TRASTORNO

BIPOLAR

Caso Clnico
Un estudiante varn de 27 aos de edad, graduado en biologa molcular fue
llevado a la sala de urgencias por su novia, quien explic que durante las dos
ltimas semanas el jven se volvi cada vez ms irritable y desconfiado, y
haba experimentado un cambio de personalidad. Observ que no haba
dormido durante las 3 ltimas noches y que estaba preocupado por la creencia
de que su tesis de investigacin se considerara la nueva biblia de la era de la
computacin.
Como tema que sus ideas fueran robadas por agentes del gobierno, haba
elaborado un cdigo matemtico complejo que permitira que slo l y sus
profetas elegidos comprendieran el trabajo escrito. El paciente vesta un
traje de 3 piezas no compatibles entre si que, segn deca, le permitira eludir
a los agentes comisionados para seguirlo. Aunque durante las etapas iniciales
de la entrevista el paciente se rehus a hablar, sbitamente observ que
como el mdico que lo entrevistaba perteneca al personal de la Universidad,
estara en mejores condiciones de comprender el significado de su
investigacin que el mdico residente que lo haba interrogado en el
consultorio de admisin.

 Adems, puso de relieve que el nombre del mdico que lo

entrevistaba tena una slaba de sonido y composicin semejante a la
palabra del latn que quera decir confianza, y sugiri que
posiblemente su reunin se hallaba predeterminada. Durante el resto
de la entrevista camin por la habitacin interrumpiendo sus
respuestas a las preguntas con asociaciones sobre el estilo de vestir
de quien lo entrevistaba, el pisapapeles que estaba en el escritorio, y
el libro que estaba ah mismo pero cuyo ttulo ley mal.
La historia obtenida de la novia revel que el paciente nunca haba
tenido sntomas semejantes a stos, pero que durante cerca de 3 de
los pasados 12 meses se haba sentido demasiado cansado para ir a
clase y dedicaba mucho tiempo a dormir. Record que el paciente
tena una ta que se hospitaliz 2 veces despus del nacimiento de
sus dos hijos, y que un hermano mayor se haba casado cuatro veces
y era un sujeto muy malhumorado.

 Tras cierta insistencia de su novia, el paciente accedi a

internarse y empez a tomar su medicamento, que l llamaba
pldoras del pensamiento. El neurolptico produjo una
mejora notable de los sntomas en un plazo de cinco das.
Despus de dos semanas de tratamiento con litio
disminuyeron en medida importante sus desconfianza y sus
creencias grandiosas. Tras recuperarse en parte, el paciente
se encontraba ligeramente deprimido y avergonzado pro su
conducta reciente, pero an pareca preocuparle en exceso
que su investigacin tena demasiada importancia y la posible
necesidad de proteger de los espas industriales su
investigacin futura.

Signos y Sntomas
Antecedente u ocurrencia actual
de episodio maniaco

Las crisis maniacas se

A caracterizan
nivel basal y entre
lasestado
crisis,
por un
el de
paciente maniaco bipolar
nimo
puede
funcionar en un rango
predominantemente
elevado
de productividad.
elevado,
expansivo
o
irritable que se manifiestan
como una parte notable o
persistente
de
la
enfermedad.

 Durante las etapas iniciales de una crisis--y a veces durante las

crisis atenuadas las aventuras pueden parecer genuinamente
creativas y quiz solo un poco excentricas. Con el paso del
tiempo, sin embargo, conforme la duracin y los recursos
dedicados a estas actividades se vuelven excesivos. El individuo
pierde la capacidad para comportarse con precaucin y juicio
razonables y conforme a las expectativas y normas sociales.
*Cundo la elevacin del edo. De nimo es de naturaleza ligera,
ya sea en la gravedad o en la duracin y no esta asociada con
una alteracin notable en el funcionamiento Hipomana
Trastorno bipolar II
Son diferentes en su etiologa?, Es un continuum?

 En muchos episodios maniacos, sobre todo en etapas

iniciales, el estado de nimo predominante es la EUFORIA.
(Tambin puede haber mana disfrica)
Se acompaa de una sensacin de conviccin o certidumbre
absolutas. Por lo general abarcan un talento o percepcin de
acuerdo a la opinin del sujeto pero en ocasiones se
centran en aspectos metafsico y csmicos.

 Un rasgo en comn es el interes recien descubierto por las

experiencias sexuales o religiosas.
La euforia tiene una cualidad infecciosa, y puede confundir a
las personas
Los pacientes maniacos pueden ser muy dedicados, y su
propensin perfectamente conocida a las jornadas de
compras derrochadoras o aventuras de negocios se
acompaan (aunuqe sea por poco tiempo), de una capacidad
notable para obtener prstamos de dinero y nimos de las
personas cuyo juicio suele ser mejor.

 Uno de los sntomas iniciales primarios de las crisis maniacas

es la disminucin de la necesidad de dormir. (Puede no dormir
durante 3-4 das consecutivos)
Quiz se manifieste un hambre por el intercambio social
mediante llamadas frecuentes e inapropiadas a amistades
distantes
Se observa con frecuencia la hipergrafa y fascinacin por la
msica o los instrumentos musicales.

 Los pacientes maniacos tienden adems a usar ropas de colores

brillantes y en combinaciones poco comunes o excentricas. O
manifestar un descuido sobre las ropas o el arreglo personal.
Tambin es comn que se desvistan en pblico.
Su lenguaje es rpido y divagante. Es muy dificil interrumpirlos,
y para ellos es dficil NO interrumpir.
El propio lenguaje puede caracterizarse por rimas, juegos de
palabras y asociaciones extraas.
Muchos pacientes maniacos se distraen con facilidad y
reaccionan a los estimulos internos y externos a manera de
autorreferencia.

 Las crisis maniacas ms graves y las que se observan ms

tarde (durante la evolucin natural del trastorno) pueden
reconocerse por paranoia e irritabilidad. (Ms que por euforia
y grandiosidad).
La ansiedad y desconfianza puede hacer que disminuya
mucho la expresin verbal.
Es rara la agresin social importante, aunque la mania aguda,
e hipomania son diagnosticos comunes de personas quehan
cometido crimenes violentos.

 En algunos casos hay depresin grave de manera concomitante

con el estado maniaco (ESTADO MEZCLADO) o de manera
alternativa sbita con el mismo.
Puede haber delirios y alucionaciones auditivas verdaderas, lo que
originar problemas de diagnstico diferencial.
El contenido de los delirios y alucinaciones suele ser compatible
con el estado de nimo predominante.
En los casos graves, la mana se manifiesta como estado de
catatonia. En esta situacin el paciente parece incapaz de
reaccionar por voluntad y asume una postura fija y esta mudo,
salvo por emisiones ocasionales de ruidos guturales.

 Los estados menos graves se caracterizan por delirios

primitivos, suciedad personal, miedo, y labilidad emocional
extremos.

Historia Natural
A. TRASTORNO MANIACO
En la actualidad se ha generalizado el tratamiento
farmacolgico, por lo que rara vez se observan la evolucin
natural completa de un episodio maniaco.
Rapidez de inicio, gravedad y duracin del episodio maniaco,
varan mucho entre los pacientes. Y depende de factores
genticos, y otros factores que an no se comprenden bien.

 La descripcin de los episodios maniacos previos, es la mejor

fuente de informacin acerca de crisis futuras.
En muchos individuos, el inicio del episodio maniaco ser
abrupto y suceder a lo largo de das. O en algunos casos de
horas; de manera tpica ocurre en las primeras horas d ela
maana y se le nota al principio, ya sea como un despertar
temprano en la maana o como incapacidad para conciliar el
sueo.
Otro individuos experimentan un inicio ms prolongado
durante varias semanas

 Los primeros signos ms comunes son:

Aumento de la actividad psicomotora
Incremento de la energa
Elevacin del estado de nimo
El lenguaje manaco y trastorno del pensamiento se
presentan ms tarde.

* No todos los pacientes pasan por la secuencia tpica de

acontecimientos o progresan hasta el mismo nivel de
gravedad.

 En muchos casos los episodios manacos desaparecen de

manera espontnea en das, semanas o meses.
An con el tratamiento apropiado los pacientes que presentan
episodios rapidamente alternativos de mana y depresin, o
estados mixtos tienen MAYOR probabilidad de permanecer
enfermos por un periodo mayor que los pacientes puramente
manacos.
Los pacientes bipolares que experimentan su primer episodio
de depresin tienen aproximadamente 20% de probabilidad
de permanecer deprimidos por al menos un ao.

 B. TRASTORNO BIPOLAR
Aunque la enfermedad bipolar se ha relacionado con un inicio
tarda en la vida, la evidencia ndica una edad pico de inicio
entre 20 y 25 aos.
Algunas encuestas indican que la sintomatologa premrbida
puede comenzar incluso antes en la adolescencia o la
infancia.
La enfermedad bipolar con inicio en adolescencia o infancia
comnmente se diagnstica de manera errnea
La diferenciacin entre un trastorno bipolar y un TDA es
particularmente dificil.

El inicio despus de los 60 aos es rara.

Diagnostico Diferencial
Los sntomas manacos pueden ocurrir como acompaantes
de trastornos orgnicos conocidos.
Dx: Trastorno del edo. De nimo por trastorno mdico general. Mana
secundaria

La lista de agentes conocidos es larga:

Frmacos (corticoesteroides, levodopa, estimulantes)
Trastornos metablicos (Los que acompaa a la hemodialisis)
Infecciones
Enfermedades Neoplsicas
Epilepsia

 Los pacientes manacos que manifiestan delirio o

alucionaciones sobresalientes, el diagnstico diferencial es
con esquizofrenia de tipo paranoide.
El dx. Solo podr basarse en la evolucin clnica o en los rasgos
secundarios, como presencia de antecedentes familiares de Trastornos
del edo. De nimo, antecedentes de sntomas manacos o reaccin previa
al tratamiento.

Pronstico
Emil Kraepelin; depresin manaca
Seal que, en comparacin con la esquizofrenia, la enfermdad
bipolar suele tener buen pronstico.
En su estudio; de 459 pacientes, el 45% experiment solo un ataque
y muy pocos tuvieron ms de 4 crisis.
La duracin promedio de las crisis manacas no tratadas con
frmacos fue de 7 meses, pero si informaron grandes variaciones.
A pesar de que la mayora de estos estudios avalan el resultado de
Kraepelin, cundo se compara con la esquizofrenia , parecera que el
pronstico de la enfermedad bipolar es menos favorable, pues
alrededor del 20% de los pacientes reacciona de manera inadecuada
a la medicacin, y debe soportar sntomas crnicos y recurrentes.

 El ciclo completo (entre estado manaco, de depresin, y de

nuevo el manaco) puede ser tan breve como de slo 48 hrs.
O durar tanto que carece de sentido de ciclicidad.
Los pacientes con trastorno bipolar que experimentan ciclos
rpidos (3 o ms al ao) reaccionan menos bien al litio que a
los anticonvulsivos cuando se les compara con pacientes que
tienen periodos ms largos sin sntomas.

Tratamiento
A. Tratamientos biomdicos
Depende del trastorno de conducta en el momento de la
presentacin.
-Edo. Manaco agudo Carbonato de litio
Divalproex
Se requieren por lo menos 10-14 das antes de lograrse el
efecto total.
No es raro ver un estado de depresin de rebote transitorio
despus de la resolucin de un estado manaco.

 El grado de activacin psicomotora y la estructura frgil de la alianza

teraputica en la mana aguda requerir el uso de neurolpticos de
accin ms rpida o benzodiacepinas.
Evitar tratamiento crnico con neurolpticos. Aumenta riesgo de
discinesia tarda
Si no hay buena respuesta con litio o divalproex, se puede usar:
Carbamacepina
Lamotrigina
Gabapentina

Resistencias al tx Terapia combinada.

*El tx de la fase depresiva es problemtica, pues los antidepresivos
pueden precipitar la mana

 B. Tratamientos psicosociales
Casi siempre esta indicado intervenir de esta forma
La naturaleza y magnitud del tratamiento depender del
grado de desorganizacin familiar y econmica, del carcter
del paciente, y de su respuesta al tratamiento farmacolgico