INSUFICIENTA RENALA

ACUTA

Def: scaderea rapida a RFG (ore-S), retentia de substante

azotate, modificari ale volumelor lichidelor extracelulare,
a electrolitilor si echilibrului acido-bazic.
De obicei este reversibila.
Factorii de risc de aparitie a IRA sunt:
1. Boala renala cronica
2. Nefropatia diabetica
3. Insuficienta cardiaca
4. Boala hepatica cronica
5. Hipovolemia
6. Varsta peste 50 de ani

Clasificare:
1.IRA prerenala, apare in orice situatie de
hipoperfuzie renala.
55%.
2.IRA renala( intrinseca),boli ale
parenchimului renal.
40%.
3. Postrenala- obstructiva acuta a tractului
renal.
5%.

IRA prerenala
-apare datorita hipoperfuziei renale.
-este rapid reversibila dupa refacerea fluxului sangvin
renal.
-parenchimul renal nu este afectat (rinichii functioneaza
normal daca sunt transplantati).
-totusi,daca hipoperfuzia renala este severa sau prelungita
apare o leziune renala parenchimatoasa ischemica si
azotemie renala intrinseca.

Cauzele IRA prerenale

1.Hipovolemia
-hemoragii, arsuri, deshidratare
-pierderi g-i (varsaturi, diaree, drenaj chirurgical)
-pierderi renale (diuretice, diureza osmotica-DZ, ICSR)
-sechestrare de fluide in sp. extravascular(pancreatite,
peritonite, traumatisme, arsuri, hipoalbuminemie)
2.Scaderea DC
-boli ale miocardului, valvulare, pericardice, tamponada,
aritmii, EP

3.Cresterea relativa a rezistentei in sistemul vascular

renal
-boli caracterizate prin vasodilatatie sistemica:
-septicemie
-antihipertensive
-anestezie
-anafilaxie
-vasoconstrictia renala:
-hipercalcemie
-ciclosporina
-amfotericina B
-A, NA
-ciroza cu ascita (SHR)

4.Hipoperfuzia renala cu deteriorarea raspunsului

autoreglator
-inhib.de CO
-IEC
5.Sdr.de hipervascozitate
- mielom multiplu
-macroglobulinemie
-policitemie

Cauze de IRA renala

1.Obstructie reno- vasculara
(bilaterala sau unilaterala la rinichi unic)
-obstructia a. renale- placa aterosclerotica
-embolie
-tromboza
-anevrism disecant
-vasculite
-obstructia v. renale -tromboza
-compresie

2. Boli ale microvascularizatiei renale si glomerulilor

( Microangiopatia trombotica).
Aceasta conditie rezulta din leziunea endoteliala a
capilarelor glomerulare, urmata de ingustarea lumenului
si formare de trombi la acest nivel si aparitia IRA.
Etiologia:
- Infectii- EC O157:H7 ( Sindromul hemolitic- uremic)
-Pseudomonas
-Shigella
-Simptomatic HIV
-Medicamente:clopidogrel
cisplatin

-valciclovir
-ciclosporina
-bleomicina
-contraceptive orale
-Boli autoimune, vasculite si glomerulonefrite
-criza renala scerodermica
-LES
-sdr. Antifosfolipidic
-PTT
-Toxemia de sarcina
-HTA maligna,

Criza renala sclerodermica se caracterizeaza prin

HTA severa si IRA, care se imbunatatesc dupa
initierea terapiei cu IEC.

3. NTA-forma cea mai frecventa de IRA de cauza

renala.
-debuteaza dupa o perioada sustinuta de
hipoperfuzie renala sau dupa expunerea la un
agent nefrotoxic.
- Se poate rezolva dupa 1 pana la 3 saptamani,
sau poate duce la IRC in functie de severitatea
ischemiei renale sau de expunerea la afentul
nefrotoxic.
- Pacientii cu NTA si MOSF au rata a mortalitatii
de 50-80%.

Cauzele de NTA
-ischemica:
-(ca si-n azotemia prerenala)
-complicatii obstetricale-hemoragia postpartum
-abruptio placentae
-toxine exogene:
-substante de contrast
-ciclosporina
-Ab.(AMG, amfotericina B)
-chT(cisplatin)
-etilenglicol, oxalati
-paracetamol

-toxine endogene- rabdomioliza

Rabdomioliza apara cand o injurie musculara
determina eliberarea de mioglobina in
circulatie, care determina IRA.
40% din pac cu rabdomioliza fac IRA.
DGS de rabdomioliza:
- CK>5000U/l
- Se complica cu hipocalcemie, hiperfosfatemie,
hiperuricemie, acidoza metabolica, sindrom de
compartiment muscular si ischemia membrului.
Trat radbomioliza- expansiunea volemica cu
solutie salina isotonica.

4.Nefrite interstitiale acute- reprezinta cauza cea mai

frecventa de reactie de hipersensibilitate la un
medicament.
Rar apare si prurit, febra, rash si eozinofilie.
Cauze de nefrita interstitiala acuta:
- medicamente: AINS
Antibiotice
penicilina
cefalosporine
fluorochinolone
sulfamide
medicatia antituberculoasa( rifampicina,
isoniazida, etambutol)
IPP, alopurinol, fenitoin

-infectii:-legionela
-CMV
-HIV
-toxoplasma
-boli infiltrative: leucemii, limfoame
-autoimune:sarcoidoza, les, sdr. Sjogren
-infectioase: PNA
Trat: indepartarea factorului cauzator
CS in unele cazuri

5.Depozite intratubulare obstructive

-proteine din mielom
-acid uric, oxalati
-acyclovir
-metotrexat
-sulfonamide
6.Respingerea grefei renale

Cauze de IRA postrenala

1.Obstructie ureterala bilaterala
-calculi
-cheag de sange
-necroza papilara
-cancer de VU
-compresie extrinseca (fibroza retroperitoneala)
2.Obstructie vezicala
-calculi
-cheag de sange
-cancer
-vezica neurogena
-med. anticolinergica

-adenom de prostata
-ADK de prostata
3.Obstructie uretrala
-strictura
-valve congenitale
-fimoza
1.IRA sau IRC
IRC -anemia
-neuropatia
-dovada RX. a ODR
-rinichi mici

IRC cu R. mari-DZ, amiloidoza, R polichistic

2.elucidarea cauzei IRA
3.eliminarea med. nefrotoxice
4.prevenirea complicatiilor uremice
Ex clinic
-dovezi de hipovolemie(in IRA prerenala)
sete, TA scazuta, hTA ortostatica, tahicardie, teg. si
mucoase uscate, pliu cutanat persistent, scaderea
sudoratiei axilare, HDS
-stigmatele bolii hepatice cronice
-I.C.
-utilizarea de med. nefrotoxice
-sepsis

IRA intrinseca este de obicei ischemica sau nefrotoxica

Cauzele de IRA ischemica sunt aceleasi ca la IRA prerenala.
IRA ischemica se mentine dupa normalizarea
hemodinamica.
IRA nefrotoxica- anamneza toxinelor exogene si endogene
administrate.
Trebuie cautate si alte cauze de IRA intrinseca.
Durerea in flancuri sugereaza:
-ocluzia de aa. vv. renale
-GNA
-PNA
Embolia ateromatoasa este sugerata de:
-noduli subcutanati
-livedo reticularis

-ischemie digitala cu puls la pedioase prezent

-placi arteriolare retiniene
GNA / vasculita:
-IRA
-oligurie
-HTA
-edeme
-sediment urinar incarcat (sdr.nefritic)
HTA maligna:
-HVS
-IVS
-retinopatie HTA (edem papilar)
-disfunctie neurologica

Nefrita interstitiala alergica:

-febra
-artralgii
-rush pruriginos eritematos
Azotemia obstructiva
-poate fi asimptomatica, daca obstructia se instaleaza lent
-durerea colicativa in flanc cu iradiere spre canalul inghinal
sugereaza obstructie ureterala acuta
-boala prostatica se manifesta prin:nocturie,
polakiurie,prostata marita si indurata la TR
-vezica neurogena: la persoanele ce primesc medicatie
anticolinergica(ADT) sau la cele cu boli neurologice.

Ex. de urina:
Sedimentul urinar
Azotemia prerenala-SU inactiv(acelular,cilindrii hialini)
Azotemia postrenala-SU inactiv
-hematurie / piurie
NTA-cilindrii granulari pigmentati
-cilindrii ce contin celule epiteliale tubulare
-hematurie microscopica
-proteinurie tubulara usoara <1g/zi
GN-cilindrii hematici
-hematii dismorfe
-proteinurie>1g/zi

Nefrita interstitiala alergica

-cilindrii leucocitari
-cilindrii granulari nepigmentati
-eozinofilurie
Cristale de acid uric-IRA prerenala
-nefropatia urica
Cristale de oxalat si hipurat-ingestia de etilenglicol
Probe biologice
-retentia azotata-cresterea progresiva a ureei si creatininei
-acidoza metabolica-HCO3<20mmoli/l
-pH<7,3

-cresterea ac. uric

-hiperpotasemia
-hiperfosfatemia
-hipocalcemia
-anemia de dilutie
-modificarea FeNa
Azotemia prerenala
FeNa<1
Na urinar<10
Densitatea urinara>1018
Osmolaritatea urinara>500
IIR<1

Azotemia renala intrinseca

FeNa>1
Na urinar>20
Densitatea urinara<1012
Osmolaritatea <250
IIR>1

Stadiile IRA
1.Faza oligurica
-dureaza 10-14 zile (1-2zile-6S)
-nu e obligatorie, poate sa lipseasca
-reducerea debitului urinar intre 50-400ml/zi
-acumularea de produsi azotati, dezechilibre H-E si A-B
2.Faza poliurica
-reluarea diurezei
-retentia azotata scade
-epiteliul tubular nu e refacut
-dezechilibre H-E grave

Complicatii
1.Supraincarcarea volemica intravasculara
-apare la pacientii oligurici sau anurici
-consecinta excretiei scazute de apa si Na
-raluri subcrepitante, dispnee
-crestere in greutate
-edeme
-HTA
-EPA
-cresterea presiunii venoase jugulare
-ingestia de apa in exces sau administrarea de solutii
saline determina aparitia hiponatremiei de dilutie, care
poate determina edem cerebral.

2.Hiperpotasemia
-apare la pacientii oligurici sau anurici, prin scaderea excretiei de K
-acidoza metabolica agraveaza hiperpotasemia
-hiperK usoara<6mmoli/l-asimptomatica
-niveluri crescute determina anomalii ecg:
-unda T ascutita, inalta
-prelungirea PR
-unda P aplatizata
-largirea complexului QRS
-apar tulburari de ritm si de conducere importante(bradicardie,
blocuri, TV, FV)
-severa in rabdomioliza, hemoliza si liza tumorala

3.Acidoza metabolica
Metabolizarea proteinelor ingerate genereaza 50100mmoli/zi de acizi nonvolatili care sunt excretati de
catre R.
In IRA apare Ac.M
Severa in cetoacidoza diabetica, sepsis, hipoperfuzia
tisulara, boli hepatice.
4.Hiperuricemia
-este frecventa in IRA
-ac. uric este epurat din sange prin filtrare glomerulara si
secretie in TCP
5.Hiperfosfatemia
-blanda este invariabila in IRA
-severa apare in rabdomioliza, hemoliza,liza tumorala

6.Hipocalcemia
-apare prin -scaderea nivelului de 1,25 dihidroxi vitD
-rezistenta tisulara la actiunea PTH
-depunere metastatica de fosfat de calciu
-asimptomatica
-parestezii periorale
-crampe musculare
-convulsii
-halucinatii, confuzie
-ecg:QT prelungit
modificarea undei T

7.Anemia
-apare prin:
-scaderea eritropoiezei
-hemoliza
-sangerare
-hemodilutie
-scaderea timpului de supravietuire a hematiei
-prelungirea timpului de sangerare prin
trombocitopenie si disfunctie trombocitara
8.Infectia
-complicatie de temut in IRA, apare in 50-90% din cazuri.
-defect in RI al gazdei sau o complicatie a branulelor,
sondelor urinare, cateterizarii VU.

9.Complicatii cardio-vasculare
-aritmii
-infarct miocardic
-embolie pulmonara
10.Sangerarea gastro-intestinala
-10-30% din cazuri
-ulcer de stres, gastrita de stres
11.Sdr. Uremic
-apare in IRA prelungita si severa
-manifestari:
cardio-vasculare: pericardita, tamponada cardiaca, HTA

-complicatii gastro-intestinale: anorexie, greata, varsaturi

-complicatii neuro-psihiatrice: confuzie, stupor, coma,
asterixis, convulsii, deficit neurologic de focar
-plaman uremic (EPA necardiogen)
In faza poliurica pot apare:
-depletia volumului intravascular
-hipernatremia
-hipokalemia
-hipomagneziemia
-hipofosfatemia
-hipo/hipercalcemia

Tratament
1.Profilactic
-important, ptr. ca nu exista tratament specific in IRA
ischemica si nefrotoxica.
-IRA ischemica poate fi prevenita prin urmarirea functiei
CV si a volemiei la pac cu risc crescut.
-IRA nefrotoxica, prin urmarirea concentratiei serice a
med.nefrotoxice
-inlocuirea pierderilor, administrarea de sg. PPC, SF in
hipovolemii
-adm. de ag. inotropi pozitivi(dopamina, dobutamina) in
situatii cu D.C. scazut
-evitarea hipovolemiei la B. ce primesc med. nefrotoxice

-alopurinolul limiteaza generarea acidului uric la pac. cu risc

crescut de nefropatie urica (ex. chT)
-alcalinizarea urinii in nefropatia urica, rabdomioliza,
tratament cu metotrexat
-N acetilcisteina limiteaza afectarea renala produsa de
paracetamol
-administrarea de CS/ag. alchilanti in vasculite, GN
-Administrarea de CS in nefrita interstitiala alergica
2. Tratamentul conservator
Supraincarcarea volumului intravascular
restrictia aportului de apa si sare(<1-2g/zi)
doze mari de diuretice (200mg furosemid i.v.)
dopamina i.v.(2-5ug/kc/min) poate promova diureza

ultrafiltrare sau dializa, atunci cand tratamentul conservator

esueaza
Hiponatremia-restrictia aportului de apa
Hiperpotasemia
-restrictia potasiului din dieta
-eliminarea medicamentelor ce contin K
-rasini schimbatoare de ioni (sulfonat polistiren de Na), care
fixeaza K
-insulina i.v. si glucoza promoveaza intrarea K in celule, un
beneficiu care dureaza cateva ore
-diuretice de ansa
-bicarbonatul de Na promoveaza rapid trecerea K in spatiul
intracelular(50-100mmoli/l)

-gluconat de Ca (10ml-20ml, din solutia de 10%)

-dializa
Acidoza metabolica
-restrictia de proteine din dieta
-administrarea de bicarbonat de Na p.o. sau i.v. daca bicarbonatul
seric scade sub 15mmol/l
-dializa
Hiperfosfatemia
-restrictia de fosfati din dieta
-administrarea de hidroxid de aluminiu, carbonat de calciu, care scad
absorbtia intestinala a fosfatilor
Hipocalcemia
-se trateaza, cand este severa, ca in PA, rabdomioliza

-gluconat de calciu (10-20ml din solutia de 10%).

Hiperuricemia
-de obicei este moderata si nu necesita trat, daca acidul uric
este<15mg/dl.
Nutritia
-restrictia aportului de proteine la 0,5-0,6P/kc/zi
-se administreaza P cu valoare biologica mare
-cele mai multe calorii vor fi asigurate de carbohidrati
Indicatii de dializa
-Hipervolemia refractara
-Hiperpotasemia refractara
-Ac. Metabolica refractara
-Manifestarile clinice ale uremiei

Prognostic
-mortalitatea-50%
-variaza in functie de cauza:
-15% la pac. din obstetrica
-30% IRA toxica
-60% IRA secundara traumelor sau
chirurgiei majore
Oliguria la prezentare si creatinina >3mg/dl la debut sunt
factori de prognostic rezervat.