Visduk 11 oktober 2016

INSERT THE TITTLE OF YOUR PRESENTATION HERE

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

Insert LOGO

 Nama

: Syahnuran

Umur

: 39 Tahun

Jenis Kelamin

: Lk

Alamat

: Neusu, Banda Aceh

CM

: 1-10-50-15

Kamar

:5

AD

:3

DPJP

: dr. Ferry Erdani SpB(K)D

Tanggal masuk

: 8 oktober 2016

Keluhan Umum :
Lemah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RSU Fakinah dengan keluhan lemah sejak 4 hari S
MRS.
Awalnya pasien dilakukan operasi Laparotomi Ekplorasi di RS T. Fakina
h sejak 5 hari yang lalu dikarenakan nyeri seluruh lapangan perut sela
ma 4 hari yang semakin memberat.
Nyeri perut tersebut disertai dengan tidak ada BAB, riwayat mual mun
tah (-). Riwayat trauma di bagian perut (-), pasien juga masih dalam pe
ngobatan bulan ke-4 TBC paru di Malaysia.
Riwayat BAB berdarah (-),riwayat penurunan BB (+).
Riwayat pengobatan NSAID (-)

Haemodinamik :
Keadaan Umum: Baik
TD
: 110/70 mmHg
N
: 90 x/i
RR
: 20 x/i
T
: 36,6 C
NGT
: 300 cc bilious

S/L Abdomen
I : Distensi (-), luka operasi tertutup kasa kesan kering
Drain 1 kanan : 50 cc (hemorrhagic)
Drain 2 kanan : 40 cc (hemorrhagic)
Drain 3 kiri : 150 cc (serous)
Drain 4 kiri : 30 cc (hemorrhagic)

A : Bising usus normal

P : soepel, nyeri tekan (+),
P : Tympani

 RT
TSA
: ketat
Ampula recti : kosong
Mucosa
: Smooth
Handscoon : darah (+), feses (-)

Uraian
Hb

Nilai rujukan
14-17

8/10/16
4,5

10/10/16
12,1

Satuan
g/dl

HT

45-55

13

36

WBC

4,5-10,5

5,0

9,4

X 1000 Mm3

Trombosit

150-450

50

97

X 1000 Mm3

CT/BT

2-7

10/3

Menit

GDP

<126

125

mg/dl

Albumin

3,5-5,2

Gr/dl

globulin

g/dl

Bilirubun total

0,3 1,2

Mg/dl

Bilirubin direct

< 0,52

Mg/dl

Ureum

13-43

89

Mg/dl

Creatinin

0,67-1,17

1,32

Mg/dl

Natrium
Kalium

135-145
3,5-4,5

144
1,2

142
2,2

Mmol/dl
Mmol/dl

Uraian

Nilai rujukan

9/10/16

satuan

9,3-12,4

14,7

Detik

10,2

detik

61,4

Detik

<500

183,16

Ng/ml

7,35-7,45

7,507

mmHg

pCO2

35-45

32,40

mmHg

pO2

80-100

67

HCO3

23-28

25,9

Mmol/L

23,2-27,6

26,9

Mmol/L

PT

pasien
kontrol
INR

APTT

D-dimer
PH

Total CO2

< 1,51,38

pasien

29-40,2

komtrol

32,9

mmHg

Diagnosa
1. Post Laparotomi eksplorasi ai general peritonitis ec perfora
si jejunum
2. Anemia
3. Trombositopenia
4. Hipokalemia
5. TB paru on terapi

Follow Up

Date
11
Oktobe
r
2016
POD 7

S
Nyeri
perut
berkuran
g

Vital sign
TD: 130/75 mmHg
N : 92 x/i
RR : 18 x/I
T : 36,1 C
S/L a.r Abdomen :
I : Distensi (-), luka
operasi
tertutup kasa
Drain 1 ka : 20 cc SH
Drain 2 ka : (-)
Drain 3 ki : 80 cc bilious
Drain 4 ki : 100 cc
Urine : 1000 cc/12 j
NGT : 400 cc bilious
A : Bising usus normal
P : soepel, nyeri tekan
(+),
P : Tympani,

A
1. Post Laparotomi
eksplorasi ai general
peritonitis ec perforasi
jejunum
2. Anemia
3. Trombositopenia
4. Hipokalemia
5. TB paru on terapi

P
NGT decompresi
IVFD Futrolit + 25
meq KCl 30 gtt/I
IVFD Aminofluid 1
fls/24 jam
IVFD Lipofundin 1
fls/24 jam
meropenem 1gr
inj/12 jam
PCT drip 1000
mg/8 jam
Inj Vit K 1 amp/8j
Inj kalnex 1 amp/8j
Inj omeprazole 1
vial /12 j
Inj
metocloperamide 1
amp/8 j
Transfusi
Diet air gula 4x25

P/ observasi
- Spooling drain bawah
kanan dan kiri