MANEJO INTEGRAL

DEL RN PREMATURO

RECIEN NACIDO PREMATURO

DEFINICIN
Prematuridad Leve

34 36 semanas (82%)

Prematuridad Moderada 30 33 semanas (10%)

Prematuridad Extrema

26 29 semanas (6%)

Prematuridad Muy Extrema

< 25 semanas

RECIEN NACIDO DE BAJO PESO

AL NACER
Peso Bajo

1501 2500 gr

Peso Muy Bajo

1001 1500 gr

Peso Extremadamente Bajo

Diminuto

751 1000 gr
< 750 gr

CORRELACION APROXIMADA ENTRE

EDAD GESTACIONAL Y PESO
32 Semanas >>>>>> 1500 gr.
30 Semanas >>>>>> 1200 gr.
28 Semanas >>>>>> 1000 gr.
26 Semanas >>>>>> 800 gr.

INMADUREZ FUNCIONAL Y
VULNERABILIDAD DEL PREMATURO
A mayor grado de prematuridad ms acentuada
es la inmadurez funcional de rganos y
sistemas.
La inmadurez funcional es ndice de
vulnerabilidad y de la capacidad relativa para
sobrevivir, la cual es acentuada y complicada
por condiciones patolgicas propias de la
prematuridad.

IMPORTANCIA
Son el 15% de los ingresos a la UCIN
Son los responsables de la mayor morbimortalidad
en las UCIN-III
En los Pases desarrollados aumenta el nmero de
pretrminos <1500

Estrs de la vida actual

Inseminacin artificial

MEJORAS EN INDICE Y CALIDAD DE

SOBREVIDA EN RN PREMATURO
Avances en cuidados obsttricos y fetales.
Mayor conocimiento de fisiopatologa
neonatal y de cuidados anticipatorios.
Mejoras tecnolgicas.
Participacin de personal
calificado y dedicado.

altamente

Establecimientos de centros regionales

perinatales que brinden tratamiento
ptimo.

Mortalidad de RN <1500 gr
HNERM (1999-2003)
Grupos
de Peso
RN
menor
de 1000
gr.
RN
10001499 gr.
Total
RN <

1999 2000 2001 2002 2003

71.7
%

62.2
%

73.9
%

72.2 65.8
%
%

28.9
%

29.5
%

21.2
%

25.3 20.6
%
%

45 % 45 %

39.7
%

40%

34%

Mortalidad segun peso al nacer.HNERM. 1999-2001

100
90
80

69

70
60

% 50
40

26

30
20

10

2.5

0.3

0.2

0
< 1000

1001-1499 1500-1999 2000-2499 2500-3999

Gramos

> 4000

SOBREVIDA MBPN ENERO-OCTUBRE 2002

100%

10%
62%

50%

85%

85%
90%
38%

0%

15%

15%

1250-1500 1000-1250 750-1000

<750

SOBREVIDA

85%

85%

62%

10%

MORTALIDAD

15%

15%

38%

90%

SERVICIO DE NEONATOLOGIA HNERM

AO 2003

Porcentaje

MORTALIDAD SEGN PESO AL NACER

SERVICIO DE NEONATOLOGIA HNERM

Principales Causas de Mortalidad Neonatal (2003)

Mortalidad Neonatal por EG.HNERM Aos 2000 - 2002

100

100

90
80
61.5

70

57.1

60

47.8
40.7

% 50
40
30

16.4

20

10
0

<25

26

27

28

Semanas

30

32

33

Sobrevida en prematuros de 28 sem

o menos (comparativo)
E. G.

Chile
2000
<24 sem 0
24
10.9
25
18.2
26
49.6
27
64.8
28
73.9

Canad
96
15
40
57
75
83
90

HNERM
0
0
0
38.5
42.9
52.2

LIMITE DE VIABILIDAD
Es concepto poco til.
Porque tiene Varios significados. Por un lado se
define como el punto donde RNPT es capaz de tener
vida extrauterina independientem. de duracin y
calidad de vida y por otro lado se define como la
capacidad de sobrevivir as como de crecer y
desarrollarse en forma normal. Inclusive tomando las
limitaciones actuales no es posible establecer con
Precisin la EG el Peso al nacer por debajo del
cual la supervivencia sea Cero.
Obviamente la supervivencia en nuestro medio es
mucho menor que la sealada en pases
desarrollados. Causas?.

MANEJO INTEGRAL DEL PREMATURO

Atencin en Centro Especializado
Necesidad Urgente de REGIONALIZAR
PARTOS DE ALTO RIESGO en la prctica.

LOS

Optimizar transporte de RN.

Siempre tener en cuenta que la mejor incubadora
de transporte es la Madre.
Contar con personal especializado y con
disposicin para atender a neonatos de alto riesgo.
Dotar de equipamiento y recursos a estos centros
de referencia especializados (Nivel III y IV ).

PROBLEMAS DEL PREMATURO

ASFIXIA.
LABILIDAD TRMICA.
SDR Y APNEAS.
PROBLEMAS CARDIOVASCULARES.
TRANSTORNOS METABLICOS.
TRANSTORNOS HIDROELECTROLTICOS
PROBLEMAS NUTRICIONALES
HEMORRAGIAS.
PROBLEMAS NEUROLOGICOS
ROP.
INFECCIONES.
ENTEROCOLITIS NECROSANTE.
MALFORMACIONES CONGNITAS.

MANEJO INTEGRAL DEL

PREMATURO
Manejo Antenatal
Manejo obsttrico prenatal: CPN, HIE, RPM, ITU

Transporte intrauterino a hospital de nivel

adecuado.

Uso de corticoides: Betametazona 12 mg./24 h.

IM 2 dosis.

CORTICOIDES PRENATALES

24 28 sem: reduce severidad SDR

29 34 sem: reduce incidencia SDR

Inducen cambios estructurales en pulmn e incrementan

sntesis en componentes de surfactante.

Cambios ocurren a 48 horas, pero pueden verse desde 12 horas.

Aceleran maduracin de clulas del sistema nervioso.

Disminuye la incidencia de hemorragia intraventricular y

leucomalacia.

ASISTENCIA Y ESTABILIZACION EN
SALA DE PARTOS
Reanimacin Gentil.
PT < 34 semanas requiere la participacin de
personal entrenado y experimentado.
PT < 28 semanas y/o peso < 1000gr intubacin
inmediata ( TET 2.5 F ).
Tomar temperatura con frecuencia.
Evitar trauma.
Administrar oxgeno hasta verificar estabilidad
respiratoria. Evitar hipoxia-hiperoxia.

SOPORTE Y CONTROL TERMICO

Usar ambiente trmico neutral.
Tomar temperatura frecuentemente.
Minimizar prdidas de calor:
Incubadora de doble pared
Uso de cubierta plstica.

Control de temperatura es extremadamente

importante.

EFECTOS DE LA HIPOTERMIA
Hipoglicemia.
Acidosis Metablica.
Mayor demanda metablica.
Menor crecimiento.
Transtorno de la coagulacin.
Shock
Apnea.
HIV.
Hipertensin Pulmonar.

Mayor Mortalidad.

SOPORTE RESPIRATORIO
Todo RNPT con SDR desde inicio: CPAP nasal,
PEEP 5 6 cmH2O y FiO2 necesario para Sat Hb
88% - 92%.
Enfermedad de membrana hialina:
60% - 80%

< 28 sem.

30% - 60%

29 32 sem.

10% - 15%

33 36 sem.

< 2%

> 37 sem.

Uso de surfactante

SOPORTE RESPIRATORIO
Uso de surfactante: Enf. Membrana Hialina
Profilctico: al nacer en todo RN < de 1000 gr.
Rescate:
Temprano:
Temprano dentro de las primeras 2 h. de vida.
En RN con distress respiratorio compatible con
M. Hialina o dficit de surfactante, FiO2 > 0.3.
Tardo: cuando est claramente establecido el
cuadro.

SOPORTE RESPIRATORIO
Mantener Oxigenacin adecuada. Monitoreo
estricto de FiO2, PaO2 y Sat Hb. Evitar
toxicidad por O2.
Mantener Ventilacin Adecuada: Hipercapnea
permisiva. Ventilacin Gentil.
Ventilacin Mecnica: Aquellos que no
toleren retiro de TET luego de surfactante, en
Insuficiencia Respiratoria con apnea severa
y con parmetros mnimos necesarios.

SOPORTE RESPIRATORIO
Prcticas potencialmente mejores para
disminuir Displasia Broncopulmonar.
Ventilacin gentil en sala de partos
RN < de 1000 g. o < 27 sem. Surfactante
profilctico o CPAP en sala de partos.
Hipercpnea permisiva. VM con volumen
tidal bajo.
Reducir das ventilador. Criterios estrictos
para destete, aumento CPAP nasal postextubacin.

APNEA RECURRENTE
55% Mixtas, 40% Centrales y 5% Obstructivas
puras . Primarias y secundarias.
Buscar causas secundarias: Hipohipertermia, Hipoglicemia, sepsis, HIV, PDA,
Hiponatremia, anemia son las ms
frecuentes.
Tratamiento :
Xantinas (Aminofilina, Teofilina y Cafena )
CPAP nasal/nasofarngeo.
VMA con parmetros mnimos

SOPORTE CARDIOVASCULAR
Manejo de Conducto Arterioso Persistente
Monitoreo de Presin Arterial
Mantener Volumen Vascular adecuado: Usar
Cristaloides (ClNa/L. Ringer) 10-15 ml/Kg.
Uso de Inotropos,en dosis progresivas.
Corregir Anemia: Paquete Globular 10 15 ml/Kg.
Mantener hematocrito > 40% en fase aguda de
enfermedad.
.

SOPORTE CARDIOVASCULAR
Persistencia del Ductus Arterioso
Cierre farmacolgico del Ductus:

Indometacina.

Ibuprofeno
Dosis oral 10 mg/Kg y luego 5 mg/Kg
cada 24 h. durante 3 das.

Cierre quirrgico

SOPORTE METABOLICO
Glucosa: Mantener VIG 4 6 mg/k/m.
No exceder inicialmente 8 mg/k/m.
Evitar hipo o hiperglicemia (45-150 mg/dL)
Insulina: usar en caso de inhabilidad de
mantener euglicemia con VIG > a 6mg/Kg/min.

SOPORTE HIDROELECTROLTICO
Electrolitos despus de 2da: Na 2-3 mEq
y K 1-2 mEq/k/d.
Calcio: 200 - 300 mg/k/d.
Evaluacin: Peso, diuresis, osm. Urinaria y
electrolitos urinarios.
Evaluar Prdidas Insensibles.
Volumen hdrico seg. balance y condicin
clnica del paciente.

SOPORTE NUTRICIONAL
Tendencia a ser prudentemente agresivos
Alimentacin Precoz (Enteral mnima) 4 5d. Luego
10 20 ml/Kg segn peso, ideal LME.
Inicio Precoz de NPT, desde 1 da vida y c/Aa desde
1.5-2 gr/Kg/da, Lpidos desde 0.5-1 gr/Kg/da.
Solucin cubierta y con Heparina (0.5UI/cc de NPT).
Posteriormente fortificacin de LM (con 100 ml/K) y/o
adm de Minerales y vitaminas por va oral.
Uso de leche materna de final y crematocrito
Iniciar retiro NPT (gradual) con 50% ingresos por
V.Oral.

PROBLEMAS HEMORRAGICOS
Mecanismo hemosttico deficiente.
Asociacin frecuente: Trauma Asfixia
Infeccin acidosis transtorno de
coagulacin (CID).
Hemorragia Intraventricular, genera alta
morbimortalidad. Control Ecogrfico a las 72
horas o antes.

PROBLEMAS NEUROLGICOS
Hemorragia Intraventricular y
Periventricular
Matriz Germinal
Circulacin cerebral con presin pasiva y no regulacin de flujo
cerebral
Incidencia
500-749
750-999
1000-1249
1250-1500
extensa 100%
70% Asintomtico

Secuelas:
30%
HIV
20%
HIV
9%
HIV
4%
HIV

I
II
III
IV

10%
20%
35%
localizada 80%

Protocolo de intervencin mnima

PROBLEMAS NEUROLGICOS
Leucomalasia Periventricular
Incidencia:
3% de Preterminos
100% diplejia espstica
Clnica: Apnea Bradicardia
Factores causales: Corioanmionitis, sepsis,
hipotensin, hipocapnea

MANIPULACIN MNIMA
Conjunto de procedimientos de diagnstico y
tratamiento de rutina en UCIN que se asocian a
fluctuaciones de PA, PVC y Saturacin.
Finalidad: Prevenir HIV, Desaturacin frecuente,
Sobreestimulacin, Riesgo sepsis.
Establecer rutina de Hora Contacto c/4 hrs,
horario inviolable salvo situaciones crticas.
Debe ser realizado por personal mas
experimentado de la UCIN.

MANIPULACIN MNIMA
Se realiza en 1 semana de vida.
Debe ser admitido a una incubadora con
servocontrol inmediatamente luego de haber sido
estabilizado.
Control de FV c/4 hrs, luego por monitoreo.
Disminuir a toda costa prdidas insensibles.
Humidificar incubadora y arropar al PT con gorro
y botines ( < 750 gr ).
Evitar ruidos innecesarios.
Mantener cabeza lnea media y elevacin 30 .

MANIPULACIN MNIMA
Extremo cuidado en fijacin de TET.
Limpieza de pliegues,ojos,orejas
umbilical y control de peso 1 vez/da.

c.

Curacin agresiva de laceraciones, evitar

cintas adhesivas.
Aspiracin de secreciones slo si se
auscultan y van con PaCO2 , preferible por
sistema cerrado y no ms 8 10 seg. Sistema
abierto 2 personas, aumentar FiO2 10 %
previo. No pasar sonda ms all de 0.5cm de
lmite de TET y no succionar boca,narz y
faringe.

MANIPULACIN MNIMA
No ventilar con bolsa.
No realizar extraccin de muestras por taln
puncin y tampoco los de rutina. Slo lo
estrictamente necesario.
Establecer normas estrictas de asepsia al tomar
controles radiolgicos, no extraer al PT de la
incubadora y asegurar buena posicin.

RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD.
Complicacin discapacitante seria y de por
vida.
Realizar Evaluacin Oftalmolgica luego de 4 a
6 semana de vida.
Incidencia general 30 40% < 1500 gr
Incidencia inversam. proporcional a EG y PN:
47%

1000 1250 gr

78%

750 999 gr

90%

<750 gr

5% < 1500 Gr tienen ROP Grave (Grado III)

CONTROL DE INFECCIONES
Considerarlo como inmunocomprometido
Lavado de Manos. Tcnicas aspticas.
Considerar siempre posibilidad de infeccin en
RNPT < 34 sem.
Ante toda sospecha iniciar tratam. atb. previo
protocolo de sepsis.
Iniciar tratamiento segn propio conocimiento
de resistencia y sensibilidad atb. de la UCIN.
Recordar
susceptibilidad
nosocomiales.

infecciones

MALFORMACIONES CONGNITAS
Mayor frecuencia en prematuros y PEG

Fundamental deteccin precoz , la ecografa

obsttrica permite diagnstico confiable de
amplia viariedad de anormalidades
congnitas.

PROTOCOLO
Corticoide prenatal
Parto vaginal :ceflico. Cesarea : Podlico
Reanimacin <26 sem ....cuidados paliativos
=>26 sem--manejo gentil, intubacin
RN < 1000 g. o < 28 sem. Surfactante profilctico o
CPAP en sala de partos.
Transporte adecuado
Surfactante de rescate precoz
VM con volumen tidal bajo.
Hipercapnea permisiva (pH > 7,25 PaCO 2 45-60)

PROTOCOLO
Criterios estrictos para destete
CPAP nasal post extubacin.
Cateterizacin venosa y arterial umbilical
Epicutaneo
Manipulacin mnima
Eco cerebral ( 72horas o antes),15,28das
Ecocardiograma (72horas o antes) uso precoz de
indometacina
Nutricin Enteral Mnima
Nutricin parenteral precoz

PROTOCOLO:
Fortificadores de leche humana o LPP
Lavado de manos. Medidas aspticas.
Control con fosfatasa alcalina a los 28 das
Fondo de ojo a los 28 das de vida postnatal
Programa de seguimiento definido

CRITERIOS PARA EL ALTA

Medicamente estable y familia preparada. Hay que
tener en cuenta antes del alta:
1.Alimentacin completa por succin y/o directa al
pecho
2. Regulacin de T en cuna.
3. Ganancia de peso constante ( 20 30 gr/d).
4. Ausencia de apneas resp. peridica.
5.Oxigenacin adecuada.
6. Peso de Alta: ? HNERM: 1700gr.
7. Educacin a madre sobre cuidados de pac. en casa.
8. Programa de seguimiento definido.

SECUELAS RN MENOR DE
1500 g.
Problema Inmediato

Morbilidad tarda

Hipoxia Izquemia
neurodesarrollo.
Hemorragia Intraventric.
Leucomalasia P.

Parlisis Cerebral. Convulsiones

Alteracin

Injuria Neurosensorial
Falla Respiratoria

ROP Impedimentos Visuales Impedimentos Auditivos

Displasia broncopulmonar
Estenosis subgltica

Hidrocefalia, Parlisis
Cerebral, Retardo Mental.

Enterocolitis Necrosante S. Intestino Corto. Desnutricin.

Dficit Nutricin
Osteopenia PT, Anemia, Falla en
el crecimiento
Stress Social
Maltrato, Negligencia, Muerte Sbita

RECIEN NACIDOS MENORES DE 1500 GRAMOS EN EL

HNERM (1999)
SECUELAS FISICAS EN EL PRIMER AO DE VIDA

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

68.9%
IV
III

II
16.5%

10.7%

6.8%

4.8%

Raquitis.

Hidrocef.

EHI

DBP

ROP

Muchas Gracias