Diabetes y embarazo

Septiembre de 2016

Introduccin
La diabetes se observa en
aproximadamente 5-7% de todos
los embarazos.
El 90 % son casos de diabetes
gestacional.

Introduccin
Gestational diabetes mellitus
(GDM) (diabetes diagnosed in
the second or third trimester of
pregnancy that is not clearly
overt diabetes).

Introduccin
Tericamente sera
necesario el consejo
pregestacional.
Recomendar cido flico
desde tres meses antes del
embarazo.
Glucemias normales.
Hemoglobina glucosilada
<6%.

HbA1c is a modified haemoglobin, with a

stable adduct of glucose
(covalently linked) to the N
terminal valine of the chain.

Glycosylated Hemoglobin (Hb AIC) is a

stable product of glycosylation of the betachain of hemoglobin by plasma glucose.

HbA1cisameasureofthebeta-N-1-deoxy
fructosylcomponentof
hemoglobin.Normallevelsofglucose
produceanormalamountofglycated
hemoglobin.

Introduccin
Los niveles de hemoglobina glucosilada
reflejan los valores de Glucemia durante
las 8-12 semanas previas a la toma de la
muestra.

Introduccin
La diabetes gestacional es la que se
desarrolla por primera vez durante
el embarazo.
Debe ser valorada nuevamente al
terminar el puerperio.

Factores diabetgenos durante el embarazo

Lactgeno placentario.
Insulinorresistencia.
Cortisol.
Hormona del crecimiento.
IGFs.
Otros.

Table 1. Modified White Classification of Pregnant Diabetic Women

Class

Diabetes onset
age (yr)

Duration (yr)

Type of Vascular
Disease

Insulin Need

Gestational Diabetes (GDM)

A1

Any

Pregnancy

None

None

A2

Any

Pregnancy

None

Yes

Pre-gestational Diabetes
B
C

>20
10-19 OR

<10
10-19

None
None

Yes
Yes

<10 OR

>20

Benign Retinopathy

Yes

Any

Any

Nephropathy

Yes

Any

Any

Proliferative Retinopathy

Yes

Any

Any

Renal Transplant

Yes

Any

Any

Coronary Artery Disease

Yes

Bajo de riesgo
Age <25 years
Weight normal before pregnancy
Member of an ethnic group with a low prevalence
of GDM
No known diabetes in first-degree relatives
No history of abnormal glucose tolerance
No history of poor obstetric outcome or
macrosomic infant

Standards of Medical Care in Diabetes2016

DIABETES CARE
January 2016 Volume 39, Supplement 1

Criteria for the diagnosis of diabetes:

A1C >6.5%.
OR FPG >126 mg/dL (7.0 mmol/L).
Fasting is defined as no caloric intake for at
least 8 h.
OR 2-h PG >200 mg/dL (11.1 mmol/L)
during an OGTT. The test should be
performed as described by the WHO, using
a glucose load containing the equivalent of
75 g anhydrous glucose dissolved in water.
OR In a patient with classic symptoms of
hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a
random plasma glucose >200 mg/dL (11.1
mmol/L).

GESTATIONAL DIABETES DIAGNOSIS.

One-step strategy.
Screening for and diagnosis of GDM
Perform a 75-g OGTT, with plasma glucose
measurement fasting and at 1 and 2 h, at
24-28 of weeks gestation in women not
previously diagnosed with overt diabetes.

The OGTT should be performed in the

morning after an overnight fast of at
least 8 h. The diagnosis of GDM is made
when any of the following plasma
glucose values are met or exceeded:
Fasting: 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
1 h: 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
2 h: 153 mg/dL (8.5 mmol/L)

GESTATIONAL DIABETES DIAGNOSIS.

Two-step strategy.
Step 1:
Perform a 50-g GLT (nonfasting), with
plasma glucose measurement at 1 h, at
2428 weeks of gestation in women not
previously diagnosed with overt diabetes.
If the plasma glucose level measured 1 h
after the load is >140 mg/dL (7.8
mmol/L), proceed to a 100-g OGTT.

Step 2:
The 100-g OGTT should be performed when the patient is
fasting. The diagnosis of GDM is made if at least two of the
following four plasma glucose levels (measured fasting and 1
h, 2 h, 3 h after the OGTT) are met or exceeded:
Fasting 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 105 mg/dL (5.8 mmol/L)
1 h 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 190 mg/dL (10.6 mmol/L)
2 h 155 mg/dL (8.6 mmol/L) 165 mg/dL (9.2 mmol/L)
3 h 140 mg/dL (7.8 mmol/L) 145 mg/dL (8.0 mmol/L)

Control prenatal
Las citas deben ser cada dos semanas
en los dos primeros semestres.
Luego semanalmente.

Composicin de la dieta.
40-50% de carbohidratos
con alto contenido en
fibra.
20% de protenas.
30% de grasas no
saturadas.

Cantidad de caloras de la dieta (IMC).

<20 kg/m2= 25 kcal/kg
peso actual.
20 a 25 kg/m2 = 20-25
kcal/kg peso actual.
>25 kg/m2 = 20 kcal/kg
peso actual.

Distribucin de la dieta

30% en el desayuno.
30% en la comida.
20% en la cena.
Resto en snacks (colaciones).
Muy recomendable una antes de
la hora de dormir.

Aspectos especiales
Pueden usarse edulcorantes
artificiales.
Aspartame.
Acesulfame-k.
Sacarina.

Requerimientos habituales de insulina

0.7 U/kg/da en el primer
trimestre.
0.8-1.0 U/kg/da en el segundo
trimestre.
0.9-1.2 U/kg/da en el tercer
trimestre.

In general, "rapid" insulins are still

too slow for many common meals
where the glucose peaks within an
hour and digestion is complete
within 2-3 hours. The best kept
secret on stopping post meal
spiking is to take the injection or
bolus earlier before the meal and to
eat slower low glycemic carbs.

Dosis de la insulina
Calcular el total
dependiendo del
peso y la edad
gestacional.
Administrar 2/3
de la dosis total
por la maana y
1/3 por la noche.

2NPH/1Regular
en la maana.
1NPH/1Regular
en la noche.

Uso de hipoglucemiantes orales

Todava no aprobados ni conocidos
sus efectos a largo plazo.
Metformina 1500 mg/da.
Gliburida. 2.5-5.0 mg/da.

Manejo obsttrico
Realizar un ultrasonido en el primer
trimestre para valorar viabilidad fetal.
Otro a las 18-20 semanas para detectar
malformaciones congnitas.
Luego puede hacerse semanalmente para
evaluar el crecimiento fetal adecuado.

Manejo obsttrico
La monitorizacin fetal se inicia
aproximadamente a la semana 28.
Recomendable hacerlo semanalmente,
pero puede ser ms frecuente.

Metas del tratamiento

Glucosa en ayuno <95 mg/dL.

Preprandial <100 mg/dL.
Postprandial a la hora <140 mg/dL.
Posprandial a las dos horas <120
mg/dL.

Morbilidad materna
Las diabticas pregestacionales
pueden tener varias complicaciones:

Retinopata.
Nefropata.
Hipertensin arterial sistmica.
Enfermedad coronaria.
Cetoacidosis.

Complicaciones obsttricas
Aborto en el primer trimestre.
Preeclapmsia 15-20% de las
pacientes.
Parto prematuro en parte
relacionado con el hidramnios.

Morbilidad fetal

Malformaciones congnitas.
Retardo en el crecimiento.
Macrosoma.
Trauma obsttrico.

Morbilidad fetal
A total of 145,196 women were delivered
during the study period. Infant
malformations occurred in 1.5% of
nondiabetic women compared with, 4.8%
in women with gestational diabetes plus
fasting hyperglycemia, and 6.1% in those
with pregestational diabetes.

Morbilidad fetal
In the offspring of women with pre-existing
diabetes, the incidence of cardiovascular
abnormalities ranges from 2 to 34 per 1000
births, central nervous system
abnormalities from 1 to 5 per 1000 births,
musculoskeletal abnormalities from 2 to 20
per 1000 births.

Malformations associated with pre-existing

diabetes.
Central nervous system: Open neural tube.
Cardiovascular system: Transposition of the great
vessels.
Gastrointestinal system: Pyloric stenosis, duodenal
atresia.
Urogenital system: Renal agenesis, renal cysts.
Musculoskeletal system: Caudal dysgenesis,
craniosynostosis.
Other: Cleft palate

Malformaciones congnitas
Se relacionan directamente con el
control metablico.
Asociadas con la hiperglucemia, pero
pueden ser debidas a la generacin de
radicales superxido.

Morbilidad neonatal

Hipoglucemia.
Hiperbilirrubinemia.
Dificultad respiratoria.
Policitemia.
Otros.

Metas del tratamiento

Los valores nocturnos no deben
ser <60 mg/dL.
Hemoglobina glucosilada <6%.

Terminacin del embarazo

Puede ser parto si existen condiciones
obsttricas adecuadas.
Programar cesrea si se considera que
existe macrosoma (feto con peso
>4000g).

Terminacin del embarazo

En pacientes bien controlados acercarse lo
ms posible al trmino (37 semanas).
En caso de mal control (implica el riesgo de
muerte fetal) valorar el uso de inductores de
la madurez pulmonar.
Existe elevacin de la glucemia en los 5 das
siguientes a su administracin.

Terminacin del embarazo

Otros factores que pueden indicar
la terminacin del embarazo.

Vasculopata.
Retardo en el crecimiento.
Antecedente de bitos fetales.
Otras.

Puerperio
Se recomienda dar lactancia.
Agregar 500 kcal a la dieta.
Incluir snacks para evitar la
posibilidad de hipoglucemia.

Puerperio
Anticoncepcin.
No usar anticonceptivos orales con
estrgenos.
Puede ser conveniente usar preparados
con progesterona sola.
DIU.
Preservativo.
Salpingoclasia.

Evolucin
MUY IMPORTANTE.
Existe un 5-7% de posibilidad anual de
que las pacientes con diabetes
gestacional desarrollen diabetes tipo II.
Menester evaluarlas de manera
peridica.

Puntos importantes para recordar

La diabetes se observa en
aproximadamente 5% de los embarazos.
La mayora de los casos son gestacionales.

Puntos importantes para recordar

Las pacientes con antecedente de diabetes
durante el embarazo pueden tener parto.
Programar cesrea en caso de
macrosoma.
La diabetes durante el embarazo puede
tener efectos a largo plazo.

Puntos importantes para recordar

Las pacientes con antecedente de
diabetes durante el embarazo pueden
dar lactancia.
Recomendable usar anticoncepcin con
progestgeno solo.