Tratamientoanginainestable 150419212353 Conversion Gate01

ANGINA INESTABLE
DR. JUAN ROBERTO PREZ SALGADO

RESIDENTE 2 AO URGENCIAS MEDICO QUIRRGICAS
DEFINICION
Sndrome coronario causado por placa ateroescletorica coronaria

asociado a alto riesgo de muerte sbita y/o infarto al miocardio
Depresin de segmento ST y/o inversin de ondas T
Aumento de marcadores cardiacos de necrosis en ausencia de

elevacin de segmento ST cursando con cuadro clnico anginoso
American Heart Asociation, guidelines on UA/ AMI SST(2014) 32, 29993054
FACTORES CONTRIBUYENTES PRINCIPALES AL COMPLEJO AI
Braunwald Heart disease, 9na edicin, McGraw Hill
Topol T. J. Tratado de Medicina Cardiovascular. 3 Ed. Walter Kluwer Health Espaa S.A. Lippincott, William & Wilkins 2008
CUADRO CLINICO
EKG
NORMAL: No descarta posibilidad de sidrome coronario
agudo; hasta 40% de px con dx de angina inestable
ISQUEMIA: Desviacin de ST o inversin de onda T

marcadores mas fiables de isquemia
NO ISQUEMIA: Ondas Q = dao establecido
EKG
4% de IAM se presenta con EKG normal
Importante tomar derivaciones posteriores (v7-v9)
Elevacion de ST en estas derivaciones con dx de IAM CEST
candidato a terapia de reperfusin
TIPOS DE ANGINA INESTABLE

Angina de reciente comienzo
Angina progresiva
Sndrome intermedio
Angina de Prinzmetal
Angina posIAM
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable
Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1993, VOL. 61,
CLASIFICACIN DE LA INTENSIDAD
F.X. Borrs Prez / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):9-14
CLASIFICACIN CLNICA
BRAUNWALD
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
TRATAMIENTO
Tratamiento
Invasivo urgente
Riesgo del paciente
Tratamiento
Conservador
Puntuaciones de riesgo
elevado.
Elevacin de los
biomarcadores cardiacos.
Inestabilidad
hemodinmica.
Topol T. J. Tratado de Medicina Cardiovascular. 4 Ed. Walter Kluwer Lippincott, William & Wilkins 2013
INTRODUCCIN
TRATAMIENTO DE LA ANGINA INESTABLE

Tratamiento antiisqumico
Tratamiento antiplaquetario
Tratamiento anticoagulante
Tratamiento con ICP
Ciruga de Revascularizacin
CUIDADO HOSPITALARIO TEMPRANO
SICA SEST
Pacientes con sntomas recurrentes.

Cambios electrocardiogrficos isqumicos.
Troponinas positivas
Angina persistente, inestabilidad hemodinmica, arritmias
incontrolables o IAM, deben ser admitidos a una UCIC.
FRMACOS ANTI-ISQUMICOS
BETA BLOQUEADORES
Inhiben
competitivamente los
efectos miocrdicos
de las catecolaminas
circulantes.
Reducen el consumo
miocrdico de O2 al
disminuir la FC, TA y
contractilidad.
BETA BLOQUEADORES
RECOMENDACIONES DE LOS BETA

BLOQUEADORES
Clase I
La terapia con BB debe ser iniciada dentro de las 24 horas en ausencia de: Signos de IC,
evidencia de bajo gasto, incremento del riesgo de choque cardiognico (>70 aos,
FC>110, PAS<120mmHg, presentacin tarda)
En pacientes con SICA SEST con IC estabilizada, FEVI reducida; se recomienda continuar
los BB Succinato de Metoprolol de liberacin sostenida, Carvedilol y Bisoprolol
NITRATOS
NITRATOS
La administracin de
nitratos IV es mas
efectiva que SL en
cuanto al alivio
sintomtico y regresin
del ST.
La dosis debe titularse
hasta que remitan
sntomas.
En pacientes con SICA

SEST hospitalizados.
Limitantes al uso de
nitratos es el fenmeno
de tolerancia.
contraindicados en
pacientes que reciben
Inhibidores de la
fosfodiesterasa 5.
RECOMENDACIN DE NITRATOS
Clase I
SICA SEST con dolor isqumico contnuo deben recibir NTG sublingual (0.3-0.4mg)
cada 5 minutos por 3 dosis, despus de las cuales debe ser necesaria NTG IV si no
est contraindicada
La NTG IV est indicada para pacientes con SICA SEST para el tratamiento de
isquemia persistente, falla cardiaca o hipotensin
Nitratos No deben ser administrados en pacientes que reciben inhibidores de la

fosfodiesterasa
CALCIOANTAGONISTAS
vasodilatadores, disminuyen la TA y algunos reducen la FC.
Se recomiendan en los pacientes en que la isquemia persiste

despus de un tratamiento con Nitratos y BB a dosis mximas,
pacientes con contraindicacin para BB
Verapamil o Diltiacem.
CALCIOANTAGONISTAS
El Diltiazem Reinfarction Study. (DRS)
Diltiazem redujo el IM recidivante de un 9.3% a 5.2%.
El estudio DAVIT II (Danish Study Group on Verapamil in Myocardial

Infarction Trial)
Pacientes con sospecha de IM o AI.

Los tratados con Verapamilo mostraron una tendencia a la reduccin del IM
recidivante y de los fallecimientos.
En IAM y disfuncin del VI el efecto del Diltiazem fue perjudicial.

RECOMENDACIONES PARA BCC
Clase I
SICA SEST, que continuen con isquemia recurrente frecuente y

contraindicaciones para BB
verapamil o diltiazim deben otorgarse como terapia inicial en ausencia de

disfuncin del VI, incremento del riesgo de choque cardiognico, sin
PR>240ms o sin BAV 2 y 3 sin MCP (NE B).
OTROS FRMACOS ANTIANGINOSOS
FRMACOS ANTIPLAQUETARIOS
CIDO ACETILSALICLICO
Efecto importante en la mortalidad.
Acetila la ciclooxigenasa 1 (COX-1) plaquetaria, lo que bloquea la
sntesis y liberacin de tromboxano A2.
Reduce la agregacin plaquetaria y la formacin de trombos arteriales.

Inhibicin de la COX-1 es irreversible.
Inicio rpido de efecto antiplaquetario.

Inhibiendo produccin de Tromboxano A2 en 15 min.
Inhibicin plaquetaria en 60min.
Inhibicin irreversible de la Cox con efecto prolongado 7
a 10 das.
reduce la incidencia de IAM
recurrente o muerte en
pacientes con AI en un 50%
con dosis de 75mg a 325mg
por da.
Respuesta alrgica es rara

<0.5%.
Si son alrgicos: Clopidogrel
Dosis diaria de 75 100mg

tiene la misma eficacia que
dosis mayores y conlleva a
menos riesgo a intolerancia
GI.
Se recomienda una dosis de

carga masticable de 162
325mg.
Aumentan el riesgo de
episodios isqumicos.
inhiben reversiblemente la
COX-1 y pueden prevenir la
inhibicin irreversible del
ASA. Causan efectos
protrombticos por inhibicin
de COX-2.
American Heart Association, guidelines on UA/ AMI SST(2014) 32, 29993054
INHIBIDORES DEL RECEPTOR P2Y12

El derivado pirimidinico ticagrelor
pertenece a una nueva clase de
frmacos que, sin necesidad de
biotransformacin, se une
reversiblemente al receptor P2Y12
y antagoniza la sealizacin del
ADP y la activacin plaquetaria.
CLOPIDOGREL
CLOPIDOGREL
Recomendaciones
Se recomienda el tratamiento con Clopidogrel dosis de carga y

seguimiento a todos los pacientes diagnosticados con SICA SEST.
El tratamiento de mantenimiento con CLP debe de administrarse a

lo menos 1 ao a los pacientes con tx mdico o ICP Stent metlico
no recubierto y ms de 1 ao a los pacientes con ICP y Stent
recubierto.
European Heart Journal (2011) 32, 29993054
PRASUGREL
Requiere dos pasos metablicos para formar su metabolito activo, que es

qumicamente parecido al metabolito activo del Clopidogrel.
Produce inhibicin plaquetaria ms rpida y constante que el

clopidogrel.
TICAGRELOR
Es un inhibidor reversible de la unin P2Y12 con una corta vida media (12
hrs).
Tiene una mayor y consistente inicio de accin y reversible.
La dosis de carga de 180mg, seguida de 90mg cada 12 hrs.
TICAGRELOR
Estudio PLATO
(PLATelet inhibition and patient Outcomes).
Enrolo a 18.624 pacientes, 15.381 (62%) de los cuales tenan una AI/IMSEST.
El criterio de valoracin primario, una combinacin de muerte cardiovascular, IM y accidente
cerebrovascular, se redujo significativamente en un 16%.
Tambin hubo reducciones significativas de un 16% en el IM, del 21% en la muerte

cardiovascular y del 22% en la reduccin relativa (1,4% absoluta) de la mortalidad total.
ANTICOAGULANTES
Inhibir la formacin de trombina o su actividad.
Reducir los episodios trombticos
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Dosis
Enoxaparina 1mg/kg SC cada 12 horas.

Mayores 75 aos 0.75mg/kg SC cada 12hrs
ERC TFG <15ml/min 1mg/kg/da
No control analtico, solo en IRC u Obesidad control del factor anti-Xa
Recomendaciones
Se prefiere enoxaparina en pacientes con SCA SEST en quienes se prefiere instaurar
tratamiento conservador o invasivo inicial.
HEPARINA NO FRACCIONADA
INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA
Abciximab
Fragmento Fab de un
anticuerpo monoclonal
mrino frente al receptor
humano de la GPIIb/IIIa.
Eptifibatida
Inhibidor peptdico
cclico derivado del
veneno de serpiente.
Tirofibn
Molcula pptido
mimtica.
INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA
Uso de los Inhibidores de GPIIb/IIIa en Angina Inestable
durante la ICP.
La FDA ha autorizado el uso de Abciximab y Eptifibatida como

tratamiento complementario durante la ICP.
Se ha autorizado el uso de Tirofibn en el tratamiento de la Angina

Inestable con continuacin de su uso en laboratorio de
Hemodinmica
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE

ANGIOTENSINA (IECA)
RECOMENDACIONES PARA USO DE IECAS

Clase I
IECAS pueden ser iniciados y continuados indefinidamente en todos los pacientes con
FEVI <40% y aquellos con HAS, DM2 o IRC, a menos que estn contraindicados. (NE A)
ARA II se recomiendan cuando los IECAS no se toleran (NE A).

Bloqueadores de Aldosterona se recomiendan en pacientes Post IAM sin disfuncin
renal significativa (Creatinina >2.5mg en Hombres o >2mg en mujeres) o
Hipercalemia >5.0 mmol.
TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE
Tratamiento con Atorvastastina 24 a 96 horas tras la presentacin, se asoci a descenso

de la tasa de muertes, IM no mortal, parada cardiaca o isquemia recurrente al cabo de 16
semanas
N Engl J Med 2004;350:1495-504.
BALN DE CONTRAPULSACIN INTRA ARTICO
El BCIAo puede ser usado en pacientes con SICA SEST para tratar
isquemia recurrente o persistente severa a pesar de terapia mdica
invasica, en especial en pacientes en espera para angiografia invasiva y
revascularizacin.
En estudios experimentales el BCIAo increment la PAD y flujo coronario,

incrementando el GC y disminucin de D2VI.
TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACION
CORONARIA EN SICA SEST
El objetivo clave de la angiografa coronaria y la subsecuente revascularizacin

son:
Alivio de los sntomas.

Mejora del pronstico.
La calidad de vida, la duracin de la estancia hospitalaria y los riesgos potenciales

asociados con tratamientos invasivos y farmacolgicos tambin se deben
considerar al decidir sobre una estrategia de tratamiento.
TIEMPO DE LA ANGIOGRAFIA Y LA
INTERVENCIN
CRITERIOS DE ALTO RIESGO CON

INDICACION PARA MANEJO INVASIVO
Pacientes con un muy alto riesgo

deben ser considerados para
angiografa coronaria urgente (<
2hrs)
Pacientes con alto riesgo, la
estrategia invasiva dentro de las
primeras 24 horas.
Pacientes de bajo riesgo, la
estrategia debe ser dentro de las
primeras 72 horas.
En pacientes con bajo riesgo sin
sintomas recurrentes, se debe
realizar pruebas inductoras de
isquemia antes del egreso
hospitalario
CRITERIOS PRIMARIOS
1. Incremento relevante o descenso de
Troponinas.
2. Cambios dinmicos del ST u Onda T
(sintomticos o asintomticos).
3. GRACE score >140
CRITERIOS SECUNDARIOS
1. Diabetes Mellitus
2. Insuficiencia renal crnica (TFG
<60ml/min/1.73m2)
3. Funcin ventricular izquierda reducida
(FEVI<40%)
4. Angina Post-Infarto temprana
5. ICP reciente (<6 meses)
6. Ciruga de revascularizacin coronaria previa
7. GRACE score intermedio a alto
INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA FRENTE A CIRUGA

DE REVASCULARIZACIN AORTOCORONARIA
GRACIAS
DR. JUAN ROBERTO PREZ SALGADO
RESIDENTE 2 AO URGENCIAS
MEDICO QUIRRGICAS

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ANGINA INESTABLE

DR. JUAN ROBERTO PREZ SALGADO

Sndrome coronario causado por placa ateroescletorica coronaria

Depresin de segmento ST y/o inversin de ondas T

Aumento de marcadores cardiacos de necrosis en ausencia de

American Heart Asociation, guidelines on UA/ AMI SST(2014) 32, 29993054

FACTORES CONTRIBUYENTES PRINCIPALES AL COMPLEJO AI

Braunwald Heart disease, 9na edicin, McGraw Hill

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ISQUEMIA: Desviacin de ST o inversin de onda T

NO ISQUEMIA: Ondas Q = dao establecido

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TIPOS DE ANGINA INESTABLE

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TRATAMIENTO DE LA ANGINA INESTABLE

CUIDADO HOSPITALARIO TEMPRANO

Pacientes con sntomas recurrentes.

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RECOMENDACIONES DE LOS BETA

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En pacientes con SICA

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Nitratos No deben ser administrados en pacientes que reciben inhibidores de la

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vasodilatadores, disminuyen la TA y algunos reducen la FC.

Se recomiendan en los pacientes en que la isquemia persiste

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El estudio DAVIT II (Danish Study Group on Verapamil in Myocardial

Pacientes con sospecha de IM o AI.

En IAM y disfuncin del VI el efecto del Diltiazem fue perjudicial.

RECOMENDACIONES PARA BCC

SICA SEST, que continuen con isquemia recurrente frecuente y

verapamil o diltiazim deben otorgarse como terapia inicial en ausencia de

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OTROS FRMACOS ANTIANGINOSOS

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Reduce la agregacin plaquetaria y la formacin de trombos arteriales.

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Inicio rpido de efecto antiplaquetario.

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Respuesta alrgica es rara

Dosis diaria de 75 100mg

Se recomienda una dosis de

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INHIBIDORES DEL RECEPTOR P2Y12

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Se recomienda el tratamiento con Clopidogrel dosis de carga y

El tratamiento de mantenimiento con CLP debe de administrarse a

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Requiere dos pasos metablicos para formar su metabolito activo, que es

Produce inhibicin plaquetaria ms rpida y constante que el

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Tiene una mayor y consistente inicio de accin y reversible.

La dosis de carga de 180mg, seguida de 90mg cada 12 hrs.

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(PLATelet inhibition and patient Outcomes).