Hacia el Aseguramiento Universal !

Gerencia de Operaciones
Seguro Integral de Salud

Objetivo Sanitario
Lograr el aseguramiento universal en salud otorgando
prestaciones con garantas de oportunidad y calidad.

Aseguramiento Universal
Estrategia
Fortalecimiento de la
afiliacin y atencin.
Difusin de derechos del
usuario
Mejora de los procesos
operativos del SIS

Situacin actual del VIH-SIDA en el Per. El primer caso de SIDA en el Per fue reportado en el
ao 1983.
23, 143 casos de SIDA y 34,677 casos de VIH,
notificados en el Per al 31 de marzo del 2009.
Epidemia concentrada: 14% en HSH
Gestantes reactivas 469; de ellas 88% reciben
profilaxis.
75% de casos, entre 20 y 49 aos (etapa de mayor
capacidad productiva).

Situacin actual del VIH-SIDA en el Per. 40% de casos entre los 14 y 25 aos de edad.
70 y 80% de los afectados se encuentran en
situacin de pobreza a pobreza extrema.
Va de transmisin: sexual 97%, peri natal 2,1% y
parenteral del 0,9%.
Lima y Callao concentran el 73% de los casos
registrados; siguen Iquitos, Chiclayo, Trujillo,
Pucallpa, Arequipa, Huancayo, Piura, Ica, y Huaraz.

Hacia el Aseguramiento Universal !

El Seguro Integral de Salud, a la fecha en el

marco del Decreto Supremo N004-2007-SA,
ha efectuado el reordenamiento de los planes
de beneficio a cargo del SIS, a travs de sus
componentes subsidiado y semisubsidiado
con el objetivo de llegar a la poblacin
objetivo dentro del marco de desarrollo de la
proteccin de la salud.

NIOS
0 - 9 aos

ADULTO MAYOR
60 a ms aos

ADOLESCENTE
10 - 19 aos

ADULTOS
20 59 aos

Hacia el Aseguramiento Universal

Marco Normativo
Listado de Intervenciones Sanitarias y
Componentes del SIS

Decreto Supremo N 004-2007-SA

Resolucin Ministerial N 277-2008/MINSA
Procesos de Prestaciones

Resolucin Jefatural N 060-2008/SIS

Resolucin Jefatural N 149-2008/SIS

LISTADO PRIORIZADO DE
INTERVENCIONES SANITARIAS
INTERVENCIONES
RECUPERATIVAS

INTERVENCIONES
PREVENTIVAS

LPIS

INTERVENCIONES
DE REHABILITACIN

D. S. N 004-2007-SA; D. S. N 003-2008-SA; R. M. N 277-2008/MINSA

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES

SANITARIAS
A. INTERVENCIONES PREVENTIVAS
1. Inmunizaciones en nios y adultos segn las normas del MINSA.
2. Atencin integral del nio (crecimiento y desarrollo, nutricin,
lactancia materna) y adolescente*, segn normas del MINSA.
3. Deteccin de trastornos de la agudeza visual y ceguera en nios.
4. Prevencin de caries (diagnstico, curetaje, y aplicacin de flor).
5. *Salud reproductiva (consejera y planificacin familiar) segn
normas del MINSA.
6. Control prenatal del embarazo.

7. Deteccin,
consejera,
prevencin
de
infecciones de transmisin sexual y VIH-SIDA
segn las normas del MINSA.
8. Deteccin de problemas en salud mental.

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES

SANITARIAS
A. INTERVENCIONES PREVENTIVAS
9. Atencin para la deteccin precoz de neoplasia (mama, cuello
uterino, prstata).
10. Suplemento de micronutrientes para nios menores de 5 aos
y gestantes segn normas del MINSA.
11.*Deteccin,
consejera,
prevencin
de
enfermedades
infecciosas que afecten el curso normal de la gestacin y el
estado nutricional de los nios menores de 5 aos, segn
normas del MINSA.
12. *Evaluacin del estado nutricional y consejera nutricional.
* D.S. N 003-2008-SA

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES

SANITARIAS
B. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS
1. Atencin del recin nacido (normal y complicado) y
prematurez.
2. Recuperacin de trastornos de la agudeza visual en nios
(slo incluye estrabismo y catarata), en adolescentes,
adultos y adultos mayores (solo catarata).
3. Atencin del parto y puerperio normal.
4. Atencin del parto y puerperio complicado.
5. Diagn. y tratamiento de las infec. respiratorias agudas.
6. Diagn. y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda y
parasitosis.

7. Diagn.y tratamiento de enf. infecciosas y

transmisibles.
8. Diagnstico y manejo de lesiones traumticas de tejidos
blandos (curacin y suturas).

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES

SANITARIAS
B. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS
9. Diagnstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y
fracturas de extremidades.
10. Diagnstico y tratamiento de las emergencias mdicas y
quirrgicas, hasta su estabilizacin y/o hasta por un
perodo de 30 das.
11. Condiciones mdicas agudas ap. digestivo (no oncolg.).
12. Atencin qx desde primer nivel de atencin, que incluye
operacin de labio leporino y paladar hendido en nios.
13. *Diag. y tratamiento de enfermedades carenciales en
nios, adolescentes y gestantes.
14. Trasplante Renal para todas las etapas de vida.
* D.S. N 003-2008-SA

LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES

SANITARIAS

C. INTERVENCIONES DE REHABILITACION
Actividades de rehabilitacin de fracturas o
esguinces en el primer nivel de atencin.

Cobertura prestacional vigente del paciente

con VIH

Nios, adolescentes, gestantes,

adultos focalizados y no focalizados
El DS N 004-2007-SA, establece y seala en su
numeral 7 del Anexo 1 la cobertura de intervenciones
priorizadas preventivas, contemplando la deteccin,
consejera, prevencin de infecciones de transmisin
sexual y VIH,

Cobertura prestacional vigente del paciente

con VIH
Nios, adolescentes, gestantes,
focalizados y no focalizados

adultos

Tambin
cobertura
de
las
intervenciones
recuperativas en el numeral 7 para el diagnstico y
tratamiento de las enfermedades infecciosas y
transmisibles en forma general.

Cobertura prestacional vigente del paciente

con VIH
- Resolucin Jefatural 149-2008/SIS, ampla y
especifica la cobertura de las intervenciones
recuperativas, listando la relacin de daos a
financiar
con
codificacin
CIE-10
(Clasificacin Estadstica Internacional de
Enfermedades y Problemas relacionados con
la salud),

Cobertura prestacional vigente del paciente

con VIH
En la Resolucin se ubica la intervencin a la
Infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) con los cdigos de B20 al B24,
brindndoles cobertura regular en los
establecimientos sin la necesidad de una
autorizacin previa del SIS para su ejecucin.

Cobertura prestacional vigente del paciente

con VIH
La RM N 316-2007-MINSA, establece en el numeral 1.7
del anexo 1 que:
- La cobertura en mencin comprende el conjunto de
actividades y procedimientos orientados a la
prevencin, deteccin precoz, diagnstico y
tratamiento oportuno de las enfermedades de
transmisin sexual y el VIH SIDA, y designa al Seguro
Integral de Salud para financiar el tratamiento del
VIH/SIDA para menores de edad y para la poblacin
adulta OGA/MINSA

Cobertura prestacional vigente, por

implementarse:
La RM N 240-2009/MINSA, que aprueba el
nuevo tarifario del Seguro Integral de Salud,
consigna lo siguiente relacionado con la
transmisin vertical:
Con Cdigo de prestacin N 14, cobertura
del tamizaje del VIH en gestantes.
Con cdigo de prestacin 027, tratamiento
profilctico a nios expuestos al VIH.
Con cdigo de prestacin 053, tratamiento del
VIH SIDA en nios y adolescentes

Cobertura prestacional vigente, por

implementarse:
Con cdigo de prestacin 026, tratamiento profilctico
para gestante positiva a prueba rpida/ELISA VIH.
Asimismo en las definiciones operacionales se describe
(cdigo 003):
- Exmen inmunolgico de nio nacido de madre VIH
positiva.
- Exmenes de laboratorio completo de la gestante
(Cdigo 011).
- Tamizaje de VIH a gestantes (Cdigo 014)

Cobertura prestacional vigente, por

implementarse:
- Tratamiento profilctico a la gestante

positiva a prueba rpida/ELISA VIH

(Cdigo 026).
- Tratamiento
profilctico
a
nios
expuestos al VIH.
- Tratamiento del VIH SIDA en nios y
adolescentes

EXCLUSIONES ESPECIFICAS PARA AMBOS

COMPONENTES
1. Secuelas de enf. infecciosas y parasitarias (B91-B94).
2. Parlisis Cerebral y otros Sd. paralticos (G80-G83).
3. Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica,
no clasificadas en otra parte (T80-T88)
4. Secuelas de traumatismo, envenenamientos y de otras
consecuencias de causas externas (T90-T98 excepto T95
y T96).
5. Lesiones auto-infligidas (X60-X84)
6. Agresiones (X85-Y09).
7. Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica (Y40Y84).

EXCLUSIONES ESPECIFICAS PARA AMBOS

COMPONENTES
(continuacin.)

Ciruga profilctica, esttica o cosmtica, atencin por

procedimientos de rehabilitacin, donantes de rganos,
personas en contacto en servicios de salud para
procedimientos no realizados, convalescencia (Z40-Z48;
Z50-Z54. Excepto Z50.1 y Z51)
9. Implantes, injertos, dispositivos prtesis y dependencias
de mquinas y otros (Z 95-Z99. Excepto Z96 y Z98)
10.Secuelas de causas externas de morbilidad y de
mortalidad (Y85-Y89).
11. Atencin fuera del territorio nacional

PRESTACION DE SALUD
DEFINICION OPERACIONAL:
Atenciones de salud preventivas, recuperativas y
de rehabilitacin.
Incluye los procedimientos e insumos consumidos:
Apoyo al diagnstico, medicamentos, insumos y
materiales medico quirrgicos.
Pago por episodio resuelto (gasto variable)

REQUISITOS PARA LA ATENCION

Para acceder a las prestaciones de salud, los
beneficiarios debern cumplir con lo siguiente:
Presentar su Documento Nacional de Identidad, u
otra documentacin que lo identifique.
Presentar la Ficha de Afiliacin.
Presentar voucher vigente, slo en componente
semisubsidiado).
Los establecimientos de salud se encuentran impedidos
de exigir requisitos adicionales a los previstos, bajo
responsabilidad.
RM N 401-2007/MINSA

CONSIDERACIONES GENERALES
Resolucin Jefatural N 149-2008/SIS, 01 de agosto del 2008

LPIS
Conjunto de Intervenciones Sanitarias al cual
tienen acceso todos los asegurados del SIS
NO LPIS
Aquellas atenciones no incluidas en el LPIS

ANEXO N 2

DEFINICIONES OPERATIVAS
Resolucin Jefatural N 149-2008/SIS

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

Aquellas que generen un gasto superior a 2.5 UIT
hasta 5 UIT (LPIS y NO LPIS)
CASOS ESPECIALES*
Costo > 5 UIT, atenciones de emergencia mayores de 30
das, Anexo N 2 con costo > 2.5 UIT (neoplasias > 1.5
UIT), casos no contemplados 5.1.1,5.1.2,5.1.3.
*No aplican para el componente semisubsidiado.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL

Medicamentos, insumos y/o procedimientos que no se
pueden ingresar en Aplicativo (No Tarifados)

DEL REPORTE DE PRESTACIONES DE

PAGO

TODA PRESTACIN DEBER SER CONSIGNADA EN EL FORMATO

DE ATENCIN
DIGITADOS A MAS TARDAR EL ULTIMO DIA DEL MES SIGUIENTE
DE LA FECHA DE ALTA
ALTO COSTO Y CASO ESPECIAL SE REGISTRARAN CON EL
NMERO DE AUTORIZACIN Y MONTO SOLICITADO PARA PAGO
PARA EL REPORTE DEL CONSUMO PODRAN ADJUNTAR AL
FORMATO UN REPORTE CON LA FIRMA DEL PERSONAL
RESPONSABLE CORRESPONDIENTE.

COMPONENTE SEMISUBSIDIADO
COBERTURA PRESTACIONAL
a) Los nios, adolescentes y gestantes tienen la misma
cobertura de atencin de salud que el Componente
Subsidiado, hasta el tope monetario establecido en el
contrato correspondiente.
b) A los adultos menores de 65 aos, les corresponde la
cobertura de atencin de salud incluido en el LPIS,
establecida en el artculo primero del Decreto
Supremo N 004-2007-SA.
c) Estos beneficios sealados sern aplicables a los
asegurados con contrato activo, as como aquellos
que suscriban nuevos contratos.

COMPONENTE DEL GASTO PRESTACIONAL

MEDICAMENTOS
ANALISIS LAB.
RADIOGRAFIAS

GASTO
VARIABLE

SIS

GASTO
FIJO

MINSA

PROCEDIMIENTO
HOTELERIA
ALIMENTACION
LAVANDERIA
SERV. GRALES.
HONORARIOS

USOS DE LOS REEMBOLSOS SIS

a) Reposicin del total de medicamentos e insumos
medico-quirrgicos suministrados a los beneficiarios
del SIS.
b) Mejora de infraestructura y/o equipo mdico o su
adquisicin.
c) Adquisicin de otros bienes y servicios que requiera
el establecimiento para garantizar la atencin y
calidad del servicio de Salud.
Fuente: RM N 422-2007

CALIDAD Y CONTROL DE LAS

PRESTACIONES
Todas las acciones relacionadas con las prestaciones a
cargo del SIS constituyen materia auditable de manera
integral por el SIS.
Las prestaciones financiadas por el SIS sern sometidas a
procesos de evaluacin de la calidad previos al pago, para
lo cual se emitirn las normas correspondientes
aprobadas por Resolucin Jefatural.

DERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS

Cartilla del Asegurado-SIS
2.- Derecho a la atencin de Emergencias
Recibir atencin de emergencia durante las 24 horas
del da en cualquier establecimiento de salud, y sin
condiciones previas tal como lo establece la Ley
General de Salud.
Tiene derecho a ser trasladado a un centro asistencial
de mayor capacidad de resolucin, de ser necesario.

DERECHOS DEL ASEGURADO AL SIS

Cartilla del Asegurado-SIS
3.- Derecho a recibir atencin de salud de calidad
Ser tratado con respeto a su dignidad, intimidad y
sus derechos fundamentales.
No ser rechazado ni discriminado por el
establecimiento de salud, por ser afiliado al SIS o
por su condicin socioeconmica, raza, edad, sexo
o estado de salud.
Recibir atencin integral, que incluye exmenes de
laboratorio, radiografas, ecografas etc., cubiertas
por el SIS de acuerdo a su necesidad.
Tiene derecho a la continuidad de la atencin en
un sistema basado en la referencia y
contrarreferencia.

MARCO NORMATIVO
Acuerdo Nacional (22/07/02) representantes de
organizaciones polticas, religiosas, sociedad civil y
el gobierno (30 Polticas para el 2021). Poltica 13
Acceso Universal a Servicios de Salud y a la
Seguridad Social.
Ley N 27657 Ley del Ministerio de Salud
(29/01/2002), crea el Seguro Integral de Salud como
un Organismo Pblico Descentralizado.
Resolucin Suprema N 014-2002/SA (27/07/02),
Lineamientos Generales de Poltica del Sector Salud
2002-2012, N 2: Atencin integral mediante la
extensin y Universalizacin del Aseguramiento en
Salud (SIS-EsSalud-otros).

MARCO NORMATIVO
Resolucin Suprema N 001-2007-SA (07/01/07)
constituyen Comisin de Alto Nivel encargada de
elaborar la propuesta tcnica para implementar el
Sistema de Aseguramiento Universal en Salud.
Decreto Supremo N 004-2007-SA (17/03/07)
establecen el Listado Priorizado de Intervenciones
Sanitarias
Decreto Supremo N 003-2008-SA (25/01/08) aprueba
Listado priorizado de intervenciones sanitarias
garantizadas para la reduccin de la desnutricin
crnica infantil y salud materno neonatal

MARCO NORMATIVO
Resolucin Ministerial N 315-2007/MINSA (16/04/07),
aprueba Directiva Administrativa N 110-2007MINSA/DGSP-V.01 para la implementacin del
flujograma de Procesos de Atencion de Afiliados del
SIS en los establecimientos del MINSA
Resolucin Ministerial N 316-2007/MINSA (16/04/07),
aprueba NTS N 056-MINSA/SIS-DGSP-V.01 para
implementar el LPIS en Marco Plan de
Aseguramiento Universal en Salud en los
establecimientos del Ministerio de Salud a nivel
nacional.

MARCO NORMATIVO
Resolucin Ministerial N 401-2007/MINSA (16/05/07),
aprueba Directiva Administrativa N 111-2007MINSA/SIS-V.01 establece normas complementarias
para la implementacin del DS N 004-2007-SA.
Resolucin Ministerial N 422-2007/MINSA (23/05/07),
aprueba Directiva Administrativa N 112-2007MINSA/SIS-V.01 que regula el proceso de pago para
las prestaciones del Seguro Integral de Salud.
Resolucin Ministerial N 193-2008/MINSA (17/03/08),
aprueba la Norma Tcnica N 063-MINSA/DGSP-V.01
NTS para la Implementacin del LPIS Garantizadas
para la reduccin de la desnutricin crnica infantil y
salud materno neonatal

MARCO NORMATIVO
Resolucin Ministerial N 277-2008/MINSA (27/04/08),
aprueban Listado Priorizado de Intervenciones
Sanitarias a que se refiere el D.S. N 004-2007-SA.
Resolucin Jefatural N 060-2008/SIS-J (07/03/08),
aprueba la Directiva N 002-2008-SIS/J, Directiva
que regula los Procesos Operativos del Seguro SIS.
Resolucin Jefatural N 149-2008/SIS-J (01/08/08),
aprueba la Directiva N 003-2008-SIS/J, Cobertura y
Procesos Prestacionales de Salud del SIS.

MARCO NORMATIVO

Resolucin Jefatural N 157-2008/SIS-J (20/08/08), aprueba los

siguientes documentos de aplicacin para las atenciones de salud de los
beneficiarios del SIS, (Componente Subsidiado /Semisubsidiado)

a.
b.

d.
e.

Ficha de Afiliacin y Declaracin Jurada del componente subsidiado.

Ficha de Afiliacin, Declaratoria de Beneficiarios y Declaracin Jurada del
componente semisubsidiado.
Instructivo para el llenado de la Ficha de Afiliacin, Declaratoria de
Beneficiarios y Declaracin Jurada del componentes semisubsidiado.
Formato nico de Atencin.
Formato de Inscripcin.

Resolucin Jefatural N 216-2008/SIS-J (16/11/08), aprueba los

c.

siguientes documentos de aplicacin para las atenciones de salud de los

beneficiarios del SIS:
a.
b.
c.

Ficha de Evaluacin Socioeconmica familiar F1

Ficha de Actualizacin de datos
Instructivo para el llenado de :
Ficha de Afiliacin componente subsidiado, Ficha de Afiliacin del
semisubsidiado, Formato de Inscripcin, Ficha FESE F1 y Formato de
Atencin.