LAS ITS COMO PROBLEMA

DE SALUD

LAS

ITS

SON

MUY

FRECUENTES

Las ITS son muy frecuentes, ms de lo que se reconocen dado que muchas veces son
asintomticas. Se estima que 70% de las mujeres y 30% de los varones infectados con
clamidia no tienen sntomas, y que 80% de las mujeres y 10% de los varones con
gonorrea son asintomticos.


LAS ITS AUMENTAN EL RIESGO DE TRANSMISIN DEL VIH
Muchos estudios han demostrado que la epidemia de VIH est estrechamente relacionada a las epidemias de ITS.

Es por esta relacin que los servicios de salud dedicados a la atencin de las personas con ITS tienen un rol fundamental en
el manejo integral del las poblaciones en riesgo de adquirir el VIH

Las ITS y el VIH comparten varias caractersticas en comn:

Vas de Transmisin.

Estrategias de promocin y prevencin.

Seguimiento por parte de los programas de control.

RIESGO DE TRANSMISIN DEL VIH EN

PRESENCIA DE UNA ITS

SINDROME

PROMEDIO

RANGO

ULCERAS GENITALES

4.7

3.3 - 18.2

INFECCION POR CLAMIDIA

4.5

3.2 - 5.7

GONORREA

4.7

3.5 - 8.9

TRICHOMONIASIS

2.7

NO CALCULADO

CONDILOMA ACUMINADO

2.3

NO CALCULADO

LAS ITS FACILITAN LA TRANSMISIN DEL VIH

POR:
a.Ruptura de las barreras protectoras:
- Ruptura del epitelio en lceras genitales.
- Erosiones microscpicas en el crvix de mujeres con Gonorrea y/o infeccin por Clamidia.
b.Mayor concentracin de clulas como los linfocitos y monocitos en los procesos inflamatorios de los genitales:

- Aumentando la susceptibilidad de las personas no infectadas debido a la mayor presencia de clulas blanco para el VIH en las
zonas donde estn instalados los procesos inflamatorios.
- Aumentando la infecciosidad de las personas infectadas debido al incremento de clulas infectadas por el VIH en las zonas
donde estn instalados los procesos inflamatorios.

LAS

ITS

CAUSAN

COMPLICACIONES

EN

EL

HOMBRE

LA

MUJER

a) En hombres: puede producirse infertilidad como resultado de una uretritis o de una epididimitis, como suele ocurrir en las infecciones por
gonococo o clamidia.
Del 10% al 30% de los hombres con uretritis gonoccica que no han recibido tratamiento alguno desarrollarn epididimitis, y de stos, el 20% al 40%
pueden presentar infertilidad.
b) En mujeres: las complicaciones producto de las ITS y otras infecciones del tracto reproductivo son ms severas y frecuentes. Debido a que un
alto porcentaje de infecciones son asintomticas las pacientes no buscan servicios de salud a tiempo para prevenir complicaciones. Entre las
complicaciones tenemos:
Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI)
Embarazo ectpico.
Infertilidad.
Complicaciones durante el embarazo, parto y/o puerperio.
Cncer de cuello uterino causado por el virus del papiloma humano

 Una de las complicaciones ms importantes es la infertilidad, que resulta de cicatrices producidas

en las trompas de Falopio despus de una infeccin por Gonorrea, Clamidia y probablemente
Vaginosis bacteriana que inicialmente produjeron una Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI).

Se estima que el riesgo de infertilidad luego de un episodio de EPI sin tratamiento es de 15-25% y
se eleva a 60% luego del tercer episodio. Adems una EPI aumenta 7 a 10 veces ms la
posibilidad de un embarazo ectpico. El riesgo de embarazo ectpico para una mujer que ha
tenido EPI es 6 a 10 veces mayor que el de una mujer sin historia de EPI.

La fertilizacin podra ocurrir con una obstruccin tubrica parcial, pero el riesgo de implantacin
en las trompas de Falopio u otro lugar fuera del tero (embarazo ectpico) es alto en estos casos.
La ruptura del embarazo ectpico, junto a las complicaciones de aborto e infeccin postparto, son
causas prevenibles de muerte materna, que son problemas comunes en lugares con alta
prevalencia de ITS y EPI

DISTRIBUCIN DE LA INFERTILIDAD DEBIDO A

ITS SEGN REGIONES
REGIN

PROPORCIN

AFRICA

50-80%

ASIA

15-40%

AMERICA LATINA
PAISES INDUSTRIALIZADOS

MS DE 35%
10-35%

ITS
CLAMIDIA/GONORREA

COMPLICACIONES
-EPI
-Infertilidad en hombres y mujeres
-Dolor plvico crnico
-Infeccin y muerte materna.
-Embarazo ectpico, parto prematuro.
-Infeccin perinatal y muerte del recin nacido prematuro, infeccin congnita.
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH

SIFILIS

-Abortos y mortinatos
-Infeccin congnita
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH.

CHANCROIDE

-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH

TRICHOMONIASIS

-Endometritis postparto.
-Parto pretrmino por ruptura prematura de
membranas.
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH.

VAGINOSIS BACTERIANA

-EPI.
-Endometritis postparto.
-Parto pretrmino por ruptura prematura de
membranas.
-Nios con bajo peso al nacer.
-Infeccin de herida operatoria. (post cesrea)
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH.

c)

En el neonato: Por trasmisin de la madre gestante durante el embarazo o durante el momento del parto.

Entre las infecciones neonatales ms frecuentes estn las infecciones oculares producidas por Neisseria gonorrhoeae o
Chlamydia trachomatis, que pueden culminar en ceguera. Del 30% al 50% de los nios expuestos a Gonorrea durante el
parto y sin tratamiento preventivo desarrollarn Oftalma Neonatorum. De los nios afectados que no reciben tratamiento
adecuado, el 1% al 6% desarrollarn daos irreparables en la visin.
La Sfilis, ocasiona un amplio espectro de manifestaciones en el recin nacido, con alteraciones morfolgicas o
fisiolgicas que condicionan un elevado ndice de morbimortalidad.

d)

Otras consecuencias

El virus del papiloma humano (VPH), que es una ITS, incrementa el riesgo del cncer cervical, siendo una de las
causas de muerte por cncer ms frecuente en mujeres.

El VIH es transmitido mas fcilmente cuando otras ITS estn presentes. En regiones donde tienen alta prevalencia
de VIH tambin tienen altas tasas de ITS curables.

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA TRANSMISIN DE LAS

ITS
Y
EL
VIH
a. Factores sociales que influencian la transmisin:
Fracaso en el cumplimiento en la adopcin de medidas de sexo seguro (que
disminuyen la transmisin de las ITS y el VIH/SIDA), como el tener una sola pareja
sexual y ser mutuamente fieles, o el uso de condn.
b. Factores de comportamiento de los individuos o factores de riesgo
c. Factores Biolgicos que influencian la transmisin

 La edad: las mujeres jvenes son especialmente susceptibles de adquirir ITS por
caractersticas de la vagina y crvix que an no han desarrollado completamente los
mecanismos de defensa como el pH cido, moco cervical espeso o menor grado de ectopia
y exposicin del epitelio.
Muchas Infecciones de Transmisin Sexual pueden ser asintomticas. Las personas con
ITS que no presentan sntomas pueden diseminar la enfermedad sin incluso saber que
ellos(as) lo tienen. Esto complica los programas de control y tratamiento puesto que no es
sencillo localizar a los pacientes asintomticos.

. Caractersticas de los agentes biolgicos:

- Existe resistencia de algunas bacterias (como las que causan gonorrea y chancroide) a los
antibiticos. Este problema requiere cambios en las opciones y uso de drogas cada vez ms caras
para lograr el control de las enfermedades.
-Para las ITS virales como el VIH, el VPH y el herpes no hay tratamiento efectivo, esto condiciona
que las personas infectadas con estos virus puedan seguir contagiando durante toda su vida si tienen
relaciones sexuales sin proteccin, manteniendo alta la prevalencia de estas infecciones.

Diferencias por sexo:

- En general el riesgo de infeccin de un varn con ITS a una mujer sana es mayor que el de una
mujer con ITS a un varn sano durante las relaciones sexuales penetrativas.
-Las mujeres tienen una mayor superficie de exposicin (toda la pared de la vagina) con respecto a
los varones (uretra).
-En el caso de la Gonorrea, el 80% de las mujeres se contagiarn despus del contacto sexual con
un hombre infectado, mientras que el 30% de los varones contraer la infeccin luego de tener
contacto con una mujer infectada.
-Otros factores que influencian son la circuncisin masculina y el uso de anticonceptivos.

OBJETIVOS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ITS

Desarrollar un diagnstico adecuado en el lugar de la
primera consulta, aunque no se cuente con
confirmacin etiolgica, ya que es reducida la
posibilidad de lograr que el paciente retorne a un
control posterior.
Brindar un tratamiento rpido y oportuno con
esquemas de dosis nica en los casos que sea posible
y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%.
Ofrecer dentro del marco de la atencin integral
informacin y las 4 C, que se traducen como:
- Consejera, para el cambio de conductas de riesgo.
- Cumplimiento del tratamiento.
- Contactos o parejas sexuales (referencia y
tratamiento).

Cuales son los Sndromes de las ITS?

Existen muchos sndromes asociados a ITS, en la tabla 6 resumimos los ms
importantes.

El propsito del manejo sindrmico es identificar stos sndromes y manejarlos

adecuadamente.
Debido a que los sndromes en ITS son fcilmente identificables, es posible
plantear el uso de fluxogramas que permitan tomar decisiones y acciones
necesarias para dar un tratamiento adecuado a las personas con ITS.
Es importante mencionar que los fluxogramas o esquemas de tratamiento
integran:
1. El reconocimiento del sndrome.
2. La decisin de tratamiento.
3. Los aspectos de informacin, educacin y promocin de la prevencin a
travs del concepto de las
Cs: (Cumplimiento de tratamiento, Consejera,
Tratamiento de los Contactos o pareja(s) y promocin
de Condones).

LAS 4 C
Una forma sencilla para el proveedor de salud para recordar los principales componentes de
la informacin y consejeria del paciente con ITS es el uso de la regla las 4Cs.
Es importante que antes de finalizar la visita del paciente, el proveedor revise si cumpli con
desarrollar las 4 C.
Consejera.
Cumplimiento del tratamiento.
Contactos.
Condones.

MANEJO DE LOS
SINDROMES MAS
FRECUENTES EN ITS

 Los sndromes ms frecuentes de ETS son:

Sndrome
Sndrome
Sndrome
Sndrome
Sndrome

de
de
de
de
de

Descarga Uretral.
lcera Genital.
Flujo Vaginal.
Dolor Abdominal Bajo.
Bubn Inguinal.

SNDROME DE DESCARGA
URETRAL (DU EN
VARONES)

DEFINICIN
La descarga uretral es una de las quejas ms
comunes de ITS en hombres, y representa la
infeccin de la uretra o uretritis.
Se caracteriza por presentar secrecin o fluido por
la uretra acompaado de ardor y/o dolor al orinar.
La secrecin uretral puede ser purulenta o
mucoide; clara, blanquecina o amarillo-verdosa;
abundante o escasa, a veces slo en las maanas
o que slo mancha la ropa interior.

IMPORTANTE
A veces puede ser necesario solicitar al paciente ordear la
uretra hacia adelante.
Si el paciente no es circuncidado se le debera examinar con el
prepucio retrado para estar seguro que la descarga viene del
canal uretral y no del espacio sub-prepucial.

ETIOLOGA
La descarga uretral puede deberse a infeccin por Neisseria gonorrhoeae
(Uretritis gonoccica (UG)) o a una variedad de agentes etiolgicos (Uretritis
no gonoccica (UNG)) como:

Chlamydia trachomatis - el agente ms comn -,

Ureaplasma urealyticum,
Micoplasma genitalium.
Raras veces otros grmenes como la Trichomona vaginalis.

Incluso las infecciones por herpes genital algunas veces pueden asociarse a
uretritis.

ETIOLOGA
En el Per de lejos las causas mas frecuentes de DU son gonorrea y clamidia,
esta ltima asociada al menos a un 55% de las descargas uretrales. Tambin
es frecuente que se asocien ambas infecciones (coinfeccin), segn algunos
autores esto se presenta entre el 25-60% de los casos de DU.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE

DESCARGA URETRAL
Dada la frecuencia de las infecciones por gonorrea y clamidia y su asociacin
en los casos de pacientes con descarga uretral se recomienda dar
tratamiento para ambas etiologas.

El tratamiento debe incluir dos antibiticos, uno efectivo contra Neisseria

gonorrhoeae, como la ciprofloxacina y otro efectivo contra Chlamydia
trachomatis, como la azitromicina.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE

DESCARGA URETRAL
Se recomienda el uso de esquemas de dosis nica a fin de mejorar el
cumplimiento. Mltiples estudios cientficos han demostrado que las dosis
nicas para gonorrea y clamidia son muy efectivas y adems mejoran el
cumplimiento del tratamiento.

El paciente debe abstenerse de tener relaciones sexuales o usar condn por

7 das luego de haber recibido el tratamiento.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE

DESCARGA URETRAL
Como antibiticos alternativos efectivos contra Neisseria gonorrhoeae
tenemos:
Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica.
Cefixima 400 mg va oral en dosis nica.
Espectinomicina 2 g va intramuscular en dosis nica (no es activo contra
infeccin farngea).

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE

DESCARGA URETRAL
Como antibiticos alternativos efectivos contra Chlamydia trachomatis tenemos:
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das.
Ofloxacino 300 mg via oral cada 12 horas por 7 das.
Tetraciclina 500 mg via oral cada 6 horas por 7 das.

El problema con estos antibioticos es el cumplimiento del tratamiento completo.

Adems, se debe brindar al paciente informacin y las 4 C, inicindose el
tratamiento durante la primera consulta.

MANEJO DE LOS CONTACTOS

El contacto recibir el mismo tratamiento que el caso ndice (TRATAMIENTO
PARA GONORREA Y CLAMIDIA) tenga o no sintomatologa. Si el contacto
fuese una mujer gestante o que da de lactar se proceder a dar tratamiento
segn esquema sugerido para gestantes.

SEGUIMIENTO
La mejora luego del tratamiento se observa dentro de los primeros das.

Usualmente los sntomas desaparecen entre la primera y segunda semana

post tratamiento.

Se recomendar al paciente que regrese a la consulta slo si evidencia

persistencia de los sntomas.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Paciente infectado por VIH:

Es importante recordar que las uretritis facilitan la transmisin del VIH.

El paciente infectado por VIH recibir el mismo tratamiento que el no
infectado en la primera consulta.
Es importante seguir al paciente y de considerar utilizar pruebas de
laboratorio ante la posibilidad de recurrencias.

SNDROME DE LCERA
GENITAL (UG)

DEFINICIN
La lcera genital representa la prdida de continuidad de la piel o mucosa de
los rganos genitales o de reas adyacentes y que el paciente refiere como
una herida o llaga en sus genitales.

Puede ser dolorosa o indolora, puede o no acompaarse de linfadenopata

inguinal, y en algunos casos se asocia a ppulas o vesculas. Si las lesiones
se localizan en la vulva pueden provocar en la mujer ardor o quemazn en
contacto con la orina.

ETIOLOGA
Las principales causas de lcera genital en el Per son:
Herpes genital (Virus del Herpes simplex)
Sfilis (Treponema pallidum)
Chancroide (Haemophilus ducreyi).

Otras causas menos frecuentes son:

Granuloma inguinal o Donovanosis (Klebsiella granulomatis)
Linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis)

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE LCERA

GENITAL (UG)
Es importante examinar la lesin y decidir:
Si las lesiones son vesiculares agrupadas, esto sugiere el diagnstico de Herpes
genital. Se debe tomar prueba de RPR y tratar para Sfilis si el resultado es
reactivo y no ha recibido tratamiento reciente para sfilis.
Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye cobertura para las dos
etiologas curables mas frecuentes en nuestro medio. Se recomienda dos
antibiticos: uno para Sfilis (Penicilina G Benzatnica) y otro para Chancroide
(ciprofloxacino).

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE LCERA

GENITAL (UG)
Para sfilis siempre la mejor opcion es el uso de Penicilina.
Sin embargo, en individuos alrgicos a Penicilina la alternativa es Doxiciclina
100 mg cada 12 horas va oral por 14 das o Tetraciclina 500 mg va oral cada
6 horas por 14 das, siempre y cuando no se trate de una gestante o un
paciente VIH (+).

En gestantes o individuos VIH (+) alrgicos a la penicilina se recomienda

realizar desensibilizacin a la penicilina si no hay historia de reacciones
adversas.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE LCERA

GENITAL (UG)
Como antibiticos alternativos para Chancroide tenemos:
Azitromicina 1g va oral en dosis nica.
Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica.
Eritromicina base 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das.

MANEJO DE LOS CONTACTOS

El contacto recibir el mismo tratamiento segn sndrome del caso ndice
(tratamiento para Sfilis y Chancroide) tenga o no sintomatologa. .

Si el contacto fuese una mujer gestante o que d de lactar se proceder a

dar tratamiento segn esquema sugerido para gestantes.

Debe brindarse informacin y las 4 C.

SEGUIMIENTO
Se recomienda regresar a la consulta a los 7 das si la(s) lesin(es) no evidenciaran mejora.
Debe recordarse que la infeccin primaria por herpes genital suele durar de 2 a 3 semanas
en promedio, luego de lo cual se inicia la remisin de las lesiones.
La mejora luego del tratamiento se comienza observar dentro de la primera semana de
iniciado el tratamiento.
La curacin completa puede demorar varias semanas.
Para las lceras asociadas a chancroide se evidencia mejora a los 7 das pero el tiempo
necesario para la cicatrizacin depende del tamao de la lcera.
Ulceras grandes pueden necesitar ms de 2 semanas.

SNDROME DE FLUJO
VAGINAL (FV)

DEFINICIN
Se considera sndrome de flujo vaginal al
aumento de la cantidad del flujo vaginal, con
cambio de color, cambio de olor (mal olor), y
cambio de consistencia asociado a sntomas
deprurito o irritacin vulvar; en algunos casos
con disuria, dispareunia, o dolor en el
hemiabdomen inferior. En esta ltima situacin,
se deber enfrentar el problema como un
sndrome de dolor abdominal bajo y ser
manejado como tal.

DEFINICIN
Este flujo vaginal o descenso como comnmente se conoce, puede ser
debido a un proceso inflamatorio localizado en la propia vagina ocasionado
por trastornos del ecosistema vaginal o por la introduccin de algn
patgeno externo sexualmente transmitido como las infecciones por
tricomonas.

Si bien es cierto que el flujo vaginal es la afeccin ginecolgica ms comn

de las mujeres sexualmente activas, no todos los casos de flujo vaginal son
ITS.

ETIOLOGA
Las principales causas de flujo vaginal anormal son las infecciones vaginales
o vaginitis, entre ellas:
Vaginosis bacteriana
Trichomona vaginalis (que si es sexualmente transmitida)
Infeccin por Candida (especialmente C. Albicans)

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE FLUJO

VAGINAL
El tratamiento para flujo o descenso vaginal debe incluir un medicamento activo para
Vaginosis Bacteriana y para Tricomoniasis que son las causas ms frecuentes de vaginitis.

Es por ello que se recomienda el tratamiento con Metronidazol.

Cuando hay picazn es posible que haya Cndida por lo que se sugiere adicionar
clotrimazol.

El tratamiento debe darse EN LA PRIMERA CONSULTA.

MANEJO DE CONTACTOS
Si se diagnostica vaginitis, salvo sea una vaginitis recurrente, no se requiere
tratar contactos.

En casos de diagnstico por laboratorio de tricomoniasis, se proceder al

tratamiento de la(s) pareja(s) sexuales bajo el mismo esquema recibido por
el caso ndice (Metronidazol).

SEGUIMIENTO
Slo se recomienda volver a la consulta si se observa persistencia de los
sntomas despus de 7 das.
En tal caso se debe considerar la posibilidad de reinfeccin, en especial si la
pareja sexual no fue tratada, o se debe considerar abandono del tratamiento
indicado.
De ser as debe reiniciarse el esquema inicial con Metronidazol 2 gm,
asegurando la evaluacin y tratamiento de la pareja sexual y educando a la
paciente sobre el cumplimiento de su tratamiento.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

SNDROME DE DOLOR
ABDOMINAL BAJO (DAB)

DEFINICIN
El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relacin con diferentes
entidades, entre ellas:

Emergencias quirrgicas como embarazo ectpico,

apendicitis,
aborto sptico y absceso plvico,
enfermedad plvica inflamatoria (EPI) etc.

DEFINICIN
Cuando se descartan el grupo de emergencias quirrgicas como causa del
dolor, y este se asocia a flujo vaginal y/o fiebre y/o dolor a la movilizacin del
crvix se constituye en el Sndrome de Dolor Abdominal Bajo y representa la
enfermedad plvica inflamatoria (EPI).

La EPI es una infeccin de los rganos reproductivos internos que afecta a

mujeres sexualmente activas y que es ocasionada por microorganismos que
ascienden desde la vagina o el crvix hacia el endometrio, trompas de
Falopio y/o estructuras contiguas.

DEFINICIN
La severidad de la EPI radica en que puede evolucionar en peritonitis plvica,
abscesos tubricos y peritonitis generalizada, los cuales son potencialmente
de resolucin quirrgica, pudiendo ser fatales.

Adicionalmente, la salpingitis, que ocurre en el curso de la enfermedad,

puede producir bloqueo tubrico, que en el caso de ser bilateral y completo
lleva a la infertilidad, y de ser parcial puede producir embarazos ectpicos,
que eventualmente pueden romperse y causar hemorragia intrabdominal
masiva y la muerte.

ETIOLOGA
Los agentes patgenos que causan la EPI son:
Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, y
microorganismos de la flora vaginal (bacterias anaerbicas, Gardenella vaginalis,
Haemophilus influenzae, bacilos gram negativos, y Streptococcus agalactiae).
Adems Mycoplasmahominis y Ureoplasma urealyticum probablemente tambin
se asocian a EPI.
Muchos casos de EPI son polimicorbianos en etiologa, con dos o ms organismos
involucrados.

FACTORES DE RIESGO PARA

DESARROLLAR EPI
Conductas sexuales que condicionan la adquisicin de infecciones cervicales
y vaginales, como tener varias parejas sexuales, o tener una pareja sexual
que tiene varias parejas sexuales y tener relaciones sexuales sin uso de
condn.

Factores que favorecen el ascenso de infecciones desde el crvix o la vagina

hacia el endometrio o el endoslpinx, como, las duchas vaginales, las
infecciones intraparto, el uso del dispositivo intrauterino (DIU) y dilataciones
cervicales, curetajes, insuflacin tubrica histerosalpingografa y abortos
inducidos.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE DOLOR

ABDOMINAL BAJO

MANEJO DE LOS CONTACTOS

Debe brindarse informacin y las 4 C e iniciar el tratamiento indicado
durante la primera consulta.

SEGUIMIENTO
Las mujeres que reciban tratamiento ambulatorio deben ser reevaluadas
dentro de las 72 horas de iniciado el tratamiento. Si no hubiera mejora
debern ser referidas para su hospitalizacin, a fin de confirmar el
diagnstico y recibir tratamiento endovenoso.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Paciente infectada con VIH
Debido a que las mujeres con infeccin por VIH y EPI evolucionan trpidamente,
ellas deben recibir tratamiento endovenoso.

Gestante o mujer que d de lactar

La Ciprofloxacina y Doxiciclina estn contraindicadas en el embarazo y lactancia.
La Ciprofloxacina est contraindicada en menores de 16 aos.
En el caso de mujer que d de lactar y en menores de 16 aos, se recomienda el
uso de un rgimen alternativo que no incluya las drogas contraindicadas.
En el caso de la mujer gestante se recomienda manejo hospitalario con terapia
parenteral.

SNDROME DE BUBN
INGUINAL (BI)

DEFINICIN
Sndrome de bubn inguinal se define como el
crecimiento doloroso y fluctuante de los ganglios
linfticos a nivel inguinal acompaado de cambios
inflamatorios de la piel suprayacente.

ETIOLOGA
El sndrome de bubn inguinal es ocasionado, principalmente, por linfogranuloma
venreo y chancroide.

Otras causas de bubn inguinal son tuberculosis y peste.

Es importante recordar que el evento de linfadenopata inguinal (solo crecimiento

ganglionar inguinal) es ms frecuente que el de bubn inguinal y que su correcta
diferenciacin es crucial para la adecuada indicacin teraputica, por lo que siempre se
debe determinar si el aumento en el tamao de los ganglios linfticos inguinales
corresponde realmente a un bubn.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE BUBN

INGUINAL
Despus de haber determinado que un paciente es portador del sndrome de
bubn inguinal, debemos descartar la presencia de lcera genital.

En ausencia de lcera genital, deber emplearse el fluxograma de bubn inguinal

y tratar segn lo indicado. Si durante el examen fsico se demuestra la existencia
de lcera genital, deber emplearse el fluxograma de lcera genital.

Ante un sndrome de bubn inguinal, el paciente deber recibir tratamiento para

linfogranuloma venreo

MANEJO DE LOS CONTACTOS

El contacto asntomtico recibir como tratamiento Azitromicina 1g va oral
dosis nica.

Si se trata de una gestante se recomienda Eritromicina base 500 mg va oral

cada 6 horas por 7 das.

Si adems se evidenciara otro sndrome, se usar el fluxograma

correspondiente

SEGUIMIENTO
Durante el tratamiento de un paciente con sndrome de bubn inguinal, se
debern programar los controles necesarios para aspirar la pus y evitar el
drenaje espontneo del bubn.

El seguimiento debe realizarse hasta que los signos inflamatorios hayan

resuelto.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Manejo del paciente con VIH Deber recibir el mismo tratamiento que los no
infectados por VIH.

Gestante o mujer que d de lactar Se recomienda el uso de Eritromicina 500

mg va oral cada 6 horas por 21 das.

MANEJO DE OTRAS ITS NO

INCLUIDAS EN EL MANEJO
SINDRMICO
Sfilis adquirida no primaria
Sfilis en Gestantes
Sfilis Congnita
Infeccin por el Virus del Papiloma Humano
Herpes Genital
Diagnstico, Tratamiento y Profilaxis de la Oftalmia en
el Recin Nacido

SFILIS ADQUIRIDA NO PRIMARIA

Consideraciones generales

La Sfilis es una enfermedad sistmica ocasionada por el Treponema pallidum,

tiene una historia natural muy compleja que comprende diferentes estadios
clnicos (Tabla 8).

 Con o sin tratamiento las manifestaciones clnicas de la sfilis primaria y secundaria

se resuelven y la infeccin slo puede diagnosticarse mediante pruebas serolgicas.
Los pacientes con Sfilis pueden buscar tratamiento por sntomas o signos asociados
a infeccin primaria (ejm: lcera o chancro en el sitio de infeccin); infeccin
secundaria (ejm: con manifestaciones que incluyen lesiones cutneas como
exantema, lesiones mucocutneas y adenopatas); o infeccin terciaria (ejm:
lesiones cardiacas, neurolgicas, oftalmolgicas, auditivas o goma sifiltica).
Las infecciones tambin pueden detectarse en su fase latente (asintomtica) a
travs de pruebas serolgicas (RPR o VDRL).
Una persona con Sfilis transmite la enfermedad con mayor frecuencia durante los
dos primeros aos luego de la infeccin. Sin embargo, se han descrito casos de Sfilis
Congnita en nios nacidos de madres con ms de 2 aos de estar infectadas.

PRUEBAS SEROLGICAS
Las pruebas serolgicas para el diagnstico de Sfilis se pueden clasificar en:
Pruebas no treponmicas.
Prueba treponmicas.

PRUEBAS NO TREPONMICAS
Se usan para tamizaje, diagnstico de Sfilis y seguimiento de su actividad. Estas
pruebas miden los anticuerpos antilipdicos IgG e IgM formados por el husped.
En nuestro medio se utilizan el RPR (Rapid Plasma Reagent) y el VDRL (Venereal
Disease Laboratory). Ambas pruebas son similares en cuanto a su capacidad
para identificar casos de Sfilis y poseen la misma especificidad, con la ventaja
que la prueba RPR es tcnicamente ms sencilla. Los resultados falso positivos
ocurren en la poblacin general en un rango de 1 a 2%. En general, el 90% de
los resultados falsos positivos tienen ttulos menores a 1:8 que, sin embargo,
pueden verse en Sfilis latente y formas tardas. Luego de un tratamiento
efectivo se espera la cada de los ttulos por lo menos en 4 veces (ejm: de 1:16 a
1:4) en los tres meses siguientes, pudiendo persistir la positividad por ms de 1
ao, dependiendo del valor inicial o de si el paciente es VIH (+).

PRUEBAS TREPONMICAS
Se usan para confirmar una infeccin treponmica pasada o presente. Las
pruebas ms utilizadas incluyen el FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody
absorved) y el MHA-TP (microhemagglutination assay for antibody to T.
Pallidum). Todas las pruebas treponmicas usan T. pallidum como antgeno,
se basan en la deteccin de anticuerpos contra componentes celulares del
treponema y son usadas como pruebas confirmatorias. Por regla general, se
mantienen positivas toda la vida, aunque el paciente haya recibido
tratamiento efectivo, por lo que no son tiles para efectuar el seguimiento de
los casos.

PRUEBAS RPIDAS PARA EL DIAGNOSTICO

DE SFILIS.
Relativamente reciente es la introduccin del uso de pruebas rpidas para el
diagnstico de sfilis. Estas tambin son conocidas como tiras reactivas para
sfilis y se basan en inmunocromatografia. Estas pruebas usan sangre venosa o
sangre tomada del pulpejo de dedo, no requieren un laboratorio para su
procesamiento y demoran entre 10-15 minutos en promedio para tener
resultados.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Los criterios diagnsticos y de tratamiento varan de acuerdo al estadio y
localizacin de la enfermedad, tal y como se muestran en la Tabla Y. Los
pacientes con diagnstico de Sfilis u otra ITS deben recibir informacin y las
4C (consejera, cumplimiento del tratamiento, contactos y uso de condn).

DESENSIBILIZACIN EN ALERGIA A
PENICILINA
No existen buenas alternativas a la penicilina para el tratamiento de
Neurosfilis o sfilis en mujer gestante, por ello es imperativo realizar la
desensibilizacin a la penicilina, si el paciente es alrgico.
La desensibilizacin es un procedimiento que debe ser realizado en un servicio
de terapia intensiva. Se practicar a todo individuo que evidencie antecedentes
de alergia a los antibiticos del grupo de las penicilinas. La desensibilizacin
puede realizarse por va parenteral o por va oral.
El esquema oral se considera ms seguro y sencillo. La desensibilizacin se
completa en aproximadamente 4 horas, luego de lo cual debe darse la primera
dosis de Penicilina. Luego de la desensibilizacin los pacientes deben
mantenerse en observacin continuamente por la duracin del curso de terapia.

MANEJO DE LOS CONTACTOS

Se considerar como contacto, excluyendo el caso de sfilis primaria (ver
lcera genital), a toda persona que tuvo relaciones sexuales en los ltimos
12 meses con el caso ndice con diagnstico de formas clnicas de evolucin
menor de 2 aos. Se proceder con el mismo esquema que para Sfilis
latente tarda, inicindose el tratamiento en la primera consulta. En las
formas clnicas de evolucin igual o mayor de 2 aos, se recomienda
efectuar diagnstico serolgico a las parejas sexuales estables del caso
ndice, procedindose al tratamiento si el resultado fuese reactivo.

SEGUIMIENTO
En las formas clnicas de evolucin menor de 2 aos, el tratamiento resulta
altamente efectivo. En las formas ms tardas, es probable la permanencia
de secuelas no resueltas que limiten la recuperacin total del paciente. En
ambos casos, se recomienda serologa con pruebas no treponmicas a los 6
y 12 meses despus de finalizado el tratamiento.
Las pruebas no treponmicas deben negativizarse un ao despus de
tratamiento adecuado para sfilis primaria y 2 aos despus de tratamiento
adecuado para sfilis secundaria.

SFILIS EN GESTANTES
En pacientes que acuden a los servicios de salud para su primer control prenatal o
para descarte de embarazo:
a. La prueba de RPR debe ser realizada antes de la atencin clnica y el resultado
debe estar disponible el mismo da, al momento de sta.
b. Para efectos de eliminacin de Sfilis Congnita todo resultado REACTIVO debe ser
considerado como diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA sin requerir pruebas
confirmatorias.
c. El tratamiento consiste en 2.4 millones de UI de Penicilina Benzatnica por va
intramuscular por dosis semanal por 3 semanas.
d. El tratamiento es gratuito y deber iniciarse durante la primera consulta.

 Toda gestante o purpera con serologa reactiva deber recibir tambin informacin
en ITS y 4C (consejera, cumplimiento de tratamiento, manejo de contactos y uso de
condn). La bsqueda domiciliaria de los contactos (parejas sexuales) de la
gestante o purpera con serologa reactiva, estar a cargo del personal de salud y se
realizar previa autorizacin de la gestante. El tratamiento de los contactos
(parejas sexuales) de una gestante o de una purpera con serologa reactiva, sigue el
mismo esquema de tratamiento y tambin es gratuito.

SFILIS CONGNITA
La prevencin y eliminacin de la Sfilis Congnita depende de la identificacin
de Sfilis (RPR reactivo) en la mujer embarazada, por ello es que el Ministerio
de Salud ha instaurado la prueba de RPR como obligatoria y gratuita para toda
gestante en su primer control prenatal y en el tercer trimestre o durante el
puerperio inmediato si no tuvo control prenatal. Tambin se recomienda hacer
la prueba de RPR a mujeres que acudan para diagnstico de embarazo, por
aborto, natimuertos y a madres que requieren inscribir a sus hijos por partos
domiciliarios. No se recomienda el tamizaje de rutina del recin nacido o de la
sangre del cordn. Se prefiere la prueba serolgica en la madre ya que la
prueba en el neonato puede ser negativa si la prueba de la madre es positiva
a ttulos bajos, o si se contagi hacia finales del embarazo.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SFILIS

CONGNITA
Se consideran como caso de Sfilis Congnita:
a.

Todo neonato nacido de madre con diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA, al momento
del puerperio inmediato, tiene diagnstico de SFILIS CONGNITA. Para efectos del plan de
eliminacin de Sfilis Congnita, no requiere de ninguna otra prueba diagnstica. Una
purpera tiene el diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA si tiene un RPR REACTIVO y:

- No ha tenido control prenatal o RPR durante la gestacin o

- Tuvo un RPR NO REACTIVO durante la gestacin o
- Tuvo un RPR REACTIVO durante la gestacin pero no recibi tratamiento o el tratamiento fue
inadecuado (no se us penicilina, o no recibi las 3 dosis hasta 4 semanas antes del parto), o
su pareja sexual no fue tratada.
b. Todo neonato con RPR reactivo tamizado por imposibilidad de realizar serologa en la madre.

c. Todo nio con manifestaciones sugestivas de Sfilis Congnita al examen fisico

(hepatomegalia, esplenomegalia, lesiones cutneas pnfigo cutneo-, rinitis
mucopurulenta, pseudoparlisis, ictericia y/o anemia), y/o evidencia radiogrfica de
Sfilis Congnita, ms resultado reactivo en una prueba no treponmica.
d. Todo nio con demostracin de T. Pallidum en lesiones muco-cutneas, placenta,
cordn umbilical o necropsia determinada por campo oscuro, inmunofluorescencia u
otra coloracin especfica.
e. Todo nio con prueba no treponmica reactiva luego del sexto mes de edad, excepto
en el nio en seguimiento post-teraputico.
f. Todo caso de muerte fetal ocurrida luego de la semana 20 de gestacin o con peso
mayor de 500 g cuya madre con serologa reactiva no fue tratada o fue tratada
inadecuadamente. Este en un caso de natimuerto sifiltico.

TRATAMIENTO DE LA SFILIS CONGNITA

El esquema recomendado es el siguiente:

Si se discontina el tratamiento ms de 1 da, se debe reiniciar el esquema completo. Si

bien se recomienda el tratamiento con Penicilina por 10 das, en casos muy especficos,
como el caso en el que se hace una evaluacin exhaustiva del infante asintomtico y se
obtienen resultados normales (examen fsico normal, puncin lumbar, radiografas de
huesos largos y hemograma con plaquetas normales) y se tiene seguridad que el
paciente regresar para seguimiento, se puede usar Penicilina G benzatnica 50,000
UI/Kg (dosis nica intramuscular). Si cualquier parte de la evaluacin es anormal o no se
hizo, o el lquido cfalo raqudeo no se puede interpretar por contaminacin con sangre,
entonces se deber dar el curso de 10 das de Penicilina.

FLUXOGRAMA PARA EL MANEJO DE SFILIS

CONGNITA

SEGUIMIENTO DE LA SFILIS CONGNITA

Al igual que en adultos, las pruebas treponmicas no sirven para el
seguimiento, ya que pueden permanecer positivas a pesar que el paciente
reciba terapia efectiva. Todo nio con diagnstico previo de Sfilis Congnita,
debe tener RPR de control a los 18 meses. Si el RPR es no reactivo, no se
requiere ni evaluacin ni tratamiento adicional. Si el RPR es reactivo, el
infante debe recibir un nuevo curso de tratamiento para Sfilis Congnita.

INFECCIN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

4.4.1 Etiologa
El VPH es un virus ADN con ms de 70 genotipos identificados, ms de 20 de los
cuales pueden infectar el tracto genital. Las verrugas genitales son causadas por el
VPH tipo 6 u 11. Otros tipos (16, 18, 31, 33 y 35) han sido asociados a displasia
cervical.
4.4.2 Manifestacin clnica
El espectro clnico de la infeccin genital por el VPH es amplio y sus rangos van
desde la completa ausencia de anormalidades epiteliales, pasando por una variedad
de microlesiones visibles slo por amplificacin y despus de aplicar cido actico
(Ej. en la colposcopa), hasta las verrugas observadas a simple vista.

En los varones:
- las verrugas genitales son pleomrficas. El condiloma acuminado es la lesin ms
comn. Por lo general las verrugas son ppulas exofticas, hiperqueratsicas, ssiles o
con un pednculo corto y ancho. Pueden variar desde ppulas perladas y lisas hasta
proliferaciones acuminadas.
- Las lesiones aparecen con ms frecuencia en el frenillo, surco balanoprepucial,
glande y prepucio. En el caso de HSH, las lesiones aparecen frecuentemente en la zona
perianal.
En las mujeres:
- Suelen aparecer en la vulva y los labios mayores, pudiendo invadir reas adyacentes;
en el 20% de los casos invaden el perin y el rea perianal e inclusive parte de la
vagina.
- Las verrugas perianales usualmente constituyen condilomas acuminados. Ms del
50% de pacientes con verrugas anales externas presentan condilomas internos
afectando el epitelio escamoso, sin alterar la funcin anorrectal.
Las verrugas genitales son generalmente benignas, con escasos sntomas, siendo su
apariencia desagradable la mayor preocupacin para los pacientes.

EL VPH Y LA NEOPLASIA GENITAL

Diversos estudios han evidenciado que tipos especficos del VPH cumplen un
rol importante en la patognesis de la neoplasia epitelial genital: a. Las
mujeres que tuvieron infeccin con VPH tipo 16 18, desarrollaron displasia
moderada a grave despus de 2 aos. b. El carcinoma de crvix est asociado
a mltiples parejas sexuales y a una temprana edad de inicio sexual,
evidencias que sugieren la existencia de un agente etiolgico que es
transmitido sexualmente. c. Se ha reportado el hallazgo del genoma del VPH
en clulas cancerosas. Hoy en da es claro que el VPH es la causa del cncer
cervical y de otras neoplasias anogenitales.

EL VPH Y SU RELACIN CON EL VIH

Se ha demostrado que el VIH incrementa la reactivacin y expresin de la
infeccin latente del VPH y que este efecto se incrementa con el avance de la
inmunosupresin
relacionada al VIH. Los pacientes reinfectados evolucionan con mayor rapidez,
a carcinoma invasivo cervical o anal. Por tales razones se recomienda la
realizacin del PAP como parte de la evaluacin inicial de la mujer infectada
por VIH y luego cada 6 meses.

TRATAMIENTO
Consideraciones generales
- La meta del tratamiento est dirigida a la remocin de las verrugas exofticas y a la
mejora de los signos y sntomas, pero no a la erradicacin del VPH, porque sta no
es posible con los tratamientos existentes que, por otra parte, no influenciarn
sobre el desarrollo posterior de cncer cervical, desconocindose, asimismo, los
efectos que stos pueden ejercer sobre la historia natural del VPH. - Sin
tratamiento, las lesiones pueden desaparecer espontneamente, permanecer sin
cambios, o crecer.
- En todo rgimen teraputico debe considerarse la ubicacin, tamao y nmero de
las lesiones, como tambin el costo, eficacia y efectos adversos del mismo. Las
verrugas extensas o refractarias y las formas internas o intracavitarias (intrauretral,
cervical, vaginal y rectal), deben ser derivadas al centro de referencia para la
atencin de ITS (CERITSS) de cada jurisdiccin.
- En mujeres con lesiones cervicales sugestivas de VPH, debe descartarse la
presencia de displasia antes de iniciar el tratamiento.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
a. Crioterapia con nitrgeno lquido que se usar en lesiones de pequeas dimensiones (verrugas
genitales externas, perianales, cervicales, uretrales, anales y orales), debiendo utilizarse aplicadores
que permitan dosificar la cantidad necesaria y a delimitar el rea de tratamiento. Esto debe ser
realizadopor personal calificado considerando el riesgo de criocoagulacin en las zonas contiguas.
Repetir las aplicaciones cada una a dos semanas.
b. Podofilina en tintura de benzocana al 25% (en verrugas genitales externas, perianales, cervicales
y uretrales). Debe lavarse prolijamente la zona tratada despus de 1 a 4 horas. Se repetir
semanalmente la aplicacin si fuese necesario. Considerando su poder irritativo se recomienda su
uso slo por personal entrenado. Si las lesiones persisten despus de 6 aplicaciones, se optar por
otros tratamientos.
El uso de este frmaco est contraindicado durante la gestacin
c. Electrocauterizacin, que se utiliza en verrugas genitales externas. Estar contraindicada en
pacientes portadores de un marcapaso o en lesiones prximas al orificio anal.
d. Remocin quirrgica, especialmente en verrugas orales, o de grandes dimensiones.

MANEJO DE LA GESTANTE
Durante la gestacin las lesiones genitales tienen tendencia a proliferar y a
ser friables (se rompen o desmenuzan fcilmente). Los VPH tipo 6 y 11
pueden causar papilomatosis larngea en infantes y nios. La ruta de
transmisin (transplacentaria, perinatal o postnatal) no est clara. El valor
preventivo de la cesrea se desconoce. La cesrea estar indicada solo
cuando las verrugas genitales obstruyen el conducto vaginal, pudiendo
provocar el riesgo de un sangrado excesivo.
El uso de la podofilina est contraindicado durante todo este periodo

MANEJO DEL INFECTADO POR VIH

En toda persona infectada con el VIH se debe tener en cuenta la posibilidad de
fracaso teraputico independientemente del frmaco utilizado. En tales
situaciones el paciente debe ser derivado a servicios especializados para su
adecuada atencin.
Manejo del infectado por VIH
En toda persona infectada con el VIH se debe tener en cuenta la posibilidad de
fracaso teraputico independientemente del frmaco utilizado. En tales
situaciones el paciente debe ser derivado a servicios especializados para su
adecuada atencin.

MANEJO DE LOS CONTACTOS

No es necesario la bsqueda de contactos ya que la reinfeccin no es
relevante en estos casos. Si la pareja sexual tiene lesiones debe recibir
tratamiento. Los contactos mujeres de pacientes varones con ITS debern
tener PAP anuales debido a que se ha demostrado un incremento de riesgo
de cncer cervical en pacientes que tienen ITS. Es probable que los pacientes
varones con ITS sean tambin portadores de una infeccin subclnica por
VPH, infeccin que no es tributaria de tratamiento especfico, infecciones que
pueden transmitir a sus parejas sexuales.

SEGUIMIENTO
Una vez que las verrugas remitan con la terapia, no existe necesidad de
controles posteriores, salvo si las lesiones son mltiples por existir una
mayor tendencia a las recidivas. No obstante, se puede desarrollar un
despistaje anual en mujeres con o sin verrugas genitales. Debe explicarse al
paciente que la tasa de recidiva es alta (hasta un 30%). La presencia de
verrugas no es una indicacin para colposcopa.

HERPES GENITAL
Etiologa y Epidemiologa
El herpes genital es una de las enfermedades de transmisin sexual ms extendidas
en el mundo occidental. Se estima que entre el 25 y el 35% de los adultos
sexualmente activos del mundo pueden estar infectados por el virus del herpes
simple tipo 2 (VHS-2), que es el virus ms frecuentemente causante del herpes
genital, y alrededor del 20% presentan sntomas reconocibles. Su incidencia ha ido
aumentando a lo largo de los ltimos 20 aos, y no existe tratamiento curativo,
aunque los frmacos antivirales pueden limitar la duracin y la gravedad de los
sntomas si se inicia el tratamiento tempranamente. El herpes genital es causado
principalmente por el VHS-2, aunque en algunos casos el responsable es el VHS-1.
Este ltimo es el responsable de entre el 10 y el 30 % de los primeros episodios de
hespes genital y de slo el 2-5 % de las recurrencias.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Estas dependen de la fase de la enfermedad: a. Infeccin inicial: que puede ser: i.
Sintomtica ii. Asintomtica b. Infeccin recurrente que puede ser: i. Asintomtica
sin excresin de virus ii. Asintomtica con excresin de virus iii. Infecciones
subclnicas iv. Sintomtica Algunas personas pueden estar asintomticas durante
la infeccin inicial. Al igual que en otras enfermedades causadas por herpesvirus,
el herpes genital recidiva por reactivacin Gua Nacional de Manejo de
Infecciones de Transmisin Sexual R.M. xxxxx Ministerio de Salud 109 del virus
que se halla latente en los ganglios de la raz dorsal, y el 50-80 % de las personas
infectadas sufren recurrencias sintomticas, generalmente de 1 a 4 veces al ao,
aunque pueden aparecer hasta una vez al mes. La reactivacin del virus puede
no producir sntomas en todos los casos, a pesar de que estn liberndose virus
y, por consiguiente, puede diseminarse la infeccin.

INFECCIN PRIMARIA
En el primer episodio de infeccin primaria suele producirse un prdromo que dura varios
das, con malestar general, fiebre, cefalea, mialgias y quemazn o prurito cutneos en la
zona donde se desarrollarn posteriormente las lesiones. Mientras persisten las lesiones se
mantienen los sntomas locales de dolor (especialmente durante la miccin) y prurito. Los
sntomas suelen ser ms intensos en las mujeres que en los hombres. Los sntomas son ms
intensos cuando se trata de una infeccin por VHS-2 o cuando el o la paciente tienen
serologa positiva para VHS-1 (herpes simple tipo 1 usualmente causante de una infeccin
viral peditrica) y adquieren VHS-2.
El primer episodio del herpes genital suele presentarse con lceras mltiples dolorosas,
generalmente precedidas de un prdromo que dura varios das. Los sntomas dependen del
nmero de las lesiones y de su localizacin. No obstante, todas evolucionan del mismo
modo, comenzando con eritema y progresando a la formacin de vesculas, que evolucionan
a lceras y terminan cubrindose de costras. La diseminacin del virus dura alrededor de 12
das. El proceso de curacin tarda aproximadamente 12-20 das, y la duracin completa de la
enfermedad es de unas 3 semanas. No obstante, son frecuentes las presentaciones atpicas.
En los varones, las lesiones pueden producirse en el glande, en el propio pene o en la regin
perianal. En las mujeres pueden producirse en los labios, el cltoris, el perin, la vagina,
vulva o la regin perianal.

INFECCIN RECURRENTE
En los episodios recurrentes, los sntomas son similares pero tienden a ser menos intensos, de
duracin ms corta y con menos lesiones. Los sntomas prodrmicos duran 24-48 horas y pueden
acompaarse de dolores espordicos en la distribucin del nervio sacro, que pueden ser un
indicador til para comenzar el tratamiento. El dolor es frecuente; se presenta en el 67 % de los
varones y en el 88 % de las mujeres. La disuria puede ser un problema especialmente en las
mujeres, afectando en algunos estudios hasta al 27 % de ellas.
Las lesiones herptica (vesculas) en las infecciones recurrentes son ms leves y ms cortas. Las
recurrencias consisten en una lesin nica o un grupo pequeo de lesiones localizadas en los
genitales externos.
Aunque la mayora de los pacientes sufren entre 1 y 4 recurrencias al ao, cuanto ms grave sea el
primer episodio, ms frecuentes sern las recurrencias (sintomticas). La frecuencia de stas suele
ser mayor en el primer ao que sigue al primer episodio, que en los aos posteriores. El herpes
genital producido por el VHS-1 no parece recidivar con tanta frecuencia como el causado por el
VHS-2, con un promedio de 5 episodios al ao en la infeccin por el VHS-2 y de slo uno con el VHS1. Se han identificado diversos factores precipitantes del desarrollo de recurrencias, incluidos los
traumatismos locales (como, relaciones sexuales, masturbacin), la menstruacin o factores
psicolgicos (p. ej., estrs, falta de sueo, problemas laborales). Tambin se pueden presentar
lesiones extragenitales, como en los muslos o los dedos de las manos.

INFECCIONES SUBCLNICAS
Tambin pueden producirse episodios asintomticos cuando el virus se
disemina desde la piel de la regin genital sin que el paciente note sntomas.
Muchos individuos seropositivos no han padecido nunca herpes clnico pero
mantienen una proliferacin
asintomtica del virus, y muchos ms de ellos no reconocen sus sntomas a lo
que se denomina infecciones subclnicas. Se ha estimado que solo el 20 % de
las mujeres infectadas sufren herpes genital sintomtico reconocido, mientras
que el 60 % padecen herpes genital sintomtico no reconocido (infeccin
subclnica), y otro 20 % presentan herpes genital asintomtico. Este fenmeno
constituye un claro desafo para el control de la transmisin. La educacin del
paciente es una parte importante del manejo de esta enfermedad.

COMPLICACIONES DEL HERPES GENITAL

Las complicaciones graves del herpes genital son infrecuentes, excepto en los
pacientes inmunodeprimidos y neonatos. El herpes neonatal es la complicacin
mas grave de la infeccin genital materna por el VHS. Las lesiones herpticas
se desarrollan 4-7 das despus del nacimiento, por lo general en zonas que
sufren traumatismo, pero puede aparecer enfermedad visceral y de SNC sin
lesiones cutneas que hace que el proceso ponga en peligro la vida y sea difcil
de diagnosticar. Por fortuna la transmisin del herpes genital de la madre al
neonato causando herpes neonatal es un evento infrecuente que se asocia
bsicamente a infecciones primarias por herpes genital en el ultimo trimestre
del embarazo.

DIAGNSTICO DE HERPES GENITAL

Si bien es cierto que el diagnstico que se hace ms frecuentemente es el
diagnstico clnico al reconocer lesiones vesiculares agrupadas, es importante saber
que es poco sensible y especfico dada la alta frecuencia de pacientes que tienen la
infeccin, excretan el virus pero son asintomticos o subclnicos.
En nuestro medio no se cuenta con pruebas adecuadas para el diagnstico como
instrumentos para el manejo clnico En otros pases se pueden realizar cultivos
virales, serologa especfica para el tipo de herpes, pruebas virolgicas en muestras
de lesiones como estudios de reaccin de polimerasa de cadena (PCR). La deteccin
citolgica de los cambios celulares que ocasiona la infeccin del virus del herpes
(preparacin de Tzanck) y el diagnstico por PAP son poco sensibles y poco
especficos por lo que no se deben usar como forma de diagnstico.

TRATAMIENTO
Objetivos del Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas y acortar su duracin,
reducir el tiempo hasta la curacin completa de las lesiones, disminuir la
duracin de la diseminacin viral desde las lesiones, la concentracin viral y la
proliferacin asintomtica y, por consiguiente, disminuir los riesgos de
transmisin, reducir la frecuencia y la gravedad de las recurrencias, o
prevenirlas o eliminarlas por completo. Pero debe quedar claro que el
tratamiento NO CURA LA INFECCION POR VHS. En lugares donde exista escasez
de medicamentos, es mejor reservar el tratamiento para pacientes con
manifestaciones graves o herpes zoster, asociado frecuentemente a infeccin
por VIH.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Primer episodio de herpes Genital
Muchos pacientes con un primer episodio de herpes genital presentan
manifestaciones clnicas muy marcadas. Se recomienda en estos casos de
primer episodio dar tratamiento antiviral con:

EPISODIOS RECURRENTES DE HERPES

GENITAL
La mayora de los pacientes que tuvieron un primer episodio sintomtico
desarrollaran en el futuro episodios recurrentes. La terapia antiviral debe ser
administrada en cada episodio para disminuir las molestias y disminuir el
tiempo de las lesiones. Para que el tratamiento episdico sea efectivo debe
iniciarse dentro de las 24 horas de la aparicin de las primeras lesiones.

TERAPIA SUPRESIVA PARA HERPES

GENITAL RECURRENTE
La terapia supresiva reduce la frecuencia de recurrencia de herpes genital en un 7080% en aquellos individuos con mas de 6 recurrencias por ao. Probablemente el
tratamiento tambin es efectivo para personas que tengan menos episodios por ao
pero no se tienen datos al respecto y el problema resulta ser el costo del
tratamiento.
La frecuencia de recurrencias disminuye aun sin tratamiento normalmente a travs
del tiempo. Es importante explicar al paciente que luego de un ao de tratamiento
se podra probar parar la terapia y ver si disminuyeron las recurrencias, sino fuese
as se puede continuar un ao ms y as sucesivamente.

GRACIAS!