Hernias

Hernias
Definicin
Hernia:
Protrusin de cualquier vscera desde la cavidad a la

que pertenece
Protrusin de un saco de peritoneo , un rgano o grasa

peritoneal a travs de un defecto congnito o
adquirido
por
la
pared
musculoaponeurtica
abdominal, en sitios por los que normalmente no
pasan estos.
Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;

Octava edicin. Editorial McGraw Hill. Mxico D.F. 2005
Definiciones
Hernia reducible: el contenido del saco regresa al
abdomen de manera espontnea o por la presin

manual.
Hernia
irreducible (encarcelada): aquella cuyo

contenido no puede regresar al abdomen, porque
suele estar atrapado por un cuello estrecho.
Estrangulada:
inflamacin e isquemia del saco

herniario y su contenido.

Epidemiologa
Se producen hernias en 1.5% de la poblacin en
general en E.U.A.
Hernias en la regin inguinal 75%
50% hernias inguinales indirectas
25% hernias inguinales directas
Hernias post-incisionales 10%

Hernias femorales 5%
40% encarceladas o estranguladas
Hernias umbilicales 3%
Resto de las hernias 3%
Historia
Hernias inguinales
estn descritas en los

registros de las
civilizaciones antiguas
Edad media: Aplicacin
de faja
Siglo XV: descripciones
de reparaciones
herniarias: castracin
con cauterizacin de la
herida o desbridamiento
del saco herniario
El dominio de la Ciruga. Baker, Fisher. 4 edicin,
Editorial Medica Panamericana. Madrid, Espaa 2004
Historia
Siglo XVIII: Sir Astley Cooper:
nica indicacin para operar

una hernia inguinal era la
estrangulacin
1889 Bassini: Primero en usar
asepsia
y
anestesia
y
reconstruccin del piso inguinal
primero en informar resultados
buenos con la reparacin
quirrgica
de
las
hernias
inguinales: recurrencia del 3%
1889
Halsted: describi
procedimiento que consista
suturar
la
fascia
de
msculos oblicuo interno
transverso del abdomen
ligamento inguinal
un
en
los
y
al

Hernia
Inguinal
Hernia Inguinal
Existen 4 tipos: Todas se originan en las fosas de la
pared anterior del abdomen

Indirecta
2. Directa
1.
Supravesicales externas
4. Femorales
3.
Tratado de Ciruga, fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica

moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18 edicin, Editorial Elsevier.
Barcelona Espaa 2009
Anatoma
4 Msculos de la pared abdominal: (De profundo a
superficial)
Oblicuo interno (menor)
Oblicuo externo (mayor)
Transverso del abdomen

Rectos del abdomen

Terminologa
Fascias y espacios:
Fascia de Camper: panculo adiposo externo
Fascia de Scarpa: ligamento suspensorio del pene y

cltoris
Fascia transversalis (endoabdominal): capa de tejido

conectivo que se extiende por todo el espacio
extraperitoneal
Espacio de Bogros = Espacio retroinguinal
Espacio de Retzius = Espacio retropbico (perivesical)
Terminologa
Ligamentos:
Arco dem = Ligamento iliopectino

Ligamento de Poupart = Ligamento Inguinal
Ligamento de Gimbernat = Ligamento Lacunar

Ligamento de Cooper = ligamento pectneo
Aponeurosis y estructuras relacionadas:
Lnea semilunar = arco de Douglas, lnea de Spigel

Falx inguinalis = tendn conjunto
Hernia Inguinal
Limites del conducto inguinal:
Anterior:
aponeurosis del msculo oblicuo externo (mayor)
Msculo oblicuo interno (menor) del abdomen
Posterior:
Lateralmente
75% la aponeurosis del msculo transverso del

abdomen y la fascia tranversalis
25% solo por la fascia transversalis
Medialmente: aponeurosis del msculo oblicuo interno

Hernia Inguinal
Limites del conducto inguinal:
Superior:
Borde inferior del msculo oblicuo interno del abdomen
Aponeurosis del msculo transverso
Inferior:
ligamento Inguinal (Poupart)
ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)

Hernia
Inguinal
Indirecta
Hernia Inguinal Indirecta

Origen: congnito
Falta de obliteracin del proceso vaginal (saco
herniario) durante su descenso hacia el escroto.

El saco herniario transcurre:
Hombres: Cordn espermtico

Mujeres: Ligamento redondo

Hernia
Inguinal
Directa
Hernia inguinal directa

Origen: adquirido
Mas frecuente en varones 7:1
Mas frecuente del lado derecho
Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que la
indirecta

Etiologa

Etiologa

Etiologa

Clasificacin Nyhus
No aborda factores como tamao o

coomorbilidades, complicaciones
til para comparar procedimientos laparoscpicos
con operaciones abiertas
Tipo 1:
Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal;

tpica en lactantes, nios adultos jvenes
Tipo 2:
Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en

el piso del conducto inguinal; no se extiende al escroto
Clasificacin NYHUS
Tipo 3:
A: hernia directa: no se considera el tamao
B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared

inguinal posterior; en esta categora se incluyen las hernias
indirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompaan
de extensin del espacio directo; incluye las hernias en
pantaln
C: Hernia femoral
Tipo 4: Hernia recurrente
A: indirecta
B: directa
C: femoral
D: Mixta

Clasificacin Gilbert
Tipo 1: Pequea, indirecta; anillo inguinal normal
Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatado pero

menos de 4c
Tipo 3: grande, indirecta; dilatacin del anillo inguinal

mayor a 4cm
Tipo 4: Todo el piso, directa; dao extenso del piso

inguinal
Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeo no mayor

de 2cm
Tipo 6: Combinada (pantaln)
Tipo 7: Femoral

Cuadro Clnico

Exploracin Fsica
Inspeccin: aumento de volumen en ingle
Palpacin: se coloca el dedo ndice sobre la
superficie lateral de la piel escrotal y este se

invagina a lo largo del cordn espermtico hasta
que la punta del dedo llega al anillo inguinal externo
Palpa tumoracin a nivel del anillo inguinal interno,

que se vuelve mas prominente cuando el paciente
tose

Exploracin Fsica
Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa
e indirecta : en ambos casos el tratamiento suele

ser quirrgico, por lo que puede hacerse el
diagnstico al momento de la ciruga
Indirecta: descenso hacia el escroto
Directa: tumoracin localizada a nivel de anillo
inguinal externo y puede recolocarse en cavidad
peritoneal

Exploracin radiolgica
Cuando no es suficiente el examen fsico
Evita una exploracin quirrgica
Herniografa: En caso de dolor inguinal cuando no
se siente una hernia despus de mltiples

maniobras para aumentar la presin intrabdominal.
Ultrasonido

Exploracin radiolgica
Herniografa:
Radiografas despus de la inyeccin de un medio

contraste itraperitoneal.
Se observa una dilatacin anormal del dimetro

anteroposterior del conducto inguinal o una saliente
simultanea de grasa o intestino dentro del conducto
inguinal

Diagnstico diferencial

Complicaciones
Encarcelacin
Estrangulacin
Obstruccin intestinal
Infarto intestinal

Complicaciones
Tratado de Ciruga, fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica moderna.

Townsend, Beuchamp, Evers; 18 edicin, Editorial Elsevier. Barcelona Espaa 2009
Encarcelacin
Hernia irreductible
No es una urgencia quirrgica
Tratamiento: quirrgico
No pone en peligro la vida

Sntomas:
Vmito
Estreimiento
Constipacin
Causas de obstruccin intestinal en pases
occidentales:
1.
Adherencias
Cncer
3. Hernia inguinal
2.

Estrangulacin
El contenido de la hernia puede tornarse isqumico
Urgencia quirrgica
Hernia tensa muy sensible
Piel eritematosa o azulosa
Ausencia de ruidos intestinales
Leucocitosis con desviacin a la izquierda
Deshidratado
Febril
Acidosis metablica
Estrangulacin
Tratamiento:
Reduccin quirrgica:
incisin para hernia inguinal abierta, si el intestino es

viable se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal
antes de repara la hernia
En situaciones ideales se crea una anastomosis

terminoterminal, se reduce el intestino a la cavidad de la
hernia y se repara la hernia.
Cuando exista la mas minima sospecha de no poder

efectuar todo el proceso desde la ingle debe realizarse
una laparotoma exploradora para comprobar que se
reseco todo el tejido inviable.
Tratamiento
Mdico
Quirrgico
Tratamiento Mdico
Tratamiento vigilante
Solo aplicable para hernias asintomticas
Asesoramiento acerca de las complicaciones
Braguero: dispositivo que consiste en un cinturn
con un cojn que se aplica a la ingle despus de la

reduccin espontnea o manual de la hernia. Tiene
dos propsitos: conservar la reduccin y evitar el
crecimiento
Se obtiene un alivio sintomtico
Molesto

Tratamiento quirrgico
Incisin transversal lineal 2-3cm por arriba del
ligamento inguinal (paralela)

Se continua la incisin: Tejidos subcutneos--
Fascia de Scarpa--Fascia del msculo oblicuo

externo
Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal
e hiliohipogstrico
Se separa el cordn espermtico
Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, se
retiran las estructuras, se liga el cuello del saco y se

extirpa el saco sobrante
Reparacin del defecto:
Shouldice
Bassini
Mc Vay
Liechtenstein (sin tensin)
Tratamiento Quirrgico
Herniotomia: implica una ligadura alta del saco

herniario, usada en nios con hernias indirectas.
Herniorrafa: ligadura y o seccin del cuello del saco

herniario + reparacin con tejidos vecinos (anatmica)
tcnicas Bassini, Mc Vay, Shouldice
Hernioplastia: ligadura, seccin o inversin del saco

herniario + colocacin del material protsico (malla)
para reforzar la pared posterior del canal inguinal.
Tcnicas las anteriores + malla o colocacin de plug
Una reparacin exitosa requiere:
Tratar cualquier factor agravante corregible:
Tos crnica
Obstruccin prosttica
Tumores
Ascitis
Reconstruir el defecto con los mejores tejidos

disponibles que puedan aproximar sin tensin

Complicaciones postoperatorias

Pronstico
Factores de mal pronostico:
Tos crnica
Prostatismo
Estreimiento
Dilisis peritoneal

Hernia
Femoral
Definicin
Es una protrusin de un saco peritoneal por debajo
del ligamento inguinal, entre el ligamento lacunar

por dentro y la vena femoral por fuera

Epidemiologa

Hernia Femoral

Hernia Femoral
Limites del conducto femoral:
Anterior:
tracto ilipbico
ligamento inguinal
Posterior:
ligamento pectneo (de Cooper)

Hernia Femoral
Limites del conducto femoral:
Lateral:
tabique de tejido conectivo
vena femoral
Medial:
aponeurosis del msculo transverso
fascia transversalis
ligamento lacunar

moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18 edicin, Editorial Elsevie
Hernia Femoral
Anillo femoral (proximal): entrada al conducto
femoral desde la cavidad peritoneal; lmites:

Anterior: tracto iliopbico y ligamento inguinal
Posterior: ligamento de Cooper
Lateral: vena femoral

Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar

Hernia Femoral
La salida del conducto femoral hacia la fosa oval
esta restringida por el anillo distal:

Anterior: fascia lata
Posterior: fascia pectinea
Lateral vaina femoral
Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar

Hernia Femoral
Has iliopectneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de la
cresta pectnea entre el tubrculo pbico y la

porcin media de la rama del pubis.
Puede presentarse una hernia: si la insercin es
menor a 1-2cm o esta desviada hacia la lnea

media,
efecto: ensanchamiento del anillo femoral.

Cuadro Clnico
Asintomticos hasta que hay estrangulacin
Mas molestias en abdomen que en ingle
Dolor, sin tumefaccin palpable en ingle
Encarcelacin en 40% de los casos

Signos
Pequea protuberancia, tumoracin en la parte
medial del muslo, justo debajo del ligamento

inguinal

Diagnstico diferencial
Hernia inguinal
Varice de la safena
Adenopata femoral

Tratamiento
Principios del tratamiento
1.-Escisin completa del saco herniario

2.- Uso de suturas no absorbibles
3.-Reparacin del defecto en la aponeurosis

transversal
Uso del ligamento de Cooper para la reconstruccin,
debido a que proporciona un soporte firme

Tratamiento
Tipos de reparacin por va:
Inguinal
Muslo
Preperitoneal
Abdominal
Difcil reducirla
Es necesario cerrar el conducto femoral.
Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia
al exponerlo y abrirlo, cabe sospechar que hay

intestino no viable dentro de la cavidad; hay que
abrir el abdomen y explorar.
Pronstico
ndice de recurrencia: 5-10%

Hernia
Umbilical
Definicin
Defecto herniario a consecuencia del cierre
incompleto del defecto umbilical natural temprano y

la ausencia de fascia umbilical.
Origen: congnito

Epidemiologa
En su mayor parte se resuelve espontneamente
antes de los 4 aos
Es mas frecuente en mujeres que en hombres

Hernia Umbilical
Limites del anillo herniario umbilical son:
Superior e inferior: lnea alba y el recto mayor del

abdomen
Derecha e izquierda: laminas del msculo recto mayor

del abdomen

Hernia Umbilical

Cuadro clnico
En adultos no tiende a la reduccin espontnea
Aumenta de manera constante de tamao
E saco herniario tiene con frecuencia mltiples

loculaciones
Suelen contener epipln, puede haber intestino delgado y

grueso
Con frecuencia requieren reparacin de urgencia porque

el cuello de la hernia suele ser muy estrecho :
estrangulacin
Dolor intenso al toser o pujar
Sensacin de arrastre o de malestar

Tratamiento
Quirrgico:
Si persiste despus de los 4 aos

Si antes de los 4 aos es muy grande (motivo esttico)
Se puede encarcelar
Se utiliza malla, excepto en las hernias umbilicales
muy pequeas.

Pronstico
Recurrencia muy rara
Hernia de
Armand
Richter
Hernia de Armand Richter

Se produce cuando queda
atrapada una parte de la

pared intestinal en el orificio
herniario.
Frecuentemente abarca el
borde antimesentrico del

intestino delgado.
Puede causar obstruccin
intestinal cuando estn

afectados mas de 2/3 de la
circunferencia del intestino
delgado.

Los sntomas y la evolucin clnica varan en grado
de la obstruccin intestinal.
Puede producirse una estrangulacin en forma de
masa dolorosa con distensin abdominal, nauseas y

vmitos


Abarca 15% de todas las hernias encarceladas y 80-
90 % son femorales
Puede haber intestino necrtico = reseccin
intestinal

Hernia de
Spiegel
Hernia de Spiegel
Es una hernia ventral adquirida, en la lnea
semilunar
Lnea de Semilunar:
Borde externo de la vaina del recto,

Spiegel: lnea que seala la transicin entre las fibras
musculares y la aponeurosis del msculo transverso
del abdomen
Tratado de Ciruga, fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica moderna.

Townsend, Beuchamp, Evers; 18 edicin, Editorial Elsevier. Barcelona Espaa
Hernia de Spiegel
Si la hernia se localiza en la interseccin de la lnea
semilunar (de Spiegel) con la lnea semicircular de

(Douglas) el anillo herniario esta compuesto por la
aponeurosis del msculo oblicuo interno (menor) y
la aponeurosis del msculo transverso del abdomen
Cuadro Clnico

Hernia de Spiegel
Diagnstico:
Clnica
TC y US
Riesgo alto de encarcelacin

Raras las recurrencias
Hernia de Spiegel
Tratamiento
Quirrgico:
Incisin transversa sobre el sitio de la hernia y esta se

expone por debajo de la aponeurosis del msculo
oblicuo externo, que debe seccionarse en la direccin
de sus fibras para que la exposicin sea suficiente.
El saco herniario a menudo contiene intestino delgado,

epipln y debe disecarse y resecarse o invaginarse a
travs del defecto aponeurtico. El defecto de la
aponeurosis del msculo transverso del abdomen y el
msculo oblicuo interno se repara a continuacin con
puntos separados y se cierra la aponeurosis del
oblicuo externo.
Hernia
Postincision
al
Epidemiologa
10% de todas las hernioplastas practicadas
La frecuencia de este tipo de hernias no disminuye
a pesar de reconocerse los mltiples factores

causales.

Hernia Postinsicional

Hernia Postinsicional

Cuadro clnico
Dolor
Deformidad
Tratamiento
Hernia incisional menor: repararse de inmediato
Si el paciente se niega o tiene riesgo quirrgico alto:
faja elstica
Los defectos muy grandes asintomticos: pueden
dejarse sin reparacin quirrgica, es poco probable

que se encarcelen.

Tratamiento
Hernias pequeas:
Suelen requerir solamente de reparacin de aponeurosis

con aponeurosis para cierre adecuado. Suturas no
absorbible y puntos sin demasiada tensin, predisponen a
recurrencia
Hernias grandes:
No hay un dimetro especifico
Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden

aproximarse sin tensin
Colocacin de malla o fijacin de una hoja de material

sinttico a la pared abdominal como injerto aumenta la
durabilidad de la reparacin, pero incrementa el riesgo de
adherencias intestinales o formacin de fstulas
Pronstico
ndice de recurrencia varia dependiendo del tamao
del defecto de la aponeurosis

Hernias pequeas: 2-5%
Hernias grandes: 25%
Bibliografa
Principios de Ciruga. David C. Sabiston; MD. Editorial

McGraw Hill. Mxico D.F. 1999


Tratado de Ciruga, fundamentos biolgicos de la

prctica quirrgica moderna. Townsend, Beuchamp,
Evers; 18 edicin, Editorial Elsevier. Barcelona Espaa
2009
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 7 edicin
GRACIAS

Hernias

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Protrusin de cualquier vscera desde la cavidad a la

Protrusin de un saco de peritoneo , un rgano o grasa

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;

abdomen de manera espontnea o por la presin

irreducible (encarcelada): aquella cuyo

inflamacin e isquemia del saco

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;

Se producen hernias en 1.5% de la poblacin en

50% hernias inguinales indirectas

25% hernias inguinales directas

Hernias post-incisionales 10%

40% encarceladas o estranguladas

estn descritas en los

nica indicacin para operar

El dominio de la Ciruga. Baker, Fisher. 4 edicin,

pared anterior del abdomen

Tratado de Ciruga, fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica

Transverso del abdomen

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;

Fascia de Camper: panculo adiposo externo

Fascia de Scarpa: ligamento suspensorio del pene y

Fascia transversalis (endoabdominal): capa de tejido

Espacio de Bogros = Espacio retroinguinal

Espacio de Retzius = Espacio retropbico (perivesical)

Arco dem = Ligamento iliopectino

Ligamento de Gimbernat = Ligamento Lacunar

Aponeurosis y estructuras relacionadas:

Lnea semilunar = arco de Douglas, lnea de Spigel

Limites del conducto inguinal:

aponeurosis del msculo oblicuo externo (mayor)

Msculo oblicuo interno (menor) del abdomen

75% la aponeurosis del msculo transverso del

25% solo por la fascia transversalis

Medialmente: aponeurosis del msculo oblicuo interno

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;

Borde inferior del msculo oblicuo interno del abdomen

Aponeurosis del msculo transverso

ligamento Inguinal (Poupart)

ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;

Hernia Inguinal Indirecta

herniario) durante su descenso hacia el escroto.

Hombres: Cordn espermtico

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;

Hernia inguinal directa

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;

No aborda factores como tamao o

til para comparar procedimientos laparoscpicos

con operaciones abiertas

Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal;

Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en

A: hernia directa: no se considera el tamao

B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared

Tipo 4: Hernia recurrente

Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;

Tipo 1: Pequea, indirecta; anillo inguinal normal

Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatado pero

Tipo 3: grande, indirecta; dilatacin del anillo inguinal

Tipo 4: Todo el piso, directa; dao extenso del piso