CONTENIDO MINIMO DE

LA EVALUACION
PRELIMINAR
Constituye el documento mediante el cual el titular de un proyecto solicita
la clasificacin del mismo. El contenido mnimo est sealado en el anexo
VI.

EVALUACION
PRELIMINAR

CATEGORIA
I
DECLARACI
ON DE
IMPACTO
AMBIENTAL
(DIA)

I. DATOS GENERALES DEL TITULAR Y DE LA ENTIDAD

AUTORIZADA PARA LA ELABOACION DE LA EVALUACION
PRELIMINAR
Numero de RUC
NOMBRE DEL
PROPONENTE

Domicilio legal
Calle y numero
Distrito
Provincia
Departamento
Telfono
Fax
Correo electrnico
Nombres completos
DNI
Domicilio
TITULAR O
REPRESENTANTE
LEGAL

Telfono
Correo electrnico
En caso de ser el representante
legal, deber acreditarse
mediante documentos
legalizados
ENTIDAD AUTORIZADA
PARA LA ELABORACION
DE LA EVALUACION
PRELIMINAR

Persona natural
Persona jurdica

II. DESCRIPCION DEL PROYECTO

DATOS GENERALES DEL PROYECTO

CARACTERISTICAS DEL
PROYECTO

ETAPA DE
PLANIFICACION

Actividades previas que se

desarrollan antes de la
etapa de construccin

ETAPA DE
CONSTRUCCION

Detalla las construcciones a

desarrollar el plazo
previsto para su ejecucin

ETAPA DE OPERACION

Detalla los procesos ,

subprocesos y actividades
necesarios para obtener el
producto (s) del proyecto

ETAPA DE
MANTENIMIENTO

Detalla las actividades

necesarias durante la etapa
de mantenimiento o
mejoramiento del proyecto
de inversin

ETAPA DE ABANDONO

Detallar las actividades que

se van a desarrollar en la
etapa de cierre

INFRAESTRUC
TURA DE
SERVICIOS:
VAS DE ACCESO:

MATERIAS
PRIMAS E
INSUMOS:

PROCESOS

Sealar si el lote o terreno donde se va a desarrollar el proyecto

cuenta con:
Red de agua potable
Sistema de alcantarillado
Red elctrica
Red de gas natural
Sistema municipal de captacin de aguas de lluvia
Sealar si existen vas de acceso principales o secundarias para llegar
el emplazamiento del proyecto, indicar si son asfaltadas, afirmadas, u
otras; as como su estado de conservacin.
Recursos Naturales:
Materia Prima
Insumos Qumicos

Seale las etapas de los procesos y subprocesos que desarrollara el

proyecto sealando en cada uno de ellos, la materia prima, los insumos
qumicos, la energa, agua, maquinaria, equipos, etc. que se requerirn.

PRODUCTOS
ELABORADOS

Deber sealar los estimados de la produccin total anual y

mensual de cada producto (Litros, Kilogramos, unidades, etc.).

SERVICIOS

PERSONAL

EFLUENTES Y/O
RESIDUOS LQUIDOS

Seale la cantidad de personal que trabajar en el proyecto: Etapa de

construccin
Etapa de operaciones
Etapa de mantenimiento
Total
Personal de permanente:
Personal temporal
Turnos de trabajo
Sealar si el personal trabajara en campamentos o se desplazara
diariamente a su domicilio. Si es en campamento, indicar el tiempo de
permanencia en el proyecto.

Efectuar diferenciacin entre aguas, residuos lquidos

domsticos y residuos lquidos industriales

RESIDUOS SLIDOS

Efectuar una caracterizacin de los residuos slidos

que se estima se generaran (domsticos, industriales,
txicos, peligrosos), sealando las cantidades
aproximadas.

MANEJO DE
SUSTANCIAS
PELIGROSAS

Sealar si el proceso productivo utilizar sustancias

peligrosas, producto del proceso, se generarn
sustancias peligrosas

EMISIONES ATMOSFRICAS.

Sealar los equipos y maquinarias que generarn

emisiones gaseosas, fuentes fijas y fuentes mviles.

GENERACIN DE RUIDO

GENERACIN DE VIBRACIONES

GENERACIN DE RADIACIONES

Sealar si se generar ruido en los procesos o

subprocesos del proyecto, indicar las fuentes de
generacin y el nivel de decibelios previstos,
Sealar si se generar vibraciones en los procesos y
subprocesos del proyecto, indicar las fuentes de
generacin, su intensidad, duracin y alcance probable
Sealar si se generaran algn tipo de radiaciones en
los procesos y subprocesos del proyecto. Sealar los
sistemas de tratamiento para controlar las emisiones

IV. PLAN DE PARTICIPACIN CIUDADANA

El titular deber elaborar el Plan de Participacin Ciudadana, tomando en consideracin las
disposiciones establecidas en las normas sectoriales y el Titulo IV del D. S. N 002-2009-MINAM, segn
corresponda.
V. DESCRIPCIN DE LOS POSIBLES IMPACTOS AMBIENTALES
Con base en la informacin desarrollada en los tems anteriores, sealar los principales impactos
ambientales y sociales que se estima generar el proyecto.
VI. MEDIDAS DE PREVENCIN, MITIGACIN O CORRECCIN DE LOS IMPACTOS AMBIENTALES
Sealar las medidas a implementar para mitigar los impactos ambientales identificados
VII. PLAN DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
Desarrollar el Plan de seguimiento y control para las medidas de mitigacin establecidas, as como el
monitoreo de los residuos lquidos, slidos, gaseosos, que permitan verificar cumplimiento de la legislacin
nacional correspondiente.
VIII. PLAN DE CONTINGENCIAS
Indicar los planes de contingencia que se implementarn para controlar los riesgos.
IX. PLAN DE CIERRE O ABANDONO
Que contenga las acciones a realizar, cuando se termine el proyecto.
X. CRONOGRAMA DE EJECUCIN
Presentar el cronograma de ejecucin del plan de seguimiento y control sealando la periodicidad de los
informes a presentar, as como la ejecucin del programa de monitoreo. De ser factible, presentar esta
informacin en un diagrama Gantt.
XI. PRESUPUESTO IMPLEMENTACIN
Se deber entregar el presupuesto establecido para la implementacin del plan de seguimiento y control y
su ejecucin deber estar acorde con el cronograma de ejecucin.