Hepatitis alcohlica

Dr. Mario Enrique Hernndez Gonzlez R1MI

En la actualidad se denomina hepatopata alcohlica al espectro de

lesiones provocadas en el hgado por el etanol. En este concepto se
incluyen tres sndromes evolutivos:

La esteatosis heptica alcohlica

La hepatitis alcohlica

La cirrosis heptica alcohlica

118/100,000 habitantes, hombres

21/100,000 habitantes, mujeres

3 - 5 dcada de la vida

Solo del 10-20% de los alcohlicos desarrollaran hepatitis alcohlica

Factores de riesgo

Cantidad y duracin en el consumo de alcohol

60-80gr diarios por 10 aos en hombres

20-40gr diarios por 10 aos en mujeres

La ingesta mayor de 160gr aumenta el riesgo de desarrolla cirrosis hasta en

25 veces

Sexo femenino

Tabaquismo

Hepatotoxinas

Latinoamericanos

Infeccin crnica por virus hepatitis C

Metabolismo del alcohol

La primera fase del metabolismo del etanol ocurre a nivel gstrico por
accin de la enzima alcohol deshidrogenasa

En el hgado el etanol se metaboliza por 3 vas

El sistema de
enzima
deshidrogenasa
localizado en el
citosol

El sistema
oxidante de
metanol ,
localizado en el
retculo
endoplasmatico

El sistema de la
catalasa ubicado
en los
peroxisomas

Metabolismo del alcohol

Una vez ingerido, el alcohol es rpidamente absorbido por el estmago

y el intestino delgado

El 10% del alcohol absorbido es eliminado por los riones, la piel y los
pulmones. El resto es metabolizado en el hgado.

En el interior del hepatocito existen tres sistemas enzimticos capaces

de oxidar el etanol a AcH

Metabolismo del alcohol

Durante el consumo crnico de alcohol la actividad de ADH origina

exceso de NADH, alterando el equilibrio REDOX,ocacionado

Hiperlacacidemia

cetosis

Deterioro del ciclo del acido ctrico

As mismo el exceso de NADH favorece la accin de la xantin oxidasa

que durante la degradacin de las purinas ocasiona liberacin de
radicales libres

Metabolismo del alcohol

Sistema de la va alcohol-deshidrogenasa

Es la principal va de oxidacin del alcohol y se localiza en el citosol. La

ADH es una enzima que utiliza la nicotinamida (NAD) como cofactor

La actividad de la ADH en la mucosa gstrica se encuentra disminuida

en los gastrectomizados y en los individuos que toman salicilatos o
antihistamnicos H2

Metabolismo del alcohol

Sistema microsomal oxidativo (MEOS).

Est localizado en el retculo endoplsmico del hepatocito

Es el mecanismo principal de adaptacin en el alcoholismo crnico,

El citocromo CYP2E1 es la fraccin de este complejo inducible por el

alcohol y su hipertrofia produce exceso de radicales libres (anin
superxido O2 , perxido de hidrgeno H2 O2 , radical hidrxilo OH) y
subsiguiente estrs oxidativo con dao hepatocitario.

Efectos txicos causados por el

alcohol y su metabolismo
Formacin de acetaldehdo :

Es considerado el principal responsable de los efectos nocivos del alcohol en el

hgado, pncreas, estmago, corazn y cerebro.

Entre los mecanismos txicos atribuidos al AcH se encuentran sus efectos sobre
la permeabilidad intestinal y la traslocacin bacteriana, as como su capacidad
para formar aductos con protenas intracelulares, como AcH-tubulina o AcHactina

Se ha demostrado que el AcH es capaz de estimular la fibrognesis y la

carcinognesis, a travs de la regulacin del gen del colgeno

Efectos txicos causados por el

alcohol y su metabolismo
Desequilibrio redox (NAD/NADH).

La oxidacin del etanol libera un hidrogenin (H+), que es captado por

la NAD, la cual se transforma en NADH.

a) el cido pirvico deriva a cido lctico, en lugar de ingresar en el ciclo de

Krebs. Esta hiperlactacidemia disminuye la capacidad renal para excretar
cido rico

b) Disminuye la -oxidacin de los cidos grasos, aumentando su sntesis y la

de -glicerofosfato. Como consecuencia de ello, se sintetizan triglicridos en
exceso y se produce un hgado graso

c) Puede aparecer hipoglucemia por inhibicin de la gluconeognesis

Efectos txicos causados por el

alcohol
Estrs oxidativo y lipoperoxidacin lipdica.

Durante el metabolismo hepatico del alcohol se produce un exceso de

radicales libres de oxgeno y una disminucin de los agentes antioxidantes
fisiolgicos.

La consecuencia es un desequilibrio o estrs oxidativo. Los radicales libres de

oxigeno en exceso daan el ADN y las protenas esenciales para las clulas.

Adems, inician una reaccin en cadena de peroxidacin de los lpidos, que

lleva al dao mitocondrial y a la muerte celular

Anatoma patolgica

La esteatosis heptica es la respuesta histopatolgica inicial al consumo excesivo de

alcohol

Suele ser mas intensa en los hepatocitos perivenulares

El consumo continuo de alcohol provoca

Acumulo de grasa en la totalidad del lobulillo heptico

Ciertos hallazgos anatomopatologicos no hablan de un proceso irreversible

Mitocondrias gigantes

Fibrosis perivenular

Grasa macrovesicular

En la Hepatitis alcohlica la caracterstica fundamental es la degeneracin en baln de los

hepatocitos,necrosis en placas, infiltracin por polimorfonuceares y fibrosis

Clasificacin histopatolgica de la
hepatitis alcohlica

Hepatitis alcohlica mnima

Hepatitis alcohlica florida

Hepatitis alcohlica severa

cuerpos de Mallory

Caractersticas clnicas

Anorexia

Fatiga

Letargo

Dolor en epigastrio

Dolor en hipocondio derecho

Fiebre

Hepatomegalia

Ictericia solo esta presente en el 10-15% de los pacientes

60% cursan asintomaticos

Alteracin de las pruebas bioqumicas

Elevacin de las transaminasas 2 a 7 veces su valor normal ( rara ves

sobrepasando la 400U/l

Relacion aspartato aminotransferasa alanina aminotransferasa por lo

comn es mayor a 1-2

Bilirrubina se evidencia un aumento importante

Fosfatasa alcalina con discreto aumento

Asi como discreta elevacin de la GGT

Leucocitosis
Hipoalbuminemia
Alteraciones en los
tiempos de
coagulacin

Determinacin de la severidad

Indice discriminador de maddrey

Tiene un alto valor predictivo positivo respecto al pronostico para

estimar la posibilidad de mortalidad a los 30 das

Cuando el resultado es mayor de 32 se puede establecer un mal

pronostico que conlleva a una mortalidad mayor del 50%

Determinacin de severidad

Escala de Glasgow pronostica en hepatitis alcohlica

Rangos en 5-7 predice una mortalidad de 7% a 28 das y 12% a 56 das

Rangos entre 8-9 predice una mortalidad de 21% a 28 das y 33 % a 56

das

Rangos entre 10-12 predice una mortalidad de 67% a 28 das y 80% a 56

dias

Determinacin de severidad

MELD mayo endstage liver disease

Modelo matemtico de prediccin de mortalidad a 3 meses en pacientes

que se sometern a tratamiento quirrgico de descompresin del
sistema portal

Determinacin de severidad

Modelo Lille

Toma en cuenta la edad del paciente, asi como los valores

correspondientes a bilirrubina total, albumina y creatinina srica antes
del inicio del tratamiento con esteroide, asi como la respuesta a los 7
das de tratamiento

Una puntuacin de Lille mayor de 0.45 indica falta de respuesta al

tratamiento con esteroide

Tratamiento

En el tratamiento de la hepatitis alcohlica los objetivos son:

Controlar el infiltrado inflamatorio

Bloquear el proceso inmunolgico

Evitar la progresin a fibrosis

Con la finalidad de aumentar la supervivencia

Tratamiento

El empleo de los esteroides ha demostrado mejorar los niveles sricos

de bilirrubina con descensos de hasta 25% en la primera semana de
tratamiento

Estan inidicados en Maddrey superiores a 32 puntos

Suele emplearze prednisona a dosis de 40mg por dia se recomienda por

lapso de 28 das y disminucin de la dosis en forma paulativa

Estn contraindicados en STD, IR o infeccin

Tratamiento

Anticitoquinas

Se han estudiado varios agentes que inhiben los efectos del TNF-
como la pentoxifilina, el infliximab o el etanercept. La pentoxifilina
administrada por va oral, inhibe la transcripcin del TNF-. Es un
frmaco barato, con pocos efectos adversos, que mejora la
supervivencia a corto plazo y previene el sndrome hepatorrenal en los
pacientes con una HA grave.

Se recomiendan dosis de 400mg tres veces al dia