CUIDADOS DE LAS HERIDAS

AUTOR: LIC.: RODRIGUEZ, EDUARDO

HERIDAS
Definicin:

Herida es la respuesta a una agresin mecnica o

traumatismo

abierto

que

cursa

con

solucin

de

continuidad en la piel o en las mucosas.

La produccin de una herida desencadena un sndrome
inflamatorio,

prdida

de

sustancia,

hemorragia,

separacin de los bordes y una serie de sntomas

acompaantes que dependen del asiento topogrfico y de

Clasificacin
Se pueden clasificar segn diferentes patrones:
1. Atendiendo a su profundidad:
Araazo o desolladura. Afecta solo a epidermis.
Herida superficial. Afecta hasta tejido celular subcutneo.
Herida profunda o complicada. Afecta a estructuras subdrmicas
(aponeurosis, msculos, nervios, vasos, etc.). Si existe afectacin
sea se conoce como fractura abierta, por cuanto la afectacin sea
es prioritaria sobre el resto de las lesiones concomitantes.
Herida penetrante. Cuando el trayecto de la herida comunica
cavidades naturales con el exterior (trax, articulaciones, etc.)
siendo adems una herida perforante si ocasiona una solucin de
continuidad en las vsceras albergadas en aquellas cavidades.
Heridas por empalamiento. Cuando el agente traumtico se
introduce por los orificios anal o vaginal, dilacerando sus paredes

2. Atendiendo a su direccin: respecto al eje mayor del tronco,

cabeza, cuello y extremidades, pueden ser longitudinales, transversales,
oblicuas y espiroideas.
3. Atendiendo a la forma que adoptan en la piel: sern lineales, o
con trayecto rectilneo, arqueadas, o con trayecto arciforme, angulosas si
determina dos trayectos rectilneos continuos formando un ngulo,
estrelladas cuando varios trayectos lineales realizan su interseccin en
un mismo punto, puntiforme si presentan un orificio circular de dimetro
reducido y crateriforme cuando su dimetro va disminuyendo desde la
superficie a la profundidad. Irregulares si no renen una forma
determinada.

Heridas

con

colgajo

pediculadas

cuando

se

caracterizan por el levantamiento de un territorio cutneo

que pierde sus conexiones con los planos profundos y que
mantiene su unin con la piel prxima mediante un
pedculo ms o menos estrecho. Cuando stas afectan al
cuero cabelludo se denominan scalp.
Heridas con prdida de sustancia, cuando no existe
pedculo de unin con la piel circundante, crendose una
amplia zona cruenta.

4. Atendiendo a las caractersticas del agente productor o

mecanismo de produccin. Constituye el mtodo ms
utilizado en clnica.
Heridas punzantes. Ocasionadas por objetos terminados en
punta afilada o cnica (punzones, estiletes, etc.).Su forma
generalmente

es

circular

puntiforme

predomina

la

profundidad de la lesin con respecto a la extensin en

superficie. Una variedad son las heridas por asta de toro, cuyos
bordes

son

desgarrados

destrozos titulares.

contusos,

produciendo

graves

Heridas incisas. Producidas por objetos con bordes cortantes o

aristas afiladas (navajas, bisturs, vidrios, etc.) Sus bordes son
ntidos, regulares y sin desgarros, localizndose sus lesiones
especficamente en la zona de dehiscencia o separacin tisular.

Heridas contusas. Provocadas por el impacto de objetos romos

dotados de considerable energa cintica, mostrando bordes
irregulares

de

aspecto

hemorragias intersticiales, etc.

contuso

con

zonas

necrticas,

 Heridas inciso contusas. Son heridas donde se entremezclan

las anteriores formas clnicas. Sera el caso, por ejemplo, de las
heridas producidas por un agente romo que golpea un sector
cutneo que descansa sobre un relieve seo curvo o agudo
(crneo, ceja, etc.) que en realidad es el que acta como
elemento cortante.

 Heridas por arrancamiento o desgarro. Tienen el aspecto de una

herida contusa y al ser producidas por mecanismos de traccin existe en
ellas una gran separacin entre sus bordes. Se originan generalmente en
accidentes industriales como consecuencia de tracciones cutneas
fortuitas desarrolladas por poleas de transmisin, ruedas dentadas, etc.
Heridas por mordeduras. Su irregularidad y componente contuso se
asocian al grave componente infeccioso representado por los grmenes,
en gran parte anaerobios, procedentes de la boca del agresor.
Heridas por arma de fuego y heridas emponzoadas (o producidas
por agentes productores de veneno, generalmente animales).

Clasificacin por asepsia

1.Herida limpia
2. Herida limpia - contaminada
3. Herida contaminada
4. Herida sucia

HERIDAS LIMPIAS

Aquellas que son realizadas en un

medio controlado (quirfano) con
material estril, generalmente es
realizada por un cirujano.

HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS

Realizadas en un medio controlado y con material estril

(quirfano) sin embargo en el transcurso de la ciruga se realiza
apertura del tracto respiratorio, digestivo, urinario o la va biliar

SNTOMAS
Las heridas pueden originar repercusiones de ndole
general o sistmica, como una respuesta vaso vagal,
traducida por un sncope o lipotimia y en casos ms
graves shock hipovolmico, adems de la afectacin de
los diferentes rganos, que dar lugar a cuadros clnicos
particulares.
Los sntomas locales son caractersticos de toda herida:
dolor, hemorragia y separacin de los bordes.

 Dolor. Como consecuencia de la irritacin ejercida sobre las

terminaciones nerviosas sensitivas, por el propio traumatismo y

por su exposicin al medio ambiente.
Es constante y localizado, pero a veces se irradia a zonas prximas
mediante reflejos axnicos transmitidos a fibras nerviosas vecinas.
Suele persistir hasta que el lecho de la herida se asla del exterior
por la aproximacin de sus bordes o por la costra elaborada por
coagulacin y desecacin de la sangre y de los exudados.
Si reaparece constituye un sntoma sospechoso de infeccin.

La intensidad del dolor depende de varias circunstancias: de la

localizacin, del traumatismo, en funcin de la mayor inervacin
sensitiva, de la forma del agente traumtico y en consecuencia la
variedad de herida por l determinada, circunstancias personales
de ndole psicolgica e incluso neurolgicas
Hemorragia. La rotura de los vasos implicados en el rea de la
herida

determina

constantemente

una

hemorragia,

cuyas

caractersticas sirven para determinar su origen: arterial, venoso

o capilar, sta ltima tambin llamada hemorragia en sbana.

 Separacin de los bordes de la herida.

Inicialmente se produce una separacin temporal o transitoria que
depende fundamentalmente de las caractersticas del agente
etiolgico y la forma en que acta.
Posteriormente

se

produce

una

separacin

permanente

definitiva, una vez que el agente causante ha dejado de actuar y

que va a depender de la capacidad elstica de los diferentes
tejidos lesionados.

FISIOPATOLOGA DE LAS HERIDAS.

La cicatrizacin y epitelizacin de las heridas siguen una
cronologa que podemos dividir en varias fases:
Fase catablica: tras una incisin cutnea los bordes se
separan y la sangre de los vasos seccionados se expande
rellenando la cavidad y saliendo al exterior.
Posteriormente se produce una contraccin vascular con
formacin de cogulos cesando la hemorragia.

Ms tarde se desencadenan los mecanismos de

inflamacin local, con vasodilatacin refleja, acidosis,
aumento de catabolismo, degradacin proteica y
fenmenos exudativos.
En esta fase intervienen las enzimas lpicas que colaboran
con la limpieza de los elementos que rellenan el hueco
(grmenes, detritus celulares y cuerpos extraos) y que
proceden de las clulas rotas del mismo tejido y de las
bacterias que han penetrado en la herida.

Fase reparativa: est encaminada al cierre de la

solucin de continuidad cutnea.
Sobre la herida, y procedente de los exudados, se forma
una costra que protege de la invasin bacteriana y que al
retraerse aproxima los bordes.

En heridas muy superficiales, las clulas basales de la

epidermis circundante, proliferan hasta cubrir el hueco.

Fase reparativa:
En heridas ms profundas o con mayor prdida de
sustancia, el hueco se rellena gracias a dos fenmenos.
En primer lugar la formacin del tejido de granulacin y
en segundo lugar, las fuerzas de retraccin procedentes
de los tejidos sanos perifricos a la herida.

 El tejido de granulacin: tiene un aspecto caracterstico, rojizo y

mamelonado y procede de brotes endoteliales de los capilares
seccionados y de la proliferacin de los fibroblastos del tejido
conjuntivo.
Por mecanismos poco conocidos: cuando el hueco est relleno,
el tejido de granulacin deja de crecer entonces, desde las clulas
basales epidrmicas de la periferia y hacia el centro, la herida se
va cubriendo de epidermis, terminando en este momento el
proceso de cicatrizacin y comenzando el de epitelizacin, aunque
a menudo ambos procesos se superponen en diferentes partes de
la herida.

 El

tejido

cicatricial

nunca

es

una

restauracin

anatmica perfecta, ya que es ms rgido e inelstico

que la piel circundante y carece de fibras elsticas,
folculos

pilosos,

sudorparas.

glndulas

sebceas

glndulas

TIPOS DE CICATRIZACIN
Cicatrizacin por primera intencin. Cuando una

herida es asptica, incisa, no complicada y la prdida de

sustancia permite la unin inmediata de los bordes
mediante punto de sutura, se dice que es una
cicatrizacin por primera intencin o primaria.
El resultado es la curacin con una reparacin anatmica
adecuada, con cicatrizacin rpida, slida, ms o menos
elstica y estticamente aceptable.

 Cicatrizacin por segunda intencin. Cuando existe prdida

de sustancia que impide el cierre primario, o la herida est
infectada, no se puede suturar.
En este caso la cicatrizacin se produce a partir de tejido de
granulacin procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta
que rellena el vaco y se cubre de epidermis.
Es una cicatrizacin lenta, irregular, ms extensa e inelstica.

 Cicatrizacin por tercera intencin.

Algunos autores denominan cicatrizacin por tercera
intencin a los casos en que la herida no se sutura
inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que
crece tejido de granulacin o se sutura por primera
intencin y posteriormente, por dehiscencia o infeccin
hay que esperar a que granule...

FACTORES QUE MODIFICAN LA CICATRIZACIN

En el proceso de reparacin de las heridas hay influencias
generales y locales, positivas y negativas.
En un extremo est la herida limpia y delimitada, en un sujeto
joven y en un asiento anatmico bien irrigado como es la cara.
En otro est una herida sucia, irregular, en el pie de un anciano
diabtico.

Factores generales: Nutricin.

Hiperpoteinemias severas: la cicatrizacin est retrasada por
entorpecimiento de la fase anablica y por la presencia de edema.
Hipovitaminosis C. Aunque no se conoce el mecanismo exacto, se sabe
que en el escorbuto est retrasada la produccin de colgeno y por
tanto la cicatrizacin, alteraciones que revierten con la administracin
de vitamina C.
Hipovitaminosis A. Se cree que influye negativamente en la
cicatrizacin por la accin trfica y protectora del epitelio de la vitamina
A. Los dficit de zinc, cobre e in ferroso tambin se sabe que dificultan
el proceso de cicatrizacin.

 Anemia intensa: se asocia a vasoconstriccin, hipovolemia y aumento de la

viscosidaddelasangre,situacinquepodemosencontrarenheridosgraves,
se produce una disminucin prolongada de la tensin tisular de oxgeno, lo
queinfluyenegativamenteenlacuracindelasheridas.
Edad. El tiempo de cicatrizacin completa de una herida, est directamente
relacionadoconlaedaddelpaciente,siendomuchomascortoenniosque
enpersonasmayores.

Alteraciones endocrinas. La obesidad contribuye a la

aparicin de dehiscencias por aumento de tensin en las
lneas de sutura.
La diabetes condiciona una serie de anomalas, como la
acidosis tisular, la tendencia a la infeccin y los trastornos
vasculares, que dificultan la duracin de las heridas.

Frmacos:
ACTH y cortisona. Su uso en dosis altas retarda la
sntesis proteica y la fibroplasia. Tambin disminuyen los
fenmenos inflamatorios locales que intervienen en el
proceso de cicatrizacin.
Citotxicos. Usados por va general o tpica inhiben la
proliferacin de los tejidos de alta capacidad metcica,
como es el tejido de granulacin.

Factores locales.
Aporte sanguneo. Cuantomejorsealavascularizacindelazonaherida,mejorcicatrizar.
Enlacaralasheridascuranmsrpidoqueenlasextremidadesinferiores.
La hemostasia exagerada en la cura de una herida, puede producir un compromiso en el
aportesanguneo,comoocurresilasuturaesexcesivamentetensaosihayunacompresin
extrnsecaexagerada(vendajescompresivosqueencirculanunmiembro).
Lahipertensinvenosafacilitaeledemaydificultalacicatrizacin.

 Distraccin. La presencia de colecciones hemticas, serosas o cuerpos

extraos,impidenlacoaptacindelosbordesyfacilitanlainfeccin,porloque
tambinretrasanlacicatrizacin.
Inervacin. Se ha demostrado que la piel desnervada
cicatriza igual que la piel inervada adecuadamente, sin
embargo la alteracin de las aferencias nerviosas con la
prdida de los mecanismos de defensa incitados por la
sensacin de dolor y facilita la aparicin de
complicaciones que impiden la cicatrizacin.

 Infeccin. Las heridas infectadas no cicatrizan. Por el hecho de

existir una prdida de continuidad tegumentaria, toda herida en
un grado y en otro est contaminada.
Si no se toman las medidas oportunas (desbridamiento, lavados,
cierre de cavidades) la infeccin es la regla y la causa ms
importante de cicatrices retardadas y defectuosas.
Agentes corrosivos. El uso indiscriminado de ciertos
antispticos que pueden daar los tejidos, retrasa lgicamente
la cicatrizacin.

VALORACIN DEL PACIENTE

Esimportantevalorarlalesinenelcontextoenelqueseproduce,aslascomplicaciones
queponenenpeligrolavidadelpacientetienenprioridadsobreelcuidadolocaldelaherida.
1. Estado general del paciente:Tomadeconstantesvitales,estadodelniveldeconciencia,
permeabilidad de la va area. En ausencia de causas que obliguen a una actuacin
urgente,lavaloracindelaherida,sehaceenfuncindelaclasificacingeneral.
2. Antecedentes personales: Influyen en la cicatrizacin de la herida y pronstico del
paciente:edad,alergias,enfermedadesytratamiento.

1. Localizacin anatmica de la herida: Las heridas situadas en zonas bien

vascularizada se infectan menos, las localizadas en zonas sujetas a
movimiento o tensin o perpendiculares a las lneas de tensin de la piel,
condicionanpeoresresultadosestticos.
2. Caractersticas de la herida: Limpia o contaminada, prdida o no de
sustancia,lesionesasociadas.
3. Profilaxis antitetnica: Est indicada tanto por aspectos mdicos como
legales.