PRPURA

TROMBOCITOPNICA
IDIOPTICA
(PTI)
WILLIAM A. GUTIERREZ SIMBRON

PTI

Trastorno autoinmune que se caracteriza por

trombocitopenia aislada y sin anomalas en
el linajes eritroides y mieloides / linfoide.
La incidencia estimada es de 100 casos por
milln de personas por ao, y alrededor de la
mitad de estos casos se presentan en nios.
En adultos generalmente es una enfermedad
crnica en la cual un conteo bajo de plaquetas
a menudo causa hemorragia mucocutnea.
ITP es un diagnstico de exclusin.

Jessica A. Reese, Darrshini S. Muthurajah, Johanna A. Kremer Hovinga, Sara K. Vesely, Deirdra R. Terrell, James N. George. (2013) Los nios y adultos con
prpura trombocitopnica trombtica asociados a severa, deficiencia adquirida adamts13:. Comparacin de la incidencia, las caractersticas clnicas y
demogrficas Pediatric Blood & Cancer 60 : 10, 1676-1682 CrossRef

PTI

En los adultos es ms frecuente entre

los 20 y 45 aos.
Dos a tres veces ms comn en
mujeres que en hombres.
Su incidencia aproximada en la
poblacin general es de 1/100000
En el 80% de los adultos sigue un curso
lento y crnico, rara vez se resuelve
espontneamente.

Neunert C ,Lim W ,Crowther M ,et al.( 2011 ) La Sociedad Americana de Hematologa 2011 Gua de prctica basada en la evidencia para la trombocitopenia
inmune . Blood 117 ( 16 ): 4190 - 4207

PTI - Causas

The ITP syndrome: pathogenic and clinical diversity, Douglas B. Cines1,2,Blood,10-1172, 2009

The ITP syndrome: pathogenic and clinical diversity, Douglas B. Cines1,2,Blood,10-1172, 2009

PTI anticuerpos
antiplaquetas
Los

autoanticuerpos
contra
antgenos
plaquetarios
son
considerados el sello distintivo de
diagnstico de PTI.

La opsonizacin por anticuerpos

acelera el aclaramiento de
plaquetas, pero tambin pueden
alterar la funcin plaquetaria e
interferir con la produccin de
plaquetas.
los anticuerpos de plaquetas slo

se detectan en aproximadamente
el 60% de los pacientes.
Idiopathic thrombocytopenic purpura: current concepts in pathophysiology and management.Thromb Haemost2008;99:4-13

PTI anticuerpos
antiplaquetas

El primer antgeno en ser identificado fue el asociado

a el complejo de glucoprotena IIb / IIIa.
Otros anticuerpos que reaccionan con glicoprotenas
Ib / IX, Ia / IIa, IV, y V y otros determinantes de
plaquetas ya han sido identificados.
Hasta el momento no estn identificados los
antgenos exgenos que pueden inducir
la
prdida de la tolerancia perifrica.
Las plaquetas de los pacientes con PTI tambin
exhiben complemento detectable, y la capacidad de
fijar el complemento se correlacion con la presencia
de detectables Abs antiplaquetarios.

Pathogenesis in immune thrombocytopenia: new insights, Jill Johnsen, 2- 136, 2012

IIb
/
IIIa
es
reconocida
por
autoanticuerpos mientras que los
anticuerpos
que
reconocen
la
glicoprotena Ib / IX complejo no se han
generado en esta etapa ( 1 ) . Las
plaquetas revestidas con anticuerpo se
unen a las clulas presentadoras de
antgeno a travs de los receptores Fc
gamma y son entonces internalizada y
degradados ( 2 ) . Las clulas
presentadoras de antgeno no slo
degradan la glicoprotena IIb / IIIa, sino
que tambin pueden generar eptopos
de otras glicoprotenas plaquetarias
( 3 ) . Activado clulas presentadoras de
antgeno ( 4 ) expresar estos nuevos
pptidos sobre la superficie de la clula
junto con la ayuda coestimuladora
( representado en parte por la interaccin
entre CD154 y CD40 ) y las citocinas
relevantes que facilitan la proliferacin
de iniciacin de los clones de clulas T
CD4 - positivas (clon de clulas T 1 ) y
aquellos con especificidades adicionales
( clon de clulas T 2 ) ( 5 ) .

Prpura trombocitopnica inmune. Douglas B. Cines, MD, y Vctor S. Blanchette, MB, B.Chir. N Engl J Med 2002; 346:995-1008

PTI

PTI

PTI

El diagnstico de PTI sigue siendo uno de exclusin.

En los pacientes con mas de 50000 plaquetas el
diagnstico ser incidental
Los pacientes con 30000 a 50000 plaquetas
presentaran
clnica
hemorrgica
con
los
traumatismos
Petequias y equimosis aparecen de forma
espontnea cuando el recuento se encuentra en
10000 a 30000
Cuando el recuento es menor 10000 pueden
presentarse hemorragias en SNC, vitreo, retina.

PTI

PTI

Las guas de la Sociedad Americana de Hematologa: un

examen de mdula sea no es necesaria en los adultos
menores de 60 aos de edad si la presentacin es tpica,
pero es apropiado antes de realizar una esplenectoma.

Un examen de la mdula es obligatorio en los pacientes con

casos atpicos, tales como aquellos con cansancio, fiebre
prolongada, hueso o dolor en las articulaciones, macrocitosis
sin explicacin, o neutropenia.

Existe consenso, apoyado por los resultados de estudios

retrospectivos, que el examen de mdula sea no es
necesaria en los nios

Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood2008;88:3-40
Is bone marrow aspiration needed in acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura to rule out leukemia? Arch Pediatr Adolesc Med 2006

PTI

El ensayo directo para la medicin

de anticuerpos unidos a plaquetas
tiene una sensibilidad estimada del
49 al 66 por ciento, una especificidad
estimado de 78 a 92 por ciento, y un
valor predictivo positivo estimado del
80 al 83 por ciento.
Una prueba negativa no se puede
utilizar
para
descartar
el
diagnstico.
La deteccin de anticuerpos en
plasma unida es menos til.

Prospective evaluation of the clinical usefulness of an antigen-specific assay (MAIPA) in idiopathic thrombocytopenic purpura and other immune
thrombocytopenias. Blood 1996;88:194-201
A prospective study of protein-specific assays used to investigate idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1999;104:442-447
Platelet antibody testing in idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 1996;89:1112-1114

PTI

Respuesta completa (RC): conteo de plaquetas a ms de 150 000 por 4 semanas o ms.

Remisin parcial (RP): conteo de plaquetas a ms de 50 000 hasta 150 000 por 4 semanas o
ms.

Respuesta transitoria (RT): reaparicin de la trombocitopenia antes del mes de suspendido el

tratamiento.

Respuesta completa sostenida (RCS): mantenimiento del conteo de plaquetas en 150 000 o
ms, 6 meses despus de suspendido el tratamiento

Respondedores (R): todos los pacientes con respuestas completa y parcial.

No respondedores (NR): aquellos pacientes que despus del tratamiento no alcanzaron cifras
de plaquetas superiores a 50 000, o aquellos con reaparicin de la trombocitopenia (menos de
50 000) antes del mes de suspendido el tratamiento.

Recada: cuando despus de haber alcanzado cifras de plaquetas superiores a 50 000 por al
menos 1 mes, reaparece la trombocitopenia al disminuir o suspender el tratamiento.

George JN, Woolf SH, Raskob GE. Idiopathic thrombocytopenic purpura a practice guideline develop by explicit methods for the American Society of
Hematology. Blood 1996;88:3-40

PTI - Tratamiento

Prednisona oral (a una dosis de 1,0 a 1,5 mg por

kilogramo de peso corporal por da). Las tasas de
respuesta varan desde 50 por ciento a ms de 75 por
ciento.

La mayora de las respuestas se producen dentro de

las tres primeras semanas, pero no hay consenso sobre
la duracin apropiada del tratamiento.

Influye en el sistema inmune por supresin funcional de

las clulas T, la reactividad de las clulas B, asimismo
en la induccin de patrones de tolerancia en clulas T,
clulas dendrticas, y citoquinas circulantes.

Tomiyama Y. Thrombopoietin receptor agonists. NEJ 2013

PTI

IgIV (1g/Kg/da/2d) o globulina anti-D (75mcg/Kg/da).

El mecanismo de IgIV es incierto, pero se cree que

inclina el equilibrio inmune hacia la tolerancia
mediante la induccin de fenotipos inhibitorios en el
sistema reticuloendotelial, posiblemente, mediante la
inhibicin de dao celular mediada por el
complemento, la supresin de clulas B y T

La globulina anti-D en pacientes RhD-positivos (que

no han sido esplenectomizados) tambin es probable
modula el sistema inmune por el bloqueo de las
clulas fagocticas a travs de Abs anti-Rh unidos a los
glbulos rojos.

Por tanto IgIV y globulina anti-D, con la reciente

evidencia destaca que la terapia disminuye
significativamente el aclaramiento acelerado de
plaquetas PTI con poco efecto sobre la produccin de
plaquetas.

RhIG for the treatment of immune thrombocytopenia: consensus and controversy. Transfusion52(5):11261136, quiz 1125. 2012

PTI

Las decisiones sobre la esplenectoma dependen de la gravedad de la

enfermedad, la tolerancia de los corticosteroides, y las preferencias del
paciente con respecto a la ciruga.

Se recomienda esplenectoma, si se requiere ms de 10 a 20 mg de

prednisona por da para mantener un recuento de plaquetas por encima
de 30.000 por milmetro cbico.

Elimina una gran componente de la reticuloendotelial (monoctica fagoctica)

"filtro", sino que tambin sirve para eliminar un rgano linfoide importante
para la funcin inmune, en particular el desarrollo de clulas B, y se
asocia con la restauracin en la diversidad de repertorios de clulas T .

No hay medios de predecir la respuesta de un paciente individual a la

esplenectoma. Los resultados de numerosos estudios indican que
aproximadamente dos tercios de los pacientes tienen una respuesta, por lo
general en cuestin de das.

Neunert C, W Lim, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, MA Crowther, de la Sociedad Americana de Hematologa. La Sociedad Americana de
Hematologa 2011 gua prctica basada en la evidencia para la trombocitopenia inmune. Sangre. 2011; 117:4190-207.

PTI

Los sntomas neurolgicos, hemorragias internas, o ciruga de

emergencia exige una intervencin inmediata.
Metilprednisolona (30 mg por kilogramo por da; mximo,
1,0 g por da durante dos a tres das) se debe administrar
por va intravenosa durante un perodo de 20 a 30
minutos junto con la inmunoglobulina intravenosa (1 g por
kilogramo por da durante dos o tres das
La esplenectoma se debe considerar si todava no se ha
realizado.
La plasmafresis tiene un beneficio limitado.
Para el sangrado grave persistente, el curso de altas dosis de
inmunoglobulina intravenosa puede ampliarse a cinco das,
junto con infusin continua de las plaquetas (1 unidad por
hora).

Neunert C, W Lim, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, MA Crowther, de la Sociedad Americana de Hematologa. La Sociedad Americana de
Hematologa 2011 gua prctica basada en la evidencia para la trombocitopenia inmune. Sangre. 2011; 117:4190-207.

Pathophysiology and management of primary immune thrombocytopenia, Revista Internacional de Hematologa La Sociedad Japonesa de
Hematologa 201310.1007/s12185-013-1370-4

PTI

Danazol (10 a 15 mg por kilogramo por da) es beneficioso en

el 20 al 40 por ciento de los pacientes y en ocasiones induce
la remisin si se administra durante tres a seis meses.
El nmero de plaquetas normales puede ser sostenida con
dosis tan bajas como 50 mg al da en algunos pacientes .
La respuesta es poco frecuente en los pacientes cuya
condicin ha sido refractarios al tratamiento con
corticosteroides.
Los efectos secundarios incluyen hepatotoxicidad, exantema y
masculinizacin.
Dapsona (75 mg por da) ha sido utilizado con xito en el 40
a 50 por ciento de los pacientes con una recada, pero la
respuesta es poco frecuente en pacientes con prpura
trombocitopnica inmune refractario.

Pathophysiology and management of primary immune thrombocytopenia, Revista Internacional de Hematologa La Sociedad Japonesa de
Hematologa 201310.1007/s12185-013-1370-4

PTI

Eltrombopag es una molcula pequea no peptdico, se une a la

regin transmembrana del receptor de TPO, y activa JAK / STAT
y RAS / RAF / MAPK, un estudio doble ciego, controlado con
placebo en adultos con PTI, pacientes con recuentos de
plaquetas inferior a 30.000 / l (RAISE estudio) mostr ~ 80% de
los pacientes en el grupo de eltrombopag respondieron al
tratamiento al menos una vez durante el estudio, en comparacin
con el 28% los pacientes en el grupo de placebo.

Romiplostim, se une competitivamente a los receptores de TPO,

Un ensayo a corto plazo (24 semanas), doble ciego aleatorizado
controlado en pacientes adultos PTI demostr 88% (36/41) y
79% (33/42) las tasas de respuesta plaquetaria global en los
pacientes no esplenectomizados y esplenectomizados,
respectivamente.

Pathophysiology and management of primary immune thrombocytopenia, Revista Internacional de Hematologa La Sociedad Japonesa de
Hematologa 201310.1007/s12185-013-1370-4

PTI

Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimrico anti CD20,

que se expresa en la superficie de linfocitos B prematuros y B
maduros.

En general, el perfil de seguridad de la terapia con rituximab es

buena. Sin embargo, la posible aparicin de complicaciones
infecciosas: reactivacin del virus de la hepatitis B y
leucoencefalopata multifocal progresiva.

En la mayora de los estudios publicados hasta la fecha, haba

dos patrones de respuesta, la mayora de los encuestados
respondi a rituximab en 4 semanas, mientras que el resto
responde ms lentamente, varias semanas o incluso meses
despus del tratamiento con rituximab.

Pathophysiology and management of primary immune thrombocytopenia, Revista Internacional de Hematologa La Sociedad Japonesa de
Hematologa 201310.1007/s12185-013-1370-4

PTI

La respuesta en los primeros respondedores

al rituximab es demasiado rpido para ser
explicada por el agotamiento de los
autoanticuerpos.

En su lugar, se ha propuesto que las clulas B

opsonizadas con funcin de receptor Fc de
macrfagos se bloquea por accin rituximab, y
se da la reduccin de la destruccin de
plaquetas en el bazo.

Pathophysiology and management of primary immune thrombocytopenia, Revista Internacional de Hematologa La Sociedad Japonesa de
Hematologa 201310.1007/s12185-013-1370-4

Rituximab se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de tumores

malignos de clulas B, linfoma no-Hodgkin, y la leucemia linfoctica crnica,
y su eficacia han sido bien establecida

Revisiones recientes han sugerido que el tratamiento con rituximab habitual

(375 mg / m 2 semanal 4) es eficaz en alrededor de 40-60 pacientes
PTI, y que la respuesta en ms de 50% de respondedores dura por lo
menos 1 ao, aunque la 5 aos la tasa de respuesta fue tan bajo como el
20% de los adultos

Algunos informes han demostrado que las dosis ms pequeas de rituximab

(100 mg a la semana 4) tienen casi los mismos efectos que la dosis
normal

Rituximab puede considerarse para pacientes con riesgo de sangrado que

han fracasado una lnea de tratamiento, tales como corticosteroides,
inmunoglobulinas o esplenectoma.

Pathophysiology and management of primary immune thrombocytopenia, Revista Internacional de Hematologa La Sociedad Japonesa de
Hematologa 201310.1007/s12185-013-1370-4

PTI - Tratamiento

Ciclofosfamida 750 1000 mg/da

Azatioprina 150 mg/da
Vincristina 2mg/semana
Vinblastina
Etanercept
..

PURPURA TROMBOCITOPENICA
TROMBOTICA

Las microangiopatas tromboticas (MAT) son un grupo de entidades

que se caracterizan por presentar una anemia hemoltica
microangiopatica (con los tpicos esquistocitos en el frotis de
sangre periferica), trombocitopenia y afectacion de o rganos de
intensidad variable.

La purpura trombocitopenica trombotica y el sndrome uremico

hemoltico son las formas mas importantes de MAT, y sin el
tratamiento adecuado se asocian a una elevada morbimortalidad
Las MAT son un conjunto de procesos que cursan con una
alteracion del endotelio vascular y presentan hallazgos caracter
sticos en el frotis de sangre perife rica de una anemia hemoltica
microangiopatica (esquistocitos), datos de laboratorio caracter
sticos (elevacion de reticulocitos y lactato deshidrogenasa [LDH])
y trombocitopenia de intensidad variable.

PTT

La descripcion clnica clasica de la PTT

ha sido la pentada de Moskowitz :
anemiahemoltica microangiopa tica
Trombocitopenia
Fiebre
disfuncion renal
alteraciones neurologicas

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia en la ultima dcada se a

estimado a 3.7 casos por ao por millo
de personas, siendo mas frecuente en
mujeres que en hombres 3:2

CLNICA

Las manifestaciones neurologicas son tpicamente focales, fluctuantes y recurrentes:

confusion, cefalea, parestesias, disartria, afasia, alteracion de la personalidad, deterioro
cognitivo, TIA o cambios del nivel de consciencia, incluyendo el coma (signo de mal
pronostico).

La insuficiencia renal .. 10-75% de los pacientes y normalmente es leve, siendo

excepcional el desarrollo de fracaso renal agudo.
La afectacion cardiaca .infradiagnosticada y es una causa frecuente de mortalidad
temprana.
La isquemia intestinal dolor abdominal, nauseas y vomitos.

A pesar de la trombocitopenia grave, las manifestaciones hemorra gicas importantes no

son frecuentes.

El curso natural de la PTT sin tratamiento lleva a la muerte al 90% de los pacientes, a
menudo antes de las primeras 24 h, y se debe principalmente a episodios isquemicos
(accidentes vasculares cerebrales, accidentes isquemicos transitorios, infarto de
miocardio y arritmia).
Un tercio de los supervivientes presentan una o ma s recadas.

TRATAMIENTO DE LA PU RPURA
TROMBOCITOPENICA TROMBO TICA
ADQUIRIDA Y CONGENITA
Tratamiento de primera lnea
Actualmente existe evidencia cientfica suficiente como
para afirmar que el tratamiento de primera lnea de la
PTT adquirida idiopa tica es el RP

Antes de transcurridas 4-8 h desde el diagno stico, ya

que el 50% de las muertes por PTT se producen durante
las primeras 24 h, y esta mortalidad con recuencia esta
relacionada con un retraso en el inicio del RP.
Solo en el caso de que no se pudiera realizar el RP
se iniciara la infusion de plasma a dosis de 25-30
ml/kg

Solucion de reposicion. Se han usado diversos

tipos de plasma como solucion de reposicion:
plasma fresco congelado (PFC) no modificado
Sobrenadante de crioprecipitado o plasma
inactivado por diversos mtodos (solvente
detergente, azul de metileno, amotosaleno).
El nivel de actividad de ADAMTS13 es similar en
todas las soluciones de reposicion, aunque
ligeramente superior en el plasma no modificado y
en el sobrenadante de crioprecipitado

Numero de sesiones.
Se debe continuar realizando RP diariamente hasta 2
das despues de alcanzar la remision completa,
entendiendo como tal un recuento de plaquetas
superior a 150 109/l.
Corticoides.
El fundamento de su uso en el tratamiento de la PTT
adquirida reside en la supresion de la produccion de
anticuerpos anti-ADAMTS1348.
Aunque su uso se ha generalizado, el unico estudio
clnico que sustenta la utilizacion de corticoides sera
el publicado por Bell et al. en 1991.

Prednisolona combinada con los RP generalmente

recomendada es de 1 mg/kg/da , aunque un estudio
aleatorizado comparativo encontro que dosis
mayores (metilprednisolona 10 mg/kg/da durante 3
das y posteriormente 2,5 mg/kg/da) a los 23 das
de tratamiento consiguen mayores tasas de respuesta

El incremento del uso de los corticoides en el

tratamiento de las MAT se asocia con una reduccion
del numero de RP necesarios para alcanzar la
remision y, como consecuencia de este hecho, con
una menor morbilidad asociada a los RP

CLASIFICACION

Existen dos formas de PTT:

Idiopatica.- Es de tipo autoinmune.
ADAMTS13 es una metaloproteasa
responsable de la ruptura del factor de
von Willebrand (vWF), una protena que
acta a nivel de la agregacin
plaquetaria, uniendo las plaquetas
durante el inicio del proceso de
coagulacin.

Sndrome de Upshaw-Schlman.La forma heredada de PTT es

llamada Sndrome de Upshaw-Schlman,
generalmente asociado a la deficiencia de
enzima ADAMTS13
Los pacientes con esta deficiencia desarrollan
un PTT en ciertas situaciones clnicas (por
ejemplo, infecciones) con incremento en los
niveles del factor von Willebrand.
Se ha reportado una cantidad de casos que
representan alrededor de un 5-10% del total
de casos de PTT

fisiopatologia

Depositos antigenos en los vasos

sanguineos
Inmunidad celular
Produccion de anticuerpos contra
antigenos
Activacion del sistema de complemento
Dao endotelial
Agregacion plaquetaria
Aumento del factor de Von willebrand

CLINICA

Anemia
Trombocitopenia
Alteracion neurologica
Fiebre y disfuncin renal
Sangrado en la piel o membranas
mucosas.
Anemia
Cambios en el estado de conciencia.

Confusin.
Fatiga fcil.
Mialgias y artralgias
Fiebre.
Dolor de cabeza.

Frecuencia cardaca sobre 100 latidos

por minuto.
Palidez.
Manchas purpurinas en la piel
producidas por pequeos vasos
sangrantes cerca de la superficie cutnea
(prpura).
Dificultad respiratoria .
Cambios en el habla.
Debilidad.
Color amarillento de la piel (ictericia).

Diagnostico diferencial

Lupus eritematoso
Artritis
Sindrome de anticuerpo antifosfolipidicos
Vasculitis

TRATAMIENTO

Se utiliza el intercambio de plasma para

remover los anticuerpos que estn
afectando la coagulacin de la sangre y
tambin reponer la enzima faltante. Este
tratamiento se repite diariamente hasta que
los exmenes de sangre muestran mejora.
Esplenectomia
Corticoides:0,5 mg/Kg/da va oral
Vacunas

Inmunosupresores ciclofosfamida 1-5

mg/Kg/da. : ciclosporina, tacrolimus,
sirolimus

Vincristina, Antiagregantes, Inmunoglobinas

a altas dosis,