
un engrosamiento de la pared intestinal
(tringulos) y la
presencia de un trombo
(hipoatenuacin) en la vena
mesentrica superior (flecha). Existe
tambin ascitis (asteriscos).
Diagnstico
ANGIOGRAFA (Estndar de oro):
DX isquemia mesentrica aguda
Dx definitivo en IMNO: reas de estrechamiento e irregularidad en los troncos

mesentricos principales, mientras que el relleno de las ramas de mediano y pequeo
calibre se halla disminuido o ausente, produciendo un aspecto de rbol arterial podado
Ausencia de arteriosclerosis extramesentrica y un aumento del calibre de la AMS en

respuesta a la infusin local de frmacos vasodilatadores
Diagnstica y tratamiento
En preoperatorio
Detecta mbolos o trombos arteriales mesentricos
lesiones aterosclerticas mnimas en los vasos mesentricos, la observacin de varias

lesiones oclusivas en las ramas mesentricas y la presencia simultnea de mbolos en el
territorio extramesentrico
Identifica lugar y tipo de obstruccin y la valoracin de la circulacin esplcnica.
Signo clsico: Menisco de mercurio 3-8 cm distal al origen del vaso.
Contraindicada en: Shock y tratamiento vasodepresorLaparotoma

mbolo en AMS
Arteriografa selectiva de la arteria

mesentrica superior que demuestra una
marcada estenosis proximal (flecha).
En el mismo paciente, la inyeccin de contraste en

el tronco celaco (tringulo) muestra un relleno de
la arteria mesentrica superior a travs de las
ramas pancreaticoduodenales (flecha).
Angiografa
Embolica
IMNO
Trombosis venosa
mesenterca
reas de estrechamiento
e irregularidad en los
troncos mesentricos
principales, mientras que
el relleno de las ramas de
mediano y pequeo
calibre se halla
disminuido o ausente,
produciendo un aspecto
de rbol arterial
podado
Ausencia de
arteriosclerosis
extramesentrica y un
aumento del calibre de la
AMS en respuesta a la
infusin local de
frmacos vasodilatadores
El diagnstico definitivo
se hace en la fase venosa
al observar un defecto de
replecin en el
rbol mesentrico portal
o, en trombosis ms
extensas, ausencia de la
fase venosa.
Diagnstico
Mediciones seriadas del lactato srico si es normal, reducen x10 la probabilidad.
Carece de especificidad para el diagnstico de isquemia mesentrica.
Se crea que la elevacin del fosfato srico era un marcador sensible
Tintinalli JE. Medicina de urgencias. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2011.
Diagnsticos diferenciales
Se debe considerar en todos los enfermos con sbito dolor abdominal grave, no solo en los > de 50 aos.
Colecistitis
Enfermedad ulcerosa
Perforacin intestinal
Nefrolitiasis
Diverticulitis
Obstruccin intestinal.
Pancreatitis
Rotura de aneurisma de aorta abdominal.

AngioTC con tecnologa multidetector ha

desplazado a la angiografa (Grupo ngeles, 2013)
Diagnstico
Identificar signos de
t.v. esplenoportal o
mesentrica
Dx: TVM (90-100%)

A todos con dolor
abd e historia de
TVP o
hipercoagulabilidad
Signos:
engrosamiento y
dilatacin de asas.
Ascitis, gas en la
Tratamiento
El diagnstico precoz con

la utilizacin agresiva de
la angiografa CLAVE
para desenlace
satisfactorio.
Estabilizar al paciente:
Corregir
hipovolemia,
hipotensin, y
anomalas
metablicas.
En Pacientes
con riesgo
soporte
hemodinmico
invasivo
Controlar
arritmias e ICC
Dosis mnima de
medicamentos
Para mantener
la presin
arterial (
Agentes
inotrpico, X
Alfaagonistas)
Descompresin
enteral por
sonda
nasogstrica.
Antibioterapia
de amplio
espectro
Tratamiento
Lab y pruebas radiolgicas para descartar otras casusas de abdominalgia.
Angiografa
Despus de confirmado el diagnstico de IMA: preparar infusin de papaverina
a travs del catter angiogrfico directamente a la AMS.
Para reducir o eliminar la vasoconstriccin mesentrica
Mejora supervivencia en un 20-50%
Papaverina
Potente ihnibidor de la fosfodiesterasa (enzima necesaria para degradar el

adenosinmonofosato clcico AMPc)
El aumento en los niveles de AMPC provoca la relajacin delmsculo liso vascular,

inhibe a vasocontriccin.
Dosis en AMS: 60 mg en bolo + infusin continua a 30-60 mg/hora a una

conentracin de 1g/ml.
Tratamiento Quirrgico
Angioplastia transluminal percutnea (ATP)
Agentes trombolticos
Pacientes estables con IMA
Reevaluar y tomar angiografas seriadas.
Inconvenientes:
-difcil valorar viabilidad intestinal
-retraso 12-18hrs en resolucin de trombo y posible fragmetnacin
Supervivientes del 1er episodio de isquemia anticouagulantes a largo plazo
Tras embolismo arterial o una trombosis venosa cumadina
Tras trombosis arterial o enfermedad no oclusiva antiagregante
Mortalidad despus de 2 aos 70% (por comorbilidad cardiovascular)
Conceptos fundametales
Dx de IMA puede sospecharse :
Dolor
desproporcionado
Hallazgos en Rx o
TC
Mejora pronstico.
Abordaje agresivo
desde el Dx y
Tratamiento
Lactato
srico
Sangre en heces
Empleando forma
precoz la
Angiografa

Isquemia Mesentérica

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Isquemia Mesentérica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Isquemia mesentrica

Por: Jessica Maricela Snchez Navarro

Concepto Isquemia Intestinal

Isquemia mesentrica aguda (IMA) 25-30%

Isquemia mesentrica crnica (IMC) 5%

Colitis isqumica (CI) 70-75%

Isquemia focal segmentaria 5%

*Forma aguda: provoca rpidamente lesiones intestinales

Prevalencia: x envejecimiento progresivo de la poblacin.

Actuar con celeridad.

Gravedad de la lesin intestinal

Es inversamente proporcional al aporte sanguneo mesentrico.

Estado de la circulacin sistmica

Nmero y calibre de los vasos implicados

Estado de la circulacin colateral regional

Riego sanguneo de los rganos abdominales:

Arteria mesentrica superior (AMS)

Duodeno distal, yeyuno, leon y coln hasta flexura esplnica.

Arteria mesentrica inferior (AMI)

Esfago, estmago, duodeno proximal, hgado, vescula biliar, pncreas y bazo.

Coln descendente, sigma y recto.

Intestino delgado y grueso:

20-25% del gasto cardaco

Liberar bacterias, toxinas y mediadores vasoactivos hacia la circulacin sistmica.

Antes de la isquemia intestinal

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)

Puede afectar al intestino delgado y/o al coln derecho

1/3 de las isquemias intestinales

Tasas de mortalidad 70-90% 1, 60-70% 2.

1. Elevado ndice de sospecha clnica

2. Adecuada seleccin de tcnicas de imagen para el diagnstico

3. Conocimiento de factores que eficacia de la ciruga cuando est indicada.

Incidencia: 0.1% de ingresos hospitalarios.

Enfermedad cardiovascular o sistmica

El diagnstico mediante laparotoma y tratamiento mediante extirpacin y

Isquemia Mesentrica Aguda

Isquemia mesentrica Aguda

Embolia arterial mesentrica superior 50% (EAMS)

Abajo Embolia menor

Trombosis arterial mesentrica superior 15% (TAMS)

Pacientes con antecedentes vasculares

TAMS como culminacin de Isquemia mesentrica crnica (IMC) 50% de

-Placa ateromatosa obstruye progresivamente el lumen,

Isquemia mesentrica no oclusiva 20-30% (IMNO)

Vasocontriccin mesentrica por bajo flujo asociada con gasto cardaco o de

Shock, arritmias, insuficiencia cardaca.

Problemas mdicos o quirrgicos.

No inmediata (horas o das en aparecer)

Frmacos vasoconstrictores, los diurticos y los digitlicos pueden contribuir.

Isquemia focal segmentaria (IFS)

Corto segmento de intestino comprometido por obstruccin mecnica :

embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiacin.

diseccin arterial, el carcinoma de sigma, la neurofibromatosis y la fibrosis

No deterioro clnico tan dramtico x rpida aparicin de circulacin colateral

Trombosis venosa mesentrica (TVM) 5-10%

Causa menos frecuente de IMA

Antecedente de TVP 60%

Rapidez de formacin del trombo Desarrollo de colaterales

Deteccin x accidente o hemorragia varices esofagogstricas.

procesos intraabdominales asociados a pileflebitis.

Trombosis sptica del sistema

Generalmente aparecen en un estado avanzado de la isquemia

Anuncian un pronstico infausto con tasas de mortalidad superiores al 70%