HEMORRAGIA UTERINA

ANORMAL
JUSTO ENRIQUE TACO CORNEJO

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

SIGNO COMUN: MUJERES DE CUALQUIER EDAD
Menstruacin: Relacin endometrio factores
reguladores
CAUSAS:
Neoplasias
Disfuncin hormonal
Traumatismos del ap. Reproductor
Infeccin
Coagulopatas
Complicaciones del embarazo

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Hemorragia uterina disfuncional
Anovulatoria
Perimenrquica: eje hipotlamo-hipfi sis-ovario inmaduro
Perimenopusica: folculos ovricos insensibles
Endocrinopatas: buscar causas generalizadas
Medicamentos: depresores del hipotlamo, esteroides
Ovulatoria

Lesiones orgnicas
Causas vinculadas al embarazo: manchado de la implantacin, aborto, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica
gestacional, infeccin puerperal despus de parto o aborto
Lesiones uterinas anatmicas
Neoplasias: leiomioma, plipo, hiperplasia endometrial, cncer
Endometrio atrfico
Infeccin: enfermedades de transmisin sexual, tuberculosis
Causas mecnicas; dispositivo intrauterino, perforacin
Malformacin arteriovenosa
Obstruccin parcial al flujo de salida: defectos congnitos de los conductos de Mller, sndrome de Asherman
Lesiones anatmicas no uterinas
Lesiones ovricas: neoplasia funcional desde el punto de vista hormonal
Lesiones de las trompas de Falopio: salpingitis, cncer
Lesiones cervicouterinas y vaginales: cncer, plipo, infeccin, vaginitis atrfi ca, cuerpo extrao, traumatismo

Anomalas generalizadas
Administracin exgena de hormonas: esteroides sexuales, corticoesteroides
Coagulopatas
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal crnica
Endocrinopatas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, alteraciones suprarrenales, diabetes mellitus, trastornos hipotalmicohipofi sarios, sndrome de ovario poliqustico, obesidad
Adaptado de Leiserowitz, 1996, con autorizacin.

DEFININICIN
Normal: C/28 das +- 7 das : 80 cc
PATRONES
Menorragia
Metrorragia
Menometroreragia
Hipomenorrea
Oligomenorrea
Hemorragia por supresin
Como cuantificar el Sangrado ??

FRECUENCIA

10 30 % mujeres en edad frtil

50 % perimenopusicas
EDAD Y FASE REPRODUCTIVA

INFANCIA
Siempre es anormal
Origen: VAGINAL, uretra, recto tero ??
CAUSAS:
VULVOVAGINITIS
Trastornos dermatolgicos
Neoplasias
Traumatismos por accidentes
Abuso sexual
Cuerpos extraos
Hemorragia uterina: de E2, pubertad precoz
tumores ovricos, ingestin
accidental de E2

ADOLESCENCIA
NOVULACION
Defectos de la coagulacin
Menos frecuentes:
Neoplasias
Plipos
Leiomiomas
Tumores de ovario
D/C embarazo, ITS, abuso sexual

EDAD FERTIL
MENORRAGIA
Embarazo
ITS
Leiomiomas
Plipos endometriales

PERIMENOPAUSIA Y MENOPAUSIA
PERIMENOPAUSIA
70 % de consultas ginecolgicas
ANOVULACIN
Neoplasias benignas y malignas
Disminuye: embarazo e ITS
MENOPAUSIA
ENFERM, BENIGNA: atrofia endometrial
Plipos endometriales
Neoplasias malignas: Ca. Endometrio,
Ca. Ovario productor de E2
Hiperplasia endometrial
Ulceras vulvares, Ca. De vagina y crvix

FISIOPATOLOGA
El endometrio consta de dos zonas: la capa funcional y la capa basal
La capa basal, responde menos a las hormonas.
La capa basal: reservorio para la regeneracin del tejido menstrual siguiente.
La capa funcional se descama durante la menstruacin.
UTERO
Art. uterina
y ovrica

Miometrio
Capa basal

Endometrio
Capa funcional

Art. Basales
Art. Arqueadas

Art. Espirales

SNTOMAS
Menorragia y metrorragia
Hemorragia post coital: sin patologa de fondo

si la hay generalmente benigna (ectropion de cervix)

plipos endocervicales, cervicitis, plipos endometriales
Lesiones premalignas y malignas: menos probables: CIN, Ca. De cervix, y
vagina

Dolor plvico: Plipos endometriales, leiomiomas, otros tumores

DIAGNSTICO
El objetivo: excluir posibilidad de cncer e identificar el problema de fondo.
Los avances tecnolgicos: Se utilizan principalmente la ecografa, la

biopsia

endometrial y la histeroscopia.

Varios algoritmos: Se centran en la identificacin de cncer endometrial

90% de las mujeres con cncer endometrial: hemorragia uterina anormal.
Carcinoma endometrial:75% de las mujeres posmenopusica.
Del 25% premenopusicas, slo 5% son menores de 40 aos
La mayora de estas premenopusicas son obesas, padecen
anovulacin crnica o ambas
El American College of Obstetricians and Gynecologists (2000), recomienda
analizar el endometrio en las mujeres mayores de 35 aos
de edad con hemorragia anormal y en las menores de esa edad en
quienes se sospecha de hemorragia uterina anovulatoria resistente
al tratamiento mdico.

VALORACIN CLINICA
EXAMENES DE LABORATORIO

Hematolgicos y HCG
Infecciones
Examen citolgico
Biopsia endometrial
Ecografia plvica o EV
Histerosonografa
Ecografa EV con doppler color
Histeroscopa

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS EXTERNAS:

Dispositivo intrauterino: de Cobre o levonorgestrel

Anticonceptivos con progestgenos
Anticonceptivos combinados
Tratamiento de sustitucin hormonal
Tamoxifeno

Hemorragia uterina disfuncional

Excluidas causas orgnicas de la HUA: hemorragia uterina disfuncional

(DUB). Hasta 50% de las mujeres con hemorragia anormal

Es consecuencia de una disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario,
Generando anovulacin
Durante los ciclos anovulatorios no se produce progesterona
Se acompaan frecuentemente de amenorrea, metrorragia y menorragia .
FISIOPATOLOGA
Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria.
Sin ovulacin no hay progesterona el endometrio proliferativo persiste.
A nivel hstico, el endometrio proliferativo va a la degradacin del estroma,
densidad de las arter. espirales y dilatacin e inestabilidad de capil. venosos.
A nivel celular, la disponibilidad del cido araquidnico se altera produccin de PGL.
La hemorragia anovulatoria: cambios en la estructura vascular endometrial y la
concentracin de prostaglandinas, as como de una mayor respuesta endometrial
a las prostaglandinas vasodilatadoras

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL.

DEFICIENCIA DE LA FASE LTEA
FISIOPATOLOGA
PGF2 potente vasoconstrictor, mientras que PGE2 y PGI2
promueven vasodilatacin e impiden agregacin
plaquetaria
Relacin crtica PGF2/PGE2 Vasoconstriccin de a.
espirales Descamacin endometrial ??.
En HUD anovulatoria: el patrn de sangrado solo depende
de: duracin y grado de estimulacin estrognica del
endometrio, efectos de progesterona son nulos.
Ausencia de Progesterona, disminuye la relacin
PGF2/PGE2
Ocasionara hemorragia descontrolada
Delicado equilibrio entre E2/Prog. Cantidad escasa de
Prog. (cuerpo lteo deficiente) o excesiva cantidad de
Prog. (cuerpo lteo persistente, enfermedad de Halban
DESCAMACIN IRREGULAR DEL ENDOMETRI.O

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL OVULATORIA .

Mientras que la HUA anovulatoria: Arquitectura y el tono vascular

La HUA ovulatoria: Dilatacin vascular.

Las mujeres con HUA ovulatoria sangrado 3 veces mayor a mujeres

normales sin aumento del nmero de arteriolas espirales
Mujeres con HUD ovulatoria se cree que art espirales: tono vascular
reducido la dilatacin genera una hemorragia mayor.
Se han sugerido varias causas: Cambio en el tono vascular: PGL

TRATAMIENTO
MEDICO
Antiinflamatorios no esteroideos: (PGL)
Acido tranexmico: antifibrinoltico, bloquea union de lisina con plasmingeno
reducin de plasmina amortigua actv fibrinoltica en vasos endometriales
Etamsilato
Porgestgenos orales
AHOC
Estrgenos
Andrgenos: danazol y gestrinona
Agonistas de la hormona liberdaora de gonadotrofinas
DIU de levonorgestrel
QUIRRGICO
Dilatacin y legrado (biopsia y curetaje uterino)
Histerectoma

HUA: ANOMALIAS
ESTRUCTURALES
Patologas vinculadas a la hipertrofia uterina:
Leiomiomas,
adenomiosis,
hematometra y
miometrio hipertrfico

Defectos de los conductos de Mller

Malformaciones arteriovenosas
Plipos endometriales
Plipos endocervicales
Infeccin
Vinculadas al embarazo

HUA: CAUSAS GENERALIZADAS

Nefropata
Hepatopata
Enfermedades del tiroides
Coagulopata
Trombocitopenia
Enfermedad de Von Willebrand
Deficinecia de los factores de coagulacin

GRACIAS