WS Persiapan Dokumen Akreditasi

DOKUMEN

PP PAB
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
KARS, Nico A. Lumenta

PP
Standar / Topik
S1.Asuhan yg
Seragam.
S2.Integrasi &
Koordinasi
Asuhan.
S2.1.Rencana
Asuhan.

S2.2.Perintah
dalam RM yg
seragam.

Dokumen
KB & PR ttg asuhan pasien yang seragam di
seluruh RS, memuat butir a) sd e)
RM
KB - PR PCC Patient Centered Care
KB PR Asesmen pasien : IAP
RM, Form CPPT
Regulasi Pemberian asuhan pasien, Diagram 3langkah Asesmen Pasien : IAP, Rencana kuantitatif
RM, Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan ),

KB PR Asuhan pasien, Asesmen pasien

PR-Perintah pd lokasi yg seragam/form tersendiri
PR-Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing
dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk
indikasi klinis/ rasional;
Kompetensi/kewenangan PPA (Profesional
Pemberi Asuhan) yg menuliskan perintah;
KARS, Nico A. Lumenta

PP
Standar / Topik

Dokumen
S2.3.Prosedur/Ti PR-ttg Tindakan & pencatatannya.
RM, dapat dgn Form
ndakan &
pencatatannya.
S2.4.Pemberian Panduan Komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
informasi ttg
asuhan pasien & Formulir pemberian informasi
Sistem Pelaporan IKP
KTD.
RM, Form informasi-edukasi
KB - PR pelayanan pasien risiko tinggi & pelayanan
S3.Pasien &
risiko tinggi. Memuat butir a) sd f) pd Maksud &
Pelayanan
Tujuan PP3.1 3.9. Dokumen
Risiko Tinggi.
Dok Proses identifikasi : Daftar pasien dan
pelayanan yg berisiko tinggi, pelatihan PPA
KB - PR pelayanan pasien GD
S3.1.Pelayanan
RM
kasus GD.
KARS, Nico A. Lumenta

PP
Standar / Topik
S3.2.Pelayanan Resusitasi
& Sistem Code blue.
S3.3.Pelayanan Pemberian
Darah-Produk Darah.
S3.4.Asuhan pasien yg
menggunakan peralatan
bantu hidup dasar atau
yang koma.

Dokumen
KB-PR pelayanan resusitasi Sistem
Code Blue
RM
KB-PR penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen darah.
RM
KB PR pelayanan pasien dgn
ventilator, pasien koma
RM

S3.5.Asuhan pasien dgn

penyakit menular dan
mereka yg daya tahannya
diturunkan.

KB PR pelayanan pasien dengan

penyakit menular, pasien immunosuppressed
RM

S3.6.Asuhan pasien
dialisis.

KB PR pelayanan pasien dialysis.

RM
KARS, Nico A. Lumenta

PP
Standar / Topik
S3.7.Penggunaan
alat penghalang
(restraint) & asuhan
pasien yg diberi
penghalang.
S3.8.Asuhan pasien
usia lanjut, mereka
yg cacat, anak-anak
dan mereka yg
berisiko disiksa.

Dokumen
KB - PR pelayanan pasien dengan alat
pengikat (restraint)
RM

KB PR pelayanan pasien rentan, lanjut

usia, anak-anak dengan ketergantungan
bantuan dan risiko kekerasan
RM

KB PR pelayanan pasien kemoterapi &

S3.9.Asuhan pd
terapi lain yg berisiko tinggi
pasien yg mendapat
RM
kemoterapi atau
terapi lain yg berisiko
tinggi.
KARS, Nico A. Lumenta

PP
Standar / Topik
S4.Pelayanan
Gizi regular.

Dokumen
KB - PR pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dok implementasi : Daftar menu makanan pasien
rawat inap, Form proses pemesanan dsb, Asesmen
status gizi dalam RM

S4.1.Penyiapan KB PR pelayanan gizi.

PR penyiapan makanan, penyimpanan makanan,
makanan,
distribusi makanan
penanganan,
Dok implementasi :Laporan proses/kegiatan,
penyimpanan
Jadwal pemberian makanan
dan
distribusinya.
KB - PR pelayanan gizi, terintegrasi
S5. (lihat
S.AP.1.6)Pasien PR perencanaan terapi nutrisi, pemberian terapi
nutrisi, memonitor terapi nutrisi : terintegrasi.
yg berisiko
Dok implementasi :Pengkajian status gizi di RM
nutrisi
mendapat
terapi gizi.
KARS, Nico A. Lumenta
6

PP
Standar / Topik
S6, juga
S.AP.1.7.Pasien
dibantu dalam
pengelolaan rasa
nyeri secara
efekif.
S7, S7.1, juga
S.AP.1.9. RS
memberi
pelayanan akhir
kehidupan.

Dokumen
KB-PR/Pedoman manajemen nyeri.
RM, Pengkajian nyeri, Form edukasi.
Dokumen pelatihan

KB PR prosedur pelayanan pasien tahap

terminal yang memuat : butir a) sd e), juga S.AP.1.7.
butir a) sd i). Juga S7.1. EP 1 sd 5.
Asesmen Awal & Asesmen Ulang bersama
Pasien/Keluarga

KARS, Nico A. Lumenta

PAB
Standar / Topik
S1.Pelayanan Anestesi.

S2.Kepala Pelayanan
Anestesi (Terintegrasi).

S3.Pelayanan Sedasi.

S4.Asesmen pra anestesi

dan asesmen prainduksi.

Dokumen
KB ttg pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat & dalam) terintegrasi
Bila ada : Daftar sumber anestesi dari
luar RS berdasarkan rekomendasi
direktur
KB pelayanan anestesi terintegrasi
SK Kepala Pelayanan Anestesi dgn
UTW butir EP 3 sd 6
Dok bukti pelaksanaan tugas
Regulasi pelayanan sedasi : asesmen
pra sedasi, monitoring durante sedasi,
kriteria pemulihan
Kompetensi : Dr Sp An SPK-RKK atau
DrSp terkait
RM

Regulasi pelayanan anestesi.

RM, Form & bukti pencatatan asesmen
pra anestesi dan pra induksi (IAR)

KARS, Nico A. Lumenta

PAB
Standar / Topik

Dokumen
Regulasi pelayanan anestesi.
S5.Yan anestesia pada
setiap pasien direncanakan RM, Form pra anestesi & pra induksi,
Bukti pencatatan rencana pelayanan
dan didokumentasikan di
anetesi
rekam medis pasien.
S5.1.Informed consent
Anestesi, Penjelasan
/diskusi.

Acuan : Manual Konsil Kedokteran

Indonesia tentang persetujuan
tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi. Materi edukasi.
RM : Formulir informed consent :
persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran.

S5.2.Anestesi yg
digunakan & tehnik
anestesi ditulis di rekam
medis pasien.

RM, Form Anestesi

KARS, Nico A. Lumenta

PAB
Standar / Topik
S5.3.Monitoring durante
anestesi.

S6.Ruang pulih,
monitoring, pemindahan.

S7.Asesmen Pra bedah.

Dokumen
PR pelayanan anestesi, monitoring
RM, Form anestesi, bukti hasil
pemantauan status fisiologis pasien
selama pemberian anestesi
PR & Kriteria pemindahan pasien dari
unit pasca anestesi / RR, dgn alternatif
butir a) sd c).
RM, Form : hasil pemantauan selama
di ruang pulih
PR-pelayanan operasi, asesmen prabedah
RM : Asesmen pra operasi, dapat dgn
Form

KARS, Nico A. Lumenta

10

Standar / Topik
S7.1.Informed consent
operasi, dan pemberian
darah/produk darah
Penjelasan /diskusi.

PAB

Dokumen
Acuan : Manual Konsil Kedokteran
Indonesia tentang persetujuan
tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang
efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi. Materi edukasi.
RM, Form informed consent :
persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran.

S7.2.Laporan operasi.

PR-laporan operasi dgn butir a) sd f)

RM : Form Laporan operasi dalam
rekam medis pasien

S7.3.Operasi dgn anestesi

lokal.

PR-bedah dgn anestesi lokal (biasanya

tanpa SpAn). RM : Bukti pemantauan
status fisiologis pasien selama
pembedahan
PR utk semua PPA
RM : Bukti rencana asuhan
pasca bedah
11

Asesmen Rencana Pasca

operasi. S7.4