Professional Documents
Culture Documents
Identitas Pasien
Nama
: Ny. DNH
Usia
: 55 tahun
Alamat : Cianjur
Pekerjaan
tangga
: Ibu rumah
Status : Menikah
Agama : Islam
Keluhan Utama
Sesak sejak 3 hari
yang lalu
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat Alergi
Riwayat
Penyakit
Keluarga
Riwayat
Psikososial
Pemeriksaan fisik
Pasien
perempuan
berusia
55
tahun
dan
masih
bisa
berkomunikasi
Kepala : normochepal
Rambut: tidak rontok
Alis
: tidak rontok
Mata
: lembap
Mulut
meningkat
Thoraks:
Cor
Pulmo
: I : thoraks simetris,
P : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus menurun di
basal paru dekstra
P : sonor diseluruh lapang paru
A : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen
: I : tampak cembung
A : bising usus 9 kali/menit
P : hepar dan lian tidak teraba membesar. Nyeri
tekan
epigastrium (+)
P : shifting dullness (-)
Diagnosis awal
1. Dyspneu ec. ??
2. Susp. Efusi pleura kanan ec. TB paru
3. Gastropati
Pemeriksaan Penunjang
23 Februari 2016 (RSDH
Cianjur)
Foto thoraks
Pleuropneumonia kanan di
tandai pneumonia dan efusi
pleura kanan
Kardiomegali tanpa bendungan
paru
Kranialisasi (-)
Emfisema pulmonum bilateral
24 Februari 2016
Hematologi
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Hemoglobin
9.1
13.5 17.5
g/dl
Hematokrit
29.1
42 52
Eritrosit
4.65
4.2 5.4
10^6/ul
Leukosit
16.6
4.8 10.8
10^3/ul
Trombosit
597
150 450
10^3/ul
MCV
MCH
62.6
80 84
fL
19.6
27 31
pg
MCHC
31.3
33 37
RDW-SD
32.6
37 54
fL
PDW
8.7
9 14
fL
MPV
9.0
8 12
fL
Hematologi lengkap
Differential
LYM %
MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
BAS #
Hasil
11.7
2.9
84.9
0.1
0.4
0.63
0.16
4.58
0.00
0.02
Nilai Rujukan
26 36
0 11
40 70
1-3
<1
1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50
0.00 0.10
Satuan
%
%
%
%
%
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
24 Februari 2016
EKG
Assessment
O
TD : 110/80 mmHg
berdahak, dada
N : 80 kali/menit
S : 36.5 C
Mata: CA(+/+), SI (-/-), RC(+/+)
Leher: pembesaran KGB (-),JVP
Cor: BJ I & II reg, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo: ves (/+), rh (+/+), wh
A/P
1. Dyspneu ec.
Community-Acquired
Pneumonia
-
IVFD RL 20tpm
O2 2-4 lpm
Cefotaxime 2x1gr
Codein 3x1
Ambroksol 3x1
N. Ace 3x1
(-/-)
Punksi pleura
3. Gastropati
-
Omeprazole 1x40mg
Ketorolac 2x1
24 Februari 2016
Kimia Klinik
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
111
<200
mg/dL
96
<150
mg%
AST (SGOT)
109
15-37
U/L
ALT (SGPT)
84
14-59
U/L
27.4
10-50
mg%
Kreatinin
0.9
0.5-1.0
mg%
Asam urat
6.70
2.4-5.7
mg%
Lemak
Cholestrol total
Trigliserida
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
Ureum
24 Februari 2016
Urine
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Kimia urin
Warna
Jingga
Kuning
Kejernihan
Jernih
Jernih
Berat jenis
1.025
1.013-1.030
5.0
4.6-8.0
Nitrit
Negatif
Negatif
Protein urin
25/1+
Negatif
mg/dL
Glukosa (reduksi)
Normal
Normal
mg/dL
Keton
15/2+
Negatif
mg/dL
Urobilinogen
Negatif
Normal
UE
Bilirubin
1/1+
Negatif
mg/dL
Eritrosit
25/2+
Negatif
/L
Leukosit
Negatif
Negatif
/L
Mikroskopis
Leukosit
0-1
1-4
/LPB
Eritrosit
1-3
0-1
/LPB
Epitel
2-4
Kristal
Negatif
Negatif
Silinder
Negatif
Negatif
/LPK
Lain-lain
Negatif
Negatif
pH
24 Februari 2016
Patologi Anatomi
24 Februari 2016
Foto thoraks
Kardiomegali tanpa
bendungan paru
Kranialisasi (-)
Efusi pleura kanan
Skeletal masih normal
O
TD : 100/60 mmHg
N : 88 kali/menit
A/P
1. Dyspneu ec. CommunityAcquired Pneumonia
RR : 24 kali/menit
IVFD RL 20tpm
S : 37.3C
O2 2-4 lpm
Cefotaxime stop
Codein 3x1
Ambroksol 3x1
(-)
N. Ace 3x1
Amoxicilin 3x1
3. Gastropati
(-)
Omeprazole stop
Ketorolac stop
Ondansetron 3x4mg
Hepabalance 2x1
Curcuma 3x1
TD : 100/60 mmHg
sudah berkurang,
N : 88 kali/menit
S : 36.8C
menurun
A/P
1. Dyspneu ec. CommunityAcquired Pneumonia
-
IVFD RL 20tpm
O2 2-4 lpm
Codein 3x1
Ambroksol 3x1
N. Ace 3x1
Amoxicilin 3x1
Dexamethasone 3x1
Paracetamol 3x1
DC FC III
Fargoxin 1x1
Furosemid 1x20mg
Renapar 1x1
O
TD : 110/70 mmHg
berkurang,
N : 84 kali/menit
batuk
RR : 22 kali/menit
berkurang,
S : 36.8 C
mual (+),
muntah (-)
A/P
1. Dyspneu ec. CommunityAcquired Pneumonia
- O2 2-4 lpm
- Amoxicilin 3x1
- Codein 3x1
- Ambroksol 3x1
- N. Ace 3x1
- Amoxicilin 3x1
- Dexamethasone 3x1
- Paracetamol stop
- Nebu bisolvon
2. Efusi pleura kanan ec. TB
paru
3. Gastropati
- Omeprazole 1x40mg
- Ondansetron 3x4mg
4. Gangguan fungsi hati
- Hepabalance 2x1
- Curcuma 3x1
5.
DC 1x20mg
Renapar 1FC III
IVFD D5% 1000cc/24jam
Fargoxin 1x1
Furosemid x1
27 Februari 2016
Kimia Klinik
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
AST (SGOT)
28
15-37
U/L
ALT (SGPT)
38
14-59
U/L
Fungsi Hati
28 Februari 2016
Hematologi
Hematologi lengkap
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Hemoglobin
11.5
13.5 17.5
g/dl
Hematokrit
37.5
42 52
Eritrosit
5.75
4.2 5.4
10^6/ul
Leukosit
19.6
4.8 10.8
10^3/ul
Trombosit
372
150 450
10^3/ul
MCV
65.2
80 84
fL
MCH
20.0
27 31
Pg
MCHC
30.7
33 37
RDW-SD
34.5
37 54
fL
PDW
9.8
9 14
fL
MPV
9.6
8 12
fL
Differential
LYM %
MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
BAS #
14.7
26 36
6.1
0 11
78.9
40 70
0.1
1-3
0.2
<1
2.88
1.00 1.43
10^3/L
1.19
0 12
10^3/L
15.53
1.8 7.6
10^3/L
0.01
0.02 0.50
10^3/L
0.03
0.00 0.10
10^3/L
Sesak berkurang,
batuk sering pada
malam hari, mual (+),
muntah (-), belum
BAB
O
TD : 90/70 mmHg
N : 78 kali/menit
RR : 24 kali/menit
S : 36.7C
Mata: CA(+/+), SI (-/-), RC(+/+)
Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: BJ I & II reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-)
Abd: datar, BU(+), NTE (+)
Eks: akral hangat, CRT <2, edema (-)
A/P
1.
-.
O2 2-4 lpm
-.
Amoxicilin 3x1
-.
Codein 3x1
-.
Ambroksol stop
-.
N. Ace stop
-.
Nebu bisolvon
1.
-.
Rimstar 1x3
-.
Neurobion 1x5000
1.
Gastropati
-.
Ondansetron 3x4mg
1.
-.
Hepabalance 2x1
-.
Curcuma 3x1
1.
-.
-.
-.
DC FC III
IVFD D5% 1000cc/24jam
Fargoxin 1x1
Furosemid 1x20mg
-.
Renapar stop
Sesak, batuk
berdahak, mual (+),
muntah (-), belum
BAB
O
TD : 120/70 mmHg
N : 84 kali/menit
RR : 24 kali/menit
S : 36.7C
Mata: CA(-/-), SI (-/-), RC(+/+)
Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: BJ I & II reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-)
Abd: datar, BU(+), NTE (+)
Eks: akral hangat, CRT <2, edema (-)
A/P
1.
-.
O2 2-4 lpm
-.
Amoxicilin 3x1
-.
Codein 3x1
1.
-.
Rimstar 1x3
-.
Neurobion 1x5000
1.
Gastropati
-.
1.
Ondansetron 3x4mg
Gangguan fungsi hati
-.
Hepabalance 2x1
-.
Curcuma 3x1
1.
-.
-.
-.
DC FC II
IVFD D5% 1000cc/24jam
Fargoxin 1x1
Furosemid 1x20mg
Community-Acquired
Pneumonia
Gambaran klinis
Gambaran klinik biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut
bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam
menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40oC, sakit tenggorok,
nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk dengan sputum mukoid atau
purulen kadang-kadang berdarah.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dada, terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu
bernapas dengan suara napas bronkial kadang-kadang melemah. Didapatkan
ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium
resolusi.
Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah lekosit,
biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan
pada hitung jenis lekosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi
peningkatan LED. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang
tidak diobati. Kadang-kadang didapatkan peningkatan kadar ureum darah,
akan tetapi kreatinin masih dalam batas normal. Analisa gas darah
menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi
asidosis respiratorik.
Diagnosis pneumonia komuniti ditegakkan jika ditemukan pada foto toraks terdapat
infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini :
-
Batuk-batuk bertambah
Karakteristik penderita
Faktor demografi
Usia : laki-laki
perempuan
Perawatan di rumah
Penyakit penyerta
Keganasan
Penyakit hati
Gagal jantung kongestif
Penyakit cerebrovaskular
Penyakit ginjal
Pemeriksaan fisik
Perubahan status mental
Pernapasan > 30 kali/menit
Tekanan darah sistolik < 90
mmHg
Suhu tubuh < 350C atau >
400C
Nadi > 125 kali/menit
Hasil laboratorium/Radiologik
Analisis gas darah arteri : pH
7,35
BUN > 30 mg/dL
Natrium < 130 mEq/liter
Glukosa > 250 mg/dL
Hematokrit < 30%
Jumlah poin
Umur (tahun)
Umur (tahun) 10
+ 10
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
Risiko
Rendah
Sedang
Berat
Kelas
risiko
I
II
III
IV
V
Total skor
Tidak diprediksi
< 70
71 90
91 130
> 130
Perawatan
Rawat
Rawat
Rawat
Rawat
Rawat
jalan
jalan
inap/rawat jalan
inap
inap
Efusi Pleura
Cairan pleura :
-
Eksudat
Transudat
Decompensatio Cordis
Diagnosis
Kriteria Mayor
Kriteria Minor
Edema ekstremitas
Ronki paru
Dispnea deffort
Kardiomegali
Hepatomegali
Efusi pleura
Gallop S3
Refluks hepatojugular
normal
Takikardia
Klasifikasi
Kapasitas Fungsional
Class I
Class II
Class III
Class IV
Terima Kasih