SEMIOLOGIA:

HISTORIA CLINICA
Hospital Regional de
Pucallpa
Dr. Demsi J. Angles P.
Invierno 2011
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I.- IDENTIFICACION DEL

PACIENTE.

Nombre Completo.
Edad.
Sexo.
Ocupacin.
Religin.
Edo. Civil.
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Domicilio Completo.
Telfono.
Ocupacin.
Lugar de Origen.
Lugar de Residencia.
No. de Expediente.
Fecha y Hora de Elaboracin.
E-mail.

II.- PERFIL DEL PACIENTE

Describir a su paciente:
Caracterstica por edad (RN, lactante menor,
mayor, preescolar, escolar, adolescente, adulto,
adulto mayor), edad que aparenta, complexin
(robusto, delgado, alto, bajo), conciente,
orientado en las tres esferas de la conciencia,
como ingresa al consultorio, acompaado,
higiene, nivel socio-econmico, facies, tipo
(directo e indirecto) y confiabilidad del
interrogatorio, y si es cooperador a la
exploracin fsica.
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III.- MOTIVO DE CONSULTA.

Registrar el sntoma principal por el que
se presenta el paciente. (importante registrar
el sntoma como el lo menciona).

IV.- DESCRIPCION DE
PADECIMIENTO (S) ACTUALES
Mencionar si el paciente padece una
enfermedad crnica.(ejem: Diabetes
Mellitus, Hipertensin Arterial, controlado
o no controlado).
Describir cada uno de los signos y
sntomas del paciente en forma
cronolgica, del motivo de la consulta y el
tiempo de evolucin.
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 Ejemplo: si el paciente refiere DOLOR de

garganta, interrogar:
Tipo, localizacin, intensidad, irradiacin,
aumenta o disminuye, frecuencia y sntomas
acompaantes.
Si refiere CONTROL PRENATAL:
Interrogar nauseas, mareos, vmitos, apetito ,
mov. fetales, insomnio, cefalea, edema de
MsIs, cambios de estado de animo, micciones
y evacuaciones en 24 hrs.

 Si el paciente refiere: INF. VAGINAL:

Interrogar Leucorrea (deshecho vaginal),
caractersticas (color, olor, cantidad,
consistencia),ardor, prurito, y tiempo de
evolucin.

V.- INTEROGATORIO POR

APARATOS Y SISTEMAS
ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

VISION: Distingue los diferentes colores, uso

de lentes correctivos, fotofobia (dolor a la luz),

epifora (lagrimeo), prurito (comezn), fosfenos
(lucecitas), ojo rojo, secreciones, visin borrosa,
diplopa (visin doble).

 AUDICION: Distingue los diferentes sonidos,

otalgia (dolor de odo), otorrea (secrecin),
otorragia (sangrado),anacusia (perdida
total),acufenos (voces), tinitus (zumbidos),hipo
acusia ( disminucin).

OLFACION: distingue los olores, congestin,

rinorrea (moco), rinorragia (moco con sangre),
epistaxis (hemorragia), cacosmia (olor ftido),
anosmia (perdida total), hiposmia (disminucin).
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 GUSTO: distingue los sabores, sialorrea

(salivacin exagerada), halitosis (mal aliento),
gingivitis (inflamacin de encas), gingivorragia
(sangrado de encas), glositis (inflamacin de
lengua),odontalgia (dolor de dientes).

TACTO: Esteroagnosia (textura y forma),

identificacin de temperatura ( caliente y fri),
agnosia (perdida total), paresia (perdida de la
sensibilidad).
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 AP. RESPIRATORIO: tos,( seca, hmeda (flemas),

(aumento o disminuye), expectoracin (color y
consistencia), disnea (dificultad para respirar) (en
reposo o con ejercicio),cianosis (color azul labios y
uas), hemoptisis (flema con sangre).

SIST. CARDIOVASCULAR: dolor precordial,

soplos, taquicardia, palpitaciones, disnea (de
grandes o pequeos esfuerzos), cianosis,
edema maleolar, arritmias.
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 SIST. DIGESTIVO:
Alimentacin en cantidad y calidad, disfagia
(dificultad para deglutir), odinofagia (dolor al
deglutir),pirosis (agruras), reflujo, dolor
epigastrio), evacuaciones en 24 hrs.(color, olor y
consistencia), pujo ( hacer esfuerzo),tenesmo
(quedarse con ganas de evacuar), moco, melena
(evacuacin con sangre), parsitos, flatulencias
(gases), meteorismo.

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 SIST. GENITO-URINARIO:
Ingesta de lquidos en 24 hrs., micciones en 24
hrs. Caractersticas (color, olor), tenesmo, pujo,
disuria, poliuria, polaquiuria.
Paciente femenina: menarca, (ritmo, duracin,
cantidad), Fur, ivsa (No de parejas), flujo
vaginal, Gesta, Para, Aborto, Cesrea,
Papanicolaou.

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 SIST. MUSCULO ESQUELETICO:

Mialgias( dolor muscular), artralgias (dolor
de articulaciones), limitacin de Mv.,
paresias, parestesias, lumbalgia, Mv.
Involuntarios, dorsalgias.

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 SIST. NERVIOSO CENTRAL. (SNC):

Cefalea, insomnio, crisis convulsivas,
depresin, ansiedad, perdida de la
memoria (reciente o tarda), amnesia,
fobias.

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VI.- ANTECEDENTES
PATOLOGICOS.
Fracturas, Alergias, Hospitalizaciones,
Cirugas, Enfermedades de la Infancia,
Transfusiones, Enf. Crnico degenerativas
e Infecto contagiosas,

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VII.- Antecedentes Personales

Psicosociales
Alcoholismo, Tabaquismo, Drogadiccin,
(cantidad, frecuencia, tiempo).
Vivienda: caractersticas (tipo, material,
habitaciones, piso, sanitarios, ventilacin, e
iluminacin, hacinamiento, mascotas).
Hbitos higinicos.
Hbitos alimenticios (cuantas veces a la
semana).
Relaciones Interpersonales.
Cartilla de Vacunacin.
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VIII.- Antecedentes Familiares

Descripcin de edad y estado de salud.

Abuelos. Paternos y Maternos
Padres.
Hermanos.
Tos Paternos y Maternos.
Familiares no Consanguneos.

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GRACIAS

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