Tema:

HEMORAGIA: definiie, reacia de

compensare a organismului n
hemoragie, clasificare, semiologie,
diagnostic.
HEMOSTAZA:
fiziologic, artificial.
Sindromul CID.

Hemoragia
- complicaia a multor boli i
HEMORAGIE
traume
- rezultat al activitii
(haemorrhagia)
chirurgului
este revrsarea
- un pericol nemijlocit al vieii
sngelui din patul
bolnavului
vascular ca rezultat
- n hemoragii o importan
al lezrii traumatice
major o are rapiditatea
sau dereglarea
lurii deciziilor i acordrii
permiabilitii
ajutorului respectiv
peretelui vascular.
- iscusina chirurgului de a se
isprvi cu hemoragia
indiciul al profesionalismului

Clasificarea hemoragiilor:
Dup principiul anatomic:
Arterial;
Venoas;
Capilar;
Parenchimatoas

Dup mecanismul de apariie:

Haemorragia per rhexin;
Haemorragia per diabrosin;
Haemorragia per diapedesin.

Clasificarea hemoragiilor:
Dup referina la
mediul extern:
Extern;
Intern.

Hemoragiia intern
Hemoragii intrcavitare;
Hemoragii intraluminare
hemoragii n caviti interne ce
comunic cu mediul extern;
Intratisular;
Pitehie hemoimbibiii
tradermale;
Purpura hemoibibiii
submucoase ;
Hematom hemoragie n
esuturi cu formarea unei
caviti n interiorul crea
se determin snge cu
chiaguri;

Clasificarea hemoragiilor:
Dup timpul apariiei:
Primare hemoragia ce apare la momentul
traumei;
Secundare hemoragia, care apare peste un
interval de timp de la momentul traumei i poate
fi:
Precoce
Unitar
Recidivant

Tardiv
Unitar;
Recidivant;

Componentele VCS i
repartizarea lor:
Volumul
circulant
sanguin (VSC)

Elemente
figurate 4045%

Sist.
card.
vasc.
80%

Org.
parench.
20%

Vene
7080%

Plasma
55-60%

Arterii
15-20%

Capilare
5-7,5%

Clasificarea hemoragiilor:
Dup evoluie:

Acut hemoragia are

loc ntr-un scurt interval
de timp;
Cronic hemoragie
lent n cantiti mici
(ocult);

Dup gradul VCS

pierdut:
Gradul I (uoar)
pierderea pn la 10-15%
VCS (500-700 ml);
Gr. II (mediu) pierderea
pn la 15-20% VCS
(1000-1400 ml);
Gr. III (grav) pierderea
pn la 20-30% (15002000 ml);
Gr. IV Hemoragie masiv
pierdere mai mult de 30%
(mai mult de 2000 ml).

Modificrile patologice n
organism n caz de hemoragie
HEMORAGIA

Scderea VCS + Anemie

1. Hipotonie (oc hipovolemic)

2. Hipoxemie
3. Hipoxie tisular (SNC,
Cord).

REACIA COMPENSATORIE DE RSPUNS AL

ORGANISMULUI LA HEMORAGIE

I. Faza iniial:
1. spasmul primar

vascular venos;
2. mobilizarea
sngelui din
depozite;
3. tahicardie;
4. spasmul vasului
lezat + tromboza lui;

II. Faza de compensare:

1. Hemodiluie;
2. Centralizarea
hemodinamicii;
(spasmul
secundar)
3. mrirea contraciilor cordului;
4. hiperventilare;
5. mecanismul
renal de
compensarea
pierderilor
lichidelor;

III. Faza terminal:

1. dereglri de
microcirculaie;
2. acidoz;
3. toxemie;
4. paralezia centrului de respiraie i
stopul cardiac;
5. decentralizarea
hemodinamicii.

Indicii de baz al hemodiluiei

sunt:
Hematocritul,
Hemoglobina,
Numrul de eritrocite.

Autohemodiluia declanat n
hemoragie contribuie la:
compensarea hipovolemiei;
ameliorarea funciei reologice a sngelui;
restabilirea abilitii de transport de oxigen
al sngelui;
contribuie la scoaterea din depouri al
eritrocitelor.

REACIA COMPENSATORIE DE RSPUNS AL

ORGANISMULUI LA HEMORAGIE

I. Faza iniial:
1. spasmul primar

vascular venos;
2. mobilizarea
sngelui din
depozite;
3. ahicardie;
4. spasmul vasului
lezat + tromboza lui;

II. Faza de compensare:

1. Hemodiluie;
2. Centralizarea
hemodinamicii;
(spasmul
secundar)
3. mrirea contraciilor cordului;
4. hiperventilare;
5. mecanismul
renal de
compensarea
pierderilor
lichidelor;

III. Faza terminal:

1. dereglri de
microcirculaie;
2. acidoz;
3. toxemie;
4. paralezia centrului de respiraie i
stopul cardiac;
5. decentralizarea
hemodinamicii.

DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR
Semnele clinice locale:

semnele de exteriorizare al
sngelui:
evidente.
Plag cu hemoragie
arterial - Jet pulsativ de
snge;
Plag cu hemoragie
venoas sngerare lent
din ambele extremiti ale
vasului lezat;
Plag cu hemoragie
capilar;

Ascunse:
Hematemesis;
Melen;
Hemapthesis;
Epistaxis;
Hematurie;
Metroragie;

DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR
Semnele clinice locale:

Semnele de acumulare a
sngelui n caviti:
Sunet percutor mat n locuri
decline sau n locuri unde n norm
ar trebui s fie sunet timpanic;
Simptom de fluctuien;
Dilatarea hotarelor percutorii ale
organului;

Semnele de dereglare a funciei

organului comprimat de sngele
acumulat:

Dispnoe;
Insuficien cardiac acut;
Limitarea micrilor n articulaie;
Semnele de focar ntr-o hemoragie
intracranian

DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR
Semnele generale ale hemoragiei:
paliditate;
Tahicardie;
semnele
Scderea
clasice
presiunii arteriale;
Slbiciune;
Vertijuri;
ntunicare i stelue n faa ochilor;
Senzaia de insuficiena a aerului;
Greuri.

DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR
semne generale
Subiective
Slbiciune;
Vertijuri;
ntunicare i stelue n
faa ochilor;
Senzaia de
insuficiena a aerului;
Greuri.

Obiective
paliditate;
Tahicardie;
semnele
Scderea
clasice
presiunii arteriale;

Parametrii de laborator:
numrul de eritrocite n sngele
periferic (N 4,0-5,0x10/gr);
hemoglobina (Hb) (N 125-160 gr/l);
hematocrita (Ht) (N 44-47%);

Stabilirea volumului de snge

pierdut

Dup indicii PA sistolice:

100 mm Hg
500
100 90 mm Hg 1000
90 80 mm Hg 1500
80 70 mm Hg 2000
< 70 mm Hg
> 2000

Conform hematocritului
(dup Moore)

V = pq (Ht1 Ht2)/ (Ht1)

V volumul hemoragiei (ml), p
greutatea bolnavului (kg), q
coeficient empiric (brb. = 70,
fem. = 60), Ht1 hematocritul n
norm, Ht2 - hematocritul la
momentul investigrii (cel mai
cu certitudine > 12 24 ore)

Stabilirea volumului de snge

pierdut dup indexul de oc
Allgover
FCC/PAS = 0.5 valoare normal
FCC/PAS = 0.6 0.8 deficit de 10% din VCS
FCC/PAS = 0.9 1.2 deficit de 20% din VCS
FCC/PAS = 1.3 1.4 deficit de 30% din VCS
FCC/PAS 1.5 deficit de 40% din VCS
FCC frecvena contraciilor cardiace
PAS presiunea arterial sistolic

Stabilirea volumului de snge

pierdut
Dup numrul de eritrocii:
4,5 3,5 mln
3,5 3,0 mln
mediu
3,0 2,5 mln
< 2,5 mln

>

500 ml - grad uor

(pn la 10% de la VCS)

1000 ml - grad
(10-25% de la VCS)

1500 ml - grav
(25-35% de la VCS)
1500 ml - masiv
(> 35% de la VCS)

Formula Mercuriali de estimare

a sngelui pierdut
VSP = VS x (Htpreop Htpostoper) + ml de Er
transfuzate
VSP volumul sngelui pierdut
VS volumul sngelui calculat prin formula
Moore
Htpreop Ht preoperator
Htpostoper Ht postoperator

Estimarea pierderilor de snge

intraooperator
cntrirea pacientului nainte i dup
operaie (innd cont de piesa extirpat),
cntrirea compreselor mbibate cu
snge,
determinarea volemiei pre i
postoperator,
determinarea cantitii de hemoglobin n
compresele i cmpurile splate.

Metode speciale de diagnostic al

hemoragiilor
puncii diagnostice;
examinri endoscopice
(FGDS, bronhoscopia,
colonoscopia);
angiografia;
examinri ecografice;
radiologia;
tomografie
computerizat;
RMN.

HEMOSTAZA
Hemostaza fiziologic (spontan);
Primar; (formarea trombului trombocitar)
Secundar (formarea trombului fibrinic);

Artificial:
Provizorie;
Definitiv.

HEMOSTAZA
Hemostaza fiziologic
spontan este
determinat de
urmtorii factori:
Factorul vascular;
Factorul celular
(trombocitar);
Factorul plasmatic (sistema
de coagulare i
anticoagulare).

n mecanismul celular
al hemostazei se
deosebesc trei faze:
I - adhezia trombocitelor
II agregarea
trombocitelor;
Faza iniial;
Faza de agregare
secundar;
Faza de formare a
eucozanoidelor;

III formarea cheagului

trombocitar.

Sistema de coagulare
(mecanismul plasmatic)
Procesul de coagulare a sngelui este
format din trei faze:
faza I faza de formare a tromboplastinei
tisulare i al sngelui;
faza II trecerea protrombinei n
trombin;
faza III trecerea fibrinogenei n fibrin.

Sistema de coagulare (mecanismul plasmatic)

Plasma
XII

XI

IX

snge
VIII

Trombocite

esut

I
VII

Ca

Tromboplast.
seric

II

Protrombin

Tromboplastina
tisular

Trombin

XIII

Fibrinogen
III

Fibrinmonomer

Fibrinpolimer

Pentru prevenirea coagulrii intravasculare

exist cteva mecanisme:
n stare obinuit toi factorii de coagulare se
afl ntr-o stare neactiv. Pentru iniierea acestui
proces este necesar activarea factorului
Hageman (XII);
n afar de procoagulani exist i inhibitori ai
procesului de hemostaz. Inhibitorul universal
ce acioneaz la toate fazele hemostazei
heparina este sintezat de ctre monocite (din
ficat);
sistema fibrinolitic este o parte component
al sistemei de anticoagulare, ce e responsabil
de liza chiagului de fibrin.

Nivelul factorilor minimum

necesari pentru hemostaza
Protrombin - 15-20%.
Fibrinogen 1g/l .
Trombocite 50

Sarcinile ce sunt ataate

chirurgului n hemoragie:
ntr-un timp scurt, mcar i temporar, de
stopat hemoragia;
s obin a hemostaz definitiv cu
pierderi minimale pentru funcia diferitor
organe i sisteme ale organismului;
s restabileasc n organism dereglrile,
care sau dezvoltat ca consecin a
hemoragiei.

Hemostaza artificial provizorie

aplicarea garoului;
compresie digital;
flexiune maximal n
articulaie;
poziie elevat a
membrului;
bandaj compresiv;
tamponarea plgii;
aplicarea pensei
hemostatice pe vas;
untare temporar.

Hemostaza artificial definitiv:

metode mecanice:
ligaturarea vasului;
ligaturarea vasului la
distan;
suturarea vasului;
tamponarea plgii;
embolizarea vasului;
anastamoza
vascular;

Hemostaza artificial definitiv:

metode fizice:
aciunea
temperaturilor joase:
hopotermie local;
criochirurgia;

aciunea
temperaturilor nalte:
soluii fierbini;
diatermocoagularea;
fotocoagularea laser;

Hemostaza artificial definitiv:

metode chimice:
preparate hemostatice locale:
ap oxigenat;
vasoconstrictoare (adrenalina);
inhibitorii fibrinolizei (acidul
aminocapronic) (intragastral);
preparatele gelatinei (gelaspon);
ceara (n neurochirurgie);

preparate hemostatice cu aciune

general:
inhibitorii fibrinolizei (acidul
aminocapronic);
CaCl;
Preparate ce accelereaz
formarea tromboplastinei
decinon, etamzilat;
Preparate cu aciune specific
pituitrina;
Analogii sintetici ai vitaminei K
(vicasol) contribuie la sinteza
protrombinei;

Metode biologice:
Aciune local:
Trombin;
Fibrinogen;
Taho-Komb;

Aciune general:
Inhibitorii fibrinolizei (trasilol,
contrical);
Fibrinogena;
Transfuzii de snge integral;
Transfuzii de plasm;
Mas trombocitar;
Plasm antihemofilic.

SINDROMUL DE COAGULARE
INTRAVASCULAR DESIMINAT (CID)
Infeciile n special strile de septicemie, febra tifoid, septicemia
meningococic
Patologii maligne, n special leucemia
Trauma major inclusiv sindromul Crush i combustiile
Diferite dizabiliti a esutului conjunctiv incluznd sindromul
antifosfolipidic
Diferite complicaii ale gravidelor incluznd probleme placentare
ca ruperea placentei, embolism cu lichid amniotic i
hipertensiune sever a gravidelor.
Incompatibilitate de snge transfuzat
Diferite mucturi de arpe

Factori trigger

Activarea cascadei
coagulrii

Leziunea
endoteliului vascular

Activarea
trombocitelor

Tromboza
fibrinotrombocitar
Leziuni organice
Trombocitopenie
Deficiena factorilor
coagulrii
Hemoragii generalizate

Activarea fibrinolizei
Produi de degradare ai
fibrinogenului

TABLOUL CLINIC AL
SINDROMULUI CID

Exist dou faze ale

sindromului CID:
I faz- faza de hipercoagulare;
Faza II faz de
hipocoagulare.
Forma cronic
Forma subacut
Forma acut

Majoritatea pacienilor
prezint:
erupii hemoragice cutanate;
erupii hemoragice
submucoase;
hemoragii masive din plgile
chirurgicale i locurile
venepunciilor fr tendin de
coagulare.
Mai rar, dar apare:
acrocianoze periferice;
Tromboze;
modificri pregangrenoase a
degetelor, i al apexului
nasului ,- regiuni unde
circulaia sngelui este
esenial redus cauzat de
vasospasm i microtromburi.

Manifestrile de laborator includ:

Trombocitopenie semnificativ;
Prolongarea timpului protrombinic, parial
protrombinic timp i trombinic;
Fibrinogenul mai mic de 1 gram pe litru;
Nivelul nalt de D-dimer.

Tratamentul
Prima treapt - tratarea tuturor patologiilor,
care pot duce la dezvoltarea sindromului
CID.
Treapta doi - corecie a deficienelor
coagulrii.
Treapt trei - administrarea de heparin.

Tratamentul

Heparina 5.000 10.000 UA i/v n

picurtoare
Fibrinogen 1,0 x 2 ori n zi i/v
Trasilol 50.000 10.000 UA i/v n
picurtoare
Crioprecipitat
Acid aminocapronic 5 % - 200.0 i/v

Managementul curativ al pacienilor cu

hemoragie masiv va include:
Pacientul cu hemoragie masiv va fi tratat n condiie de
secie de terapie intensiv
Acces venos nu mai mic de 14G (aproximativ 2 mm)
Infuzie de cristaloide calde n volum ce depete de trei
ori pierderea sanguin. Transfuzia a 1000 ml de ser
fiziologic mrete volumul sngelui circulant cu 250 ml
timp de o or. Transfuzia a 500 ml de dextrane mrete
volumul sngelui circulant cu 800 ml pn la 8 ore.

Managementul curativ al pacienilor cu

hemoragie masiv va include:

Masa eritrocitar nu se va transfuza nici o dat pacientului cu

hemoragie, care are hemoglobina peste 100 grame pe litru, i se va
transfuza ntotdeauna pacientului cu hemoragie masiv cu
hemoglobina sub 60 gram pe litru. Hotarul mediu este de 80 gram
pe litru. Se recomand de transfuzat mas eritrocitar n propor ie
de 1:1 plasm proaspt congelat. O doz de mas eritrocitar de
300 ml marete hemoglobina cu 10 grame pe litru i hematocrita cu
2%.
Plasma proaspt congelat se va transfuza dac vor fi prezente
semne de coagulopatii n cazul cnd are loc prelungirea TTP i TP
de 1,5 ori peste valorile medii, sau fibrinogenul este mai mic de 1 gr.
n 1000 ml de plasm proaspt congelat se conine 2-5 gr de
fibrinogen, iar 200 ml de Crioprecipitat 3-4 gr fibrinogen i se mai
coni factorii de coagulare VIII, XIII i von Willebrand.

Managementul curativ al pacienilor cu

hemoragie masiv va include:
n situaii critice, cnd hemoragia depete 300 mililitri
pe or, lipsa efectelor de la componentele sanguine i
imposibilitatea hemostazei chirurgicale, atunci poate fi
utilizat factorul VII recombinat.
Ori ce pacient ce necesit transfuzie de mas eritrocitar
poate beneficia de antifibrinolitice, precum este acidul
tranexamic.

Criteriile de resuscitare cu
succes al hipotensiunii

restabilirea cunotinei,
puls radial palpabil,
presiunea arterial sistolic de 90 mm Hg,
presiunea arterial medie de 60 mm Hg
.

Criteriile de resuscitare
definitiv cu succes
diureza peste 0,5 ml/kg/or,
deficitul bazal mai mare de 2, lactatul seric
mai mare de 2,5 mmol/l,
presiunea arterial sistolic este n jur de
120 mm Hg,
presiunea arterial medie este n jur de 7
mm Hg.

Estimarea volumului de snge

pierdut [2]
Gradul I
Singe
pierdut
(ml)

<750

Singe
pierdut (%
din VSC)

< 15%

Gradul II

Gradul III

750-1500 1500-2000

15-30%

30-40%

Gradul IV

>2000

> 40%

Hemoragie masiv[1]
Pierderea unui volum de snge egal cu
volumul sngelui circulant (ceia ce alctuiete
7% din masa ideal a corpului) n timp de 24
ore;
Pierderea unui volum de snge egal cu 50%
din volumul sngelui circulant timp de trei ore;
i
Hemoragie continue, cu o vitez de scurgere a
sngelui mai mare de 150 ml pe minut.

Mecanismele compensatorii
in hemoragie [3]
Stimularea baroreceptorilor (in sinus carotidian i arcul aortei) - se
excit la scderea MAP pin la 100 mm Hg col. Efectul se rcalizeaz
prin SNC (creterea rezistenei vasculare, tonusului venos, volumului
de ejecie, tahicardie, centralizarea hemodinamicii) i hormoni
(angiotenzina 2, vasopressin, epinefrin)
Stimularea hemoreceptorilor din cauza acidozei - se includ la MAP mai
jos de 60 mm Hg col
Autohemodilulie din cauza scderii presiunii capilare. Eficacitatea un
litru de lichid pe ora. Se micoreaza la scderea presiunii oncotice a
plazmei de la 25 la l5 Hg
Mecanism renal angiotenzina II aldosteronei hormon
antidiuretic (vasoplessin) reabsorbgia H 2O2 i Na, setea
lschemia cerebral (la scdderea MAP sub 60 mm Hg col) - stimularea
sistemulul simpatic de cteva ori mai puternic dect baroreceptori

Mecanismele decompensatorii.
ocul cardiogen ischemia miocardului cu disfuncie
sistolo-diastolic
Epuizare simpatic pierderea tonusului vascular
scderea rezistenei vasculare periferice i scderea
presiunii capilare filtrarea lichidelor n esutururi
Ischemia cerebral pierderea afluxului sanguin
autonom de la creier
Rspunsul inflamator sistemic (endotoxinele, citokinele
- IL,TNF, radicali liberi) MOSF
Blocarea microcirculaiei de leucocite i trombocite

Intensitatea manifestrilor clinice

n raport cu gradul hemoragiei[4]
Gradul I

Gradul II

Gradul III

Gradul IV

Pulsul

< 100

>100

> 120

> 140

Presiunea
arterial

Normal

Normal

Sczut

Sczut

Frecvena
respiraiei

14 - 20

20 - 30

30 40

> 35

Diureza
ml/or

> 30

20 30

5 - 20

<5

Statutul
mental

Anxietate
uoar

Anxietate
medie

Anxietate
adnc,
confuzie

Confuzie,
letargie