CIRUGA GENERAL 1

Dr. Yeray Trujillo Loli.

Cirujano General, HNDM.
Docente de Anatoma Humana, UNMSM. Docente
de Ciruga General y Anatoma Humana CTO PERU.
Coordinador Centro de Ciruga Experimental HNDM

Evolucin nmero de preguntas por ao

35
30
25
20
15
10
5
0
2011

2012

2013

2014-I

2014-II

2015-I

2015-II

2016

TEMA
PARED ABDOMINAL
ENFERMEDADES DE LA VESICULA
BILIAR Y CONDUCTOS BILIARES
OBSTRUCCION INTESTINAL
APENDICITIS AGUDA
PATOLOGIA PERIANAL
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
QUEMADURAS
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
MANEJO INICIAL DEL
POLITRAUMATIZADO
HERIDAS DE PIEL Y FANERAS CICATRIZACION
TRAUMATISMOS TORACICOS
ABSCESOS HEPATICOS
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
GENERALES
ABDOMEN AGUDO
TUMORES DEL PANCREAS EXOCRINO
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
ANATOMIA DEL APARATO
ABDOMINAL Y DIGESTIVO
TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO
GRUESO
TUMORES GASTRICOS
LAPAROSCOPIA

2011 2012 2013

2014- 2014- 2015- 2015TOTA

2016
I
II
I
II
L
3
1
4
3
18

18

3
1
4
1
-

3
-

2
1
2
2
2
1

4
4
1
1

4
1
3
1
1

1
2
2
1
2

2
1
1
1
2
3

1
1
2

2
-

16
13
11
9
9
8

1
-

1
-

1
-

2
1

1
1

6
4

1
2

1
-

1
1
-

1
1
-

3
3
2

1
-

1
-

2
1

ANATOMA DEL
APARATO DIGESTIVO

ANATOMA DE PARED
ABDOMINAL

FORMACION DEL ESTUCHE DE LOS RECTOS

PAREDES DEL CONDUCTO INGUINAL

PARED ANT: APONEUROSIS O >

PARED SUP : TENDN CONJUNTO

PARED POSTERIOR: FASCIA TRANSVERSALIS

CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINAL (H) CORDON

ESPERMATICO
CONDUCTO DEFERENTE.
ARTERIAS :
ESPERMTICA. ( AORTA )
FUNICULAR. ( EPIGASTRICA INF.)
DEFERENCIAL. (VESICAL INF.)

NERVIOS :

ILIOINGUINAL. (ABD. GENITAL MENOR L1)

GENITOCRURAL o genito femoral (L1,2)

la rama genital penetra al conducto
inguinal e inerva al msculo cremaster

SIMPTICOS( VASOS SANG.)

VENAS :
PLEXO PAMPINIFORME
V. ESPERMTICA DER. (V.C.I.
V.ESPERMTICA IZQ. V.R.I

MSCULO CREMASTER. ( O <

inervado por el genito crural

TRIANGULO DE HESSELBACH

Pregunta 7
Cmo se llama el ligamento al cul se tiene que fijar la malla
cuando se quiere reparar una hernia crural o al cual se fi ja el
tendn conjunto en la tcnica de Mc Vay?
Inguinal o arco crural.
Lagunar o de Gimbernat.
Iliopbico.
De Hesselbach.
De Cooper.

Pregunta 8
El tendn conjunto est formado por las porciones
aponeurticas de los msculos:
Oblicuo menor y transverso.
Oblicuos mayor y menor.
Oblicuos mayor y vaina del recto.
Psoasilaco y pectneo.
Oblicuo mayor, oblicuomenor y transverso.

ESTOMAGO
Porcin dilatada del intestino medio del embrin. Sitio de
transformacin de los alimentos en Quimo.

Consideraciones Generales
Ubicacin:
Epigastrio
Hipocondrio izquierdo

Forma:
J mayscula
Dimensiones:
25 x 12 x 8

Capacidad:
1300 mL

Configuracin Externa
Orificios:

Superior: Cardias
Inferior: Ploro

Bordes:

Derecho: Curvatura Menor

Izquierdo: Curvatura Mayor

Porcin Vertical
C

Incisura cardiaca [Angulo

de His]
Tuberosidad Mayor (se
adapta a la curva del
diafragma)
Cuerpo
Incisura Angularis
Unin con porcin
horizontal: Tuberosidad
menor

Porcin Horizontal
Regin Pilrica

Relaciones
Cara Anterior:

Tringulo de Labb

Extermidad izquierda:
Espacio de Traube
Hipersonoridad

Cara Posterior:

Transcavidad de los Epiplones

Tringulo
de Labb

Curvatura Menor:

Espacio
de
Traube

Tronco Celiaco, lbulo caudado [de

Spiegel], epiplon menor
[gastrohepatico], vasos gstricos

Curvatura Mayor:

Colon Transverso, vasos

gastroepiploicos, epiplon mayor
[gastrocolico]

LAA

Orificio superior:

Cardias T11 / VII cartilago costal

Orificio inferior:

Piloro Lnea media / L1

Constitucin Anatmica
Capa Externa:

M u s c u l a r

Fibras Longitudinales

Capa Media:
Fibras Circulares

Capa Interna:
Fibras Oblicuas
Corbata de Helvetius [Asa de
Willis]

Plexo Mienterico
[Auerbach]

Constitucin Anatmica
Submucosa
Plexo Submucoso [de Meissner]

Mucosa
Color blanco mate o rosado
Valvula de Goubarof
Calles gstricas

Arterias
Arco Arterial de la Curvatura Menor
Art. Coronaria Estomaquica [Gastrica izquierda]
Art. Pilorica [Gastrica derecha]

Arco Arterial de la Curvatura Mayor

Art. Gastroepiploica izquierda
Art. Gastroepiploica derecha

Fondo Gastrico
Aa. Gastricas Cortas

Arterias cardioesofagotuberositarias
Anterior: Art. Gastrica izquierda
Post: Art. Esplenica

ARTERIAS
A. Cardioesofago
tuberositaria anterior

A. Heptica
Propia

Aa. Gstricas
Cortas

A. Gstrica A. Cardioesofago
Izquierda tuberositaria Posterior

Tronco

A. Esplenica

Celiaco
A. Heptica
Comn
A. Gastrica
Derecha

A.
Gastroduodenal

A. Gastroepiploica
Derecha

A. Gastroepiploica
Izquierda

Venas
Curvatura Menor
V. Coronaria Estomaquica
V. Pilorica
Vena Prepilorica [de Mayo]

Curvatura Mayor
V. Gastroepiploica derecha: drena en la v. mesenterica superior
V. Gastroepiploica izquierda: drena en la v. esplenica

Fondo gastrico:
Vv. Gastricas Cortas

VENAS

Vv. Gstricas
Cortas

V. Gstrica
Izquierda

VENA PORTA

VENA
ESPLENICA
V. Prepilorica
[de Mayo]

V. Pilorica

V. Gastroepiploica
Derecha

VENA
MESENTERICA
SUPERIOR

V. Gastroepiploica
Izquierda

Tronco Vagal Anterior

Rama Hepatica [GastroHepatica]
Nervio Principal Anterior de la Curvatura Menor [Latarjet]
Ramas Gastricas Anteriores

Pata de Cuervo Anterior

NERVIOS
Tronco Vagal Anterior
[izquierdo]

Rama Hepatica
[Gastrohepatico]

Nervio Principal
Anterior de la
Curvatura Menor
[Latarjet]
Pata de Cuervo
Anterior

Tronco Vagal Posterior

Rama para el fondo gastrico [asesina de Grassi]
Rama Celiaca (para el ganglio semilunar derecho)
Nervio Principal Posterior de la Curvatura Menor [Latarjet]
Ramas Gastricas Posteriores

Pata de Cuervo Posterior

NERVIOS
Rama Asesina de
Grassi

Nervio Principal
Posterior de la
Curvatura Menor
[Latarjet]

Tronco Vagal Posterior

[Derecho]
Rama Celiaca

Pata de Cuervo
Posterior

Pregunta 1
Los vasos cortos del estmago usualmente nacen de la:
A. Arteria esplnica
B. Arteria gastroduodenal
C. Arteria heptica
D. Arteria mesentrica superior
E. Arteria gstrica derecha

PARS CONDENSA
LOBULO SPIEGEL
PEDICULO HEPATICO
PARS FLACCIDA

PARS PEDICULADA

VENA CAVA
BULBO

Cisura portal derecha

Seccin
posterior
derecha

Cisura sagital o
media

Seccin
anterior
derecha

Hgado derecho

Seccin
medial
izquierda

Cisura portal izquierda

Seccin
lateral
izquierda

Hgado izquierdo

Hgado derecho

Hgado izquierdo

VII

II

VIII
IV

VI

III

LOBULO CAUDADO

PROCESO CAUDADO

DERECHO

IZQUIERDO

TECNICA DE LA VISTA
CRITICA DE STRASBERG

Tringulo de
Calot
Arteria Cstica

Conducto Cstico

Pregunta 3
En la sectorizacin heptica, el sector lateral derecho
comprende los siguientes segmentos hepticos:
A. 1 + 4
B. 6 + 7
C. 5 + 8
D. 7 + 8
E. 1 + 8

Pregunta 4
La luz del coldoco alcanza normalmente su menor dimetro
a nivel de uno de los siguientes segmentos:
A. Supraduodenal
B. Retroduodenal
C. Retropancretico
D. Intramural
E. Intrapncretico
E. Todos los mencionados

ANATOMIA DE COLON

Transverso 50 cm

Descendente 10 cm

Ascendente 10 cm

Recto 15 cm
5 cm
Ciego
Sigmoides 50 cm

Ano 4 cm

A. Marginal de
Vasos rectos
Arteria
anastomtica
central
Drummond
Arco avascular de Riolano
A. Clica
media

Rama derecha
de la C.D.
A. Clica derecha

A. Mesenterica
superior
Rama izquierda de la
C.D.
A. Ileoclica
A. Clica
A. CecalAsa
posterior
de la Ileoclica
A. Ileal
A. Cecal anterior

Arco avascular de
Treves

A. apendicular

.
.
.

7 a 9 ramas entricas
(yeyuno-ileales)

Rama
ascendente de
A. Mesentrica
C.I
inferior
A. Clica
Rama
descendente
de
Tronco
comn
de
izquierda
la C.I.
las sigmoideas
A. Sigmoidea superior
A. Sigmoidea media
A. Sigmoidea inferior

A. Hemorroidal superior
A. Sigmoidea IMA o
anastomosis de
Sudeck

HIPOTLAMO
Porcin simptica
MESENCFALO

Porcin parasimptica
Ncleo posterior
del vago
NERVIO VAGO (X)

T9
T10

N.ESPLCNICO MAYOR
GANGLIO ARTICO
N.ESPLCNICO
RENAL

MENOR

L1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
S3
S4

GANGLIO
MESENTRICO
SUPERIOR

GANGLIO RENAL

T11
T12

GANGLIO
CELIACO

N.ESPLCNICO INFERIOR
GANGLIO
MESENTRICO
INFERIOR

Pregunta 5
La vena porta generalmente se forma por la confluencia de
las venas:
A. Mesentrica superior y esplnica
B. Mesentrica superior y mesentrica inferior
C. Mesentrica superior y coronaria estomquica
D. Mesentrica inferior y esplnica
E. Esplnica y coronaria estomquica

Pregunta 6
La tercera porcin del duodeno es cruzada por delante por:
Vena clica media.
Primera arteria yeyunal.
Urter.
Vasos mesentricos inferiores.
Vasos mesentricos superiores.

ANATOMIA PERINEAL,
RECTO Y ANO

PERIN ANTERIOR

PERIN POSTERIOR

Longitudinal externa

Unin rectosigmoidea
16 18 cm
Circular interna
12 cm

Lnea Anorectal
8 cm

Columnas de Morgagni
5 cm

Elevador del ano

Lnea Dentada

4 cm
Esfinter interno
3 cm

Lnea anocutnea
Esfinter externo

1 cm

Aorta
Mesentrica Inferior

Iliaca Primitiva
Hemorroidal Superior

Iliaca Externa

Iliaca Interna

Hemorroidal Media

Elevador del ano

Pudenda Interna

Hemorroidal Inferior

Vena mesentrica inferior

Vena Iliaca Externa

Vena Iliaca Interna

Vena hemorroidal media

Plexo hemorroidal interno

Vena pudenda interna

Vena hemorroidal inferior

Plexo hemorroidal externo

Pregunta 2
Qu porcin del recto drena hacia la circulacin portal?
A. Tercio superior
B. Tercio medio
C. Tercio inferior
D. Tercios medio e inferior
E. Todo el recto

Pregunta 9
Cmo se llama la fascia que se interpone entre la superficie
anterior del recto y la prstata?
A. Denonvilliers
B. Waldeyer
C. Rouviere
D. Goldlewski
E. Douglas

Pregunta 10
Con respecto al diafragma, seale la respuesta que considere
correcta:
A. La cpula diafragmtica derecha est a nivel de la
sptima costilla
B. El hiato artico se encuentra a nivel de T12
C. El hiato esofgico se encuentra a nivel de T8
D. El hiato de la vena cava inferior se encuentra a nivel de
T10
E. La inervacin del mismo depende de los nervios frnicos
procedentes de races C2, C3.

Pregunta 11
El ligamento umbilical medial es un pliegue peritoneal en la
lnea media, que es producida por:
A. Ligamento redondo
B. Arteria hipogstrica
C. Arteria epigstrica
D. Arteria umbilical
E. Uraco

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

DEFINICION:
Sndrome doloroso abdominal de inicio sbito o
brusco con sintomatologa local (manifestaciones
de compromiso peritoneal) y/o general (SIRS)
que se presenta en una persona sana y en otros
casos constituye una complicacin de un
paciente crnicamente enfermo.
Dolor: NO ms de 1 semana.
URGENCIA ABDOMINAL DE ETIOLOGIA
DIVERSA que conlleva a complicaciones
inmediatas con riesgo vital sino se trata
oportunamente.
5- 10 % de las consultas de EMERGENCIAS
son por Dolor Abdominal Agudo.

ABDOMEN AGUDO

Tres parmetros importantes:

1) Precisar DX DIFERENCIAL entre AB. AG MEDICO y
QX.
2) Actuar lo ms rpidamente si es quirrgico
3) Tratar de precisar el diagnstico etiolgico sin ser
fundamental para la indicacin quirrgica.

ABDOMEN AGUDO

No todo abdomen agudo es quirrgico A.A.Q. Hay un abdomen agudo

mdico (A.A.M.).
Siempre se debe descartar primero el abdomen agudo quirrgico (A.A.Q.).
El diagnstico de A.A.M. se hace por exclusin.
Es tan perjudicial no operar un A.A.Q. como operar un A.A.M.
DOLOR ESTA PRESENTE al 100% en los casos QX.
MENOS DE LA MITAD DE LOS que PRESENTAN DOLOR SON QX.
LA MAYORA DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROS QUE SE
INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN MS
DE SEIS HORAS SON CAUSADOS POR CONDICIONES DE
IMPORTANCIA QUIRRGICA.
Cope 1940

ENFOQUE ETIOLOGICO PARA EL

DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO
V: Vascular (Thrombosis Mesentrica, An Aorta Abd)
I: Inflamatorio/Infeccioso (AA,GE)
N: Neoplsico (Colon)
D: Degenerativo (Diverticulitis)
I: Intoxicacin (Pb) /ingestion (efecto frmacos)
C: Congnito (Meckel)
A: Alrgico/autoinmune (Vasculitis)
T: Trauma
E: Endocrinolgico/ Metab (Cetoacidosis, Porfiria)
S: Supratentorial/Psicognico (Colon iiritable)
N: Neurolgico (Herpes Zoster)

ABDOMEN AGUDO
Evaluacin del dolor abdominal
DOLOR ABDOMINAL:
Es la sensacin subjetiva de
una transmisin-> al
sistema nervioso central de
un estmulo perifrico.
Por fibras aferentes
somticas y viscerales
Pero cuya percepcin es
muy variable por factores:
edad, orgnicos,
experiencia, analgsicos,
ansiedad,etc.
T7 A L2 (c. umbilical t10)

ABDOMEN AGUDO:
Tipos de Dolor Abdominal

PARIETAL O
SOMATICO: Se
aprecia en el sitio
correspondiente al
sector afectado
alterando la tensin
de los msculos de
la pared abdominal
(contractura).

Ej. Punto de Mac Burney.

Es llevada por fibras

cerebroespinales del
peritoneo parietal y el
mesenterio.

Constante, estable,
Localizado. Agravado por
el movimiento o la tos.

ABDOMEN AGUDO:
Tipos de Dolor Abdominal
VISCERAL: Se origina por
traccin de mesos,
distensin o espasmo de un
rgano, compromiso
mucoso por transmisin
mediante nervios
autonmicos y de all a
las races posteriores de
la mdula .Protoptico.
(mal definida difuso).
Como es bilateral se siente
en la lnea media. Ej. Dolor
inicial de la apendicitis.
Calambre, Retortijn,
Paroxismal, relacionado con
peristalsis, gases,pobre
localizacin.

ABDOMEN AGUDO: Tipos

de DOLOR ABDOMINAL
REFERIDO O
VISCEROPARIETAL:
Se percibe en lugares
diferentes al estmulo.
Intervienen vas nerviosas
esplcnicas y
espinotalmicas que se
inician por compromiso
visceral y se percibe en
zonas superficiales del
cuerpo cuya inervacin
somtica parte del mismo
segmento medular.

ABDOMEN AGUDO: DOLOR

REFERIDO
Ej. Dolor hombro derecho y
punta escapular por clico
vesicular. y vas biliares Signo de Kehr dolor en
hombro izquierdo por irritacin
diafragmtica por rotura de
bazo o absceso
subdiafragmtico por
inervacin paralela del CSI y el
hombro del mismo lado.
Dolor en cuello o Miembro
Superior Izquierdo en IMA

CLASIFICACION DEL ABDOMEN AGUDO:

)
ABDOMEN AGUDO
MEDICO :

Engloba a todos los cuadros MEDICOS de dolor abdominal

que simulan cuadros quirrgicos.
Dolor abdominal Inespecfico Dx por exclusin. 50%
quedan sin diagnstico.

Los signos de irritacin peritoneal son provocados por un

mecanismo reflejo SIN COMPROMISO INFLAMATORIO
DEL PERITONEO o sea sin tener sustrato rganico
Peritonismo.

Origen de los Peritonismos

ABDOMINAL
H. Mus. Ant.
Desgar. Mus. OB,
ITU, F. T
Adenitis M.
Hepatitis, EPI
Retencin U.,
Dilatac. Ag. Gastric.
Gastroenteritis
Parasitismos
Clico Renal

EXTRA-ABD
Herpes Zoster
Sind. Pleural.
Neumona B.
IMA, Pericarditis
Aneurisma
de la aorta
Drepanocitosis
LES, Vasculitis

SISTEMICO
Porfiria
Precoma Diab.
Tetania. Intox.
Plomo, Talio,
Arsnico
Uremia
Hemocromatosis,
Prpura
Paludismo
Drogas

Prototipo del cuadro agudo de

abdomen
mdico
Dolor trivial.
Aspecto sano.
Abdomen blando y sin defensa.
Ruidos hidroareos normales.
Leucocitosis normal.
Radiologa de abdomen normal (no neumoperitoneo).

ABDOMEN AGUDO
2) ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO:
Es el cuadro de dolor abdominal acompaado de
sintomatologa local o general cuya resolucin es
necesariamente quirrgica.
CLASIFICACIN
1) INFLAMATORIO PERITONEAL O PERFORATIVO
(60%)
2) OBSTRUCTIVO
(30%)
3) HEMORRAGICO O VASCULARES (10%)
(Traumtico, Ginecolgico, urolgico, Postquirrgico o postoperatorio etc.).

Abdomen Agudo Quirrgico

INFLAMAT.

OBSTRUCT.

HEMORRAG.

Apendicitis

Por bridas

H.D.A

Colecistitis

P.Adherencias

H.D.B.

Diverticulitis

Hernias

Trauma Abd.

Pancreatitis

Vlvulos

Enf. Vascular

Ulc.Pep.Com.

Cncer

Embarazo E.R

Salpingitis

Cuerpos extra.

Quistes
Hemorrgicos

Colangitis

Intususcepcin

Les.Visc. Slida

Prototipo del cuadro agudo de abdomen

quirrgico
Dolor agudo, intenso.
Cuadro infeccioso, sptico o txico.
Vientre en tabla.
Ausencia de ruidos hidroareos.
Leucocitosis 25.000 Y/O Leucopenia
Neumoperitoneo.

ABDOMEN AGUDO
ANAMNESIS: Datos bsicos EDAD y SEXO.
(MAYOR EDAD 65 AOS Y MUJER EN EDAD FERTIL)
Historia actual, pasada, familiar, antecedentes
mdicos y quirrgicos (evid III)
Dolor es el sntoma protagnico. (48 hs->QX)
Generalmente 12 a 24 horas Evid. II
Sitio inicial y actual : Localizacin.
Factores agravantes y atenuantes
Duracin y evolucin en el tiempo
Carcter dolor
Irradiacin e Intensidad Episodios anterior.
Otros sntomas agregados (anorexia,etc)

SINTOMAS Y SIGNOS ACOMPAANTES

Nauseas y Vmitos: Carcter reflejo en Pancreatitis, en

Ap Ag- clico biliar o ureteral poco tiempo despus del
dolor, ms en el tipo inflamatorio acompaa al dolor
hasta su resolucin. En escopetazo en obstruccin alta.
Alteraciones del hbito intestinal: en el inflamatorio
estreimiento por el leo paraltico. Diarrea en
Apendicitis Plvica y Acidosis Diabtica.
Fiebre: altas desde el inicio precediendo incluso al dolor
en los cuadros de gastroenteritis aguda y proceso
extraabdominal.
Posterior en el proceso infeccioso.
Rara al comienzo en AAQ.
Si comienza con 39.5 es probablemente AAM.
Los escalofros se relacionan con obstruccin de
vscera hueca, coldoco, septicemia.
Cefalea: Si es antes de la crisis del dolor es AAM

Diagnstico Diferencial Basado en el Color

del Vmito
VMITO

PROBABLE DIAGNSTICO

Color Bilioso

Obstruccin
Vlvulo de Intestino medio

Porrceos

Esofagitis-Gastritis
lcera Gstrica
Sd. Mallory Weiss

Rojo Brillante Escaso

Esofagitis-Gastritis

Rojo Brillante Abundante

Sd. Mallory Weiss

lcera Gstrica o Duodenal
Vrices Esofgicas

Alimentarios o Contenido Gstrico

Gastroenteritis
Obstruccin Intestinal Alta

Fecalodeos

Obstruccin intestinal Baja

HECES

PROBABLE DIAGNSTICO

Diarrea Acuosa

Infeccin: Bacteriana, Viral o

Parasitaria
Absceso Apendicular Perirrectal

Heces Duras

Constipacin

Disminucin de la Frecuencia de las

Deposiciones

Constipacin
Obstruccin

Heces Mucosas

Colitis
Normal

Rectorrgia Escasa

Fisura anal
Hemorrides
Sd. Disentrico
Purpura de Schnlein Henoch
Plipos

Rectorrgia Abundante

Colitis
Plipo
Sd. Peutz Jeguer

Hematoquezia Rojo Grosella

IntuScepcin Intestinal

Melena

Ulcera Gstrica o Duodenal

Heces Plidas y/o Aclicas

Enfermedades Hepticas o Biliares.

En el estudio diagnstico del sndrome doloroso abdominal,

Cul de los siguientes actos mdicos estn
CONTRAINDICADOS?:
A. Exmenes radiolgicos y ecogrfi cos no invasivos.
B. Paracentesis y lavado peritoneal.
C. Analgsicos y antibiticos.
D. TAC y Ultrasonografa.
E. Exmenes videoendoscpicos

La causa ms frecuente de abdomen quirrgico en el nio es:

Invaginacin intestinal.
Ruptura vesical.
Apendicitis.
Estallamiento de bazo.
Obstruccin ureteroplvica

En un nio con abdomen agudo la presencia de.. indica

MAL PRONSTICO.
Niveles hidroareos.
Vomito fecaloide.
Timpanismo.
Heces sanguinolentas.
Abdomen muy doloroso

PERITONITIS

DEFINICIONES
CONTAMINACION
INTRABDOMINAL
Presencia de
microorganismos
en cavidad
abdominal
No invasin tisular
Escasa respuesta
inflamatoria

INFECCION
INTRABDOMINAL
Respuesta
inflamatoria local
a la invasin de
tejido peritoneal
por
microorganismos y
a sus toxinas

PERITONITIS

DEFINICION:
Respuesta inflamatoria general o
localizado de la membrana peritoneal .
Cualquiera sea la causa, extensin o
intensidad y que producen exudacin
peritoneal y depsitos de fibrina.
Y que cuando fallan los mecanismos de
defensa conlleva a sepsis abdominal.

DEFINICIONES
SEPSIS
Sndrome de
Respuesta
Inflamatoria
Sistmica (SIRS)
con infeccin
comprobada
(American College
of Chest
Physicians y la
Society of Critical
Care Medicine
1,992)

SEPSIS
ABDOMINAL
Respuesta
inflamatoria
Sistmica (SIRS)
con infeccin
comprobada en el
peritoneo primero
localizada y que se
ha generalizado
(Causado por
Bacterias).

DEFINICIONES

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

(SRIS):
Presencia de ms de una de las siguientes
caractersticas:
Temperatura > de 38 o < de 36C
Frecuencia cardiaca > de 90/minuto
Frecuencia Respiratoria >20/minuto o PaCo2 <
de 32 mmHg
Leucocitos >12,000/mm3 o <4,000/mm3 o
ms del 10% de neutrfilos inmaduros o
bandas.
(FIEBRE, LEUCOCITOSIS,
HIPERMETABOLISMO,
HIPOPERFUSION, HIPOTENSION E HIPOXIA
CELULAR)

DEFINICIONES
SEPSIS SEVERA: Sepsis asociada a disfuncin
orgnica, hipoperfusin o hipotensin. Puede
incluir oliguria, acidosis lctica o una alteracin
del estado mental, etc.
CHOQUE SEPTICO: Hipotensin por proceso
sptico.
FOM: FALLA ORGANICA MULTIPLE
SDOM SINDROME DE DISFUNCION
ORGANICA MULTIPLE: Alteraciones en la
funcin orgnica en paciente aguda o
crticamente enfermo cuya homeostasis no
puede mantenerse sin una intervencin.

ETIOLOGIA DE LA PERITONITIS
La inflamacin del peritoneo puede producirse
por:
Llegada de grmenes a la cavidad abdominal
por infecciones agudas o perforaciones o
traumatismos o estrangulacin o infarto
intestinal.
Presencia de sustancias. qumicas irritantes
ej. Pancreatitis.
Presencia de cuerpos extraos
Presencia de sustancias raras (endgenas o
exgenas): escape anastomtico ,sangre orina.
etc.

PERITONITIS VAS DE INFECCIN

a)
b)
c)
-

Va Directa o Local contaminacin por:

Ruptura de vscera hueca
Ruptura de proceso sptico en cualq. Visc.
Invasin a la serosa
Va sangunea
Va Linftica
Contaminacin continua
Translocacin Bacteriana (hipoxia de la
pared intestinal y NPT P. Terciarias).
Circulacin del Peritoneo

CLASIFICACION PERITONITIS

POR SU LOCALIZACIN o
EXTENSIN: Localizadas-Focalizadas y
Generalizadas o Difusas (+ 3 espacios).
POR EL AGENTE CAUSAL: Spticas
Aspticas - Mixtas
POR EL INICIO DE ACCION DEL
AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:
Primarias - Secundarias - Terciarias
POR SU CURSO O EVOLUCIN:
Agudas y Crnicas

PERITONITIS PRIMARIA
La peritonitis primaria es poco
frecuente (1-2%) y se presenta
tanto en adultos como en nios y
sus cultivos son generalmente
MONOBACTERIANOS es decir a
un solo microorganismos.
Adultos peritonitis bacteriana
espontnea (PBE); en pacientes
con cirrosis heptica y que
presentan ascitis y mas
raramente se han descrito casos
en pacientes con insuficiencia
cardiaca, linfedema, ascitis
metastsica, nefropata lpica o
sin ninguna enfermedad de base.
En los cirrticos son causadas
por enterobacterias
particularmente E. coli. Otras
menos frecuentes son: K.
pneumonaie, S. pneumoaie y los
enterococos. Menos del 5% se
deben a anaerobios.

PERITONITIS PRIMARIA

Debidas a dilisis
peritoneal ambulatoria
ocasionada por los
grmenes Gram
Positivos o
microorganismos de la
piel tipo S. epidermidis,
corinebacterias, S.
aureus y ms
raramente
enterobacterias, P.
aeruginosa u hongos.
Otras son por
tuberculosis, o en
mujeres por gonococo o
chlamydias.

PERITONITIS PRIMARIA

Peritonitis espontnea de
la infancia ha disminuido
en los ltimos aos por el
uso generalizado de
antibiticos pero tenemos
una generalmente
ocasionada por el
estreptococo hemoltico y
el neumococo cuyo foco
primario puede ser una
otitis; tambin por S.
pneumonaie, estreptococo
del grupo A y ms
raramente
enterobacterias y
estafilococos.
Se ha descrito en infantes
con sndrome nefrtico y
lupus

Peritonitis Secundaria
Aproximadamente el 80% de los casos se originan en una
gran variedad de procesos necrticos del tracto
gastrointestinal y de otros rganos intraabdominales y de
estos el 10 al 20 % se derivan de cirugas abdominales o
Peritonitis post-operatorias.
Su etiologa pueden ser:

PERITONITIS SECUNDARIA
a) Inflamatorias: Apendicitis, salpingitis,
colecistitis, etc.
b) Mecnicas: Hernias internas o externas
con estrangulacin
c) Vasculares: Isquemia Mesentrica, etc.
d) Neoplsica: Con Obstruccin y Perforacin
e) Traumticas: Tanto Abiertos como
Cerrados.
e) Postoperatoria: Por Dehiscencias,
Fstulas, Abscesos, etc.
Tambin por la presencia de cuerpos
extraos, qumicos irritantes sustancias
extraas (endgenas u exgenos) como talco,
bilis, orina, escape anastmotico, etc.

Peritonitis Secundaria
En relacin a su Bacteriologa desde el trabajo
realizado en ratas por el Doctor Barren y
publicado en 1982 se acepta el componente
bimodal de la infeccin intraabdominal
POLIMICROBIANA BIFASICA; existe un
sinergismo de la flora mixta del tracto
intestinal o de los anexos, como son los
organismos gram negativos Aerbicos
como Escherichia coli, Klebsiella y Proteus y
otros como Strepcococos fecalis, Pseudomona
aureoginosa, Estafilococo y con ellos
grmenes anaerobios especialmente
Bacteroides fragilis, Clostridium y
Estreptococus.

Peritonitis Terciarias
Sndrome clnico que se desarrolla cuando el
equilibrio entre la intervencin teraputica y la
respuesta inmune del paciente se rompe.
Estos pacientes empeoran y estn
caracterizadas por un cuadro clnico sin un
foco infeccioso evidente en ninguno de los
estudios que se les solicita y presentan
manifestaciones generales de fiebre,
leucocitosis elevada, estado cardiovascular
hiperdinmico, estado hipermetablico y
desarrollo de progresiva disfuncin de rganos
lo que determina una muy alta mortalidad.

Peritonitis Terciaria
Estos pacientes generalmente estn
crticamente enfermos y por lo tanto en
unidades de cuidados intensivos y han
sido sometidos a una o varias
laparotomas que reciben antibiticos de
forma prolongada lo que altera su flora
indgena, sufren una prolongada ausencia
de alimentacin enteral, con sus
consecuencias digestivas metablicas y
sistmicas.
Los cultivos a menudo son negativos o se
aslan patgenos con poca capacidad
invasiva Estafilococo coagulasa negativo,
enterococos, Candida sp (hongos), menos
frecuentes Pseudomona Aeruginosa y
enterobacterias Gram negativas, Klebsiella.

P. POR SU ORIGEN

La GRAVEDAD de la peritonitis depende de:

A. Del nmero de grmenes.
B. Del derrame de sustancias adyuvantes.
C. De la oportunidad del tratamiento.
D. De la capacidad reabsortiva del peritoneo.
E. Del tipo de grmenes.

Se define como peritonitis terciaria a:

Inflamacin del peritoneo por sustancias exgenas que
compromenten el peritoneo.
Infeccin intrabdominal de causa no bacteriana que supera
el mecanismo de defensa peritoneal.
Infeccin intrabdominal por persistencia o recurrencia
seguida de una aparente y adecuada terapia de peritonitis
secundaria.
Infeccin intrabdominal de causa no aparente o lesin
discernible dentro de la cavidad peritoneal.
Infeccin intrabdominal que compromete ms de dos o tres
compartimentos o espacios de la cavidad peritoneal.

Varn de 40 aos, post-operado de peritonitis, en tratamiento

antibitico, al quinto da comienza con picos febriles y baja de
peso. Al examen: Abdomen distendido escasos ruidos
hidroareos, herida operatoria cerrada no flogtica. Rx de
trax: hemidiafragma derecho elevado, derrame pleural, con
obturacin del seno costo diafragmtico del mismo lado.
Cul es su diagnstico?:
Absceso retroperitoneal.
Neumona derecha.
Atelectasia pulmonar.
Absceso plvico.
Absceso subfrnico.

La peritonitis MS FRECUENTE en pacientes cirrticos es y

en pacientes inmunosuprimidos es.. :
A. Difusa Primaria / Crnica bacteriana y difusa.
B. Qumica circunscrita secundaria / Primaria bacteriana.
C. Crnica bacteriana y difusa / Difusa Primaria.
D. Primaria bacteriana / Aguda difusa secundaria.
E. Aguda difusa secundaria / Primaria bacteriana.

Los grmenes que con mayor frecuencia se encuentran en la

peritonitis primaria son:
Neumococo y estreptococo.
Neumococo y Klebsiella.
Klebsiella y estafilococo.
Bacteroides fragilis.
Bacteroides y Salmonella.

Apendicitis aguda

Ciego y apndice cecal:

Ciego ubicado debajo del orificio ileal, su situacin depende de la
rotacin del asa intestinal la cual puede detenerse en su camino dando
ciegos izquierdos, epigstricos, subhepticos, pelvianos.

Ciego: Orientacin, relaciones, tenia anterior (libre),

tenias posteriores (posterolateral o epiploica y
posteromedial o mesoclica)

Apndice cecal: Implantado en la cara inferomedial del ciego (2 a 3 cm

del orificio ileal), mide 9 cm (2.5 a 23 cm de largo, 6-8mm de ancho)
De su implantacin parten las 3 tenias.
Se clasifica de acuerdo a su posicin.

Configuracin interna.
Papila ileal.
Vlvula apendicular.

Etiopatogenia
Mas frecuente en hombres (20% ms)
Mecanismo: Obstruccin de la luz apendicular por hiperplasia
linfoide (amgdalas de Roux) mas frecuentemente, los fecalitos son
causa pero menos frecuente.
En los prdromos del sarampin la hiperplasia linfoide puede
obstruir el apndice encontrando clulas de Warthin Finkeldey en los
folculos linfoides

Estadios
Congestiva o catarral
Flemonosa o supurativa
Gangrenosa o necrtica
Perforada (asociada a un fecalito)

CONGESTIVA O CATARRAL
FLEMONOSA O SUPURATIVA
GANGRENOSA O NECROTICA

PERFORADA

JARETA

Microbiologa
Bacteroides
E. Coli

Cuadro clnico

MANTRELS

1 - Signo de Aarn: Sensacin de dolor en el epigastrio o en la regin precordial

por la presin en el punto de McBurney.
2 - Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa
iliaca derecha.
3 - Signo de Brittain: La palpacin del cuadrante inferior derecho del abdomen
produce la retraccin del testculo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).
4 - Signo de Chase: Dolor en la regin cecal provocado por el paso rpido y
profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la
vez que se oprime el colon
descendente.
5 - Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar
el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
6 - Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al
realizar la flexin activa de la cadera derecha.
7 - Signo de Chutro: Desviacin del ombligo hacia la derecha de la lnea media.
8 - Signo de Donnelly: Dolor por la compresin sobre y por debajo del punto de
McBurney, estando la pierna derecha en extensin y aduccin (en las apendicitis
retrocecales)
9 Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
10 - Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresin del nervio vago derecho a
nivel del cuello.

 11 - Signo de Gravitacin: Si se limita con exactitud el rea de sensibilidad en

la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en
un lapso de 15 - 30 minutos, el rea de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas
notables y extensas.
12 - Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresin brusca del
abdomen (es signo de peritonitis generalizada)
13 - Signo de Head: Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca derecha.
14 - Signo de Holman: Dolor a la percusin suave sobre la zona de inflamacin
peritoneal.
15 - Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la traccin suave del
testculo derecho.
16 - Signo de Hess: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.
17 - Signo de liescu: La descompresin del nervio frenito derecho a nivel del
cuello produce dolor en la FID.
18 - Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es
dolorosa a la presin profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta
(se produce un dolor intenso).
19 - Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).
20 - Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la
temperatura axilar y la rectal.

21 - Signo de Mastin: Dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda.

22 - Signo de Mannaberg: Acentuacin del segundo ruido cardiaco en las
afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).
23 - Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de
McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho
extendido.
24 - Signo de Ott: Sensacin dolorosa, de estiramiento, dentro del abdomen,
al poner al paciente en decbito lateral izquierdo.
25 - Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa
parietal cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del
paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los
otros dedos en la fosa lumbar derecha.
26 - Signo de Priewalsky: Disminucin de la capacidad de sostener elevada
la pierna derecha
27 - Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto
por encima y a la derecha del esfnter de O'Beirne (esfnter de O'Beirne =
banda de fibras en la unin del colon sigmoides y el recto).
28 - Signo de Richet y Nette: Contraccin de los msculos aductores del
muslo derecho.
29 - Signo de la Roque: La presin continua del punto de McBurney provoca,
en el varn, el ascenso del testculo.
30 - Signo de Roux: Sensacin de resistencia blanda por la palpacin del ciego

31 - Signo de Rovsing: La presin en el lado izquierdo sobre un punto

correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al
desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la regin ileocecal se produce
dolor por la distensin del ciego).
32 - Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la
pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor
agudo.
33 - Signo de Simn: Retraccin o fijacin del ombligo durante la inspiracin,
en las peritonitis difusas.
34 - Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decbito supino, con
los muslos flexionados, se comprime el ngulo heptico del colon, al mismo
tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.
35 - Signo de Sumner: Aumento de la tensin de los msculos abdominales
percibido por la palpacin superficial de la fosa iliaca derecha.
36 - Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresin brusca de la fosa
iliaca izquierda despierta dolor en la derecha
37 - Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del
intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ah
que estando el paciente en decbito supino, el lado derecho sea timpanito y el
izquierdo mate.
38 - Signo de Tressder: El decbito prono alivia el dolor en las apendicitis
agudas.
39 - Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce

Tratamiento
Quirrgico
Plastrn apendicular: ATB + Qx diferida en 4 a 6 meses
Absceso apendicular: Drenaje + ATB

Complicaciones

PO 1: leo adinmico, hemorragia, evisceracin.

PO 2 3: Dehiscencia del mun, fstula estercorcea.
PO 4 5: Infeccin de herida operatoria (mas frecuente)

Pileflebitis asociada a apendicitis aguda: Trombosis sptica del

sistema venoso portal asociada a algn proceso infeccioso
intraperitoneal (tiene alta morbimortalidad porque puede
evolucionar a sepsis de foco abdominal)
La mortalidad se estima en un 50%
Con el uso de antibiticos la incidencia disminuy considerablemente
(0,05% no complicadas, 3% complicadas)

Pileflebitis asociada a apendicitis aguda:

Como complicacin se presenta el absceso heptico (se suele asociar con
ictericia) que puede requerir de tratamiento antibitico asociado a drenaje.
Tambin puede presentarse isquemia intestinal que requerira de reseccin
quirrgica.
Tratamiento: Antibiticoterapia por 4 semanas, se prolonga hasta 6
semanas si presenta absceso heptico.
Anticoagulacin con heparina pues aumenta sobrevida y reduce el riesgo
de recurrencia (puede mantenerse de 6 meses a 1 ao)

La apendicitis aguda en el anciano:

Suele tener sntomas atpicos.
Se diagnostica con facilidad.
No se suele complicar.
Requiere un enema opaco para el diagnstico.
Se enfra con antibiticos.

Qu incisin realizara para practicar una laparotoma

exploratoria por probable apendicitis aguda?
Mc Burney.
Pfannestiel.
Kocher.
Paramediana rectal interna.
Rocky Davis.

Cul de los siguientes sntomas o signos es ms frecuente en

la apendicitis aguda?:
A. Hiporexia
B. Diarrea
C. Vmitos
D. Estreimiento
E. Hipo

Paciente de 20 aos de edad, con diagnstico clnico de

plastrn apendicular, con leucocitosis y desviacin
izquierda. Cul es la conducta a seguir?:
Antibioticoterapia.
Drenaje percutneo.
Ciruga de emergencia.
Hidratacin y analgesia.
Solo Observacin

Cul es la complicacin ms grave de la apendicitis aguda?:

A. Obstruccin intestinal
B. Flemn periapendicular con plastrn
C. Tromboflebitis portal
D. Peritonitis generalizada por perforacin libre
E. Sepsis abdominal

El dolor periumbilical o epigstrico en el inicio de una

apendicitis aguda se debe a:
Deshidratacin moderada.
Irritacin del peritoneo parietal.
Estimulo del sistema simptico.
leo secundario.
Estmulo del nervio vago.

Cul es el signo que al presionar el cuadrante izquierdo del

abdomen produce dolor en el derecho?:
A. Psoas
B. Mc Burney
C. Blumberg
D. Lanz
E. Rovsing

Mujer de 13 aos con dolor en mesogastrio que se irradia,

hacia fosa iliaca derecha, se acompaa de nuseas, y
vmitos. Al examen: temperatura de 38,4 C, abdomen
doloroso en hemiabdomen inferior derecho. Laboratorio:
Sedimento urinario: 6-8 hemates x campo. Hemograma:
leucocitosis de 14 000 x mm3, FUR hace 30 das. Tiene
como presuncin diagnstica apendicitis aguda. Cul de
las siguientes patologas se considera en el diagnstico
diferencial?
Poliposis intestinal.
Vlvulo de ciego.
TBC entero peritoneal.
Litiasis vesical.
Diverticulitis de Meckel.

OBSTRUCCIN
INTESTINAL E LEOS

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Obstruccin intestinal ocurre cuando se interrumpe el flujo

normal del contenido intraluminal . La obstruccin puede
ser funcional (debido a la fisiologa intestinal anormal ) o
debido a una obstruccin mecnica , que puede ser aguda
o crnica. Obstruccin avanzada de intestino delgado
conduce a dilatacin del intestino y la retencin de lquido
dentro del lumen proximal a la obstruccin , mientras que
distal a la obstruccin , a medida que pasa contenido
luminal , el intestino se colapsa.

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Si la dilatacin del intestino es excesiva , o se produce

estrangulacin, la perfusin en el intestino puede ser
comprometida conduce a necrosis o perforacin ,
complicaciones que aumentan la mortalidad.

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Causas de obstruccin mecnica de intestino delgado:

Adherencias postoperatorias
Hernias
Tumores
Alteracin en la
Estenosis
pared intestinal
Hematoma intramural
Invaginacin intestinal
Clculos Biliares
Obstruccin intraluminal
Cuerpos extraos

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Fisiologa Obstructiva: Obstruccin conduce a la dilatacin

progresiva del intestino proximal a la obstruccin. A medida que
contina el proceso , la pared del intestino se vuelve edematosa,
la funcin de absorcin se pierde, y el fluido es secuestrado en el
lumen del intestino. Tambin puede haber prdida de trasudado
de fluido desde la luz intestinal a la cavidad peritoneal. La emesis
en curso conduce a la prdida de fluido que contiene Na, K, H y Cl
y alcalosis metablica . Esta prdida de lquido puede dar lugar a
hipovolemia. Tambin puede haber sobrecrecimiento bacteriano y
la emesis puede se fecaloidea

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Si la dilatacin del intestino es excesiva , los vasos

intramurales del intestino delgado se comprometen y la
perfusin a la pared del intestino se reduce. Si la perfusin
a un segmento de intestino es insuficiente para satisfacer
las necesidades metablicas de los tejidos, se producir
isquemia, lo que finalmente conducir a necrosis y
perforacin. Alternativamente , la necrosis isqumica del
intestino puede estar relacionado con la torsin del
intestino y / o su mesenterio alrededor de una brida o
adherencia.

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Factores de riesgo:
Ciruga abdominal o plvica previa
Hernias
Inflamacin intestinal
Historia de neoplasia
Irradiacin previa
Historia de ingestin de cuerpo extrao

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Sntomas:

Nuseas, vmitos (82%)

Dolor abdominal tipo clico (92%)
Estreimiento (50 80%)
Obstruccin proximal: Nauseas y vmitos tempranos.

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Examen fsico:
Deshidratacin: Taquicardia, hipotensin, oliguria, mucosas
secas.
Fiebre
Hematoquecia
Distensin abdominal (minima en asa cerrada)

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Estudios de laboratorio:
Hemograma, electrolitos, rea, creatinina.
Pacientes con signos sistmicos: AGA, lactato srico,
hemocultivos.

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Sensibilidad 100%, Especificidad 82%

OBSTRUCCIN INTESTINAL

Diagnstico: Clnica + imgenes (Radiografa de abdomen

simple de pie, TAC) (Regla de los 3)

Despus de la manipulacin intestinal en una laparotoma el

periodo normal de leo paraltico es de aproximadamente:
48 horas.
36 horas.
18 horas.
18 horas.
6 horas.

El leo es una detencin del trnsito digestivo, los tipos de leo

son:
A. Paraltico.
B. Espstico.
C. Obstructivo.
D. leo de la oclusin vascular.
E. Todas las anteriores.

Cules son los datos bioqumicos habituales en un enfermo

con obstruccin mecnica del piloro?
Acidosis metablica hiperclormica e hipokaliemia.
Acidosis metablica hipoclormica e hiperkaliemia.
Alcalosis metablica hipoclormica e hipokaliemia.
Alcalosis metablica hiperclormica e hiperkaliemia.
Acidosis metablica hipoclormica e hipokaliemia

La obstruccin duodenal arteriomesentrica es un fenmeno

de:
A. Pncreas duodenal
B. Atresia duodenal
C. Malrrotacin del intestino
D. Obstruccin extrnseca del duodeno
E. Ligamento de Treitz relajado

Conociendo que el leo biliar es una variedad de obstruccin

intestinal por obturacin, seale: Qu tipo de fstula
biliodigestiva es ms frecuente como causante?
A. Fstula colecistocolnica
B. Fstula colecistogstrica
C. Fstula coldoco-duodenal
D. Fstula colecistoduodenal
E. Ninguna anterior

El lugar de la obstruccin intestinal ms frecuente en el leo

biliar se produce en:
A. El duodeno fistulizado
B. La vlvula ileocecal
C. El ngulo duodeno-yeyunal
D. El hemicolon derecho
E. La unin yeyuno-ileal

Paciente de 65 aos de edad, con dolor abdominal tipo clico,

vmitos, estreimiento de 3 das, distensin abdominal y
ausencia de eliminacin de flatos. Cul es el diagnstico MS
PROBABLE?:
A. Obstruccin intestinal.
B. Colecistitis aguda.
C. Peritonitis.
D. leo paraltico.
E. Intoxicacin por plomo

En el adulto la causa MS FRECUENTE de obstruccin

intestinal es:
A. Cncer.
B. Hernia estrangulada.
C. Vlvulo de intestino delgado.
D. Intususcepcin.
E. Bridas y adherencias postoperatorias

Paciente de 79 aos que acude a Emergencia por

recrudecimiento de dolor abdominal que se acompaa de
nuseas, vmitos, distensin abdominal y que a la radiografa
simple de abdomenm muestra niveles hidroareos y aerobilia.
Cul es el diagnstico PROBABLE?:
A. Carcinoma vesicular infi ltrante.
B. Perforacin intestinal.
C. Ulcera penetrante a pncreas.
D. leo biliar.
E. Colecistitis aguda

En una radiografa simple de abdomen, Cul de las

siguientes imgenes ES CARACTERSTICA del vlvulo de
sigmoides?:
Presencia de niveles hidroareos.
Distensin de la zona leocecal.
Gran distensin del asa sigmoidea.
Opacidad difusa del abdomen.
Velamiento del psoas.

Paciente varn de 70 aos de edad, con diagnstico clnico de

vlvulo de sigmoides, en mal estado general, txico,
taquicrdico, hipotenso y con reaccin peritoneal. Qu tipo
de ciruga es la MS ADECUADA?:
Colostoma.
Reseccin ms colostoma.
Cecostoma ms pexia.
Reseccin ms anastomosis.
Ileostoma

Varn de 60 aos de edad, con 36 horas de enfermedad

caracterizada por dolor abdominal generalizado,
estreimiento, tensin e hipersensibilidad a la palpacin. La
radiografa de abdomen muestra imgenes de asa en
omega. Cul es el diagnstico MS PROBABLE?:
A. Vlvulo de sigmoides.
B. Vlvulo de ciego.
C. Vlvulo de colon a nivel del ngulo esplnico.
D. Apendicitis aguda complicada.
E. Diverticulitis complicada

QUEMADURAS

INTRODUCCIN - Una quemadura se define como una lesin

traumtica en la piel u otro tejido orgnico causado principalmente
por la exposicin aguda a agentes trmicos.

TIPOS DE QUEMADURA

Trmica: La profundidad de la lesin por quemadura est

relacionada con la temperatura de contacto , la duracin del
contacto de la fuente de calor externa , y el espesor de la piel .
Debido a que la conductividad trmica de la piel es baja , la mayora
de las quemaduras trmicas afectan la epidermis y parte de la
dermis.
Por congelacin
Qumicas
Corriente electrica
Inhalacin

2013 UpToDate

Formula de Parkland

4ml x Kg x % SCT

Mujer de 30 aos que sufre quemadura de segundo grado

en la cabeza, la extremidad superior derecha y cara
anterior del trax y el abdomen. Qu porcentaje de
superficie quemada presenta?:
36
45
18
27
30

El parmetro MS FIEL de respuesta a la hidratacin

parenteral en el quemado es:
A. Frecuencia cardaca.
B. Presin arterial.
C. Pulso.
D. Diuresis horaria.
E. Frecuencia respiratoria

Qu tipo de shock es la causa de muerte MS FRECUENTE

en un gran quemado durante las primeras 72 horas?:
Hipovolmico.
Sptico.
Cardiognico.
Anafilctico.
Neurognico

Seale el volumen de solucin fisiolgica que debe recibir

en las primeras ocho horas, un nio que ha sufrido
quemadura de segundo grado en 30% de su superficie
corporal y pesa 35 Kg:
4 200 cc.
8 400 cc.
4 000 cc.
2 100 cc.
2 000 cc

LAPAROSCOPA

Ventajas
Desventajas
Contraindicaciones

Para una colecistectoma laparoscpica, en un paciente con

antecedente de tromboembolia venosa, se recomienda: dosis
bajas de heparina y :
Vendaje compresivo.
Medias compresivas graduales.
Psosicin de Trendelemburg invertida.
Antiagregantes plaquetarios.
Compresin neumtica intermitente

En cul de los siguientes casos la laparoscopia puede ofrecer

MS VENTAJAS que la laparotoma convencional en el manejo
de un abdomen agudo?:
A. Nios con clnica tpica de apendicitis aguda no
perforada.
B. Mujeres en edad frtil con dudas entre apendicitis y
anexitis.
C. Jvenes con peritonitis de origen no claro.
D. Adultos con plastrn apendicular.
E. Ancianos con sepsis severa por colecistitis aguda

TUMORES ESOFGICOS

Lesiones Benignas: Papiloma escamoso, adenomas

esofgicos, plipos fibrovasculares, tumores vasculares y
del estroma, leiomioma (ms recuente).
Lesiones malignas (95%) : Adenocarcinoma y carcinoma
escamoso (ms frecuente)

Etiologa

Alcohol
Tabaco
Nitritos
Opiaceos fumados
Micotoxinas
Ingestin de alimentos calientes
Ingestin de custicos
Estenosis por radiacin
Sd. Plumier Vinson
Acalasia crnica
Enfermedad celiaca.

Clnica: El sntoma inicial ms frecuente es la disfagia, que

suele ser rpidamente progresiva, tanto a slidos como a
lquidos.
Otras manifestaciones clnicas incluyen odinofagia,
anorexia y prdida de peso y, con menor frecuencia, tos,
nuseas, vmitos y hemorragia digestiva

Diagnstico: El diagnstico inicial se establece

habitualmente mediante una endoscopia digestiva alta con
toma de biopsias para estudio anatomopatolgico.
El estudio de extensin del cncer de esfago comienza con
la realizacin de una tomografa computarizada (TC)
toracoabdominal, es muy til en la deteccin de metstasis
a distancia, con una sensibilidad y especificidad del 53 y el
91%, respectivamente

En ausencia de metstasis, la siguiente exploracin que se

debe realizar es la ultrasonografa endoscpica (USE), la
cual permite una estadificacin locorregional ms precisa

Tratamiento: Quirrgico.

Tratar con
quimioradioterapia
preoperatoria y valorar
posterior ciruga
Esofaguectoma:
Superior: Triple
abordaje (McKeown).
Medio o Inferior:
Transtorcico (Ivor
Lewis): Toracotoma y
Laparotoma con
anastomosis
intratorcica.
Transhiatal:
Cervicotoma y
Laparotoma con
anastomosis cervical.

El adenocarcinoma de esfago terminal y cardias se TRATA

MEJOR con:
A. Antimetabolitos.
B. Alimentacin por yeyunostoma.
C. Reseccin.
D. Terapia radioactiva.
E. Todas las anteriores

Cul es tumor benigno MS FRECUENTE en el esfago?:

A. Leiomioma.
B. Mioma.
C. Fibromioma.
D. Liposarcoma.
E. Hemangioma

Cul es el tratamiento estndar del cncer epidermoide de

esfago potencialmente resecable?:
A. Radioterapia (RT) y quimioterapia (QT) en asociacin con
procedimientos endoscpicos, pues sus resultados son los
mismos sobre la supervivencia y su morbi-mortalidad
esmucho menor que con los procedimientos de reseccin.
B. Reseccin quirrgica con radio quimioterapia
neoadyuvante.
C. Reseccin quirrgica con radio quimioterapia
coadyuvante.
D. Reseccin quirrgica con radio quimioterapia
neoadyuvante coadyuvante.
E. Solo reseccin quirrgica

CANCER GASTRICO

EPIDEMIOLOGIA
En Lima, Trujillo y Arequipa: Primera de causa de cncer en ambos
sexos.
En el Per la incidencia es de 21,2 casos por 100000 habitantes
La letalidad es alta (86%)
En Lima metropolitana 27,8% de casos

ETIOPATOGENIA
Factores ambientales: Alta ingesta de carnes rojas, alta ingesta de
sal, consumo de alcohol, tabaquismo, poca actividad fsica
Factores genticos: Gen CDH1
Factores infecciosos: Helicobacter Pylori
Factor asociado: nivel socioeconomico bajo
Factor protector: Consumo de frutas y verduras, no deficiencia de
vitaminas A y C

Cuadro clnico
Prdida de peso: 40%
Dolor abdominal vago: 58%
Compromiso de UGE es comun la disfagia
Tumores destales del antro: nuseas y vmitos
En linitis plstica se presenta saciedad temprana
Anemia crnica (40%)
Hematemesis (5%)

Cuadro clnico
Metstasis hematgena al hgado: ictericia, ascitis, hepatomegalia
Diseminacin linftica: Virchow, Mary Joseph, Krukenberg, escudo de
Blumer
Alteraciones cutneas: Acantosis, queratitis seborreica (Leser-Trelat)

DRENAJE LINFATICO
PERIGASTRICOS

I Nivel

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Paracardial Derecho
Paracardial Izquierdo
Curvatura Menor
Curvatura Mayor
Suprapilorico
Infrapilorico

EXTRAGASTRICOS

II Nivel

7. Art Gstrica Izquierda

8. Art Heptica Comn
9. Tronco Celiaco
10. Hilio Esplnico
11. Arteria Esplnica
Pedculo Heptico
Retropancreatico
AMS
Arteria Clica Media
Para Articos

17.
18.
19.
20.

Superficie Ant. Cabeza Pancreas

Borde Inferior Pancreas
Infradiafragmaticos
Hiato Esofagico

IV Nivel

III Nivel

12.
13.
14.
15.
16.

Para el estadiaje del cncer gstrico, el examen auxiliar ms

til es:
TAC abdominal.
Gastroscopa con biopsia endoscpica.
Ecografa abdominal.
Radiografa contrastada.
Laparoscopa

En la clasificacin de Bormann para el carcinoma gstrico, la

presencia de una lcera neoplsica indica que corresponde al:
A. Tipo III
B. Tipo I
C. Tipo II
D. Tipo IV
E. Tipo V

Qu factor pronstico tiene mayor importancia en el cncer

gstrico con metstasis ganglionares?
Tamao de los ganglios afectados.
Localizacin de los ganglios afectados.
Nmero de ganglios afectados.
Fijacin de los ganglios afectados.
La afectacin ganglionar no ensombrece el pronstico del
cncer gstrico

Con relacin a los plipos gstricos, cul es la afirmacin

correcta?:
A. Tienen una historia natural anloga a la de los plipos
colono-rectales
B. Los adenomatosos de ms de 2 cm de dimetro deben
resecarse en virtud del riesgo de transformacin maligna
C. El examen endoscpico permite predecir de manera
uniforme sus caractersticas histolgicas
D. En un determinado paciente, los plipos mltiples por lo
general son de varios tipos histolgicos
E. Al igual que sus contrapartes colnicas, los epiteliales
gstricos son tumores comunes

Cul de los siguientes tumores gstricos benignos se

presenta ms frecuentemente?
Leiomioma.
GIST.
Plipos.
Adenoma.
Adenocarcinoma

TUMORES DE PANCREAS

El adenocarcinoma de pncreas es el tumor ms frecuente

que asienta en esta glndula. Su pronstico es sombro
debido al diagnstico tardo, que hace que slo entre el 10
y el 25% de estos tumores sean subsidiarios de tratamiento
quirrgico y que la tasa de supervivencia a los 5 aos sea
inferior al 10%.

Clinica: El dolor abdominal en epigastrio, que se irradia en

cinturn y mejora en sedestacin con el tronco hacia
delante, es el sntoma ms prevalente. La prdida de peso
es otro sntoma frecuente, especialmente en los tumores de
cuerpo y cola de pncreas, que pueden deberse a
malabsorcin subclnica. La ictericia es el sntoma ms
frecuente y se debe a la obstruccin del coldoco a su paso
por dicha zona. Se trata de una ictericia indolora, lo que
ayuda a diferenciarla de la ictericia por coledocolitiasis.

Diagnstico: Marcadores tumorales: CA 19.9

TAC, para diagnstico y estadificacin

Tratamiento: duodeno pancreatectoma

La reseccin quirrgica es el nico tratamiento potencialmente

curativo, lamentablemente slo 15 a 20% son candidatos a la
ciruga.
El pronostico es malo a pesar de una reseccin completa (R O)
El margen retroperitoneal es positivo con mayor frecuencia y se
asocia con peor pronstico

Preparacin preoperatoria

Papel del drenaje biliar: Pacientes con ictericia tienen riesgo de

coagulopata asociada, malabsorcin y malnutricin.Uso de stents
endoscpicos y drenaje percutneo transhepatico

Complicaciones graves: Qx temprana 39%, grupo drenaje biliar 74%

46% presentan complicaciones inherentes al procedimiento
Complicaciones perioperatorias: 37% vs 47%
CONCLUSIONES: Drenaje biliar preoperatorio de rutina en
pacientes sometidos a ciruga para el cncer de la cabeza del
pncreas aumenta la tasa de complicaciones. (Current
Controlled Trials nmero, ISRCTN31939699.)

Cuando se hace drenaje biliar preoperatorio?

En pacientes que se retrasa la ciruga ms de 2 semanas y en pacientes
con evidencia de colangitis.

Evaluacin vascular: Se debe evaluar la posibilidad de reseccin

vascular adems de la reseccin tumoral

Pancreatectoma total
Pancreatectoma regional
Linfadenectoma extendida (Radical)

Primer escalon (N1): Gstricos y pilricos (3,4 y 6), ligamento

hepatoduodenal (12), pancreatoduodenales anterior y posterior (13
y 17), mesentrica superior (d)(14), heptica comn (8)
Segundo escaln (N2): 8P, 9, 12p, 14 (i), 16
D1 (N1)
D2 (N1 + N2)

CONTRAINDICACIONES

Metstasis en el hgado, el peritoneo, epipln, o cualquier sitio

extraabdominal.
Encajamiento mayor a la mitad de la circunferencia de los vasos
sanguineos
Invasin arterial

Preparacin intestinal: Slo dieta con lquidos claros 2 das antes de

la ciruga, no preparacin mecnica.
Antibiticos: Tratamiento Vs Profilaxis
4 7 das vs 10 das

GASTRODUODENAL

VENA DE BELCHER

TRONCO VENOSO
DE HENLE
PRIMERA RAMA
YEYUNAL

Pancreatoyeyunostomia termino lateral

PLANO EXTERNO POSTERIOR:

Seda 3/0

CONDUCTO DE
WIRSUNG

Anastomosis Ductomucosa

HILERA POSTERIOR:
POLIDOXANONA 5/0

TECNICA INVAGINANTE

SEDA 3/0. PROLENE 4/0

2,5 cm
2,5 cm

HEPATICO YEYUNO
ANASTOMOSIS

HILERA POSTERIOR:
POLIDOXANONA 4/0

DUODENO YEYUNOSTOMIA

PLANO EXTERNO:
SEDA 3/0 LEMBERT

PLANO INTERNO:
POLIDOXANONA 3/0.
CONTINUO

HEPATICOYEYUNOSTOMIA T-L

PANCREATOYEYUNOSTOMIA T-L

DUODENOYEYUNOSTIMIA T-L

Localizacin MS FRECUENTE de los tumores del pncreas:

Cabeza.
Cuerpo.
Cola.
No hay preponderancia.
Multicntrico

El cncer pancretico preferentemente debuta con:

A. Activacin enzimtica de la enterasa no especfica.
B. Ictericia.
C. Necrosis de tejido adiposo.
D. Phlegmatia alba dolens.
E. Dolor.

Varn de 60 aos de edad, con dos meses de enfermedad,

caracterizado por ictericia progresiva e indolora, prdida de
peso de ms menos 10 kg, coluria, acolia. Al examen fsico
presenta signo de Courvoisier Terrier. Cul es el diagnstico
MS PROBABLE?:
Cncer de duodeno.
Tumor de Klatskin.
Cncer de cabeza de pncreas.
Ampuloma.
Cncer de coldoco proximal

La duodeno-pancreatectoma tiene mejor sobrevida en el

cncer de:
Cabeza de pncreas.
Vas biliares.
Duodeno.
Ampolla de Vater.
Cola de pncreas

Cundo debe someterse a drenaje un seudoquiste

pancretico?
A. Si es mayor de 6 cm
B. Si persiste por ms en 6 semanas
C. Si se sobreinfecta
D. Si se expande rpidamente
E. Todas las anteriores

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL

COLON
DEFINICION
Condicin
sigmoide

vista

mayormente

caracterizada

en

el

estructuralmente

colon
por

herniacin de la mucosa a travs de la pared

colonica,

generalmente

acompaada

de

engrosamiento de la mscular, elastosis de la

taenia coli y plegamiento de la mucosa.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Enfermedad Diverticular
TIPOS
FALSOS: Constituidos solo por mucosa y serosa
- No poseen muscular
- Aparecen a lo largo de la vida : adquiridos
- Frecuentes y mltiples
- En diferentes segmentos del colon, especialmente
sigmoides
VERDADEROS: Formados por todas las capas del intestino
- Congnitos en su origen
- Raros, nicos, solitarios
- De preferencia en ciego
Enfermedad Diverticular de Colon : Diverticulos
adqurida

falsos: Enfermedad

Enfermedad Diverticular
ETIOLOGIA

Dieta pobre en fibra.

Aumento de presin intraluminal.

Elastosis: excesiva cantidad de elastina en tenias.

Falta de distensibilidad o debilidad de pared.

Enfermedad Diverticular
ENFERMEDAD DIVERTICULAR:
CLASIFICACIN CLINICA
I Enfermedad Sintomtica no complicada.
II Enfermedad Sintomtica recurrente.
III Enfermedad Complicada.
-

Hemorragia
Absceso
Flemn
Perforacin

Peritonitis Purulenta y Fecal

Estenosis
Fstula
Obstruccin Intestinal por adherencias

Enfermedad Diverticular

ENFERMEDAD DIVERTICULAR PERFORADA

CLASIFICACIN DE HINCHEY: ESTADIOS

I: Absceso periclico.
II: Absceso distante:
retroperitoneal o plvico
III: Peritonitis purulenta
IV: Peritonitis fecal

ENFERMEDAD DIVERTICULAR PERFORADA

CLASIFICACIN DE HINCHEY MODIFICADA: ESTADIOS

Absceso periclico.

II a

Absceso distante, accesible a drenaje percutneo.

II b

Absceso complejo, asociado o no a fistula.

III

Peritonitis purulenta generalizada.

IV

Peritonitis fecal.

Enfermedad Diverticular
DIAGNOSTICO
ENFERMEDAD NO COMPLICADA :

Colonoscopia con biopsia.

y/o Enema de Bario.

Descartar adenoma, carcinoma, colitis ,Crohn

No consenso.

Biopsia mandatoria o recomendada.

DIAGNSTICO
ENFERMEDAD SINTOMTICA RECURRENTE
Elegibles para ciruga laparoscpica.
Tomografa.
y/o Enema de Bario.
Localizacin del proceso, cambios extraluminales y
enfermedad abdominal coexistente.

DIAGNSTICO
ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA (EXCEPTO
SANGRADO)
Radiografa.
Tomografa: Sensibilidad y especificidad >90%
Ecografa.
Enema contrastado hidrosoluble a baja presin.
Colonoscopia no recomendada si se sospecha perforacin o
formacin absceso.

Enfermedad Diverticular

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

HISTORIA NATURAL

ASINTOMATICOS
70%

DIVERTICULOSIS

DIVERTICULITIS
10-25%

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
5-15%

Diverticulitis:Diverticular
Enfermedad
Manejo Quirrgico

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Historia natural
Primer episodio
Mortalidad 1.3-5%
Morbilidad 25%

SIMPLE
75%

85%

Segundo episodio
Mortalidad 5-10%
Morbilidad 50-60%
ASINTOMATICO
30-40%

TERAPIA
CONSERVADORA

DOLOR ABDOMINAL
30-40%
SEGUNDO ATAQUE

DIVERTICULITIS

30%

15%

CIRUGIA
COMPLICADA
90-95%
25%

RECURRENCIA
2-11%

ASINTOMATICO
10%
SINTOMATICO
90%

Factores de riesgo de recurrencia:

Absceso retroperitoneal en el primer ataque
Historia familiar de diverticulitis
Ms de 5 cm involucrados en el episodio inicial

Inicialmente se crea que la

diverticulitis recurrente requera de
ciruga pues se asociaba a mayor
mortalidad y complicaciones.
Actualmente hay trabajos que
demuestran que se puede tratar de
forma conservadora y que responden
de manera similar

Opciones Quirrgicas:
Reseccin y anastomosis primarias para situaciones electivas o
semielectivas (Hinchey I y II), requisitos:

Intestino bien preparado

Sin tensin
Bien vascularizado
No edematoso.

Contraindicaciones:

Peritonitis fecal o purulenta

Condiciones medicas asociadas
Mala nutricin
Inmunosupresion

Procedimiento en 2 etapas: Para pacientes con contaminacin

peritoneal, se hace reseccin de segmento afectado + colostoma a
lo Hartman y restitucin del trnsito luego de 3 meses.

Casos Especiales:
Pacientes jvenes (menos de 40 aos): No hay evidencia que justifique
reseccin despus de primer episodio, sin embargo se considera una
opcin razonable.
Inmunosuprimidos: No responden a manejo mdico, se debe realizar ciruga
de inicio.
Diverticulitis derecha: Representa el 1,5% de pacientes con diverticulitis
(en Asia que es el 75%) es ms frecuente en jvenes, se confunde con
apendicitis.

La enfermedad diverticular del colon derecho se caracteriza

por:
Ser solitaria.
Perforarse con frecuencia.
Predominar la hemorragia profusa.
No dar sintomatologa.
Ser de naturaleza congnita

Paciente de 72 aos, que acude a emergencia por

hematoquezia. Durante la evaluacin presenta hipotensin y
shock hipovolmico que responde al tratamiento mdico. Se
coloca sonda nasogstrica no evidencindose sangrado. Por
frecuencia, cul sera su primera posibilidad diagnstica?:
Cncer de colon derecho.
Colitis ulcerativa hemorrgica.
Hemorragia diverticular de colon.
Hemorroides.
Malformacin arteriovenosa

La mayora de pacientes con diverticulosis colnica son

asintomticos, pero en aquellos que presentan sntomas, el
ms frecuente es:
A. Flatulencia
B. Constipacin
C. Sangrado rectal
D. Diarrea
E. Dolor

La diverticulitis aguda tiene como manifestacin clnica ms

importante:
Hemorragia rectal.
Estreimiento.
Diarrea.
Distensin abdominal.
Dolor en abdomen bajo

Cul de los siguientes es el resultado ms comn de la

ruptura de un divertculo de sigmoides?
A. Peritonitis generalizada
B. Absceso en el meso sigmoideo
C. Fstula a la vejiga
D. Peridiverticulitis
E. Ninguna de las anteriores

TRASTORNOS VASCULARES
INTESTINALES Y TUMORACIONES DE
INTESTINO DELGADO

ISQUEMIA
MESENTRICA
AGUDA

IMA- FISIOPATOLOGA

CLASIFICACIN

IMA ARTERIAL EMBOLICA

*La ms frecuente de IMA - 50%

*Origen valvulares- cardiacos 90%
-Trombos postinfarto
- Fibrilacin Auricular
*3-10cm de Arteria Clica Media

IMA NO OCLUSIVA

*25% De IMA
*Flujo mesenterico
bajo
*Bajo Gasto Cardiaco
*Ateroesclerosis

FACTORES DE RIESGO:
- Infarto Agudo al
Miocardio
- Insuficiencia Cardiaca
- Uso de -adrenergico
adrenergicos y/o
digitlicos.
- Hipovolemia
- Sepsis
- Pancreatitis

IMA ARTERIAL POR TROMBO

10% de IMA
Antecedentes
vasculares (IMC)
Arterias flujo y
desarrollan
circulacin colateral
La trombosis se
produce en AMS
desde su origen o
los primeros 3cm.
Mortalidad elevada.

IMA VENOSA

Trombosis Venosa Mesenterica :

- Hipertensin Portal
- Sepsis
- Cirrosis
- Estado de hipercoagulabilidad
( de Antitrombina III, y protena C y S,
Trombocitosis y Enf .de cel. Falciformes)

DIAGNOSTICO

CUADRO CLNICO

*Dolor abdominal :
- Clico
- Epigastrio o mesogastrio
- Continuo- Generalizado
*Distensin Abdominal
*Nusea- Vmito
*Rectorragia

CUADRO CLNICO
Dolor es de comienzo brusco y
localizacin periumbilical.

CUADRO CLINICO

EXPLORACIN FSICA- Tardos

Rigidez abdominal Distensin abdominal
Hipersensibilidad
Ruidos hidroareos de presentarse aumentados
hasta silencio abdominal.
Olor fecaloideo del aliento.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

TOMOGRAFA HERLICOIDAL CON CONTRASTE

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

ARTERIOGRAFA
SIGNO DEL MENISCO

TRATAMIENTO

ISQUEMIA MESENTERICA
CRONICA

ETIOLOGA

Coronariopata
Enfermedad Vascular Cerebral

Arteriosclerosis de por lo menos dos de

las tres principales arterias
mesentericas.

CUADRO CLINICO

DOLOR ABDOMINAL
Clico
Periumbilical hipogastrio
Postprandial
Prdida de peso- hiporexia

DIAGNOSTICO

Clnico
Soplo abdominal sistlico

ARTERIOGRAFA

TRATAMIENTO

Revascularizacin quirrgica mediante By pass

TUMORES
BENIGNOS Y
MALIGNOS DEL
INTESTINO
DELGADO

EPIDEMIOLOGA

- Represntan 0,1 al 0,3 % de

todos los
tumores.
- Su incidencia es muy baja :
0,4 y 1 por cada 100.000H/A
- 2/3 son malignos y 1/3 son
benignos.
- 60-70 aos

Ileon

(40 %)
Duodeno (26 %)

Tumores benignos

Los leiomiomas

Derivan de la capa de msculo liso del intestino

Crecen en forma intramural, erosionando a veces la
mucosa y provocando hemorragias digestivas.
1:3 Tumores Benignos

Los adenomas y los plipos adenomatosos

25 % de los tumores
intestinales benignos

Pueden ser nicos o mltiples.

Los adenomas vellosos papilares 2 porcin
del duodeno rodeando la ampolla de Vater
. A veces son un componente de la poliposis
adenomatosa familiar y pueden transformarse
en adenocarcinomas.

lipomas

Localizacin ms frecuente fue el

duodeno,.
Estos tumores ocupan 2 lugar de
los tumores benignos.

Plipos de Peutz-Jeghers

Autosmica dominante.
Se caracteriza por plipos del tubo digestivo y
pigmentacin melnica mucocutnea
Se trata de hamartomas, constituidos por
criptas y vellosidades irregulares revestidas por
epitelio normotpico, bien diferenciado, con
enterocitos y clulas caliciformes.

CUADRO CLINICO

Entre los sntomas y signos ms frecuentes:

Dolor abdominal clico intermitente
Diarrea crnica
Anemia ferropenica
Obstruccin intestinal
Anorexia Perdida de peso

Manifestaciones clnicas

Adenocarcinoma

Manifestaciones clnicas
OBSTRUCCIN
INTESTINAL

HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS

SNDROME
GENERAL
NEOPLSICO

30-75% de los tumores y

suele ser progresiva.
Se debe a la invasion y
estenosis de la luz por el
tumor,
siendo
excepcional
la
invaginacin
20-60%
de
los
pacientes.
Se debe a la erosin de
la mucosa intestinal por
el
crecimiento
neoplasico.
35-68% de los enfermos.
Melenas, sangre oculta
Palpacin de una masa
en heces
abdominal.

ICTERICIA

En el interior se
encuentra la
Ampolla de Vater
donde van a
desembocar la bilis
del hgado y el jugo
pancretico del
pncreas

TUMOR EN LA 2DA
PORCION DEL
DUODENO
OBSTRUCCIN DE LA
PAPILA

Diagnstico

Tratamiento

Tratamiento
El paciente podra recibir cualquiera de los
siguientes tratamientos:
1. Ciruga para eliminar el cncer y los ndulos
linfticos circundantes.
2. Ciruga seguida por quimioterapia
coadyuvante o radioterapia.
3. Quimioterapia con o sin radioterapia.

Varn de 78 aos, diabtico con antecedente de IAM y

claudicacin intermitente, ingres por dolor abdominal
postprandial intenso y progresivo de 5 meses de evolucin. Se
acompaaba de steatorrea y notable prdida de peso. En el
TAC abdominal no se observaron hallazgos relevantes. Cul
sera el diagnstico ms probable?:
Isquemia mesentrica crnica.
Enfermedad de Whipple.
Intolerancia a la lactosa.
Colitis isqumica subaguda.
Pancreatitis crnica

El factor de riesgo ms frecuente para el desarrollo de

isquemia mesentrica aguda:
A. Ateroesclerosis.
B. Fibrilacin auricular.
C. Aneurisma esplcnico.
D. Antecedente de colectoma.
E. Trombosis venosa

El dolor abdominal intenso y desproporcionado a los hallazgos

en el examen fsico abdominal, es caracterstico de:
Apendicitis aguda.
Isquemia mesentrica aguda.
Diverticulitis aguda.
Colecistitis aguda.
Isquemia mesentrica crnica

El gold-standard para el diagnstico de isquemia mesentrica

es:
A. La clnica.
B. Laparotoma exploratoria.
C. Angio TAC multidetector.
D. Angiografa mesentrica.
E. RMN

Paciente de 68 aos, ingresa a emergencia con cuadro de

hemorragia digestiva baja masiva, adems de sospechar
enfermedad diverticular, por frecuencia se debe considerar:
Fstula aorto-duodenal.
Ameboma complicado.
Malformacin arteriovenosa.
Vlvulo de sigmoides.
Cncer de colon

Seale cul de las siguientes es la causa ms frecuente de

isquemia mesentrica aguda:
A. Bajo gasto cardiaco
B. Trombosis arterial
C. Trombosis venosa
D. Embolia arterial
E. Tromboangeitis obliterante

Cul es el tumor ms frecuente del duodeno?:

A. Adenocarcinoma.
B. Angiosarcoma.
C. Linfosarcoma.
D. Leiomiosarcoma.
E. Carcinoide

El tumor benigno ms frecuente del intestino delgado es:

A. Leiomioma
B. Lipoma
C. Fibroma
D. Angioma
E. Neurofi broma

CANCER DE COLON

Drenaje linfatico

Cncer de Colon

Linfticos
Puede ser dividido en 4 estaciones:
-

Epiclicos (Bajo la serosa de la de la pared intestinal)

Paraclicos (En la arteria marginal)
intermedios (A lo largo de las arterias mesentricas)
Principales o Centrales (En la raz de las arterias mesentricas)

FACTOR DE RIESGO

RECOMENDACIN DEL CRIBADO

Poblacin de riesgo intermedio

Colonoscopia cada 10 aos a partir

de los 50 aos
Sigmoidoscopia cada 5 aos a
partir de los 50 aos
SOH inmunolgica anual 0 bienal a
partir de los 50 aos

Dos o ms familiares de primer

grado de cualquier edad o un
familiar de primer grado < 60 aos
con CCR o adenoma avanzado

Colonoscopia cada 5 aos,

comenzando a la edad de 40
aos 0 10 aos antes que el familiar
ms joven afectado

Un familiar de primer grado con CCR

0 adenoma avanzado
con edad > 60 aos, o dos familiares
de segundo grado
afectados de CCR

Colonoscopia cada 10 aos

comenzando a los 40 aos

Familiares de segundo o tercer grado

con CCR

Igual que la poblacin de riesgo

intermedio

Cncer de Colon
Epidemiologia y etiopatologia
La dieta grasa aumenta el riesgo de Ca colon con la
ingesta de calorias y obesidad. El tabaco aumenta
riesgo para poliposis colonica.
Suplemento
de
calcio
,
betacarotenos,
antioxidantes, vitaminas C y E. acido acetilsalicilico
disminuyen riesgo para cancer de colon.
La edad:riesgo

50 a.,y un pico a los 75 a.

Enf. asociados:colitis ulcerativa,enfermedad de

Crohn,bacteremia
por
streptococcus
Bovis,
uterosigmoidostomia.

Historia personal: cncer, adenomas colorrectales, cancer de

mama.
Historia familiar: Sd. poliposis familiar ,cncer colorrectal
hereditario no asociado a polipos.
Existe un facto gentico (poliposis y sindromes hereditarios no
poliposicos) identificandose mutaciones en los cromosomas
2,5,12 (K-ras), 17 y 18 responsables de la gnesis del.

- Los cnceres de colon espordicos suponen el 90%.

- Los sndromes de poliposis adenomatosa el 1 % y el carcinoma
hereditario de colon no asociado a poliposis del 5 % al 10 %.
- 75% COLON DESCENDENTE. Hoy aumentan los tumores
proximales y el 50 % de los cnceres colorrectales estn al
alcance del sigmoidoscopio.

Cncer de Colon

Poliposis
Concepto.- Los plipos colorectales son masas de tejido
que se proyectan en el interior de la luz intestinal.
Pueden ser:

Ssil, pediculado e intraluminal

Mucoso, submucoso o muscular
Benigno o Maligno
Gran tendencia de los adenomas a convertirse en malignos.

POLIPOS
TIPO

NEOPLASICO

DIAGNSTICO HISTOLOGICO
- Adenoma: Lesin q se encuentra 33% adultos
> 50 aos
Ca in situ:
75% - Tubular (adenomatoso)
5%
15% - Tubo velloso (vello glandular)
20 %
10% - Velloso (papiloma velloso)
45 %
- Adeno Carcinoma
Polipo Juvenil (nios) y produce intusucepcion

HAMARTOMAS

INFLAMATORIOS

Polipo de Peutz Jeghers

Plipo Inflamatorio
Pseudopolipos en colitis ulcerativa.
Polipo Linfoide benigno

NO CLASIFICADOS

Plipo hiperplasico (metaplasico)

DIVERSOS

Lipoma, Leiomioma, carcinoide

La significacin clnica de identificar un plipo adenomatoso (> velloso) es que

tiene un potencial maligno y puede convertirse en cncer.
El tamao grande(>1cm) del plipo (longitud y base) arquitectura vellosa y
displasia severa estn asociados con un riesgo aumentado de malignidad en un
adenoma.
POTENCIAL MALIGNO:

TAMAO

TIPO HISTOLOGICO

GRADO DE ATIPIA

1cm 1%
1-2cm 10%
MAS 2cm 50%

Tubular 5%
Tubulovelloso 20%
velloso 40%

Leve 5%
Moderada 20%
Severa
35%

TRATAMIENTO.- Es quirrgico:
Extirpacin Quirrgica Completa de los plipos:
a) Endoscopia: Colonoscopia, Sigmoidoscopia
b) Abierto.- Laparotomia: Colectomias (parcial o total)
El seguimiento o vigilancia post extirpacin debe ser:
- Colonoscopias cada 3 aos (Detectar Cncer Metacronico).

La incidencia aumenta.- con la edad: > 50

aos.
CANCERES SINCRONICOS.- Mltiples del
colon (2 ms carcinomas simultneos) en el
5%.
CANCERES METCRONICOS.- Una nueva
lesin primaria en un paciente, que ha tenido
una reseccin previa por cncer.

CANCER DE COLON RECTAL

PACIENTES CON ALTO RIESGO
- Poliposis hereditarias
La predisposicin gentica en poliposis adenomatosa familiar (oncogenes):
Cronkite Canada
Poliposis G.I.
Alopecia

Gartner,

Turcot,

Poliposis G.I.

Poliposis G.I.

Tumores desmoides

Distrofia de uas

Peutz - Jegher

Gliomas

Gastro intestinal

Osteomas mandbula y crneo

Hiperpigmentacin

Poliposis
Petequias

Quistes Sebceos

- Sndromes no poliposicos hereditarios:

a) De Linch II: 20 a 30 aos, Ca endometrio, ovario, estomago etc

b) De Linch I: Ca Colon(aislado)
- Colitis:
- ulcerativa, Crohn, esquistosomas

HISTORIA NATURAL
Colon: 50%= izquierdo, 25%= derecho, 4-5%= lesiones sincrnicas.
Mayora de cncer colnico proviene de plipos adenomatosos
preexistentes

Exmenes Auxiliares
a) Anlisis de Laboratorio: Orina, leucocitos, hemoglobina, protenas
serica, bilirrubinas, fosfatasas alcalinas y T y C de Protombina.
b) Antigeno Carcino embrionario: (ACE) no diagnostico, no seguimiento, si
pronostico (elevado peor pronostico)

d) Imagenologa.1. Radiografa con enema de bario y con doble contraste

de colon y recto.
En Colon izquierdo hay defecto de llenado fijo en forma
anular (signo de Mordida de manzana) y en colon
derecho es rgida su pared, con masa intraluminal o
constrictiva.
2. Colonoscopia.- Se encuentra el lugar del cncer
colnico y se toman biopsias, descartndose lesiones
sincrnicas.
3. Proctosigmoidoscopia.- Es de utilidad limitada.

CIRUGIA DEL CANCER DE COLON

Diseminacin :

Directa
Linftica
Sangunea
Peritoneal

DISEMINACIN SANGUNEA
Ms frecuente: hgado, va sistema porta.
37% tienen metstasis heptica al momento de
operacin.
50% desarrollarn metstasis heptica en algn
momento.
Pulmn: 10% desarrollan metstasis pulmonar en algn
momento.
Otros: ovario, adrenal, hueso, cerebro y rin.

CIRUGIA ELECTIVA
Reseccin en cncer coln : nico tratamiento efectivo
Ciruga ofrece real esperanza de cura: 2/3 de pacientes
sobreviven
despus de reseccin
potencialmente
curativa.
Recurrencia es muy rara luego de 4 aos de sobrevida
libre de enfermedad.

PREPARACIN MECNICA DE COLON

Picolax: Picosulfato de sodio + citrato de Mg.
Polietilenglicol: 3 horas, 4-5 lts. Ingestin oral.

PROFILAXIS TROMBOEMBOLICA
Heparina subcutnea en pacientes de ciruga general
reduce trombosis venosa profunda y muerte por embolia
pulmonar.
Desventaja: aumenta sangrado: operaciones plvicas
Heparina de bajo peso molecular
Vendaje piernas, compresin neumtica intermitente de
pantorrillas

ANTIBIOTICOPROFILAXIS
Todo paciente debe recibir antibioticoprofilaxis
Reduce riesgo de sepsis en ciruga colorectal.
Profilaxis
de
3
dosis
de
metromidazol
con
aminoglucsido previene infeccin herida.
Contaminacin al momento de ciruga: prolongar
antibiticos 3-5 das
Profilaxis: antibiticos antes de inoculacin de bacteria
en herida: inmediatamente despus de induccin
anestsica.

CANCER DE COLON
CLASIFICACION:
DUKES.- modificado por astler
base a la Anatoma Patolgica)

coller (de valor pronostico y en

Sobrevida:

A. Tumor en mucosa y submucosa

B. Invade pared hasta serosa
C. B + Ganglios regionales
D. Metstasis a distancia

75%
55%
30%
5%

T1

T2

T3

T 4a

T 4b

ORGANO ADYACENTE
MUCOSA
SEROSA

SUBMUCOSA
MUSCULAR

RESECCION
Excisin radical de tumor colnico con apropiado pedculo
vascular y drenaje linftico acompaado: mejor operacin
para obtener control local
Reseccin clsica remueve drenaje linftico a lo largo de
suplencia vascular:
ileoclica y clica derecha = colectoma
derecha
Clica media = colectoma transversa
Clica izquierda = colectoma izquierda

La piedra angular del tratamiento es:

la escisin del tumor primario con mrgenes
adecuados (mnimo de 5 cm de
tejido microscpicamente sano) y la inclusin
de los ganglios linfticos de drenaje de la zona, realizando una
reseccin segmentaria
anatmica en funcin de la vascularizacin.

El tratamiento adyuvante con quimioterapia (oxaliplatino,

fluoropiridinas va oral o infusin de 5FU con levamisol)
mejora las posibilidades de curacin:
En estadio I y 0: seguimiento sin quimioterapia.
En estadio II, no existe consenso: seguimiento o
quimioterapia, valorando la existencia de factores de mal
pronstico.
En estadio III: la quimioterapia aumenta la supervivencia.

Tumores Hepticos

Neoplasia Metastsica Colorectal

Es un tipo de metstasis especial, ya que suele ser nica y esta es
susceptible de ser extirpada quirrgicamente.
Se procede a la ciruga si son 4 o menos ndulos, cuidando de dejar
10 mm alrededor de tejido sano. En caso de ndulos solitarios la
reseccin en cua, segmentectomas se prefiere a las
hepatectomias.

Cul de los siguientes plipos tiene mayor potencial

maligno?:
A. Plipo juvenil.
B. Adenoma velloso.
C. Plipo hiperplsicos.
D. Plipo adenomatosos.
E. Ninguna de las anteriores

El sndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por:

Plipos hamartomatosos.
Adenomas vellosos.
Adenomas tubulares.
Plipos hiperplsicos.
Plipos malignos

A un paciente de 42 aos se le diagnostica un

adenocarcinoma de colon ascendente. Entre sus
antecedentes familiares destaca el padre fallecido por una
neoplasia de colon a los 52 aos, una hermana diagnosticada
de cncer de endometrio a los 39 aos, y un hermano de 37
aos al que se le ha extirpado un plipo colnico. A cul de
las siguientes entidades es ms probable que pertenezca este
paciente?
Poliposis adenomatosa familiar.
Cncer colorrectal hereditario sin poliposis.
Sndrome de Peutz-Jeghers.
Cncer colorrectal asociado a enfermedad inflamatoria
intestinal.
Sndrome de Turcot

Cul de los siguientes procedimientos est indicado en la

poliposis familiar mltiple?
A. Electrocoagulacin
B. Mltiples colostomas y polipectoma
C. Colectoma total e ileostoma
D. Reseccin segmentaria del colon
E. Radioterapia

La poliposis mltiple familiar es una afeccin que:

A. Es muy frecuente en la raza amarilla.
B. Tiene una gran tendencia a la degeneracin maligna.
C. Los plipos que se hallan son plipos vellosos.
D. No tienen un adecuado ndice de degeneracin maligna
E. Ninguna de las anteriores

Cul es la va de propagacin ms frecuente en el cncer de

colon?
La linftica.
La vascular.
La descamacin peritoneal.
La nerviosa.
Por continuidad

El mayor porcentaje de lesiones malignas de colon se localiza

en:
A. Colon ascendente
B. Flexura heptica
C. Colon sigmoides
D. Colon transverso
E. Ciego

Por qu va de propagacin se suelen producir las metstasis

viscerales del cncer de recto?
Va linftica.
Va venosa caval.
Va venosa portal.
Diseminacin peritoneal.
Va perineural

Cul es el segundo sitio ms frecuente de metstasis en el

cncer colorrectal despus del hgado?
A. Hueso
B. Encfalo
C. Bazo
D. Pulmn
E. Suprarrenales

El antgeno carcinoembrionario en el cncer de colon se

utiliza para:
A. Diagnstico en grupos de alto riesgo
B. Seguimiento, para detectar recurrencias
C. Diagnstico en pacientes con sntomas atribuibles a
cncer de colon
D. Tamizaje para la poblacin general
E. Ninguno

Los cnceres de colon izquierdo se manifiestan

frecuentemente por:
Sndrome constitucional.
Dolor abdominal, estreimiento a clnica oclusiva.
Anemia.
Rectorragia.
Tumor abdominal palpable

Una de las caractersticas clnicas del cncer de colon

derecho, que sirve como elemento clnico de sospecha de
enfermedad es:
Anemia crnica.
Estreimiento.
Heces lquidas y mucosidad.
Obstruccin intestinal recurrente.
Sangrado masivo

Cul es el procedimiento quirrgico curativo en el cncer

localizado en el tercio distal del recto?:
A. Reseccin abdominoperineal
B. leo transverso anastomosis
C. Reseccin anterior de recto
D. Colostoma sigmoidea en asa
E. Colectoma izquierda

PATOLOGA PERIANAL

Anatoma de la regin perineal

Irrigacin
Inervacin

HEMORROIDES

Estructuras

anatmicas
normales
que
bajo
circunstancias pueden convertirse en enfermedad.

ciertas

Dilataciones venosas del segmento anorrectal, siendo las ms

frecuentes de las afecciones proctolgicas.
Griego:

haimorrhoides = hemorragia

haima = sangre, rhoos = flujo

HEMORROIDES

Clasificacin
Internas:
Encima de la lnea pectnea
2/3 superiores del canal anal
Tributarias de vena hemorroidal media: plexo submucoso
Cubiertas por mucosa (epitelio cilndrico)

HEMORROIDES

Clasificacin:
Externas:
Debajo de la lnea pectnea
1/3 inferior canal anal y orificio anal
Tributarias de vena hemorroidal inferior (plexo subcutneo)
Cubiertos por piel: Sensibilidad cutnea, muy dolorosa
Presentacin: - Aguda: Hemorroide externa trombosada o
hematoma perianal

- Crnica: Plicoma

Vena mesentrica inferior

Vena Iliaca Externa

Vena Iliaca Interna

Vena hemorroidal media

Plexo hemorroidal interno

Vena pudenda interna

Vena hemorroidal inferior

Plexo hemorroidal externo

HEMORROIDES

Sntomas:
Hemorragia
Prolapso
Secrecin
Irritacin anal
Prurito
Sntomas de anemia secundaria
Dolor

HEMORROIDES

Manejo mdico:
Cambio de hbitos al defecar:
Insistencia a defecar diario
Indiferencia hacia primera necesidad de defecar
Insistencia a defecar totalmente con esfuerzo
Dieta alta en fibra
Higiene
Tpicos: Anestsicos, esteroides, antispticos, antibiticos

HEMORROIDES

Ligadura: Grados I, II, III

Hemorroidectoma reservada a falta de respuesta a ligadura

HEMORROIDES

Complicaciones:
Dolor
Hemorragia
Formacin de plicomas
Estenosis anal
Fisura residual
Incontinencia anal

Multpara de 45 aos de edad, que refiere estreimiento y

sangrado rectal ocasionado por las deposiciones. Cul es
su diagnstico?

Hemorroides.
Absceso perianal.
Fstula anal.
Estenosis anal.
Proctitis.

Qu tipo de hemorroides internas se prolapsan, no se

reducen y tienen riesgo de estrangularse?
A. IV
B. II
C. III
D. I
E. V

ABSCESOS Y FSTULAS ANORECTALES

FSTULAS ANORECTALES

EPIDEMIOLOGA:

Edad promedio 40 aos en promedio

Hombre/Mujer: 1,4/1
Ocupacin sedentaria
Hbito intestinal

EINSENHAMMER 1954
Absceso y fstula son la misma condicin siendo el
absceso la fase aguda y la fstula la fase crnica

ETIOLOGIA
CRYPTOGLANDULAR
Fstulas anales crnicas idiopticas son siempre el
resultado de absceso glandular anal intramuscular.
Pero un absceso agudo intramuscular no conduce
inevitablemente a fstula anal crnica o a absceso
anal recurrente.

Teora Cryptoglandular: Una cripta anal se obstruye

con residuos espesos y conduce a infeccin. Estas
glndulas penetran en el complejo del esfnter anal
en diferentes grados y la supuracin tiende a seguir
el camino de menor resistencia. El absceso se
acumula en cualquier espacio anatmico de la
glndula

FSTULAS ANORECTALES

Las fstulas se
desarrollan en 1/3 de
pacientes que se
someten a un drenaje
de absceso

ABSCESO ANORECTAL

Clasificacin:

Perianal (superficial) (42,7%)

Isquiorrectal (perirrectal) (22,7%)
Interesfinteriana (21,4%)
Supraelevador (7,3%)

ABSCESO ANORECTAL

Absceso perianal: Tipo ms comn y ms simple de

tratar, la coleccin se encuentra en tejidos perianales
superficiales y cerca del borde del ano.

ABSCESO ANORECTAL

Absceso Isquiorrectal: Se encuentra en la fosa

isquiorrectal y puede comunicarse con el lado contralateral
a travs del espacio profundo postanal, lo que sera un
ejemplo clsico de un absceso en herradura.
Abscesos interesfinteriano: Son a menudo difciles de
diagnosticar, ya que puede residir completamente dentro
del canal anal. Se encuentran en el espacio
interesfinteriano entre los msculos del esfnter interno y
externo. Los pacientes afectados por este proceso se
quejan de dolor anal severo y con frecuencia no pueden
tolerar un examen sin anestesia

ABSCESO ANORECTAL

Absceso Supraelevador: Son raros y suelen ser

diagnosticados con TAC. Pueden quejarse de dolor plvico y
rectal con tenesmo

FSTULAS ANORECTALES

Clasificacin:

Interesfinteriana (45%)
Transesfinteriana (alta y baja) (30-40%)
Supraesfinteriana (4%)
Extraesfinteriana (2%)

FSTULAS ANORECTALES

Clnica: Dolor rectal intermitente, durante la defecacin, al

sentarse y a la actividad, drenaje perianal intermitente,
maloliente y prurito.
Examen fsico: Apertura externa sensible, inflamada, con
secrecin purulenta

FSTULAS ANORECTALES

Fstulas Simples: Interesfinterianas y Transesfinterianas

bajas.
Fistulas complejas:

Cualquier fstula que involucra ms del 30% del esfnter externo

Fstulas supraesfinterianas
Extraesfinterianas o fstulas altas, proximal a la lnea dentada
Fstulas con mltiples trayectos
Fstulas recurrentes
Fstulas relacionadas con EII
Fstulas relacionadas con TBC y VIH

FSTULAS ANORECTALES

Tratamiento:
Fstulas simples: Fistulotoma
Fstulas complejas:
Sedal
Colgajo de avance
Fistulectoma con cierre de orificio primario

REGLA DE GOODSALL
Todas las vas de la fstula con aberturas externas dentro de 3 cm del borde anal y
posterior a una lnea trazada a travs de las espinas citicas viajan de forma curvilnea de
la lnea media posterior.

Todas las vas con aberturas exteriores anterior a esta lnea entran en el canal anal en
forma radial.

FSTULECTOMA Y
FISTULOTOMA

Pregunta 89

El tipo ms frecuente de fstula perianal es la de localizacin:

A. Isquiorrectal
B. Supraesfinteriana
C. Transesfinteriana
D. Extraesfinteriana
E. Interesfinteriana

Pregunta 90

En qu patologa se utiliza la regla de Goodsall?:

Absceso perianal.
Hemorroides interna.
Fisura anal.
Fstula ano-rectal.
Hemorroides externa

FISURA ANAL

FISURA ANAL

Ulcera lineal dolorosa localizada en canal anal,

extendindose justo debajo de la lnea dentada hasta el
margen del ano.
Enfermedad comn: 10% admisiones en servicios
especializados.
Cualquier edad: usualmente jvenes y adultos jvenes.
Igual en ambos sexos.
90% lnea media posterior.

Trauma del canal anal secundario al pasaje de heces duras:

Factor inicial comn
Historia de estreimiento no es siempre obtenida: 10 25%
Estreimiento: consecuencia de fisura por temor a defecar
Establecida fisura:
- Excesiva actividad del esfnter anal interno: hipertona
- Elevada presin anal en reposo: Perpetua la condicin

Fisura aguda : Temprana, herida simple en anodermo

Fisura crnica : Sntomas mas de 8 12 semanas

- Edema y fibrosis
- Plicoma centinela o tag cutneo : margen
- Papila hipertrfica anal : proximal a fisura

- Base : fibras esfnter interno

distal

FISURA AGUDA

FISURA CRNICA

FISURA ANAL: CLNICA

Sntoma cardinal : intenso dolor durante

particularmente despus de la defecacin :

- Dolor agudo, cortante, quemante

- Fisura aguda : corta duracin
- Fisura crnica : varias horas, aun todo el
da
Sangrado rectal comn : usualmente limitado
o mnima sangre rojo brillante al defecar

FISURA ANAL: TRATAMIENTO CONSERVADOR

50 % curan con terapia conservadora

- Baos asiento
- Suplemento de fibra : psyllium
- c / s anestsicos tpicos o cremas
- anti-inflamatorias
Objetivo : romper circulo vicioso
- Heces duras
- Dolor
- Espasmo reflejo

FISURA ANAL: TRATAMIENTO QUIRRGICO

Indicaciones
Persistencia de dolor y sangrado: cronicidad
Falta de respuesta al manejo medico

FISURA ANAL: TRATAMIENTO QUIRRGICO

Excisin clsica de la fisura c/s esfnterotomia

Dilatacin anal
Esfnterotomia interna con variedades lateral y posterior
Anosplastia V-Y con colgajo de avance de anodermo

Pregunta 87

Cul es la manifestacin clnica ms relevante de la fisura

anal?:
A. Dolor
B. Esfuerzo intenso al defecar
C. Sangre mezclada con heces
D. Prurito
E. Eliminacin de pus durante la defecacin

Pregunta 88

Qu ciruga se suele emplear hoy en el tratamiento de la

fisura de ano?
La esfinterotoma interna.
La esfinterotoma lateral.
La dilatacin forzada del esfnter.
Las inyecciones esclerosantes.
No se debe operar

Pregunta 92

Paciente varn de 63 aos de edad, al cual se le realiza una

biopsia de adenopata inguinal izquierda, cuyo informe de
patologa es un carcinoma de clulas escamosas. Cul es el
origen probable del mismo?:
A. Recto
B. Prstata
C. Testculo izquierdo
D. Ano
E. Sigmoides

COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS

INFECCION DE SITIO
OPERATORIO

Las infecciones de la herida operatoria ocurren en algn lugar del

campo operatorio tras una intervencin quirrgica. Los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) consideran que estas
infecciones incluyen las infecciones de la herida operatoria de
carcter incisional o localizadas en un rgano o cavidad.

Correlacin entre tipo de herida y tasa de infeccin

Limpia: 1,3 2,9 %

Limpia contaminada: 2,4 a 7,7 %
Contaminada: 6,4 a 15,2 %
Sucia: 7,1 a 40 %

Tratamiento:

Apertura y drenaje de herida

Irrigacin
Debridamiento
Antibioticos

Se utiliza una dosis ms de

frmaco si:
El procedimiento dura ms de
dos vidas medias del agente
antimicrobiano
Hubo una prdida excesiva de
sangre durante el procedimiento.

Pregunta 93

La profilaxis antibitica en ciruga est indicada en pacientes

con:
Colecistitis aguda.
Apendicitis aguda.
Ciruga de colon perforado.
Vlvulo y necrosis sigmoidea.
Hernia umbilical estrangulada

Pregunta 94

Paciente en el quinto da posoperatorio presenta fiebre alta,

taquicardia y signos inflamatorios de la herida operatoria.
Cul es la conducta prioritaria a seguir?
A. Apertura amplia de la herida
B. Cambiar los antibiticos
C. Aplicacin de hielo local
D. Colocar un dren laminar
E. Observacin y antipirticos

Pregunta 96

En cul de los siguientes procedimientos se considera que la

herida operatoria es limpia contaminada?
A. Exploracin de vas biliares.
B. Tiroidectoma.
C. Apendicectoma por apendicitis aguda complicada.
D. Drenaje de absceso subfrnico.
E. Mastectoma.

FISTULA INTESTINAL

Comunicacin anormal entre dos espacios que se

caracteriza por ser epitelizada.
Bajo gasto: menos de 200ml
Mediano gasto: 200 a 500 ml
Alto gasto: Ms de 500 ml

FISTULA INTESTINAL

El 80% cierran espotneamente si son de bajo gasto.

Se observan hasta 6 semanas, luego de ste tiempo es
poco probable que cierren. En ese momento se plantea el
manejo quirrgico.

Pregunta 95

Es caracterstica principal de la fstula intestinal baja:

Ms del 80% de ellas cierran espontneamente.
Cuanto mayor es el gasto fistuloso el pronstico es mejor.
Causada por TBC intestinal.
Alteracin congnita.
Debe cerrarse quirrgicamente.

TRASPLANTE HEPTICO

INDICACIONES CON MEJOR PRONOSTICO

Cirrosis biliar primaria

Colangitis esclerosante primaria

INDICACIN MAS FRECUENTE

Cirrosis heptica por VHC

Cirrosis alcohlica

P 83

En cul de las siguientes entidades NO est indicado el

trasplante heptico?:
Dficit de alfa 1 antitripsina.
Cirrosis biliar primaria.
Hepatoma.
Cirrosis alcohlica.
Colangiocarcinoma

Pregunta 97

La indicacin con mejores resultados en el trasplante de

hgado suele ser:
Los tumores hepticas pequeos y localizados.
La cirrosis biliar primaria.
Las hepatopatas congnitas.
Las cirrosis post-hepatitis.
La hemocromatosis

Pregunta 98

Por qu es preferible la reseccin heptica al trasplante

como tratamiento de los casos de hepatocarcinoma?:
A. Menos morbimortalidad.
B. Mejor supervivencia.
C. Menos recurrencias.
D. Escasez de hgados de donador.
E. Todas las anteriores.

PATOLOGIA DE LA VIA
BILIAR

COLECISTIS CRONICA

Patologa quirrgica de la va biliar ms frecuente

5 F:

Female (3/1)
Foreign (Chile)
Forty
Fat
Fertile

COLECISTIS CRONICA

Dolor puede ser desde leve hasta muy intenso, cuando se presenta
en forma persistente presenta Murphy +
Dispepsia desencadenada por ingestin de alimentos grasos
A veces nauseas y vmitos

DX y TTO

Ecografa
COLELAP

Colecistitis aguda

Cuadro clnico, 80% asociado a CCC

Dolor en cuadrante superior derecho o epigastrio
40% con irradiacin escapular
85% presentan nauseas y vmitos
Puede palparse la vescula o un plastrn tras varias horas del inicio
del cuadro
Es comn la presencia de fiebre con o sin escalofros
5Fs.
Cuando hay ictericia se debe a edema u otra forma de obstruccin

Evolucin de la enfermedad:

Hidrocolecisto
Hidropiocolecisto
Piocolecisto
Gangrena
Perforacin (peritonitis)

Asociaciones:
leo biliar: Se produce cuando en el contexto de una colecistitis se presenta
perforacin hacia la va digestiva con formacin de una fstula (colecisto
duodenal, colecisto colnica), se transporta el clculo hasta la vlvula
ileocecal produciendo obstruccin intestinal.
Colecistitis enfisematosa
Coledocolitiasis
Colangitis
Colangitis supurativa aguda
Pancreatitis

Tratamiento:
Qx abierta vs COLELAP

Anatoma quirrgica de la VBP

Segmento proximal
Segmento medio (coledoco supraduodenal)
Segmento distal

Clnica en la patologa de la VBP

ICTERICIA Y DOLOR
Coluria, acolia o hipocolia, prurito
Complicaciones:
Colangitis: se agrega fiebre y escalofros (Charcot)
Colangitis supurativa aguda (Reynolds)

Laboratorio (VBP)

Leucocitosis
Aumento de TP y TTP por dficit de absorcin de Vitamina K
Aumento de enzimas de colestasis
Aumento de transaminasas cuando hay dao heptico
Orina con pigmentos biliares

Coldocolitiasis

Ms comn por migracin de clculos de la vescula biliar

(coldocolitiasis por colelitiasis)
Se presenta en el 15% de pacientes con colelitiasis
Los clculos pueden seguir 4 caminos:

Pasar a duodeno
Permanecer asintomtico
Flotar en la va biliar estableciendo fenmeno de vlvula (ictericia fluctuante)
Enclavarse en la va biliar distal (ictericia progresiva y sostenida)

Clnica: Dolor precede a ictericia

Laboratorio: recuento normal o ligera leucocitosis, bilirrubina total
elevada (ms la directa pero no excede 10 mg/dl), elevacin de
enzimas de colestasis
Tratamiento:
CPRE: coldocolitiasis distal o coldocolitiasis residual
Coledocotoma longitudinal con exploracin manual o instrumental para la
ubicacin de los clculos
Se extraen los clculos si es que se puede + coledocorrafia

 Si son clculos pequeos se hace lavado a presin tanto proximal como

distalmente para extravasarlos + coledocorrafia
En todos los casos se recomiendo dejar un dren de Kehr de por medio que
desfuncionaliza el pasaje biliar y permite hacer colangiografa transkehr
control a la semana

Pregunta 99

Cules son los antecedentes o causas ms comunes en el

desarrollo de abscesos hepticos pigenos?
Colangitis por colelitiasis y cncer del rbol biliar
extraheptico.
Diseminacin hematgena portal y cncer del rbol biliar
intraheptico.
Sepsis sistmica y traumatismo heptico.
Extensin de infeccin intraperitoneal y cncer heptico.
Diseminacin linftica y pilefeblitis

Pregunta 100

En ausencia de infeccin secundaria, el tratamiento para

absceso heptico amebiano debe consistir en:
A. Inyeccin de frmacos amebicidas dentro del absceso y
drenaje abierto.
B. Inyeccin de frmacos amebicidas dentro del absceso y
aspiracin cerrada.
C. Administracin de frmacos amebicidas por va sistmica
y drenaje abierto
D. Administracin de frmacos amebicidas por va sistmica
y aspiracin cerrada
E. Administracin de frmacos amebicidas por va sistmica
y ablacin del absceso mediante reseccin segmentales

Pregunta 101

La enfermedad congnita de las vas biliares denominada

Enfermedad de Caroli, tiene la siguiente base anatmica:
Dilatacin qustica del coldoco,
Atresia biliar extra heptica.
Atresia biliar intraheptica.
Dilatacin de los conductos biliares intrahepticos.
Vescula intraheptica

Pregunta 102

Entre los tumores periampulares, Cul tiene mejor pronstico

por su localizacin?:
A. Ampolla de Vater.
B. Cabeza de pncreas.
C. Coldoco distal.
D. Duodeno.
E. Esfnter de Oddi

Pregunta 103

Paciente varn de 75 aos que presenta prurito, ictericia y

dolor leve en cuadrante superior derecho del abdomen. Al
examen hepatomegalia. En la ecografa se muestra dilatacin
de vas biliares intra y extrahepticas sin clculos en va biliar.
La TAC de abdomen no muestra masas en pncreas. Tiene BT
de 10, FA de 400 y amilasa normal. En el diagnstico
diferencial del paciente debe incluirse lo siguiente:
A. Cirrosis biliar primaria.
B. Colestasis inducida por drogas.
C. Colangiocarcinoma.
D. Ampuloma.
E. C y D.

Pregunta 104

Cul es el hallazgo radiolgico caracterstico que se

encuentra en un paciente con clculo vesicular y perforacin
hacia el duodeno?:
Calcificacin de la vescula biliar.
Aire en el rbol biliar.
Evidencia de microorganismos formadores de gas en el
retroperitoneo.
Aparicin del asa centinela duodenal.
Defecto de relleno en el colon rectosigmoideo.

Pregunta 105

Paciente de 65 aos, con cuadro de ictericia progresiva,

coluria y dolor abdominal. En las ltimas 58 horas se agregan
fiebre y escalofros. Cul es el diagnstico ms probable?
A. Absceso heptico.
B. Colangitis aguda.
C. Hepatitis aguda.
D. Neoplasia de la vescula biliar.
E. Ninguna de las anteriores

Mujer de 41 aos de edad, que acude a emergencia por dolor

abdominal en epigastrio de tipo clico desde hace tres das,
desencadenado por la ingesta de alimentos grasos,
escalofros y fiebre. El diagnstico ms probable es:
Pancreatitis aguda.
Colecistitis aguda.
Ulcera pptica.
Gastritis aguda.
Obstruccin intestinal

En la colecistitis crnica, el sntoma o signo primordial es:

A. Vmitos.
B. Clico.
C. Distensin abdominal.
D. Fiebre.
E. Ictericia

La litiasis vesicular es muy frecuente y los clculos que se

presentan con mayor incidencia son:
A. Clculos de oxalato de calcio
B. Clculos pigmentarios puros
C. Clculos mixtos a predominio de pigmentos
D. Clculos terrosos
E. Clculos mixtos a predominio de colesterol

El mecanismo etiopatognico de la colecistitis aguda

calculosa es:
A. Infeccin de bilis vesicular
B. Inflamacin de la pared vesicular
C. Obstruccin intraluminal
D. Presencia de clculos mixtos
E. Reaccin a cuerpo extrao (clculo)

Cul es el mtodo ms sensible para diagnosticar litiasis

vesicular?:
A. Ultrasonografa
B. TAC abdominal
C. Colangiografa
D. Radiografa simple de abdomen
E. Colecistografa oral

En la mayor parte de los casos, el colangiocarcinoma es:

A. Idioptico
B. Secundario a coledocolitiasis
C. Secundario a infestacin por Giardia lamblia
D. Secundario a colangitis esclerosante
E. Secundario a colitis ulcerosa

De las dilataciones qusticas de va biliar, cul es el tipo ms

frecuente?
A. Enfermedad de Caroli
B. Quistes extrahepticos mltiples
C. Coledococele
D. Dilatacin fusiforme de va biliar extraheptica
E. Dilatacin diverticular de va biliar extraheptica

El quiste de va biliar tipo V de la clasificacin de Todani

corresponde a:
A. Coledococele
B. Quistes mltiples de va biliar
C. Enfermedad de Caroli
D. Dilatacin diverticular de va biliar extraheptica
E. Dilatacin fusiforme de va biliar extraheptica

Cul es el tumor periampular ms frecuente?

A. Adenocarcinoma cabeza de pncreas
B. Ampuloma
C. Colangiocarcinoma distal de coldoco
D. Adenocarcinoma duodenal
E. Cncer de vescula

Cuando decimos Klatskin I, nos estamos refiriendo a:

A. Un cncer de vescula biliar que no sobrepasa la serosa
B. Un cncer del cstico que invade el coldoco
C. Cncer de coldoco terminal
D. Cncer del heptico comn con intrahepticos libres
E. Ninguna anterior

PARED ABDOMINAL Y HERNIAS

FORMACION DEL ESTUCHE DE LOS RECTOS

PAREDES DEL CONDUCTO INGUINAL

PARED ANT: APONEUROSIS O >

PARED SUP : TENDN CONJUNTO

PARED POSTERIOR: FASCIA TRANSVERSALIS

CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINAL (H) CORDON

ESPERMATICO
CONDUCTO DEFERENTE.
ARTERIAS :
ESPERMTICA. ( AORTA )
FUNICULAR. ( EPIGASTRICA INF.)
DEFERENCIAL. (VESICAL INF.)

NERVIOS :

ILIOINGUINAL. (ABD. GENITAL MENOR L1)

GENITOCRURAL o genito femoral (L1,2)

la rama genital penetra al conducto
inguinal e inerva al msculo cremaster

SIMPTICOS( VASOS SANG.)

VENAS :
PLEXO PAMPINIFORME
V. ESPERMTICA DER. (V.C.I.
V.ESPERMTICA IZQ. V.R.I

MSCULO CREMASTER. ( O <

inervado por el genito crural

TRIANGULO DE HESSELBACH

PROCESO VAGINAL
OBLITERADO

TUNICA VAGINAL

ESCROTO

HERNIA INGUINAL

ESCROTO

CLASIFICACIN DE LAS HERNIAS INGUINALES

POR SU PRESENTACIN CLNICA:

REDUCTIBLE:
suele
protruir
con
esfuerzos
(tos,
Valsalva)
y
se
reintroduce con facilidad.
IRREDUCTIBLE: el contenido herniado
no puede reintroducirse en la cavidad
abdominal (por su gran volumen,
adherencias).
Se
trata
de
un
diagnstico clnico.
INCOERCIBLE: aquella que se puede
reducir, pero, vuelve a salir con
facilidad por el orificio de herniacin.

INCARCERADA: hernia irreductible que

generalmente se acompaa de trastorno
del trnsito intestinal.
ESTRANGULADA: aquella en que existe
compromiso vascular e isquemia del
contenido herniado, con riesgo de
necrosis. Habitualmente es la evolucin
de la hernia incarcerada, pero no
siempre es as.

POR SU ORIGEN:
CONGNITAS O ADQUIRIDAS.
HERNIA
INDIRECTA
U
OBLICUA
EXTERNA: es congnita por falta de
cierre del conducto peritoneovaginal.
Otras: atrofia de vejiga, patologa del
colgeno.
Emerge en sentido lateral a los vasos
epigstricos inferiores, sigue el recorrido
del conducto inguinal y puede llegar al
escroto o labios mayores.
H/M= 9/1, por descenso testicular

 HERNIA DIRECTA U OBLICUA INTERNA: emerge medial a los

vasos epigstricos inferiores, en el llamado tringulo de
Hesselbach.
Congnita o adquirida
Las congnitas se originan por el debilitamiento de la fascia
transversalis, dada la amplitud a que conduce una posicin muy elevada
del arco transversalis.
Las adquiridas se deben al paulatino debilitamiento del piso inguinal
posterior.
Mayor en hombres.

CLASIFICACIN DE NYHUS.-

Nyhus (1991), introduce la clasificacin basada en criterios

anatmicos, con hincapi en el estado funcional del anillo
profundo y la pared posterior del conducto inguinal.
Propuso operaciones especficas para cada tipo de hernia.

TIPO DE HERNIA

CRITERIO

HERNIA INDIRECTA. Anillo profundo y pared posterior

normal. Saco en canal inguinal. Hernia indirecta
peditrica.

II

HERNIA INDIRECTA. Anillo profundo dilatado. Pared

posterior normal. Vasos epigstricos no desplazados.
Hernia del adulto.

III

IV

DEFECTO EN PARED POSTERIOR

III a: Hernia directa
III b: Hernia indirecta con dilatacin de anillo inguinal
profundo,
pared posterior comprometida y vasos
epigstricos desplazados. Hernia inguinoescrotal, en
pantaln o mixtas y por desplazamiento.
III c: Hernia femoral o crural.
HERNIA RECURRENTE: IV a: directa, IV b: indirecta, IV
c: femoral, IV d: combinacin de cualquiera de las
anteriores.

HERNIAS DEL CANAL CRURAL O FEMORAL

Cooper defini como las hernias comprendidas por debajo del

ligamento inguinal, medialmente al ligamento de Gimbernat y
lateralmente a la vena femoral.
Limites del canal crural:

Lateralmente: tejido conjuntivo y vena femoral

Posteriormente: ligamento de Cooper
Antero-superiormente: ligamento inguinal
Medialmente: ligamento de Gimbernat
Inferiormente: rama superior del pubis

HERNIAS ESPECIALES

RICHTER
LITRE
AMYAND
GARENGEOTS
LAUGIER
SERAFINI

Cual es la hernia mas frecuente en el adulto?

Que hernia es mas dificil de diagnosticar?
Que hernia tiene como sx caracterstico el dolor?
Que causa meralgia?
Que es la corona mortis?
La hernia de Richter se presenta con mayor frecuencia en?

Tratamiento de Hernias Inguinales

Bassini
Mac Vay
Shouldice
Ferguson
Linchtenstein
Stopa
Wantz
TEP
TAPP

Lichtenstein y Plug
TCNICA DE LICHTENSTEIN

Complicaciones postherniorrafia:
Perioperatorio (inmediatas): Seroma (1,6%), hematoma (4,5%), retencin
urinaria (0,4 2,2%), lesin vesical (1%), ISO incisional superficial (3-5%)
Complicaciones tardas (mediatas): Dolor persistente (0,7-43%), neuralgia
postherniorrafia (persistencia de dolor por 3 meses), complicaciones
testiculares (0,3-7,2%), infeccin de la malla, ISO incisional profundo,
hernia recurrente (0,5-15%), migracin de la malla.

Hernias complicadas: Incarceracin y estrangulacin

Incarceracin: Cuando no es posible la reduccin de la hernia, se reduce el
flujo linftico y venoso y lleva a la hinchazn de los tejidos incarcerados.
Estrangulacin: Al acumularse el edema y flujo venoso, finalmente se
compromete el flujo arterial lo que resulta en isquemia y necrosis del
contenido de la hernia (nauseas, vmitos, dolor, distensin abdominal y
sntomas sistmicos si hay estrangulacin intestinal y necrosis)
El riesgo es del 0,3 al 3%
Factores de riesgo: Edad avanzada, hernia femoral y hernia recurrente

Cul es el vaso sanguneo que permite diferenciar una hernia

inguinal directa de la indirecta?:
Femoral.
Epigstrica inferior.
Folicular.
Deferente.
Del epiddimo.

Multpara de 40 aos de edad, presenta vmitos y

distensin abdominal. Al examen fsico de la regin
inguinocrural se encuentra tumoracin dolorosa no
reductible por debajo del ligamento iliopubiano. Cul es el
diagnstico ms probable?:
A. Hernia inguinal indirecta
B. Hernia crural
C. Hernia inguinal directa
D. Vrices del cayado de la safena
E. Hernia obturatriz

Cul de las siguientes hernias sigue el camino del cordn

espermtico con el msculo cremster?:
Hernia femoral.
Hernia inguinal directa.
Hernia de Spiegel.
Hernia intersticial.
Hernia inguinal indirecta

La hernia ms comn en mujeres adultas y que tiene alto

riesgo de incarceracin es:
Umbilical.
Inguinal directa.
Femoral.
Obturatriz.
Inguinal indirecta

La hernia de Richter consiste en una hernia:

A. Que contiene el apndice ileocecal
B. Que contiene un divertculo de Meckel
C. Incarcerada, de slo una porcin de la circunferencia ileal
(pellizcamiento lateral)
D. Con deslizamiento diverticular del sigma
E. Incarcerada de polo cecal y apndice

El contenido de una hernia de Littr es:

Divertculo de Meckel.
Vejiga.
leon terminal.
Colon sigmoides.
Apndice cecal

La diferencia fundamental entre una hernia y una eventracin

abdominal
A. El contenido
B. El saco peritoneal
C. El orificio de salida
D. El tiempo de permanencia del contenido en el saco
E. El mecanismo de produccin

El saco de eventracin est conformado por:

Peritoneo.
Formacin fibrosa parietal.
Msculo retrado e invadido por tejido fibroso.
Peritoneo y/o formacin fibrosa parietal.
Omento

POLITRAUMATISMO:

COEXISTENCIA DE LESIONES
TRAUMATICAS MULTIPLES
PRODUCIDAS EN UN MISMO
ACCIDENTE Y CON RIESGO
VITAL PARA EL PACIENTE.

POLITRAUMATIZADO

ES TODA AQUELLA PERSONA QUE

PRESENTA UNA VARIAS LESIONES
DE ORIGEN TRAUMATICO DE LAS
CUALES ALGUNA DE ELLAS PONE
EN PELIGRO SU VIDA DE FORMA
MAS MENOS INMEDIATA.

EVALUACIN PRIMARIA: La reanimacin inicial y el manejo

del paciente politraumatizado se basa en los protocolos del
ATLS y la evaluacin primaria sigue el modelo ABCDE
VALORACIN SECUNDARIA: Evaluacin ms detallada que
se realiza normalmente cuando el paciente ya est
estabilizado (identifica el resto de lesiones que no son tan
graves)

DISTRIBUCION TRIMODAL DE MUERTE

CAUSADA POR EL TRAUMA
INMEDIATO POR : APNEA
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA
HEMORRAGIA
PRECOZ POR: HIPOVOLEMIA
LESION CEREBRAL
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
TARDIO POR: SEPSIS
FALLA MULTIORGANICA
DISTRESS RESPIRATORIA
LESION CEREBRAL etc.

Evaluacin primaria

A) Va area con control de columna cervical:

Evaluacin de la va area: Cuerpos extraos, fracturas faciales,
mandibulares o de laringe. (maniobras de elevacin del mentn y
traccin mandibular)
Sospecha de lesin de columna cervical: Trauma mltiple,
alteracin del nivel de conciencia, trauma por encima de la
clavcula.

Evaluacin primaria

B) Evaluar y asegurar una adecuada ventilacin

Reconocer simetra del trax, confirmar si el aire pasa a
ambos lados, FR; saturacin de oxgeno.
Rx Trax: > 2 costillas Fx / > 2 sitios: Trax inestable

Evaluacin primaria

Indicaciones de toracotoma:

> 1500 ml al colocar el tubo

> 1500 ml en 24 horas
> 150 200 ml / hora > 3 horas
Burbujeo en tubo con pulmn colapsado (lesin de un bronquio)

Evaluacin primaria

Circulacin:

Prdida sangunea
Control de hemorragia externa
Compresin directa
No usar torniquetes

Prdida Estimada
Grado I Grado
II
Prdida < 750
750
sangun cc
1500 cc
ea
Porcent 15%
15 30
aje de
%
sangrad
o
Pulso
< 100
> 100

Grado
III
1500
2000 cc

Grado
IV
> 2000
cc

30 40
%

> 40 %

> 120

> 140

Paciente varn de 30 aos de edad, sufre un accidente de

trnsito: Presenta hematocrito de 20%, en shock
hipovolmico Qu fluido debe administrarse?:
Coloides.
Cristaloides.
Sangre total.
Paquete globular.
Plasma fresco

Cul de las afirmaciones define el concepto de

politraumatismo?:
A. Traumatismo craneoenceflico y lesin visceral
B. Lesiones viscerales y perifricas
C. Dos o ms lesiones perifricas
D. Lesiones traumticas mltiples
E. Lesiones traumticas mltiples que ponen en riesgo la
vida del paciente

Mujer de 30 aos de edad, sufre accidente de trnsito. Al

examen: PA: 90/70 mmHg, FC 120 por minuto, Glasgow: 7.
Cul es la conducta prioritaria a seguir?:
Colocar tubo de Mayo.
Oxgeno con mscara reservorio.
Reanimacin con 1-2 litros de solucin salina.
Intubacin orotraqueal.
Colocar sonda de Foley

Varn de 38 aos de edad, es atropellado y presenta

deformacin de pierna derecha, muy dolorosa y no puede
caminar. Cul es la medida a tomar en el lugar del
accidente?:
Realizar masajes alineando la pierna.
Transportar a un centro de salud.
Aplicar toxoide tetnico.
Inmovilizar con frulas.
Administrar analgsicos

TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

Amplia gama de presentaciones

La precisin de la exploracin fsica es
slo del 55 al 65%. Ausencia de
hallazgos fsicos no excluye patolog
Hallazgos de examen fsico ms
asociados:

Signo de cinturn de seguridad

Blumberg
Hipotensin
Distensin abdominal
Defensa abdominal
Fractura de fmur concomitante

TAC EN TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

Pacientes hemodinmicamente estables que cumplen con

los sgtes criterios, el resultado de la TAC no cambiar l
manejo.

EG mayor o igual a 14
No hipotensin
No sensibilidad abdominal en margen costal
Rx trax normal
No fx de fmur ni plvica
Hematocrito mayor o igual al 30%
No hematuria

ECOGRAFIA EN TRAUMA

FAST (Evaluacin ecogrfica enfocada al trauma)

Evala lquido libre intraperitoneal despus de un trauma cerrado
Espacios del abdomen
Examen a usarse de inicio por facilidad de su uso
Limitaciones:

No ve bien retroperitoneo, diafragma y vscera solida

Insensible para lesin intestinal
Interfieren con visualizacin: Aire en pared, obesidad, gas intestinal
Sangre no distinguible de ascitis u orina
No detecta lesiones subcapsulares
Menos sensible que LPD para hemoperitoneo

TRAUMA ABDOMINAL POR ARMA DE FUEGO

TRAUMA ABDOMINAL POR ARMA DE FUEGO

TRAUMA ABDOMINAL

Orden de frecuencia de lesin de rganos en trauma

abdominal cerrado:
Hgado
Bazo
Rin
Pncreas
Suprarrenal

TRAUMA HEPTICO

Desde T4 hasta T12 puede encontrarse lesin heptica

La parte posterior del lbulo derecho es la ms lesionada en
trauma cerrado

Cisura portal derecha

Seccin posterior
derecha

Hgado derecho

Cisura sagital o media

Seccin anterior
derecha

Cisura portal izquierda

Seccin medial
izquierda

Hgado izquierdo

Seccin lateral
izquierda

Hgado derecho

Hgado izquierdo

VII

II

VIII
IV

VI

III

LOBULO CAUDADO

PROCESO CAUDADO

DERECHO

IZQUIERDO

GRADOS DE
TRAUMA
HEPTICO:
AAST

TRAUMA HEPTICO GRADO I

Hematoma: Subcapsular < 10% de superficie
Laceracin: Desgarro capsular < 1cm de profundidad del parnquima

TRAUMA HEPTICO GRADO II

Hematoma: Subcapsular 10-50% de superficie, intraparenquimatosa < 10 cm de dimetro.
Laceracin: Desgarro capsular 1-3cm de profundidad del parnquima < 10 cm de longitud

TRAUMA HEPTICO GRADO III

Hematoma: Subcapsular >50% de superficie, ruptura de hematoma subcapsular o parenquimatoso. Hematoma intraparenquimatoso
> 10cm o en expansin.
Laceracin: > 3cm de profundidad.

TRAUMA HEPTICO GRADO IV

Laceracin: Lesin parenquimatosa que comprende 25 a 75% de un lbulo heptico o 1 a 3 segmentos de Couinaud.

TRAUMA HEPTICO GRADO V

Laceracin: Lesin parenquimatosa >75% de un lbulo heptico o >3 segmentos de Couinaud en un solo lbulo.
Vascular: Lesiones venosas yuxtahepticas (porcin retroheptica de VCI o venas hepticas mayores)

En la fractura heptica con hemoperitoneo qu estructura se

tiene como referencia, para clampar y cohibir el sangrado?
El ligamento de Treitz.
La va biliar principal.
La vena cava inferior.
El ligamento colecistoduodenal.
Epipln gastroheptico

El mejor medio diagnstico para las lesiones del pncreas es:

Ecografa abdominal.
TAC abdominal.
Puncion-lavado peritoneal.
Estudios baritados de la parte superior del aparato
digestivo.
Hiperamilasemia

De las siguientes perforaciones del tubo digestivo de varias

horas de evolucin postrauma abdominal, cul es la de peor
pronstico?:
Colon.
Yeyuno.
Duodeno.
leon.
Estmago

Segn el sistema de graduacin propuesto por la American

Association for the Surgery of Trauma, el hematoma
subcapsular que abarca <10% de superficie, es una lesin
esplnica de grado:
A. I
B. II
C. III
D. IV
E. V

Segn el sistema de graduacin propuesto por la AAST, la

herida de 1 a 3 cm de profundidad, es una lesin esplnica de
grado:
I
II
III
IV
V

Paciente con traumatismo abdominal e inestabilidad

hemodinmica. Laparotoma: tres litros de sangre;
decapsulacin extensa del hgado y varias lesiones
superficiales con hemorragia activa, hipotermia e inestabilidad
hemodinmica persistente. Cul es el tratamiento adecuado?
A. Maniobra de Pringle y hemostasia con puntos de parnquima
o ligadura individual de vasos
B. Triple clampaje: aorta, arteria heptica y vena porta, como
coadyuvante para la reanimacin y detener la hemorragia
C. Maniobra de Pringle y hepatectoma del lbulo ms lesionado
D. Sutura o hepatectoma segn magnitud de las lesiones, o
una combinacin de ambas
E. Taponamiento del rea heptica y cierre de la laparotoma

CICATRIZACIN

Fase inflamatoria: Respuesta inicial a la lesin. Hay una

vasoconstriccin transitoria y luego vasodilatacin con
aumento de permeabilidad capilar. Mediada por liberacin
de cininas, histamina y prostaglandinas

Epitelizacin: Inicia a las 24 horas de la lesin, hay

migracin de clulas de la capa basal de la epidermis hacia
la herida.

Fase celular o de neoformacin vascular: Se inicia a las 48

72 horas, hay produccin de fibroblastos. Los factores
liberados por plaquetas y macrfagos inducen
neovascularizacin.

Fase proliferativa y de sntesis de colgeno: Desde el da 5

hasta tercera semana. Hay sntesis activa de colgeno

Fase de remodelado: Predomina tras segunda a tercera

semana. Hay equilibrio entre la formacin de colgeno y su
destruccin por la actividad de colagenasa. Incremento de
fuerza y resistencia. Nunca alcanza la capacidad del tejido
no lesionado.

Durante el proceso de cicatrizacin, cunto tiempo despus

de producida una herida aparece la fibra colgena?
A. 24 horas
B. 7 das
C. 3 das
D. 2 semanas
E. 2 meses

La epitelizacin de una herida comienza:

Al segundo da.
Al cuarto da.
Al sexto da.
12 horas despus de la solucin de continuidad en la piel
de la herida.
Desde el momento en que comienza el proceso
inflamatorio.

Cul de las siguientes suturas es de material absorbible?:

Seda.
Polister.
Nylon.
Polipropileno.
cido poligliclico