CANCER DE OVARIO

Cancer de Ovario
Causa Principal de muerte por cncer ginecolgico
Neoplasias de ovario, las mas difciles de
diagnosticar.
Ovarios ubicados en plena cavidad plvica
originan gran variedad de tumores
presentan diferentes estados tumorales no
neoplsicos
Ovarios blanco de metstasis
Tumores producen hormonas biolgicamente activas

EPIDEMIOLOGIA
Mujer tiene un riesgo de 1 en 70 de desarrollar CA
ovario en su vida
Incidencia 1.4 por 100000 en < 40 aos
45 por 100000 en > 60 aos
Edad media del Diagnstico 61 aos*

PATRON DE RIESGO DE PADECER

CANCER DE OVARIO

Ms de 50 aos
Nulpara
Antecedente familiar de cncer de ovario
No ha sufrido histerectoma
No ha ingerido anovuladores orales
Antecedentes de enfermedades ovricas

PATRON DE RIESGO DE PADECER

CANCER DE OVARIO
Variables epidemiolgicas asociadas
Raza caucsica
Dieta rica en grasa
Consumo de galactosa
Historia reproductiva previa
Baja paridad e infertilidad
Menarquia temprana, menopausia tarda
Clomifeno, gonadotropinas

PATRON DE RIESGO DE PADECER

CANCER DE OVARIO
Incidencia incrementada en nulpara
Predispone: ovulacin continua
Superficie epitelial expuesta a disrupcin y
reparo repetitivos
Alta probabilidad de mutaciones espontneas
Revelan mutaciones de la lnea germinal
Llevan a un fenotipo oncognico

FACTORES Q DISMINUYEN RIESGO

Paridad inversamente relacionada al riesgo de
cncer ovrico
Tener al menos un nio, reduce riesgo de 0.5 a
0.4
Uso de anticonceptivos orales
Por 5 o ms aos reduce riesgo relativo a 0.5
Dos hijos y ACO por 5 o ms aos
Riesgo relativo de cncer ovrico de 0.3
70% de reduccin

FACTORES Q DISMINUYEN RIESGO

Pldoras contraceptivas orales
nico mtodo documentado de quimioprevencin
para cncer ovrico
Deben ser recomendados a mujeres para este
propsito
Importante para mujeres con fuerte historia
familiar de cncer ovrico

RIESGO GENETICO
Mayora son espordicos
Patrones familiares o hereditarios en 5 a 10%
Con historia familiar riesgo de cncer ovrico es
ms alto que en poblacin general

RIESGO GENETICO
Mayora cnceres ovricos hereditarios asociados
con mutacin gen BRCA-1
Pequea fraccin asociada a gen BRCA-2
Ambos genes asociados con predisposicin
gentica para cncer de ovario y de mama
Mutacin gentica y familia de alto riesgo
BRCA-1 riesgo de 28 a 44%
BRCA-2 riesgo de 27%

CANCER DE OVARIO
ORIGEN
TEORIAS
Ovulacin incesante
Totipotencialidad celular
Contaminacin

Cncer de Ovario
Diseminacin
Directa
Transcelomica o Peritoneal
Linftica
Hematgena

NEOPLASIAS DEL OVARIO

CLASIFICACION HISTOGENETICA
Neoplasias derivadas del epitelio celmico

Tumores serosos
Tumores mucinosos
Tumores endometroides
Tumores de celulas claras
Tumor de Brenner
Carcinoma indiferenciado

NEOPLASIAS DEL OVARIO

CLASIFICACION HISTOGENETICA

NEOPLASIAS DERIVADAS DE CELULAS GERMINALES

Disgerminoma
Tumor del seno endodermico
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario
Teratoma inmaduro
Teratoma maduro
Quiste dermoide
Estruma ovrico
Carcinoide
Gonadoblastoma

NEOPLASIAS DEL OVARIO

CLASIFICACION HISTOGENETICA

NEOPLASIAS DERIVADAS DEL ESTROMA GONADAL ESPECIALIZADO

Tumor de clulas granulosa-teca
tumor de la granulosa
tecoma
Tumores de Sertoli-Leydig
Arrenoblastomas
tumor de Sertoli
Ginandoblastoma
NEOPLASIAS DERIVADAS DEL MESENQUIMA INESPECIFICO
Fibroma, hemangioma, leiomioma, lipoma
Linfoma
Sarcoma
NEOPLASIAS QUE METASTATIZAN EN EL OVARIO
Tubo gastrointestinal (Krukenberg)
Mama
Endometrio
Linfoma

TUMORES LIMITROFES DEL OVARIO

Sinonimia

Borderline

limite de la malignidad

Potencialmente malignos

Bajo potencial maligno

MICROSCOPIA

Atipia celular
Ncleos hipercomticos

Actividad mittica

Estratificacin

Ausencia de invasin
DISEMINACION

Ovario contralateral

Visceras plvicas

Epiplon

Ganglios linfticos retroperitoneales (24 % )

Superficie peritoneal

CNCER OVRICO EPITELIAL

Clulas derivadas embriolgicamente del epitelio
celmico del ovario
Clulas mesodermales
Tipo seroso 75%
Mucinoso, endometrioide, de clulas claras,
tipos mixtos, Brenner, indiferenciados
Patrn celular derviado de sistema Mlleriano
Idntico a patrones predominantes en
diferentes porciones del tracto reproductor
femenino

Tumores Serosos Malignos

Adenocarcinoma serosos: 60-80% de NM
de ovario
70% bilaterales
70-80% estadios avanzados
Tamao Medio: 15cm
Cuerpos de Psamoma: tpicos de los Ca.
Serosos 60%G1 y raros (10%) en G2 G3

 Variantes de Ca seroso:
Se originan en la superficie del ovario, no lo
invaden. Se propaga con facilidad al peritoneo.
Mal pronstico
Carcinomas serosos de la superficie peritoneal,
si n afectacin ovrica. Alta mortalidad

Tumores Mucinosos

80% benignos
15% carcinomas
10% bilaterales
Se asocia a pseudo mixoma peritoneal
Tumores muy grandes
Microscpicamente: 2 grupos:
Mullerianos (endocervicales)
Intestinales

CARCINOMAS MUCINOSOS
Tiende a ser grande
Muchos > 20 cm en dimetro
Patrn histolgico de glndulas endocervicales
Contiene reas de hemorragia, necrosis y
cantidades variables de mucina
Bilaterales en 10 a 20% de casos

Tumores endometrioides
15-25% de Ca de Ovario
10% asociados a endometriosis
30% asociados a adenocarcinoma de
endometrio

CARCINOMA ENDOMETROIDE
Semeja carcinoma tpico del endometrio
Pueden asociarse a carcinoma endometrial
sincrnico
Asociados tienden a ser de bajo grado
Raro asociacin con endometriosis
Bilateralidad
Estados I y II bilateralidad en 10 a 15% de
casos
Estado III 30%

CARCINOMA DE CELULAS CLARAS

Formalmente mesonefromas
Clulas derivadas embriolgicamente del
mesonefros
Un cuarto asociado a endometriosis
Raramente bilateral

TUMOR DE BRENNER
Menos del 1% de tumores ovricos epiteliales
Patrn histolgico similar a clulas transicionales
Brenner maligno es unilateral

Cncer de Ovario
Toda masa ovrica potencialmente maligna
20% de Neoplasias ovricas son malignas
Todo aumento persistente tamao ovrico

SCREENING
No existen medios altamente confiables de
deteccin precoz de cncer ovrico
Examen plvico de rutina
Podra llevar a ciruga antes de diseminacin
CA125
Estado I sensibilidad del 50%
Estado III del 90%
Ultrasonografa transvaginal
Impacto en mortalidad en grupos definidos de alto
riesgo
An por establecerse

SINTOMAS
Confinado al ovario: asintomticos
Algunos, sntomas inespecficos asociados con
ovario agrandado
Presin de vsceras plvicas resulta en sntomas
del intestino bajo o tracto urinario
Frecuencia urinaria y disuria
Estreimiento o diarrea
Dispareunia (importante)

CANCER DE OVARIO
Sospechar:

Sndrome digestivo o Molestias

digestivas vagas en mujeres
mayores de 40 aos

CANCER DE OVARIO
Hallazgos Plvicos en los Tumores Malignos y Benignos
del Ovario.
Hallazgos Clnicos

Benignos

Malignos

+++

Bilateral

+++

Qustico

+++

Slido

+++

Mvil

+++

++

Fijo

+++

Irregular

+++

+++

Ascitis

+++

Ndulos en Douglas

+++

Crecimiento rpido

+++

Unilateral

Liso

Diagnstico

Examen Clnico
Ecografa:- Plvica -Endovaginal
CA-125
Doppler color
TAC
RM
Rx estmago, duodeno
Trnsito intestinal,colon con enema
Urograma excretor
Laparoscopia
Laparatoma

CANCER DE OVARIO
MARCADORES TUMORALES
CA 125
Glucoproteina.
En tejidos derivados epitelio celmico fetal (Trompas de
endometrio, endocervix)
Valor Normal: 35 u / ml.
Aumentado 83% en cncer de ovario.
Premenopusicas:

Tasa elevado, Falsos +

Baja especificidad
Bajo valor predictivo
til, durante tratamiento y seguimiento.

Falopio,

CANCER DE OVARIO
CA 125
Elevado en condiciones no malignas
Ginecolgicas

No Ginecolgicas

EIP Paguda

Hepatitis activa

Adenomiosis

Pancreatitis Aguda

N. Benignas ovario

Ent. Heptica crnica

Endometriosis

Cirrosis

Quistes ovricos funcionales

Fallo cardaco congestivo

Diabtes

Menstruacin

Diverticulitis

Hiperestimulacin ovrica

Mesotelioma

Infertilidad

Ascitis no maligna

Miomas uterio

Pericarditis

Embarazo

Neumona

Cncer: Endometrio

Poliartritis nodosa

Endocervix

Enfermedad renal

Trompas

LES
Peritonitis
Cncer:

Pncreas
Pulmn
Mama

Tumores Ovricos
Criterios Ecogrficos de Malignidad
Tamao
Contorno interno-externo, irregular
Tabiques (loculos)
Papilas
Bilateral
Ascitis
Asas intestinales adheridas
Caractersticas del flujo Doppler Valorizacin de
neovascularizacin Disminuye ndice de pulsatilidad
3-9
en tumores benignos
< 1 a 0 en tumores malignos

CANCER DE OVARIO
Ecografa Plvica Endovaginal
Gran ayuda Dx
Aumento Material ecognico (slido) > Posibilidad maligno.
Imagen anecognicas (simple), sin ecos internos: benigno.
Masa slida > 5 cm., sospecha cncer.
Contorno ovrico externo e interno irregular, tabiques
gruesos, estructuras slidas.
Bilateralidad.
Ascitis.

Tumores Ovricos
Caractersticas ecogrficas
Probabilidades de Cncer

Quiste solitario (0,9%)

Tumores homogneos bien definidos (1,9%)
Tumores mal definidos o ligeramente
heterogneos (17%)
Tumores heterogneos (58%)
Tumores completamente heterogneos (75% )

Todo Tumor Ovrico debe

considerarse potencialmente
maligno

CANCER DE OVARIO
METODO DIAGNOSTICO TRIPLE
Exploracin Clnica
Ecografa
CA 125

DIAGNSTICO
Quirrgico
Usualmente por laparotoma
Ocasionalmente laparoscopa
Ante sospecha de masa anexial maligna no
demorar ciruga

Tamao < 5cm

Qustica

Masas anexiales
Manejo

Observar 4- 6 semanas

Desaparece

Controles

Masa Persiste o aumenta

Tamao > 5cm

Slida Qustica

Exploracin
Quirrgica

CANCER DE OVARIO
LAPARATOMIA EXPLORADORA
OBJETIVO
1.-Cofirmar el diagnstico
2.-Verificar el grado de extensin tumoral
y calibrar la magnitud de las lesiones
3.-Establecer la tactica quirrgica en
funcin de los hallazgos

Cncer de Ovario

Diagnstico: Clnico Quirrgico Patolgico

Estado de Enfermedad

CANCER DE OVARIO
CIRUGIA
I.-Incisin
Mediana:suprainfraumbilical (Xifopubiana)
Buena exploracin
No romper el tumor

CANCER DE OVARIO
CIRUGIA
II.-Liquido peritoneal

Volumen
Color
Consistencia
Toma de lquido (5-10cc) para Papanicolau
Lavado peritoneal ( Suero fisiolgico,20 cc)
Espacios parietoclicos y Douglas

Cancer de ovario
cirugia
III.-Exploracin Intraabdominal
Inspeccin y palpacin completa
Busqueda de metstasis u otro primario
Peritoneo parietal y visceral
Diafragma
Espacios parietoclicos
Hgado
Estmago
Pancreas
Intestino delgado y grueso
Mesenterio
Epiplon
Ganglios plvicos y paraaorticos

CIRUGIA
IV.-Biopsia Congelacin del tumor
V.-Tratamiento segn estadio
Ia:Ooforosalpinguectomia unilateral
Biopsia ovario contralateral

Resto de estadios I II:

HT ms OSB
Omentectomia
Apendicectomia

Cirugia de estadiaje
Ciruga de citorreducccin

CANCER DE OVARIO
Cirugia
VI.-Biopsias mltiples
Bsqueda de metastasis ocultas

-Douglas
-Pelvis
-Parietoclicos
-Hemidiafragma derecho
-Ganglios plvicos y paraaorticos

VII..-Informe operatorio
Detallado y minucioso de los hallazgos y ciruga realizada

CANCER DE OVARIO
ESTADIO CLINICO QUIRURGICO
FIGO
I.-Carcinoma limitado a los ovarios
Ia.-Tumor limitado a un ovario,cpsula intacta,sin tumor en la
superficie ovrica
Ib.-Tumor limitado a ambos ovarios,cpsula intacta,sin tumor en la
superficie ovrica.
Ic.-Tumor limitado a uno o ambos ovarios,con cualquiera de lo
siguiente:Cpsula rota,tumor en la superficie ovrica,clulas
malignas en ascitis o lavado peritoneal.
II..-Tumor involucra a uno o ambos ovarios con extensin plvica
IIa.-Extensin y/o implantes en utero y/o trompa.
IIb.-Extensin a otros tejidos plvicos
IIc.-Extensin plvica (IIa-IIb) con clulas malignas en ascitis o
lavado peritoneal

CANCER DE OVARIO
ESTADIO CLINICO QUIRURGICO
FIGO
III.-Tumor involucra uno o ambos ovarios con implantes
peritoneales confirmados microscpicamente fuera de la pelvis y/o
metastasis en ganglios linfticos regionales
IIIa.-Metstasis peritoneal microscpica ms alla de la pelvis
IIIb..-Metstasis peritoneal macroscpica ms alla de la pelvis 2
cm o menos en su mayor dimensin
IIIc.-Metstasis peritoneal ms alla de la pelvis,ms de 2 cm en
su mayor dimensin y/o metastasis en ganglios linfticos regionales
IV.-Metstasis a distancia.Implantes en el parenquima heptico

Citorreduccin Primaria
Procedimiento Quirrgico con
propsito de disminuir mayor
cantidad posible de tumor

Ciruga de Citorreduccin
Mortalidad : Menos 2%
Tiempo Oparatorio : 3 5 horas
Prdida Sangunea : 500 1500 cc.

Ciruga de Citorreduccin
Indice de supervivencia depende de tumor
residual despus de ciruga
Residuos mnimos mejora pronstico con
tratamiento coadyuvante
Paliacin importante al disminuir carga
tumoral

Citorreduccin Secundaria
Segundas Operaciones para extirpar tumor
Incluyen:
1) Operacin de segunda observacin, con enfermedad
2) Casos que responden a ciruga y QT primaria, con
enfermedad residual detectable ( Rpta parcial)
3) Pacientes con tumores que permanecen estables o
evolucionan durante tratamiento estndar ( sin respuesta
4) Casos con respuesta completa, que recidivan despus de la
ciruga y QT
5) Casos de Citorreduccin Primaria sub ptima luego de QT
( Citorreduccin de intervlo)

Citorreduccin Quirrgica
Teoras
Modifica Respuesta a QT y supervivencia
1) Destruccin de grandes volmenes de tumor necrtico
elimina clonas de clulas resistentes
2) Administracin de agentes QT a ndulos pequeos es
mejor, estn mejor vascularizados
3) Depsitos de tumor residual ,entran en fase crecimiento ,
hace a clulas malignas ms sensibles a agentes
citotxicos
4) Exresis de gran volmen de tejido, disminuye carga
tumoral del husped y mejora sus defensas contra tumor
residual.

Ciruga de Citorreduccin
Relacin entre lo completo de la ciruga o
cantidad de tumor residual : Supervivencia
Disminucin ptima : Enfermedad residual
no mayor de 1.5 a
2cm de dimetro
Disminucin subptima : Enfermedad
residual mayor
2cm de dimetro

LAPAROTOMA DE REVISION
(SECOND LOOK)
Luego de quimioterapia completa en estadio III
TC no sugestiva de enfermedad residual activa
CA 125 normal
Sin evidencia clnica de enfermedad
Sin embargo utilidad es controversial
Grandes estudios no randomizados no han
demostrado ventajas en supervivencia en
relacin a pacientes sin second look

QUIMIOTERAPIA
Fines de los aos 60 (Objetivos)
Realizar diagnostico por laparotoma
Probablemente reducir el tumor
Luego tratar al paciente con radiacin o agente
nico antineoplsico (Melfalan)
Melfalan
0.2 mg/kg/dia por 5 dias cada 28 dias v.o.
33 % respuesta clinica (17 % PR, 16 % CR)
Duracin de respuesta: 7 meses
Sobrevida media : 12 meses

SOBREVIDA A 5 AOS
NCI's Surveillance, Epidemiology and End Results
(SEER)
Ultimo periodo de anlisis en EEUU (1988 1994)
Sobrevida a 5 aos
93%
Estado I
70%
Estado II
37%
Estado III
25%
Estado IV
Borderline 86 a 90%

Tumor Clulas Germinales

Nias y jvenes adultas

Slidos
Dolor Abdominal
Evolucin rpida
20% de Neoplasias malignas del ovario
15% Bilaterales
Alta Malignidad

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

DEL OVARIO
MARCADORES TUMORALES
HISTOLOGIA

AFP

HCG

LDH

CA125

Disgerminoma

Tumor Seno endodrmico

Teratoma inmaduro

Tumor mixto cel. germinales

Cariocarcinoma

Carcinoma embrionario

Poliembrioma

Disgerminomas
3-5 % tumores ovricos
Adolescencia ,inicio de edad adulta
Clulas sincitiotrofoblasto, productoras de
gonadotropinas
HCG elevadas
Pequeo grupo de mujeres sexualmente
anormales, disgenesias gonadales
Amenorrea primaria

Tumores del Seno Endodrmico

2% en frecuencia TCG
Dolor y tumor
19 aos
Crecimiento rpido
AFP aumentadas
Asociadas a digerminomas

Coriocarcinoma

Muy maligno
Nias y adultas jvenes
HCG positivo
Pubertad precoz
Asociado a otros tumores de CG

Carcinoma Embrionario

Muy agresivo
4% de Tumores de CG
Edad media: 15 aos
Pubertad precoz
Hemorragias uterinas irregulares
Amenorrea
Hirsutismo
HCG y AFP positivas

Teratoma Inmaduro

Tejido de las 3 capas germinales

Poco frecuente
15% TCG
Mujeres jvenes
Unilaterales

Tumores Mixtos Clulas

Germinales

Disgerminoma
: 69%
Teratoma inmaduro : 62%
Seno endodrmico : 60%
Carcinoam embrionario: 24%
Coriocarcinoma
:10%

Tumores Estroma Gonadal

Cordones Sexuales
Tumor clulas de la granulosa

16%
Producen estrgeno
HUA
Precosidad isosexual
Amenorrea
Unilateral
Hiperplasia Endometrial
Malignos :raros
Tratamiento Conservador
Recurrencia despus de aos

Tumor Clulas Sertoli Leydig

Androblastoma
Arrenoblastoma
Masculinizante
Pequeos
Bilaterales
2 y 3er decenio de vida
Tratamiento : Anexectoma unilateral

GRACIAS