PROTOCOLO DE

PROTEINURIA
Nefrologia
Ramiro Alanis Ronquillo

INTRODUCCION
Puede ser un hallazgo tanto
incidental y transitorio, como la
manifestacin de una enfermedad
renal primaria o sistmica.
Es importante diferenciar cundo se
trata de una proteinuria no
significativa y cuando se trata de una
manifestacin de enfermedad renal.

La proteinuria a
La concentracin
menudo es la
de protenas en la
primera evidencia orina depende del
de enfermedad
estado de
renal y por lo
hidratacin del
general se
paciente y raras
descubre por
veces excede los
accidente en un
150 mg al da
uroanlisis.
(20 mg/dL),

Aunque
Aunque la
la prevalencia
prevalencia de
de esta
esta alteracin
alteracin en
en el
el
uroanlisis
uroanlisis puede
puede alcanzar
alcanzar un
un 17%
17% entre
entre individuos
individuos
asintomticos,
asintomticos, slo
slo el
el 1,5%
1,5% de
de ellos
ellos presentarn
presentarn
una
una enfermedad
enfermedad renal
renal
Refleja
Refleja un
un aumento
aumento de
de la
la permeabilidad
permeabilidad glomerular
glomerular
para
para macromolculas
macromolculas que
que normalmente
normalmente no
no son
son
filtradas.
filtradas.
Una
Una orina
orina recogida
recogida durante
durante 24
24 horas
horas que
que contenga
contenga
ms
ms de
de 150
150 mg
mg de
de protenas
protenas se
se debe
debe considerar
considerar
anormal.
anormal.

Fisiologia

FG de protenas: se filtran protenas de

BPM y pequeas cantidades de
albmina (< 2-4 g/da).

TP: se reabsorben, catabolizan y

secretan en forma de pptidos
(detectados por ensayos
cromatogrficos slo), y en parte como
molculas intactas.
RAGAH y TCD: secretan protenas de
Tamm-Horsfall.

Excrecin diaria normal: 40-80

mg/da (4-7 mg es albmina intacta).
Lmite superior: 150 mg/da (< 20mg
de albmina).

Protenas urinarias: mezcla de

Protenas plasm.

Protenas no plasm. Originadas en los

tbulos, tracto urinario inferior y glndula
prosttica.

Protenas plasmticas
Albmina
40%,
IgG
10%,
Cadenas livianas
IgA

30 55%,
3%.

Protenas no plasmticas

Protena de Tamm-Horsfall

40- 50%

Fragmentos peptdicos estn presentes en

la orina (2-3g), no son detectados por las
detecciones habituales de proteinuria

Grandes moleculas como IgD e IgM,

normalmente no son detectadas en la

Protenas plasmticas

Protenas de BPM
< 25,000 Da o < 2.3 nm.
Grandes cantidades sufren FG y slo pequeas
cantidades aparecen en la orina, ya que son
degradadas en los tbulos proximales.

Lisozima
Ribonucleasa
Cadenas livianas
-2 MGb
Productos de degradacin de fibringeno
Hormonas (insulina, GH, PTH)
Protenas de unin al retinol

ALBUMINA
Principal protena plasmtica
PM: 69,000 Da.
Radio de 3.6 nm.
La carga negativa en la MBG es
considerado el mayor obstculo para
que la albmina atraviese la pared
capilar.
Estudios por micropuntura sugieren que
la carga filtrada de albmina diaria es
de 4-5g/da.

Protenas de APM
Estn restringidas para atravesar la
barrera de filtracin.
Proteinas como globulina, (PM de
160,000, radio de 5.5 nm), estn
restringidas por la MBG.

Protenas no plasmticas

Protena de Tamm- Horsffall

(uromodulina)

GP de PM 7.000.000 Da.
Originada en RGA del asa de Henle y parte
proximal del TCD.
Se une e inactiva IL-1 y FNT.
Principal componente de los cilindros urinarios.
Excrecin: 20 - 100 mg/da.
Su excrecin aumenta slo ligeramente en
pacientes con SN.
Su tasa de excrecin no parece estar
relacionada cuantitativamente con el nmero
de cilindros o el grado de proteinuria.

IgA y Urokinasa tambin se secretan en

los tbulos y aparecen en la orina en
pequeas cantidades.
Otras protenas son originadas en el
tracto urinario inferior y en la glndula
prosttica.

Las
Las barreras
barreras de
de filtracin
filtracin comienzan
comienzan en
en el
el
glomrulo
glomrulo conformado
conformado por:
por:
El endotelio capilar permeable a los lquidos y a pequeos
solutos, pero no a las protenas plasmticas de mayor
tamao (>20.000 daltons).
La membrana basal adyacente y el epitelio visceral,
cubiertos por proteoglicanos cargados negativamente, lo
cual crea una barrera para aniones como la albmina

De
De esta
esta forma,
forma, las
las protenas
protenas atraviesan
atraviesan la
la pared
pared
de
de los
los capilares
capilares glomerulares
glomerulares en
en proporcin
proporcin
inversa
inversa aa su
su tamao
tamao yy carga
carga negativa.
negativa.

CLASIFICACION DE
PROTEINURIA.

Se clasifica en tres categoras dependiendo

de su origen y de las protenas excretadas
en la orina.

El filtro glomerular se vuelva ms permeable a

las protenas de alto peso molecular
El tbulo proximal puede daarse de tal forma
que las protenas que normalmente son
reabsorbidas, continan su paso por la orina.
Un aumento marcado de las protenas
plasmticas en la circulacin, (Filtracin
glomerular exceda la capacidad de reabsorcin
del tbulo proximal).

Proteinuria glomerular

La
La mas
mas comn.
comn.
Por
Por dao
dao glomerular
glomerular

lesin
lesin de
de la
la membrana
membrana basal
basal glomerular
glomerular causa
causa

proteinuria
proteinuria (albumina)
(albumina) debido
debido aa

la
la prdida
prdida de
de su
su carga
carga negativa,
negativa,
por
por un
un aumento
aumento en
en el
el nmero
nmero de
de los
los poros
poros no
no

selectivos
selectivos ms
ms grandes
grandes
prdida
prdida de
de los
los pedicelos
pedicelos de
de los
los podocitos
podocitos

Debe sospecharse una proteinuria glomerular

cuando la excrecin de protenas (albmina)
es mayor de 1 gramo en 24 hr y puede casi
asegurarse con valores son mayores de 3 g.

Los pacientes con proteinuria glomerular se

pueden dividir:
Nefrticos (excretan ms de 3,5 g por da)
No nefrticos (menos de 3,5 g por da).

PRINCIPALES CAUSAS DE PROTEINURIA

GLOMERULAR.

PROTEINURIA TUBULAR
Lesiones
Lesionesagudas
agudasoocrnicas
crnicasque
quecomprometen
comprometenla
laregin
regin
tbulointersticial.
tbulointersticial.
Ocurre
Ocurrecomo
comoresultado
resultadode
deuna
unaalteracin
alteracinen
enla
lareabsorcin
reabsorcinde
de
protenas
de
bajo
peso
molecular
que
normalmente
son
filtradas.
protenas de bajo peso molecular que normalmente son filtradas.
2
2-microglobulinas,
-microglobulinas,aminocidos
aminocidosyycadenas
cadenaslivianas
livianasde
de
inmunoglobulinas
inmunoglobulinas
Estas
Estasprotenas
protenaspequeas
pequeasson
sonfcilmente
fcilmentefiltradas
filtradasaatravs
travsde
dela
la
membrana
membranabasal
basalyycompletamente
completamentereabsorbidas
reabsorbidaspor
porlas
lasclulas
clulas
del
deltbulo
tbuloproximal.
proximal.
Si
Sihay
haylesin
lesinen
enlos
lostbulos
tbulosyyel
elintersticio
intersticiose
sealtera
alterala
lareabsorcin
reabsorcin
de
deesas
esasmolculas
molculas

En estos casos, la cantidad de protenas

en orina de 24 horas raras veces es
mayor a 2 g
Un anlisis cuantitativo por el laboratorio
que demuestre niveles urinarios de
albmina y 2 -microglobulina con una
relacin 10 a 1, sugiere la presencia de
proteinuria tubular

Proteinuria por sobreflujo

Ocurre en ausencia de una enfermedad

renal de base.
Se debe al aumento en la concentracin
plasmtica de inmunoglobulinas
anormales y otras protenas de bajo peso
molecular.
Como consecuencia, los niveles sricos y
la filtracin glomerular de protenas
aumentan anormalmente, excediendo la
capacidad de reabsorcin tubular.

La causa ms comn de este tipo de proteinuria es el

mieloma mltiple, (producen grandes cantidades de
cadenas livianas de INMUNOGLOBULINA, que son
excretadas en la orina (protena de Bence Jones).

Otras causas de proteinuria por sobreflujo son la

hemoglobinuria, la mioglobinuria y la amiloidosis

Se puede identificar en la electroforesis de protenas

urinarias por un pico anormal usualmente en la regin
de las -globulinas, o con menor frecuencia en las de las
-2 o 2 globulinas.

OTROS TIPOS DE PROTEINURIA

TRANSITORIA
Se puede observar en el 4% de los
hombres y en el 7% de las mujeres en el
examen ocasional.
No excede ms de un gramo por da
Ocurre con mayor frecuencia en la
poblacin peditrica y se resuelve
espontneamente en pocos das.
Fiebre, ejercicio extenuante, exposicin al
fro, deshidratacin, convulsiones,
procesos inflamatorios o estrs
emocional.

ORTOSTATICA
Adolescentes mayores
Aumento de las protenas en la posicin erecta
que retorna a valores normales en la posicin
supina.
Raras veces es mayor a un gramo por da y no
se asocia con morbilidad.
Se cree que es secundaria al aumento en la
presin de la vena renal durante la posicin de
pies.
Ocurre en el 3% a 5% de los adolescentes y
adultos jvenes (usualmente de talla alta).
Si la funcin renal del paciente es normal, no
son necesarias otras evaluaciones.

P. persitente
Se diagnostica si se documenta proteinuria en mas de 2
ocasiones.
Nos indica dao renal aun cuando la funcion renal sea
normal.

Se clasifica segn patrn de selectividad.

Se compara el Cl de albmina con el de protenas de APM

como globulinas.

Relacin IgG/albmina (o transferrina)

< 0.1: altamente selectiva.
> 0.5: no selectiva

P. Persistente
Etiologa
GP. Primarias
Nefropata
Membranosa
GEFS
ECM
GNMP
Nefropata IgA

GP. Secundarias
DM
LES
Amiloidosis
Preeclampsia
Infecciones ( HIV,
hepatitis B - C, sfilis)
Neoplasias
Drogas: Aine, Herona,
Penicilamina, etc.

SIGNOS Y SINTOMAS

Proteinuria severa (mayor a 3 g/24 horas) se puede

observar orina espumosa y se puede demostrar
algn grado de edema.
La orina espumosa se debe a la presencia de lpidos
que alteran la tensin superficial de la orina.
La lipiduria es causada por la filtracin de
lipoprotenas por la barrera de filtracin glomerular
alterada.
En el sedimento urinario la lipiduria aparece como
grasa libre, gotas de grasa en las clulas tubulares
o en los cilindros y se denominan cuerpos ovales
grasos o cilindros grasos, respectivamente.

El
El edema
edema que
que acompaa
acompaa al
al sndrome
sndrome
nefrtico
nefrtico es
es debido
debido aa la
la reduccin
reduccin de
de la
la
presin
presin onctica
onctica debido
debido aa la
la
disminucin
disminucin de
de la
la albmina.
albmina.
La
La hipoalbuminemia
hipoalbuminemia es
es el
el resultado
resultado de
de
la
la prdida
prdida glomerular
glomerular yy aa defectos
defectos en
en
la
la sntesis
sntesis de
de la
la albmina.
albmina.

No es infrecuente que la hipoalbuminemia y la

disminucin de la presin onctica del plasma
produzca un verdadero dficit de volumen
intravascular resultando en hipotensin e
insuficiencia renal aguda de tipo pre-renal.
La prdida de la albmina estimula la
actividad sinttica del hgado que a su vez
resulta en aumento en la produccin de
lipoprotenas e hiperlipidemia

PROTEINURIA

En condiciones normales, un individuo sano elimina por la orina entre 40-80 mg de

protena/da, de los cuales aproximadamente 10-15 mg corresponden a albmina y el
resto est formado por la protena de Tamm-Horsfall y por pequeas cantidades de
protenas de bajo peso molecular.
El trmino proteinuria se utiliza para indicar la presencia de concentraciones de
protena en orina por encima del intervalo de referencia.

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN DE LA

PROTEINURIA EN LAS GUAS DE
PRCTICA CLNICA

1. ESPECIMEN
2. UNIDADES DE EXPRESION DE RESULTADOS
3. MAGNITUD A DETERMINAR: PROTEINURIA VS ALBUMINURIA
4. VALORES DE CORTE
5. POBLACION DIANA

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA

VALORACIN DE LA
PROTEINURIA EN LAS GUAS
DE PRCTICA CLNICA
1. ESPECIMEN
Aconsejan el uso de la muestra de orina,
preferiblemente la obtenida de la
primera miccin de la maana
aunque una orina aleatoria tambin es
admisible
Toma horina de 24frs Std oro

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA

VALORACIN DE LA
PROTEINURIA EN LAS GUAS DE
PRCTICA CLNICA
2. UNIDADES DE EXPRESIN DE RESULTADOS

mg/g

PARADE (nios),
KDOQI, JNC-7, CARI,
KDIGO, ADA y SENsemFYC

Otras: Sistema Internacional de Unidades (mg/mmol).

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA

VALORACIN DE LA PROTEINURIA EN
LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA
3. MAGNITUD A DETERMINAR: PROTEINURIA vs ALBUMINURIA

Todas coinciden en que el anlisis de protena en orina carece de suficiente sensibilidad para
identificar la presencia de alguna nefropatia y aconsejan la determinacin de ACR con
periodicidad anual.

En otras circunstancias, la recomendacin de usar ACR o PR/CR es variable.

As, KDOQI, KDIGO, ADA, NICE, JNC-7 y SEN-semFYC aconsejan

preferentemente el uso de ACR

PARADE (nios), CARI, SIGN, UK Guidelines, Welsh Renal NSF y CSN

recomiendan PR/CR

a) En individuos adultos mediante la determinacin ACR: .

La albuminuria es un marcador mas sensible que la proteinuria en el contexto de

ERC debida a DM, HTA o enfermedad glomerular, todas ellas etiologas
responsables de la mayora de ERC en el adulto.

b) En nios sin DM: PR/CR

En la infancia la prevalencia de ERC debida a DM o HTA es mucho menor que en
adultos; en cambio existe una elevada prevalencia de ERC debida a anomalas en el
tracto urinario o alteraciones tubulares congnitas que pueden cursar con
proteinuria no glomerular

C) En nios con DM de inicio post-puberal y ms de 5 aos de evolucin: ACR.

En individuos con ERC y proteinuria clnicamente significativa es posible realizar la monitorizacin a

partir del PR/CR:

ACR > 500 mg/g (> 300 mg/g si diabtico)

La proporcin de albmina en orina respecto a la concentracin de protena no es constante: no se

recomienda el uso de factores para la conversin del cociente ACR en PRCR o viceversa

5% para valores de PR/CR < 22 mg/g

70 % para valores de PR/CR > 792 mg/g

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN

DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE
PRCTICA CLNICA
Micro y macroalbuminuria: son confusos y equvocos
Sustituidos, respectivamente, por el de albuminuria en rango elevado y en rango muy
elevado o albuminuria clnica..
Se diagnostica cuando se toman 3 muestras en un rango de 3 a 6 meses

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN

DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE
PRCTICA CLNICA

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA VALORACIN

DE LA PROTEINURIA EN LAS GUAS DE
PRCTICA CLNICA

La microalbuminuria diabtica es la excrecin de

20-200 mg/min (30-300 mg/24 hrs.) de albmina
en, al menos, dos de tres especmenes

ASPECTOS CLAVES SOBRE LA

VALORACIN DE LA
PROTEINURIA EN LAS GUAS DE
PRCTICA CLNICA
5. POBLACION DIANA

Todo paciente con ERC (FG < 60 mL/min y/o dao renal)
La mayora de las guas internacionales y el documento de consenso espaol SEN-SEMFYC de
2007:
Grupos de pacientes en riesgo de desarrollar ERC: cribado anual para evaluar el FG y la
albuminuria
(diabticos, hipertensos, con ECV, mayores de 60 aos o con antecedentes familiares de ERC)

METODOS PARA LA VALORACIN

DE LA
ALBUMINURIA/PROTEINURI
A

METODOS DE CRIBADO (Tiras reactivas) :

KDOQI las aceptan siempre que el resultado positivo sea confirmado mediante una medida cuantitativa, ms
sensible y especfica.

METODOS CUANTITATIVOS

ALBUMINURIA : Inmunoturbidimetra o Nefelometra / HPLC

PROTEINURIA: Turbidimtricos /Fijacin de colorantess

El color varia de
- amarillo (a bajas concentraciones)
- azul (hasta 2 g/da)

Es muy poco sensible a globulinas,

mucoprotenas y CL
P.
Detecta fundamentalmente Albmina

Resultado:

GLOM

trazas- . 15 - 30 mg/dl
1+ .30 - 100 mg/ dl
2+..100 300 mg/dl
estimativo
3+..300 1000 mg/ dl
4+..>1000 mg/dl

Slo

Metodos cualitativos para estudiar

proteinuria

Electroforesis
Con gel de agarosa
Columna de gel cromatografica
Gel de poliacrilamida
En acetato de celulosa
Inmunoelectroforesis

DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO
DE LA ALBUMINURIA
ELEVACIONES TRANSITORIAS:

descompensaciones agudas (intensa HTA o

hiperglucemia durante periodos cortos de
tiempo)

enfermedades febriles agudas

ejercicio fsico intenso

insuficiencia cardiaca congestiva

sobrecarga protenica
FALSOS POSITIVOS

Infecciones del tracto urinario

Hematuria de origen post-renal

Los cambios debern ser valorados despus de 6 a 12

meses en aquellos pacientes que requieran terapia
antihipertensiva o anualmente en los normotensos

Actitud a seguir ante una

proteinuria

HOW MUCH PROTEIN

EXCRETED?

>3 GRAMS/24 HRS:

NEPHROTIC RANGE
PROTEINURIA

1-2 GRAMS/24 HRS- POTENTIALLY

SERIOUS RENAL DISEASE

<1 GRAM/24 HRS- May be BENIGN

PROTEINURIA

Actuar rpido

REFER FOR
POSSIBLE RENAL BIOPSY
Patients with 1-2 grams protein and
reduced renal function
Patients with nephrotic range protein

(>3 g/24)

Proteinuria and an active urinary

sediment

FOLLOW-UP FOR
BENIGN
PROTEINURIA

Repeat urine protein: creatinine q 6

months

Repeat serum creatinine (assess renal

function) q 6 months

Vigilance for the development of a

systemic disorder
Nonspecific treatments for
proteinuria

Check list for the Evaluation of Proteinuria

Quantify proteinuria
If proteinuria is mild,
Consider transient proteinuria and repeat after resolution
acute illness
CHF
exercise
Or orthostatic proteinuria (in a young patient with <1gram/day)
split 24-hour urine collection
Is there nephrotic syndrome?
low serum albumin
protein

edema

>3.5 grams/day of urinary

Is proteinuria in the context of another disorder?

Diabetes mellitus
Hypertension
Other
Is there an active urine sediment?
nephrology Is there reduced renal function?

Refer to
Refer to

nephrology
Nonspecific
patients
proteinuria
ACE inhibitor
for
or ARB treatment
strict
controlwith
of blood
treatment of
pressure
no tobacco
hyperlipidemia

Q1. Which of the following patients

should have a routine UA at his/her
annual physical examination?
A. A 16 year old woman planning to
play high school basketball
B. A 34 year old man who is getting
married
C. A 52 year old man who just obtained
health insurance
D. A 72 year old woman who returns for
follow-up

Bibliografia

Proteinuria Nora Vanegas Arroyave1 ,

Mario Arbelez Gmez2 . Medicina &
Laboratorio, Volumen 13, nmeros 7-8,
2007
EVALUATION OF PROTEINURIA AND
HEMATURIA, Beth Israel Deaconess Medical
Center, Harvard Medical School
Ahmed Z, Lee J. Asymptomatic urinary
abnormalities. Hematuria and proteinuria.
PROTEINURIA, Carmen de Lucas Collantes