Varn de 53 aos con

sndrome febril y
focalidad neurolgica
Naya Faro MIR R2 MI
Febrero 2016

Presentacin del caso

Varn 53 aos
ANTECEDENTES PERSONALES
Diabetes mellitus tipo 2
Hbitos txicos : Fumador, consumidor de cocana

TTO : sitagliptina/metformina , paracetamol + azitromicina en

los ltimos 3 das
Situacin basal: IABVD, trabajador en activo (pizzero)

Cuadro clnico
Sndrome febril :
* Fiebre elevada
* Sin carctersticas bacterimicas

Cefalea opresiva holocraneal

Vmitos
Inestabilidad de la marcha con lateropulsin dcha
Visin doble mirada extrema dcha
NO viajes/ contacto con animales/ picaduras insecto/
consumo de drogas reciente.
SI cuadro respiratorio en infantes en domicilio AZT?

Exploracin fsica
CONSTANTES: T 38C, TA 160/102 mmHg, FC 99
lpm, SpO2 94% basal
Regular estado general, eupneico. Normohidratado y normoperfundido.
CyC: ojo rojo derecho. Lagoftalmos
ACR normal
ABD normal: Hepatomegalia no dolorosa
Extremidades : eritema palmar

ALCOHOL?

NRL: parlisis VI par dcho., nistagmo horizontal a la

desviacin extrema bilateral, parlisis facial dcha.
(lagoftalmos), ataxia con lateropulsin dcha.

Pruebas complementarias
ANALTICA :
HG: recuento leucocitario total normal con
aumento relativo de PMN (81%), Hb 128
g/dL, plaquetas 136000
CG: sin alteraciones
BQ: Glu 116 mg/dL, Creatinina / GPT / BT /
amilasa/ electrolitos normales, PCR 44 mg/L

TC craneal sin CIV : sin hallazgos incidentales

Rx trax: sin datos de infiltrados o afectacin

parenquimatosa.

ECG : TQ sinusal, eje normal, descenso ST V5-6

Pruebas complementarias
PUNCIN LUMBAR :
ASPECTO: turbio (xantocrmico), salida aparente a presin
no reglada.
BIOQUMICA: Glu 39 mg/dL, protenas 239 mg/dL , ADA
537 U/L, leucocitos 840/mm3 (mononucleares 93%),
hemates 18/mm3
SE SOLICITAN :
* GRAM : sin hallazgos
* PCR para virus (no informan de cuales)
* PCR para M.tuberculosis
* Cultivo LCR

Datos clave
Varn > 50 aos con cuadro clnico compatible
con MENINGITIS
LCR predominio monoctico, consumo de glucosa,
hiperproteinorraquia

Ingresa en S/Enfermedades infecciosas

TTO emprico Ceftriaxona + Ampicilina + Linezolid +/- Aciclovir

En nuestro caso
Pleocitosis linfocitaria + Hiperproteinorraquia +
consumo de glucosa lquido compatible con
meningitis linfocitaria
Si bien en el caso actual el paciente haba estado en tratamiento con
azitromicina durante 3 das, el paso de los macrlidos (molculas
lipoflicas de HPM) a travs de BHE es muy escaso, alcanzando
concentraciones muy dbiles incluso ante presencia de inflamacin
menngea (lo cual aumentara moderadamente la difusin)
Ahora veamos las etiologas ms probables
* PARECE : una meningitis de etiologa infecciosa, ms probablemente
bacteriana por las carctersticas del LCR
* ES : justifiquemos los hallazgos

Etiologa:
No infecciosa:
* Hemorragia subaracnoidea : cuadro AGUDO e intenso (no dficit
focal) / LCR TC CRANEAL NORMAL
* Enfernedad de Behet : antecedente de uvetis / aftas recurrentes /AI NO
AP ni cuadro compatible
* Meningitis carcinomatosa: sd. constitucional, cuadro crnico, tumor
conocido / LCR. Si afectacin de PC NO ANTECEDENTE TUMORAL
* LES: AI / clnica compatible NO CONCORDANTE
* SARCOIDOSIS: Rx trax / clnica compatible NO CONCORDANTE
* Vogt- Koyanagi- Harada: LCR / uvetis / hipoacusia /vitligo NO
COMPATIBLE
* Tumores de fosa posterior: TC CRANEAL NORMAL

Meningitis linfocitaria
infecciosa

VIRAL

Enterovirus : etiologa ms frecuente

VHS 2 / VHS 1: ms frecuente VHS 2
VVZ
VIH / Virus Toscana
POCO FRECUENTES: Virus West Nile /
Parotiditis / Coriomeningitis linfocitaria

BACTERIANA
M. Tuberculosis
L. Monocytogenes
Treponema Pallidum
Brucella
Borrelia burgdoferi

Poco frecuentes: FNGICA

Cryptococcus neoformans

EVOLUCIN CLNICA

Deterioro del nivel de conciencia

Dficit sensitivo V par dcho
Dismetra MSD
Con el tiempo necesidad de VMI por estado
comatoso
PCT : 053 ng/ml
BAS: negativo

SE COMPLETA/ AMPLA ESTUDIO CON

RMN cerebral

Resonancia magntica
Aumento de seal en :

regin posterior de hemiprotuberancia y

pednculo cerebeloso medio dcho, as como
regin ms anterior de hemisferio cerebeloso
dcho., en secuencias pT2 y FLAIR, de
25x30x35mm, con realce de contraste iv en
anillo en pednculo cerebeloso dcho. de unos
24x11x16, sugerente de absceso, con leve
efecto masa sobre mitad dcha de IV ventrculo

Repasemos sntomas gua

Sd. Febril
Cefalea holocraneal opresiva
Vmitos
Parlisis pares craneales
Afectacin cerebelosa
Necesidad de VMI / Deterioro nivel de conciencia

PARES CRANEALES : Troncoencfalo

ATAXIA + DISMETRA: Cerebelo

Afectacin del Romboencfalo entidad clnica con nombre propio

ROMBENCEFALITIS

Rombencefalitis etiologa
Virus Herpes simple tipo 2 :
Afectacin AGUDA (deterioro NC / comportamiento)
Necrosis hemorrgica (ms frecuente temporal)
Clnica rombencefalitis poco frecuente

Rombencefalitis etiologa
M. Tuberculosis:
Habitualmente por diseminacin hematgena (>50%
alteraciones agudas o crnicas en Rx trax)
CURSO LENTO Y CRNICO
Evoluciona a sd mengeo: vmitos intensos, deterioro del NC,
afectacin PC y vas lagras
20- 50% asociada a TBC miliar
Meningitis vs Tuberculoma vs Cerebritis
REAS DE ALTA
PREVALENCIA
(supratentoriales)

En reas de baja
prevalencia: Meningitis
no abscesificada como
reactivacin de I.Latente

Rombencefalitis etiologa
M. Tuberculosis en nuestro caso:
* LCR
* Cuadro clnico NO claro
* Abscesos en tronco encfalo y cerebelo
* ADA 537 U/L
Pendiente de PCR Mycobacterium TBC
Solicitado tambin TZN en LCR
ADA elevado
RENTABILIDAD DE ADA????

ADA: adenosin desaminasa

Enzima del catabolismo de las purinas
Se encuentra en todas las clulas del organismo,
sobre todo en el tejido linfoide y en las clulas T
Barata y fcil de obtener
Gran utilidad en pleuritis tbc
Punto de corte NO CLARO. Establecido 10-115
U/L en mltiples estudios retrospectivos
NO OBSTANTE

ADA: adenosin desaminasa

ADA: adenosin desaminasa

ADA: adenosin desaminasa

ADA: adenosin desaminasa

ADA: adenosin desaminasa

ADA: adenosin desaminasa

ADA: adenosin desaminasa

ADA: adenosin desaminasa

VALOR ORIENTATIVO algoritmo dx
UNIN CON CUADRO CLNICO Y PPCC
SE DEBEN DESCARTAR PREVIAMENTE OTRAS CAUSAS
MS PROBABLES
Si no es posible se acepta inicio de tto antituberculoso en
espera de dx etiolgico de TBC

Rombencefalitis etiologa
Listeria monocytogenes:
BGP, anaerobio facultativo, no esporulado.
Zoonosis y contaminanin de alimentos (5% GI de individuos
sanos) (vegetales,leche,pescado,aves,carne).
Ingesta de alimentos contaminados : puerta ms frecuente de
acceso
Presentacin ms frecuente : gastroenteritis febril con bacteriemia
con siembra posterior de otros rganos.
Pacientes neonatos, aosos, o con algn tipo de alteracin de la
iinmunidad celular o enfermedades debilitantes (alcoholismo,
diabetes mellitus, hemocromatosis).

Manifestacin NRL ms frecuente : Meningitis (en ID)

Manifestacin NRL ms caracterstica: Rombencefalitis (en
sanos) tipicamente ataxia / parlisis PC / nistagmus
Complicacin de afectacin NRL : Absceso cerebral

Rombencefalitis etiologa

L.Monocytogenes

Rombencefalitis etiologa
TOXOPLASMA:

INMUNODEPRIMIDOS

* Casi exclusivo recuento CD4 < 100

* Imagen con realce en anillo de
predominio en GG.base y
frontotemporal
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS:
* Curso larvado
* Celularidad baja en LCR
* CD4 <100

NO INMUNODEPRIMIDOS

Rombencefalitis etiologa
Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdoferi) :
No sera la primera causa a pensar (Parlisis VII par)
Raro sin eritema migrans previo
Andaluca rea de baja prevalencia
Brucellosis :
No sera la primera causa a pensar (clnica
acompaante)
No AP de consumo de leche no pasteurizada
Andaluca rea de baja prevalencia

UPTODATE : Etiologa y relacin con antecedentes personales

VARN > 50 aos + Diabtico + ALCOHOLISMO

Qu pruebas solicitaramos?

VS

Rentabilidad de P.Diagnsticas
LISTERIA MONOCYTOGENES:
Cultivo de LCR : positivo en 40%
Hemocultivo : positivo en 70-90% (especialmente si asociado a absceso
cerebral)

HEMOCULTIVO

Baja rentabilidad de Serologa: Ac anti

Listeriolisina O (en formas invasivas)

Rentabilidad de P.Diagnsticas
LISTERIA MONOCYTOGENES:
Cultivo de LCR : positivo en 40%
Hemocultivo : positivo en 70-90% (especialmente si asociado a absceso
cerebral)

TINCIN GRAM: frecuentes errores de tipacin

Rentabilidad de P.Diagnsticas
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS:
Cultivo de LCR :
CULTIVO EN MEDIO LQUIDO (ACS) : S 818%
CULTIVO EN MEDIO LOWENSTEIN: S 727%
AUMENTO DE RENTABILIDAD SI SE ASOCIAN Y/O REPITEN
TINCIN DE Z-N: 10 27% aumentando con repeticiones
BAS : S 24-29% (necesidad de 3 negativas para aumentar especificidad)
PCR Mycobacterias: 573%

Rentabilidad de P.Diagnsticas

Rentabilidad de P.Diagnsticas

ACS > Cultivo en L-J

Cultivo doble > 1 cultivo ( y mejora de S si hasta 4 PL)
EN CASO DE SLO DISPONER DE 1 : Cultivo en medio lquido (ACS)
IMPORTANCIA DE LA PCR ( + rpida ) aunque varios tipos de
deteccin

Rentabilidad de P.Diagnsticas

TOTAL DX INDEX (DI):

edad (DI) + recuento celular sg.
(DI) + duracin enfermedad (das) +
recuento celular LCR (DI) +
porcentaje L (DI) = X
< o = 4 : PROBABLE TBM
> 4 : PROBABLE MBacteriana

Puntos clave
NECESIDAD DE TTO EMPRICO ADECUADO
VALORACIN DE Sntomas gua y evolucin
Importancia de conocer LO QUE QUEREMOS
PEDIR en funcin de LO QUE ESPERAMOS
ENCONTRAR
Desarrollo de algoritmos que faciliten el dx o
desestimen infeccin tuberculosa

MUCHAS
GRACIAS