ENTITATI PARTICULARE

IN NEONATOLOGIE
CONF . DR. SIMONA VLADAREANU
CLINICA NEONATOLOGIE ELIAS
DEPARTAMENTUL OG SI NN

BOALA MEMBRANELOR
HIALINE
Mai frecvent la NN prematur
Sinteza insuficienta de SURFACTANT si imaturitate pulmonara care
duce la colaps alveolar
Clinic: imediat la nastere:
tahipnee (FR>60/min )
Batai aripioare nazale
Geamat expirator
Retractii inter si subcostale
Hipercapnie PaCO2> 45-50 mmHg
Oxigenodependent
Importanta cauza de morbiditate/mortalitate neonatala la prematur

BMH FACTORI DE RISC FIZIOPATOLOGIE

Prematuritatea= pp FR, diabetul matern, sarcina multipla, cezariana
de electie , rasa caucaziana, sexul masculin, travaliul precipitat,
asfixia perinatala
Combinatia intre caile respiratorii imature si productia
inadecvata de surfactant impiedica mentinerea unei capacitati
reziduale functionale CRF pulmonare = atelectazie alveolara,
hipoventilatie si afectarea raportului ventilatie/perfuzie
Surfactantul= sb tensioactiva ( 75% fosfolipide si 10% proteine ),
sintetizata de pneumocitele de tip II( cel epiteliale alveolare), din
sapt 24-28 de gestatie, scade tensiunea de suprafata la nivel
alveolar impiedicand colabarea acestora
Pneumocitele II sunt afectate de leziunile hipoxic-ischemice, de
hiperinsulinismul fetal ( sarcina cu diabet gestational) si sunt
stimulate de administrarea de Corticoizi antenatali, stresul cronic
antenatal (HTA de sarcina, RCIU, sarcina multipla)

BMH FIZIOPATOLOGIE
Deficitul de surfactant: la sfarsitul fiecarui expir
se produce colabarea alveolara
Prezenta unei compliante toracice crescute si a
unei compliante pulmonare diminuate
determina o presiune negativa importanta
intrapulmonara cu retractii ic si infundare
sternala
Prezenta sunturilor cardiovasculare dr-->stg la
nivelul canalului arterial PDA si Foramen Ovale
accentueaza hipoxemia

BMH DIAGNOSTIC
Clinic
Radiologic: aspect tipic reticulogranular ,
aspect de geam mat cu bronhograma
aerica pana la periferie
Laborator: EAB , HG, hemocultura, glicemie,
electroliti
Ecocardiografie: nn cu cianoza, hipoxemie si
detresa respiratorie, identificarea PDA sau
anomalii cardiace

BMH PREVENIRE

Prevenirea nasterii premature limitata

Sarcina cu risc
Prevenirea nasterii prin cezariana electiva la 34-36 sapt
Profilaxia antenatala cu corticosteroizi, traverseaza
placenta si promoveaza accelerarea maturizarii
pulmonare fetale, scade incidenta IVH , EUN, sepsisul
cu debut precoce si reduce deficitul de
neurodezvoltare
La sarcini cu VG intre 24-34 sapt si cu risc de nastere
prematura
Transferul in centre tertiare
Tocoliza ( 48 ore) pt a permite completarea curei de
corticoprofilaxie antenatala: Indometacin, Sulfat Mg
Monitorizaerea fetala pt a preveni asfixia care
agraveaza evolutia BMH

BMH MANAGEMENT
La nastere : algoritmul de resuscitare neonatala
DCC intarzierea clamparii CO : 30-60 sec
Asigurarea termoreglarii ( temp in sala de nasteri: 26-28 C,
radiant cald, saltea incalzita, caciulita; <32 sapt acoperirea cu
folie de plastic
Asigurarea ventilatiei optime, adesea necesita suportul
respiratiei
AV<100bpm, apnee/gaspuri=> ventilatie cu PP pe masca si
balon plus piesa T
Oxigenarea: blender aer si oxigen , Fi O2: 21-30% cu crestere
graduala pt a obtine SaO2 =80-85% la 5min si SaO2>85% la
10 min
IOT plus Surfactant : profilactic sau terapeutic( cand SDR
simptomatic) vs CPAP; reduce risc de pneumotorax

BMH MANAGEMENT
Stabilizarea precoce cu CPAP si administrare terapeutica
de surfactant, mai multe beneficii , reduce mortalitatea,
reduce risculde BPD = metoda terapeutica superioara
intubarii si administrarii profilactice de surfactant,
urmata de ventilatie mecanica
Criterii de IOT plus SURFACTANT plus VM incazul unui
prematur stabilizat initial cu CPAP:
A) FiO2>50% pt a asigura SaO2>85%
B)PaCO2>65 mmHg
C)semne de instabilitate hemodinamica( perfuzie
periferica proasta TRC>3 sec, hipoTA)

BMH MANAGEMENT
SURFACTANT natural din plaman de bovine sau porc sau
sintetic ( nu contine proteine)
Surfactantul natural are proteine si rezultate mai bune ,
permite reducerea mai rapida a FiO2 si presiunilor de
ventilatie, reduce riscul de pneumotorax si mortalitatea
neonatala
Lucinactant, surfactant de sinteza cu continut de proteine
VENTILATIA MECANICA, adjuvante : Vitamina A,
metylxantine: Cafeina, Oxidul Nitric, Corticosteroizi
Nutritie parenterala, termoreglare, fluide si electroliti,
homeostazia glucozei

BMH DIAGNOSTIC DIFERENTIAL/

COMPLICATII
Pneumonia congenitala/sepsisul,Tahipneea
tranzitorie neonatala
Pneumotoraxul ,Hipertensiunea pulmonara
neonatala persistenta
Malformatiile congenitale pulmonare sau
cardiace
Complicatii : Pneumotoraxul cea mai frecv ,
Hemoragia Pulmonara, BPD displazia
bronhopulmonara

HIPERBILIRUBINEMIA
NEONATALA
Icterul neonatal apare la >60% din NN la termen si
la majoritatea NN prematuri
Mai frecvent la NN alimentati la san
In prima saptamana de viata >2 mg%
Exista mecanisme care mentin un nivel fiziological
bilirubinei in sange ( STB), in concentratii nontoxice
ICTER = STB > 5 mg%
Bb = produs de catabolism al hemului, prin
degradarea Hb din eritrocite
Bb circula insange sub forma conjugata cu albumina,
dar si sub forma libera

HBB-EMIA NEONATALA
Bb libera este cea care traverseaza bariera hematoencefalica si se poate fixa la nivelul nucleilor bazali
La nivel hepatic : bb este legata de proteina Z, o
ligandina si de alte proteine; e conjugata sub
actiunea UDPGT= uridin difosfoglucuronyl transferaza
Bb conjugta este hidrosolubilasi se excreta prin urina,
dar cea mai mare parte se excreta in sarurile biliare
si in intestin , unde este metabolizata sub actiunea
bacteriilor si eliminata in materiile fecale
Hiperbilirubinemia neonatala poate fi cu bb
neconjugata (indirecta) sau cu bb conjugata (directa)

HBB-EMIA NEONATALA
STB reprezinta balanta intre productie
(catabolismul hemului ) si eliminare ( conjuarea
si excretie)
Hiperbbemie apare cand acest echilibru dispare,
fie prin hiperproductie, fie prin reducerea
eliminarii
INDEXUL PRODUCTIE-CONJUGARE concentratia
carboxihemoglobinei (indicator al catabolismului
hemului) si nivelul bb totale conjugate( indicator
al conjugarii intraheptocitare); un index
crescut= dezechilibru intre productie si excretie
Examinarea nn icteric

FACTORI CARE AFECTEAZA

ECHILIBRUL STB
Evaluarea NN icteric (coloratia galbena a
tegumentelor, sclerelor si mucoaselor)
Hemoliza crescuta
Imaturitate enzimei de conjugare UDPGT
Polimorfism matern la nivelul genei de codificre
a enzimei UDPGT cu diminuarea activitatii
enzimei , sdr Gilbert
Circulatia enterohepatica, reabsorbtia din tubul
digestiv

VALOAREA STB= PREDICTIVA PT

NEUROTOXICITATE ?
Nu exista o val prag/ cutt-off a STB care sa
poata prezice riscul de neurotoxicitate
STB<25 mg% la un NN la termen, sanatos si
fara conditii de hemoliza, nu dezvolta
afectare neurologica, miscari coreoatetozice
si paralizie cerebrala

HBB-EMIA
INDIRECTA/NECONJUGATA
icterul fiziologic,debut dupa 24 ore, nivel maxim la 48-72
ore, dispare spontan
I. patologic= Icterul sub 24 ore
La Nn la termen bb>13mg % si la prematur bb>15 mg%
Ritm de crestere >5mg%/zi
I. prelungit >1 sapt la NN la termen sau >2 sapt la
prematur776
Cauze: I. fiziologic, anemia hemolitica, incompatibilitate
de grup/ Rh cu izoimunizare, policitemie, resorbtia sg
extravazat, defecte de conjugare, alimentatia la san,
hipotiroidism, galactozemia, asfixia, acidoza,
hipoglicemia, alimentatia parenterala

RISC SI MORBIDITATE
IN HBB-EMIA INDIRECTA

La nivelul cel nervoase impiedica fosforilarea oxidativa

Bb >25 mg% => Leziuni severe/ sechele neurologice
Encefalopatia hiperbilirubinemica:
Modificari tranzitorii= potentiale evocate auditive
intarziate, reversibile daca nivelele scad repede
Encefalopatie: afectarea gg bazali, faza acuta=
reversibila: letargic, hipoton, reflex supt scazut si
ulterior hipertonie, febra, postura de decerebrare
Faza cronica; paralizie cerebrala coreoatetozica,
surditate, privire in apus de soare
I. nuclear= dgn. Anatomopatologic, postmortem

MANAGEMENTUL
HBB-EMIEI INDIRECTE
Analize laborator:bb, totala/directa si indirecta,
hemograma cu nr de reticulocite, gr sg si
Rh,TCD, albumina
Fototerapie pt NN fara conditii de hemoliza
Bb>20 mg% la 48 ore, fototerapie eficienta
cand scade cu 1-2mg%la 4-6 ore
Fototerapie cu lumina albastra(420-480 nm) e
cea mai eficienta
Se asociaza lichide suplimentar:0,5 -1 ml/kg/ora

MANAGEMNTUL
HBB-EMIE INDIRECTE

Exanguinotransfuzia la valori ale bb>25-30 mg%

Depinde de VG, GN, rata de crestere a bb >0,5 mg/dl/ora
Conditii: hipoxia, acidoza, sepsis,hipoproteinemia
Alternativa cand bb>20 mg% , pev cu Albumina 1g
Farmacologic: fenobarbital , creste conc de ligandina Z si
productia de UDPGTaza, eficienta dupa 3-7 zile de la
administrare
Pt NN alaptat - la valori ale bb>18 mg% Ia sfarsitul primei
sapt de viata se recomanda intreruperea alaptarii pt 48 ore

NN DIN MAMA CU
DIABET GESTATIONAL
1-3% din sarcini se manifesta cu anomalii ale
homeostaziei glucozei echivalente cu diabetul
gestational
NN macrosom= exemplul clasic al NN din mama cu
diabet
Hiperglicemia materna stimuleaza secretia pancreatica
de insulina => hiperinsulinismul fetal
Clasificarea White a diabetului, clasa A ( insulinodep),
clasa B,C si D => NN macrosom
NN SGA sau prematur, cu suferinta fetala sau deces iu: in
diabetul complicat cu afectare renala, retiniana, cardiaca

NN DIN MAMA CU DIABET

GESTATIONAL
Morbiditate asociata;
Tulburari metabolice:
Hipoglicemia<35 mg% in 40% din cazuri; la 1-2
ore de viata; secundara hiperinsulinismului
La NN SGA hipoglicemia <= rezerve scazute
de glicogen, apare la 6-12 ore de viata
Hipocalcemia <2mg%, clinic manifesta sau <6
mg%, asimpt; la 50% din cazuri; e determinata
de severitatea diabetului matern si de functia
redusa a paratiroidelor; cea mai scazuta
calcemie la 24-72 ore de viata
hipomagnezemia

NN DIN MAMA CU DG
Afectare CV:
Asfixia perinatala, in 25 % din cazuri
Sdr de detresa respiratorie; prematuritate, intarierea sintezei
de surfactant la nivel alveolar, cezariana
Tahipnee tranzitorie
Cardiomiopatia hipertrofica secundara cresterii depozitelor de
grasime si glicogen la nivelul miocardului =. Insuf cardiaca
congestiva
Afectare hematologica:
Hiperbb-emie prin prematuritate, hipoglicemie, macrosomie,
policitemie
Policitemie si sdr. Hipervascozitate prin nivele crescute de
eritropoietine, productie crescuta de eritrocite secundara
hipoxiei materne
Tromboza de v renala, rara, prin hipervascozitate,
hipotensiune, cu hematurie si rinichi palpabil

NN DIN MAMA CU DG
Macrosomia <= hiperglicemia si hiperinsulinismul fetal
Leziuni/traumatism la nastere:distocie de umeri =>asfixie
perinatala; fractura de clavicula/humerus,
Elongatie plex brahial, pareza de N frenic cu relaxarea cupolei
diafragmatice si tulburari respiratorii si leziuni ale sistemului
nervos, pareza faciala
Malformatii congenitale : IN 6,4 % din cazuri, prin diabet
necontrolat in primul trimestru
Produc 50% din decesele perinatale
anomalii cardiace:TGA, DSV, DSA, renale:agenezie,
gastrointestinale:sdr de colon stg hipoplazic, anencefalii,
meningocel, schelet:sdr de regresie caudala sau hemivertebre

NN DIN MAMA CU DG
Factori de risc: clasa de diabet matern
Clasa A controlat cu insulina si clasele B,C ,D
=> macrosom
Diabetul complicat cu afectare renala, retiniana
si cardiovasculara => complicatii severe
Hemoglobina glicozilata, valori mari in trim I
=> incidenta crescuta de malformatii
congenitale
Cetoacidoza diabetica; risc vital pt mama si fat
Prematuritatea si imaturitatea pulmonara, rap
lecitina:sfingomielina

NN DIN MAMA CU DG
La nastere: macrosom sau SGA
Clinic: in primele 6-12 ore : hipoglicemie= letargie,
apnee, clonii, tremuraturi; detresa respiratorie,
insuficienta cardiaca
Laborator: follow-up glicemiei din 30 in 30 min sau din
ora in ora;
Glicemie <45 mg% pe glucometru => se verifica
glicemia serica
Calcemia, hematocritul, bb
Ex radiologic
Ecocardiografie, ekg

NN DIN MAMA CU DG

Management:
Evaluare initiala, reevaluare
Corectarea anomaliilor metabolice
Propranolol pt insuf cardiaca si cardiomiopatia hipertrofica
NB: digoxinul e CONTRAINDICAT, produce obstructia
ejectiei ventriculare
Fototerapie
Exsanguinotransfuzie partiala in policitemie cu sdr de
hipervascozitate
Tromboza v renala: controlul electroliti si monitorizare
Prognostic: controlul diabetului preconceptual si in sarcina
reduce morbiditatile

LEZIUNI TRUMATICE LA
NASTERE
Incidenta 2-7 la 1000 de nasteri
Factori de risc: macrosomia, distocia,travaliul
prelungit, prezentatia pelviana, disproportia
cefalopelvica, prematuritatea
Nastere asistata instrumental:
vacuum/forceps
Leziuni tip : fracturi. Pareze, echimoze

LEZIUNI TRUMATICE LA
NASTERE
extremitatea cefalica
caput succedaneum sau bosa serosanguinolenta= zona
de edem la nivelul suprafetei scalpului in nasterea
vaginala si prezentatie craniana; asociaza echimoza/
petesii si depaseste suturile craniene
Cefalhematomul= hemoragie subperiostala, localizata,
care nu depaseste suturile; mai frecvent la nivelul
oaselor parietale; scalpul nu prezinta modificari; asociaza
in 5-105 din cazuri fractura liniara a osului subiacent
Hemoragia subgleala= hemoragie subaponevroticadar
supraperiostala; edem al tesuturilor moi, adiacente, care
fuzeaza spre gat si inapoia urechilor; edeme palpebrale;
anemie;hipotonie, convulsii, paloare

HEMORAGIA
INTRACRANIANA
Subarahnoida, asimptomatica
Epidurala,foarte rara
Subdurala, imediat dupa nastere NN
prezinta stupor,convulsii, fontanela plina,
pupile fixe, coma

HEMORAGIA
INTRACRANIANA

PAREZA N. FACIAL
Secundara aplicarii forcepsului sau prin presiune
mecanica asupra prezentatiei in raport cu
proeminentele osoase ale bazinului
Centrala: include sau 2/3 inferioare; de partea
parezei: stergerea santului nazo-labial , comisura
labiala in jos, tegumente netede; la plans pe partea
sanatoasa se accentueza incretiturile fetei si gura e
coborata
Periferica; include jumatatea intreaga, in repaus
ochiul este deschis, iar cand plange e la fel ca in
pareza centrala

FRACTURILE CRANIULUI
liniare, cu infundare si diastaza osoasa
occipitala
Incidenta 3,7 la 100000 nasteri si 75% in
nasteile instrumentate
Apar ocazional la nasterea prin cezariana sau in
disproportia cefalopelvica si nasterea vaginala
prin 3 mecanisme: compresia craniului pe
promontoriul sacrat, presiunea exercitata de
mana operatorului pt a ridica capul in cezariana
sau transvaginal la nasterea vaginala
Rezolutie spontana sau decompresiune
chirurgicala

LEZIUNI PLEX BRAHIAL

Incidenta 1-3/1000 de nounascuti , 1,5/1000 in
nasterile prin cezariana Factori de risc: prezentatia
pelviana si distocia de umar ( fat macrosom din
mama cu DZ)
Leziuni ale radacinilor nervoase de la nivelul C5-C6
si pana la T1
3 forme de prezentare:
ERB-DUCHENNE:cea mai frecv, include C5-C6,
afecteaza mb superior, bratul e in adductie si
rotatie interna; rx Moro e absent, rx de grasp
palmar prezent

LEZIUNI PLEX BRAHIAL

KLUMPKE: afecteaza antebratul, C7-C8 si T1, mana e
paralizata, fara reflex de grasp, "mana de servitor;
asociaza Sdr. HORNER ipsilateral (ptoza, mioza,enoftalmie)
prin prinderea fibrelor simpatice de la nivel radacinii T1
Paralizia de N. frenic e prezenta ( cianoza,tahipnee,
respiratii neregulate, respiratie toracica fara miscarea
abdomenului )
Paralizia completa: intregul mb superior flasc, imobil,
recuperare incompleta

LEZIUNI ALE SCM

Torticolisul muscular sau congenital
Se palpeaza o zona bine circumscrisa , fixa,
la nivelul fasciculelor SCM in portiunea
mijlocie
Capul edste rotat si inclinat spre partea
afectata iar barbia ridicata de partea
sanatoasa