PAREJA INFERTIL

GENERALIDADES
En el Per dos de cada diez parejas padecen de algn problema en sus aparatos
reproductivos
Los factores que contribuyen a la dificultad para concebir puede proceder de cualquiera o de
ambos miembros de la pareja.
En muchos casos no se encuentra una causa especifica a pesar de un estudio exhaustivo y la
esterilidad de la pareja se clasifica como de origen desconocido.
Los estudios bsicos que deben realizarse antes de iniciar cualquier tto para esterilidad son el
seminograma, confirmacin de la ovulacin y permeabilidad tubarica.

ESTERILI
DAD
Ausencia de embarazo
despus de 1 ao de
relaciones sexuales sin
proteccin

INFERTILIDAD
Incapacidad de lograr un
recin nacido viable tras al
menos haber logrado dos
embarazos consecutivos.
Imposibilidad de llevar una
gestacin a termino

ESTERILIDAD PRIMARIA: no
habido embarazo previo
ESTERILIDAD SECUNDARIA: ha
habido embarazo previo pero no
necesariamente con RN vivo.

SUBFECUNDIDAD: concepcin despus de 1 ao de

intentarlo
FECUNDABILIDAD: probabilidad de conseguir un
embarazo en un ciclo menstrual. 20% en las parejas

ESTILO DE VIDA Y FECUNDIDAD

MUJERES CON SOBREPESO Y OBESIDAD

HOMBRES CON OBESIDAD

ndices mas altos de alteraciones

en la ovulacin , esterilidad o
disminucin del 30% de
probabilidad de lograr un
embarazo por FIV

ndices mas altos de

hipogonadismo
hipogonadotropico y lesin en el
ADN espermtico

CAUSAS DE ESTERILIDAD
40% CAUSA FEMENINA

40% CAUSA MASCULINA

20% CAUSA MIXTA O IDIOPATICO

o Reaccin inmunolgica al
semen que impide que
penetre en el moco cervical
o Sd de folculo no roto
luteinizante
o Factores del ovulo:
endurecimiento prematuro
zonal, husos mitticos
aberrantes

FACTOR FEMENINO
o ESCASA RESERVA
OVARICA
o FACTOR OVULATORIO
o FACTOR TUBARICO
(40%)
o FACTOR UTERINO
o FACTOR PELVICO

ESCASA RESERVA OVARICA

La disminucin de la fecundabilidad comienza al inicio de los 30 y se acelera al principio de
los 40 como reflejo en la cantidad y calidad de sus vulos
TEST DE RESERVA OVARICA: Estudia el nivel de envejecimiento ovrico, si todava hay
reserva de folculos en el ovario, la estimacin de sta puede predecir la menopausia.
Este estudio se realiza a travs de:
FOLITROPINA SERICA EL DIA 3: conforme aumenta la edad, la FSH se eleva
fisiolgicamente en la fase folicular precoz (da 3) . cifras > 20UI/L pronsticos de
menopausia. Se realiza en mayores de 35 aos.
CONCENTRACION BASAL DE ESTRADIOL: reflejan el crecimiento folicular mas que el
numero de folculos antrales. Las concentraciones foliculares tempranas de E2 son mas
altas en mujeres mayores.
PRUEBA DE ESTIMULACIN OVRICA CON CITRATO DE CLOMIFENO: tiene efecto
antiestrogenico sobre el eje HH, lo que provoca disminucin en la supresin de produccin
de FSH en hipfisis. Es mas sensible que la medida de FSH basal en la identificacin de
una mala respuesta a gonadotropinas exgenas.

 RECUENTO DE FOLICULOS ANTRALES: a travs de ecografa transvaginal o plvica en

la fase folicular pueden contarse todos los folculos de 2- 10 mm en ambos ovarios y este
numero se denomina recuento basal de folculos antrales (RFA)
Un RFA < 4 es marcador pronostico de mala respuesta y de altos ndices de fracaso con
FIV

Alteraciones ovricas
Alteraciones orgnicas: agenesia, endometriosis, tumores
Alteraciones funcionales: anovulacin, insuficiencia de cuerpo lteo.

FACTOR OVULATORIO

La duracin del ciclo menstrual en la mujer en edad reproductiva varia de 21-35 das con
una media de 27-29 das

METODOS PARA DEMOSTRAR LA OVULACION:

VENTANA FECUNDA: es el intervalo de 6 das que termina con el da de la

ovulacin. Los espermatozoides pueden sobrevivir hasta 6 das en el moco
cervical bien estrogenizado y por tanto tener relaciones sexuales a diario
durante la ventana fecunda puede aumentar la probabilidad de concepcin.
VOLUMEN DEL MOCO CERVICAL: se eleva en los 2-3 das previos a la
ovulacin, lo cual se usa para identificar el da con mayor probabilidad de
concepcin.
MONITORIZACION DE LUTROPINA: una vez que se detecta la concentracin
mxima de LH, la ovulacin puede presentarse en los sgts 48 h.

SOP: causa mas frecuente de

oligoanovulacion y anovulacin

Tto con citrato de clomifeno

HIPERPROLACTINEMIA: RM
hipofisiaria para excluir macro
adenomas u otras alteraciones
intracraneales

Tto con agonistas de

dopamina( bromocriptina)

HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTROPO: anovulacin
por concentraciones bajas de LH, FSH y
estradiol . Refleja disfuncin del eje HH
Ejm: sd kallman

Tto con pulsos de GnRH o

gonadotropinas

HIPOTIROIDISMO

Tto con levotiroxina

FACTOR TUBARICO

CAUSAS:
INFECCIOSA:
EPI (chlamydia trachomatis)
Infeccin postaborto

NO INFECCIOSA:
Endometriosis tubarica
Salpingitis stmica nodosa
Plipos tubaricos
Espasmo tubarico
Detritos mucosos intratubaricos
hidrosalpinx

TRATAMIENTO:
OBSTRUCCION TUBARICA PROXIMAL:
cateterizacin tubarica proximal y canulacion
por va HSG o histeroscopica .
OBSTRUCCION TUBARICA DISTAL:
secundarias a infeccin, endometriosis o ciruga
plvica previa.
Fimbrioplastia: lisis de adherencias fimbriales
Salpingostomia: creacin de una nueva apertura
tubarica en la trompa uterina
HIDROSALPINX: acumulacin de lquido
debido a una oclusin distal . Tto con
salpingectomia previa a una FIV mejora los
ndices de embarazo
REVERSION DE ESTERILIZACION: diseccin
microquirrgica de las porciones finales ocluidas
de la trompa seguida por reposicin en capas de
los segmentos tubaricos proximales y distales.

FACTOR UTERINO
Plipos
endometriales

Miomas submucosos e
intramurales

Sd asherman

Defectos de fase
ltea

OTRAS CAUSAS:
Hiperplasia endometrial
Alteraciones uterinas

Alteraciones de la cavidad
uterina
Polipectomia previa al tto de esterilidad
Miomectomia de miomas intramurales que
distorsionan la cavidad y de miomas
submucosos

Reseccin histeroscopica de sinequias

Progesterona 200- 600 mg va vaginal diarios

FACTOR PELVICO

CAUSAS:
Endometriosis: FIV es el tto de 1era lnea

Adherencias peritoneales : tto con adherenciotomia

ESTUDIO DEL FACTOR FEMENINO

1.-ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: es importante en el tratamiento de la infertilidad, ya que
permite evaluar el contorno uterino, endometrio y crvix, trompas de Falopio ( la dilatacin indica
inflamacin o infeccin) y tambin descartar patologa endometrial como endometriosis, SOP.
Tambin permite realizar el control del
crecimiento folicular como la puncin
ecogrfica para la aspiracin de
ovocitos
en
las
tcnicas
de
Fecundacin In Vitro.

2.-ESTUDIO HORMONAL BASICO: a toda mujer que presenta ciclos menstruales regulares con
el fin de confirmar la ovulacin y diagnosticar los posibles defectos ovulatorios .

3.-HISTEROSALPINGOGRAFIA (HSG): se inserta un catter en baln a travs del cuello uterino

y pasando por el OCI, se inyecta medio de contraste bajo radioscopia para visualizar la cavidad
uterina, trompas uterinas y permeabilidad tubarica
Por tanto es til para valorar obstruccin tubarica o uterina
Debe realizarse entre el 6to y 10mo da del ciclo menstrual, y nunca despus del dcimo da
(por la posibilidad de un embarazo incipiente).
Esta exploracin esta totalmente contraindicada en caso que exista EPI, inflamacin aguda,
metrorragia o si recientemente se ha ingerido contraste para un estudio radiolgico del
aparato digestivo, ya que puede falsear los resultados.

4.-LAPAROSCOPIA: complementaria a la HSG . Permite visualizar rganos plvicos, as como

deteccin y tto de miomas intramurales y subserosos peritubaricos y de adherencias periovaricas
y endometriosis
Es til en el dx y tto de adherencias y de endometriosis

5.-HISTEROSCOPIA: permite visualizacin directa de la cavidad uterina y si hay plipos,

miomas, sinequias , tabiques uterinos, etc.
Indicada en pacientes con abortos a repeticin o diagnosticadas de alteraciones de la cavidad
uterina por HSG o cuando no se encuentra otra causa de esterilidad.

6.-HISTEROSONOGRAFIA : para descartar alteraciones de la cavidad endometrial,

diferenciar mioma submucoso de plipo endometrial.

7.- RM: para diferenciar miomas de adenomiosis

o
o
o
o

Varicocele
Insuficiencia testicular
Criptorquidia
Alteraciones del
seminograma: Azoospermia
o Orquiepidimitis
o Alteraciones hipotalmicas
o Idioptico

1.-FISIOLOGIA DE LA ESPERMATOGENIA

Los ndices de embarazos por

causa masculina disminuyen a

2.-SENSIBILIDAD DE LOS ESPERMATOZOIDES A

TOXINAS
Alcoholismo: afecta todos los parmetros del
seminograma
Tabaco: disminuye densidad y movilidad de los
espermatozoides
Marihuana: disminuye movilidad y reaccin acrosomica
in vitro

ESTUDIO DEL FACTOR MASCULINO

SEMINOGRAMA: mide el volumen eyaculado y la concentracin, movilidad y morfologa de
los espermatozoides

VOLUMEN: 1.5- 6 ml
PH: 7.2 8.0
CONCENTRACION: 15- 20
mill/ml
MOVILIDAD: 32- 50%
VIABILIDAD: 58%
MORFOLOGIA
ESPERMATICA: Se acepta
hasta 2 anormales x 100
espermatozoides.

PARA EL EXAMEN

 ANTICUERPOS ANTIESPERMATOZOIDES: IgA,IgG

Por disrupcin de la barrera hematotesticular:
trauma testicular, varicocele, orquitis, torsiones
testiculares, criptorquidia, infecciones del tracto
genitourinario, lesiones en la medula espinal y en
la vasectoma.
Los anticuerpos unidos a los espermatozoides se
han asociado a infertilidad y si estn presentes en
la superficie de los espermatozoides pueden
afectar:
Transporte (aglutinaciones)
Motilidad de las clulas espermticas
Interaccin de los gametos (fecundacin del
ovulo)
Desarrollo temprano del embrin
Implantacin y el desarrollo fetal
Desordenes en la reaccin acrosomal
Hiperactivacin del espermatozoide
Dao a la cromatina espermtica.

4.-TRATAMIENTO
SUBFECUNDIDAD MASCULINA: combinacin de testosterona con un
antiestrogeno. La testosterona exgena no se recomienda ya que
inhibe la retroalimentacin negativa hipofisiaria llevando a una
disminucin en la espermatogenia.
VARICOCELE: reparacin del varicocele, aunque no esta claro si la
reparacin mejora la fecundidad de forma definitiva.

ESTUDIO DE LA PAREJA INFERTIL

1.-ANAMNESIS, EXPLORACION Y ANALITICA:
Historia clnica general, ginecolgica y sexual de la pareja
Estudio analtico: hemograma, VSG, grupo sanguneo y factor rh
Examen de orina
Serologa para rubeola, toxoplasma, sfilis, hepatitis B y C, VIH

OTROS ESTUDIOS:

EN FUNCION DE LA SOSPECHA DX

TEST POSTCOITAL: llamado tambin test de Sims-Huhner, comprueba el moco

cervical de la mujer despus de mantener relaciones sexuales para ver si los
espermatozoides liberados por el hombre estn presentes y se mueve normalmente
Solo se usa en parejas jvenes y con corta historia de esterilidad

CULTIVO DE SECRECION SEMINAL:

estudio microbiolgico de liquido
seminal para descartar presencia de
bacterias u hongos en el semen.

 ESTUDIOS GENETICOS: se recomiendan en casos de prdida recurrente del

embarazo (abortos, muerte fetal), tambin en casos de hijos con malformaciones
congnitas, alteraciones severas de la calidad espermtica y fallos en los tratamientos
de reproduccin asistida.
Dentro de los estudios genticos se realizan: el cariotipo en sangre ya sea del padre o la
madre o de ambos, Fragmentacin de ADN de espermatozoide y FISH (tecnologa que
utiliza sondas de ADN para detectar anomalas gnicas o cromosmicas) de
espermatozoides.

DETECCION DE MUTACIONES DE LA FIBROSIS QUISTICA: es obligatorio en

varones que presentan azoospermia obstructiva o agenesia de los conductos
deferentes
Cuando hay recuentos espermticos muy bajos tambin se debe determinar
microdelecciones del cromosoma Y o la delecion del brazo corto del cromosoma Y

TRATAMIENTO
Tcnicas de reproduccin asistida (TRA):
FIV
ICSI
GIFT (transferencia intratubarica
ZIFT (transferencia intratubarica
TRANSEFRENCIA DE EMBRIONES
USO DE OVULOS DE DONANTE

FARMACOS EMPLEADOS EN TRA:

CITRATO DE CLOMIFENO: acta por
unin a receptores estrogenicos del
hipotlamo
bloqueando
la
retroalimentacin
negativa
del
estradiol
y
activa
el
mx
neuroendocrino para la secrecin de
GnRH
Se emplea en pacientes con
oligoanovulacion
como en SOP

GONADOTROPINAS: obtenidas por

de gametos) purificacin a partir de la orina de
mujeres postmenopusicas o por
recombinacin gentica. Se utilizan
de cigotos) para la estimulacin ovrica en TRA
ya que reclutan folculos y estimulan
su crecimiento al mismo tiempo que
CRIOPERSERVADOS
facilitan su maduracin.
GONADOTROPINA
CORIONICA
HUMANA:
se
administra
para
desencadenar la ovulacin que se
produce unas 34-36 h despus.

 INSEMINACION INTRAUTERINA (IIU): la mejor estudiada y la mas usada de todas

las tcnicas de inseminacin.
Implica colocar 0.3- 0.5 ml de espermatozoides lavados, procesados y concentrados
dentro de la cavidad intrauterina a travs de cateterizacin transcervical .
Se necesita que las trompas estn permeables y que el recuento de espermatozoides
mviles(REM) sea mas de 3 millones ,mviles progresivos postcapacitacion .
El recuento total de espermatozoides mviles en la muestra destinada a IIU debe ser 510 millones o mas.
Indicaciones:
Oligoastenoteratozoospermia
Incapacidad para depositar semen en la
vagina
Disfuncin ovulatoria
Factores cervicales
Factores uterinos
Causa inexplicable

 INSEMINACION ARTIFICIAL CON SEMEN DE DONANTE : igual que

la anterior pero el semen que se usa procede de un banco de semen
Indicaciones:
Azoospermia
Mujeres sin pareja

 INYECCION INTRACITOPLASMATICA DE ESPERMATOZOIDES(ICSI):

es una variante de la FIV
Consiste en inyectar un nico espermatozoide dentro del ovocito logrando
traspasar las limitaciones que implican las alteraciones en la movilidad,
defectos de capacitacin , reaccin acrosomica y unin espermtica a la
zona pelucida.
Esta tcnica permite realizar un dx gentico preimplantatorio en los
embriones, seleccionando embriones cromosmicamente sanos.
Indicaciones:
Oligospermia severa
Fallo de la FIV
Mala calida de los ovocitos

 FECUNDACION IN VITRO (FIV):

Tras inducir a la ovulacin , se recogen ovocitos mediante puncin folicular va vaginal
guiada por ecografa
Se ponen en contacto los ovocitos extrados con los espermatozoides y una vez
conseguida la fecundacin se trasfieren no mas de 3 embriones.
Los embriones no transferidos son criopreservados y transferidos en ciclos
Posteriores

Indicaciones:
obstruccin tubarica
bilateral
Insuficiente numero
de espermatozoides
para realizar IIU
Fracaso de IIU tras 46 intentos
Disminucin de
reserva ovrica
Endometriosis

 DONACION DE OVULOS: en pacientes con insuficiencia ovrica, baja calidad de los

vulos, baja respuesta ovrica a la estimulacin o fracaso en la implantacin tras
mltiples ciclos de TRA.

SINDROME DE HIPERESTIMULACION
OVARICA (SHO)
Es una complicacin iatrognica ocasionada por el uso de hormonas para la estimulacin de la
ovulacin y desencadenada tras la administracin de HCG.
Se produce durante la fase ltea del ciclo y consiste en una respuesta elevada de los ovarios a la
estimulacin hormonal que persiste y se prolonga.
Su evolucin depende de los valores sricos de HCG. 2 tipos:
o SHO temprano: 3-7 despus de la administracin y depende de la administracin de HCG exgena
o SHO tardo: 12- 17 das despus y se relaciona con la gestacin y depende de la HCG producida por
sincitotrofoblasto.
FACTORES RIESGO: edad joven, historia previa de SHO, SOP, historia de alergia
SINTOMAS: nauseas, vmitos, distensin , dolor abdominal y en casos graves puede haber fracaso
renal, tromboembolismo, SDRA.
TTO: en ausencia de embarazo la mejora comienza a los 2- 3 das y desaparece con la menstruacin .
En SHO grave evitar la gestacin , cancelando la inseminacin artificial o criopreservar embriones para
transferencia en ciclos posteriores.

GRACIAS