Toxicologa

GUA TCNICA: gua de

prctica clnica para el
diagnstico y
tratamiento de la
intoxicacin por
arsnico

Hebert Murga Quezada

Finalidad
Contribuir a la reduccin
de
la
morbilidad,
mortalidad
y
discapacidad
por
la
exposicin e intoxicacin
por arsnico, mejorando
as la calidad de vida de
las personas afectadas y
expuestas a factores de
riesgo
ambientales
vinculados
a
este

Definicin
La
intoxicacin
por
arsnico
(As)
es
la
alteracin bioqumica y
fisiolgica que se evidencia
por signos y sntomas Que
resultan
de
la
toxicocintica
y
toxicodinmica
del
arsnico en el organismo
humano, bajo cualquiera
de sus compuestos y la
Identificacin de la posible
fuente de exposicin

ETIOLOGIA

reas geotermales.
Regiones volcnicas
Acuitardos o niveles de arcillas
Intercalados
en
acuferos
detritico
que
contienen minerales con arsnico.
Acuferos que contienen xido de hierro y
manganeso, con fuerte afinidad por el arsnico
Lixiviacin de arsnico en el agua subterrnea
tambin puede deberse a la extraccin excesiva
de agua subterrnea con fines de riego,
generando as alimentos con altos ndices de
arsnico.

COMPUESTOS DE ARSENICO Y FUENTES DE EXPOSICION

El arsnico ingresa en pequeas cantidades al cuerpo humano a

travs del agua, aire y alimentos, La Organizacin Mundial de la
Salud - OMS fija el limite mximo de As en agua de 10 ug/L

FISIOPATOLOGA

El
atraviesa
la
Se
fijadel
a los
grupos
El arsnico
TVM
arsnico
Arsnico:
se absorbe
10barrera
horas,
por va
excreta
digestiva,
mayo
respiratoria
parte va urinaria,
y piel.cromosmicas
Compuestos
heces, sudor
absorbidos
y en
piellos
(desc
c
inhibe
el
sistema
inmune,
provoca
aberraciones
li

Toxicidad
depende
estado de
oxidacin,
estructura
qumica del
compuesto y la
solubilidad en
el medio
biolgico

La arsina
Compuesto
ms txico,
letal de forma
Instantnea a
dosis 250 ppm
o a dosis 50
ppm en 30
minutos
arsnico trivalente, dosis letal
inferior 5 mg/Kg peso corporal, y
en cantidades considerablemente
mayores no han causado la
muerte debido a su expulsin
inmediata por medio de vmitos
originados por la gran irritacin
gstrica, La toxicidad del arsenito
10 veces superior a la del
arseniato,

El arsnico
pentavalente
dosis 5 - 50
mg/kg peso
corporal pueda
ser mortal.
Compuestos
orgnicos 0,10,5 g/kg peso
corporal.
Escala toxicidad decrece:
Arsina (H3As) > As+3
inorgnico (arsenito) >
As+ 3 orgnico > As+5
inorgnico (arseniato) >
As+5 orgnico >
compuestos arsenicales y
arsnico Elemental

Intoxicacin por arsnico ocurre en dos formas:

La toxicidad aguda
absorcin de alto
contenido de arsen,co en
un tiempo corto.
Toxicidad crnica
absorcin de pequeas
cantidades de arsnico
en un largo periodo de
tiempo.

Las combinaciones orgnicas

de arsnico liberan lentamente
txico y no producen, en
general, intoxicaciones agudas.

La inhalacin de arsenina causa la

muerte en pocos minutos si se
encuentra en cantidad de 51mg/m3
de
aire.
mxima
ambiente
industrial 0,05 ppm.
Alimentos puede admitir 3,5 ppm.
tabaco hasta 13 ppm provenientes
de plaguicidas usados planta de
tabaco.

Epidemiologia
70. se reportan numerosos casos que arsnico de origen
natural
Bangladesh (1978) y del Oeste de Bengala en los que
un milln de pozos se contaminaron con arsnico.
India 6 millones de personas expuestas al arsnico
ltimo brote en Bangladesh 7000 afectados por
contaminacin de agua de consumo 2000.
Estados Unidos
350,000 personas beben agua
contenido de arsnico es mayor que 0,5 mg/L.
China, Taiwn, Pakistn,
Datos prospecciones geolgicas estadounidense las
minas de cobre y plomo contienen aproximadamente 11
millones de toneladas de arsnico, especialmente en
Per y Filipinas

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

MEDIO AMBIENTE

Ingesta de agua contaminada por desechos industriales.

Habitar cerca de fuentes contaminantes (empresas minero
metalurgicas)
Ingesta de alimentos contaminados por desechos industriales (peces y
moluscos) tubrculos y hortalizas irrigadas con agua contaminada y uso
de plaguicidas
Habitar en zonas de fuentes naturales.

RELACIONADOS A LA PERSONA
Hbito de fumar.
susceptibilidad individual (una persona vulnerable a la enfermedad).
(hipersensibles)
Personas enfermedades de la piel, pulmonares, cardiovasculares,
hepticas o renales.
Ingesta accidental de productos qumicos.

Ocupacional

Mineria
Metalurgia
fabricacin de vidrios
Plaguicidas
Agricultura, otros

ausencia o
incumplimiento de
normas de salud y
seguridad en el
trabajo

Indlce Exposicin
vigilancia de la salud
de los trabajadores:
orina de 24 hrs < 1 00
Ug/L (National Institute
for Occupational Safety
and Health NIOSH), y
el limite de exposicin
recomendado de
acuerdo al D.S. W 0152005-SA
falta
de
capacitacin
al
trabajador y la falta de uso de
equipos
de
proteccin
personal- EPP (respiradores,
ropa de trabajo. entre otros)
condicionan mayor riesgo de
intoxicacin.

Cuadro clnico
Signos y sntomas :
Intoxicaciones agudas:
Ingestin:

Gastrointestinales: (clera arsenica 1- 12 h) dolor

epigastrio tipo clico, diarrea reciforme heces en forma
de arroz, hemorrgica coleriforme similar clera
Cardiovasculares:
hipotensin
y
graves
shock
(hipovolemia perdida intestinal), taquicardia, edema
agudo de pulmn asta fallecer por colapso circulatorio
Heptico: aumento transaminasas asta necrosis heptica
Hematolgicas. Anemia, leucopenia por aplasia medular
Neurolgico: cefalea letrgica convulsiones, neuropata
perifrica (Sndrome de Guill:an-Barr)
Renales: oliguria glomerulopatias, necrosis tubularaguda e
Insuf. Renal

 Contacto local:
Mucocutaneas:
Aparicin de vesculas, desprendimiento de
piel, exantemas

Inhalacin
Irritacion de las vias respiratorias, disnea,
tos, sianosis, edema pulmonar, trastorno
nervioso y digestivo, cianosis facial,
blefaritis y conjuntivitis
Despues 24h: nauceas, vomitos, dolor
abdominal, cefalea y dificultad para respirar,
anemia hemolitica (2 24h), orina oscura
ictericia intensa (2 3d). Cristalizacion de
Hb en los tubulos (oliguria falla renal
muerte).

 Intoxicacin crnica:
Lesiones drmicas:

Hiperhidrosis palmar y plantar, verrugas, dermatitis irritativa y

alrgica, lceras, sensibilizacin, melanodermia arsenical (es una
melanosis difusa, se extiende a cuello, tronco y extremidades),
coloracin apizarrada por acumulacin de melanina y tiene
distribucin en "gotas de lluvia", estras blancas en las uas
(Bandas de Aldrich-Mees), acrocianosis y cada de cabello y uas.

Lesiones de mucosas:

Queratoconjuntivitis llegar a necrosis y ulceracin de la cornea,

rinofaringotraqueobronquitis crnica, causar ulceracin del
septum nasal en porcin cartilaginosa.
Trastorno del aparato digestivo: diarrea nauseas estreimiento,
cirrosis, y sndrome de hipertensin portal.
Alteracin cardiovascular: arterioesclerosis
arter. Mediana y
grandes , trastorno vasculares perifricas (Hier. Arter., fenmeno
de Fenmeno de Raynaud, acrocianosis y muy raramente
gangrena (pie negro)

 Trastornos del sistema nervioso

Cefalea, insomnio, fasciculaciones, tremor
pudiendo llegar a ataxia y caractersticamente
una polineuropata sensitiva y motora simtrica
preferentemente en extremidades inferiores.

Trastornos hematolgicos:
leucopenia,
anemia
megaloblstica,
trombocitopenia, anemia aplasia y pancitopenia.

Efecto cancerigeno:
la agencia Internacional para la investigacin del
Cncer, clasifica compuestos de arsnico
inorgnico como cancergenos de pulmn y piel.
clase 1, cancergeno humano comprobado.

Evolucin

Intoxicacin Agudo:
la supervivencia de ms de una semana es
seguida de una recuperacin completa
Pueden
presentarse
complicaciones
cardiovasculares y renales que pueden producir
la muerte en 24 horas.
la intoxicacin por arsina tiene una evolucin
desfavorable,
Intoxicacin Crnica:
evoluciona en forma insidiosa y desfavorable si
las lesiones se malignizan, sobre todo de piel.
recuperacin total de la intoxicacin crnica
por As se requieren de 6 meses a 1 ao,

diagnostico:
Epidemiolgico:
exposicin ocupacional.
Clinico: manifestaciones compatibles con
intoxicacin por arsnico.
Laboratorio: Concentraciones de Arsnico
en orina de 24 hrs (valores referenciales):
Expuestos no ocupacional mente: 10 a-50 Ug/L
de orina menor de 20 Ug As/g. creatinlra;
Expuestos ocupacionalmente: hasta 100 Ug/L
menor de 50 Ug As/ g. creatinina;
concentraciones
mayores
deben
ser
investigadas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. Sndrome de Gu1jiain Barr,

2. Polineuropata predominantemente sensitivas. (diabetes
mellitus. alcohol, talio e intoxicacin crnica por plomo)
3. Encefalopata de wernicke
4. Meningitis ce LCR claro (viral).
5. Intoxicacin
alimentaria
por
sustancias
qumicas,
(mercurio, cadmio. hierre. bromato de potasio)
6. Gastroenterocolitis.
(salmonelosis.
clera,
toxinas
marinas)
7. Anemia aplsica.
8. Anemia hemoltica aguda
9. Insuficiencia renal. (tubular)
10.Leishmaniasis cutneas, (Uta)
11.Otras lesiones drmicas ulcerosas

Exmenes auxiliares
Laboratorio

Hematolgicos: Hemograma' completo (bsqueda

de anemia, leucopenia, trombocitooenia o punteado
basfilo), hemoglobina corregida de ser personas
que viven en altura.
Electrolitos sricos: sodio, potasio, cloro. (En caso
de
deshidratacin
aguda
o
problemas
gastrointestinales).
Pruebas de funcin heptica (Transamnasas
Glutmico Pirvica y Oxalactica, Bilirrubina totales
y Fosfatasa Alcalina).
Pruebas de funcin renal: Dosaje de urea, creatinina
srica y urinaria, depuracin de creatinina,

Exmenes toxicolgicos

Prueba de orina la mas confiable:

concentracin de As en orina de 200
hasta 1700 Ug As/L por lo que debe
evitarse su ingestin por lo menos 48
hrs antes de realizarse el examen
Tambin se realiza para la valoracin
de exposiciones pasadas (6 a 12
meses) anlisis en cabello y uas,
(menores de 0,1 mg As/100g son
considerados valores referenciales).

Medidas generales y preventivas

Exposicin Natural: Identificar las probables

fuentes naturales de arsnico en los
espacios geogrficos para evitar que los
pobladores entren en contacto permanente.
Recomendaciones Nutricionales: alimentos
ricos en antioxidantes (aceites vegetales de
las nueces, cereales, y vegetales grasos
como chocho, man, aceitunas entre otros,
frutas y vegetales Como naranja, limn.
kiwi, brcoli, pimiento) para la prevencin y
tratamiento en caso de intoxicacin

 Recomendaciones Ocupacionales:
Toda empresa debe contar con su Programa de Gestin en
Seguridad y Salud Ocupacional reconocido por las instancias
correspondientes.
Ante la presencia de un caso probable de intoxicacin, medir
el nivel de exposicin a travs de un indicador biolgico
(arsnico en orina) de acuerdo a la gua tcnica y protocolo
de exmenes mdicos ocupacionales establecidos por la
Direccin General de Salud Ambiental del MINSA y la
normatividad vigente del Ministerio de Trabajo y Promocin
del Empleo
De ser positivos se determinar la eliminacin y/o control de
la fuente de exposicin, rotacin o retiro del personal segn
sea el caso.
Dotar al trabajador con cascariIIero de doble compartimiento
para la ropa personal y la de trabajo
facilidades para el aseo personal y equipos de proteccin
personal deber estar prohibido fumar, comer y beber en el
lugar de trabajo.

Teraputica
Contacto ocular: Realizar el lavado de la zona
afectada con abundante agua por 15 minutos
Contacto drmico: lavado de la zona afectada con
abundante agua y jabn por 15 minutos, y de tener
alguna herida realizar la curacin con sustancia
antisptica.
Inhalacin de Gas Arsina: brindar medidas de soporte
(oxigeno, manejo electrolitico, etc.). Realizar pruebas
adicionales para verificar que no haya dao
sistmico. (puede causar hemlisis masiva o
Insuficiencia renal)
Ingesta: lavado gstrico Sin carbn activado por no
adsorber metales, no est indicado de catarticos por
diarrea profusa.
polietilengicol va oral en nios 25 cc/hora y adultos
1000 cc/h

Tratamiento con Quelantes

Para realizar la quilacin se emplear ei Dimercaprol
(BAL - Brnitish Anti Lewisite), a dosis de 3-5 mg/kg
va I.M (nunca va EV) cada 4-6 horas por dos das y
luego se administrar cada 12 horas por 10 das.
La D-Penicilaminapo intoxicacin crnica, la dosis es
20 a 40 mg/kg/da por va oral, cada 6 horas por 5
das, de 30 a 60 minutos antes de las comidas y al
momento de acostarse. Ninguno de estos quelantes
es utilizar tras la exposicin al gas arsina.
succimero o cido 2-3 dimercaptosuccinico (DMSA),
que tiene menos reacciones adversas, la dosis 10
mg/kg de peso cada 8 hrs por 5 das, y luego'
continuar cada 12 hrs hasta completar 14 dias.

Pronostico
Depende del cuadro clnico,
tratamiento oportuno y el tipo de
compuesto arsenical comprometido.