Curso

de sistemas
Sistemas
Gestin
Curso de
dede
gestin
de lade
seguridad
operacional
(SMS) para
una
la Seguridad
Operacional
(SMS)

organizacin de mantenimiento autorizada

Mdulo N 3
Introduccin a la Gestin de
la Seguridad Operacional

Construyendo un SMS
Mdulo 10
Implementacin en
fases del SSP y del
SMS

Safety
Management
System
Mdulo 8

Planeamiento del
SMS

Mdulo 5
Riesgos
Mdulo 1
Introduccin al
curso SMS
Mdulo N 3

Mdulo 9
Operacin del
SMS

Mdulo 6
Reglamentacin del
SMS
Mdulo 2
Conceptos bsicos
de seguridad

Mdulo 7
Introduccin al
SMS

Mdulo 3
Introduccin a la
gestin de la
seguridad

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Mdulo 4
Peligros
2

Objetivo
Al completar este mdulo los participantes
estarn capacitados para explicar la
necesidad de las estrategias y los aspectos
claves de la gestin de la seguridad
operacional

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Contenido
El estereotipo de la seguridad
El dilema gerencial
Necesidad de una gestin de la seguridad
Estrategias para la gestin de la seguridad
El imperativo del cambio
Gestin de la seguridad Ocho pilares
Cuatro responsabilidades para administrar la seguridad
Preguntas y respuestas
Puntos clave
Ejercicio N 03/01 El accidente en el aerdromo de
Anyfield (Ver Nota de estudio N 2)
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

El estereotipo de la seguridad operacional

En este
aeropuerto
la seguridad
es lo primero

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Cul es el objetivo primordial de una

organizacin comercial?

ORGANIZACIN

Alcanzar objetivos de produccin

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

Gestin de la seguridad Razn de ser

Para alcanzar los objetivos de produccin, la administracin
de cualquier organizacin de aviacin requiere la gestin de
diferentes procesos empresarios
La gestin de la seguridad es uno de tales procesos
empresarios
La gestin de la seguridad es una funcin tan esencial como
lo es la gestin financiera, la funcin de los recursos
humanos, etc.
No hay organizacin de la aviacin que se ha creado para
entregar solamente seguridad operacional
Esto genera un potencial dilema gerencial
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

El dilema gerencial

Niveles gerenciales

ORGANIZACIN

Recursos

Recursos

Proteccin

Mdulo N 3

Produccin

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

El dilema gerencial
Niv
el

es g
ere

nci
al

es

ORGANIZACIN
+ Recursos

Proteccin

Produccin
Catstrofe
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

El dilema gerencial

e
v
i
N

g
s
le

le
a
i
c
n
e
r

ORGANIZACIN
+ Recursos

Produccin

Proteccin
Bancarrota
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

10

El espacio de seguridad operacional

Gestin
financiera

?
?

Proteccin

e
d
o
i
c ad
ORGANIZACIN
a
p ri d
s
E gu
Gestin de
seguridad
e
Catstrofe
s
Bancarrota

Produccin
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

11

Gestin de la seguridad La respuesta al dilema

Los riesgos en materia de seguridad son consecuencia de
las actividades relacionadas con la entrega de los
productos y/o servicios
Un anlisis de los recursos y los objetivos de la organizacin
permite una asignacin equilibrada y realista de los recursos
disponibles entre los objetivos de proteccin y los
objetivos de produccin, que apuntala las necesidades de
la organizacin
El producto/servicio entregado por cualquier organizacin de
aviacin debe ser entregado con seguridad (es decir,
protegiendo los usuarios y partes interesadas)
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

12

El primer sistema industrial ultra-seguro

10-3

10-5

10

-6

Mdulo N 3

Sistema frgil (Desde los aos 20 a los aos70)

Gestin individual del riesgo y entrenamiento intensivo
Investigacin de accidentes
Sistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90)
Tecnologa y reglamentaciones
Investigacin de incidentes

Menos de un evento
catastrfico por milln de
ciclos de produccin

Sistema ultra-seguro (Mitad de los 90

hacia adelante)
Enfoque de gestin de la seguridad
basado en principios de administracin
de empresas.
Recoleccin rutinaria y anlisis de
datos operativos.

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

13

Tasa Mundial de accidentes 1959-2010

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

14

Tasa de accidentes por tipo de aeronave

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

15

Accidentes fatales por fase de vuelo

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

16

Porqu SM? Un sistema imperfecto

Desempeo terico

Diseo
del
sistema

Deriva prctica
Desemp

Puesta en marcha
operativa

SSP/SMS

De
sem
pe
o

eo rea

Defensas
Reglamentos
Entrenamiento
Tecnologa

ORGANIZACIN

Mdulo N 3

rea
l

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

17

Lo esencial es invisible a los ojos

Cantidad de eventos
15

Accidentes

30 100

Incidentes serios

100 1000

Incidentes

1000 4000
Mdulo N 3

Condiciones latentes

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

18

 Navegar la deriva
Desempeo terico
Deriva prctica
De
sem
p

eo

Organizacin

ORGANIZACIN
rea
l

Ayudas a la navegacin para

recolectar datos
Reactivas

Mdulo N 3

Proactivas

Predictivas

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

19

Gestin de la seguridad reactiva

Investigacin de accidentes e incidentes serios.
Basado en la nocin de esperar hasta que el sistema se
rompa para arreglarlo
Es apropiada para
situaciones que involucran fallas de tecnologa
eventos inusuales
El valor del enfoque reactivo a la gestin de la seguridad
depende de la profundidad con que se lleva a cabo la
investigacin, ms all de las causas inmediatas e
incluyendo todos los factores contribuyentes y las
constataciones sobre los riesgos
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

20

Gestin de la seguridad proactiva

Sistema de reportes mandatorios y voluntarios,
auditoras y encuestas de seguridad
Basada en la nocin que las fallas del sistema pueden ser
minimizadas
identificando los riesgos de seguridad existentes en el
sistema antes que el sistema falle
tomando las acciones necesarias para reducir los
riesgos que afectan la seguridad

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

21

Gestin de la seguridad predictiva

Sistemas de reporte confidenciales, anlisis de los datos
de vuelo y vigilancia de operaciones normales
Basada en la nocin que la gestin de la seguridad se
optimiza saliendo a buscar los problemas y no esperando
que se produzcan
Bsqueda agresiva de la informacin de diferentes
fuentes que puede revelar riesgos a la seguridad
emergentes

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

22

Estrategias Resumen
Mtodo reactivo
El mtodo reactivo
responde a los
acontecimientos que
ya ocurrieron tales
como incidentes
y los accidentes

Mdulo N 3

Mtodo proactivo
El mtodo proactivo
busca activamente
identificar riesgos
potenciales a travs
del anlisis de las
actividades
de la organizacin

Mtodo predictivo
El mtodo predictivo
documenta el
desempeo
espontneo del
personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

23

Estrategias Niveles de intervencin y herramientas

Niveles de gestin de la seguridad

PELIGROS

Diseo
del
sistema

Desempeo terico
Medio
Bajo

Alto

Predictivo

Proactivo

De
sem
p

Reactivo

Deriva prctica

Reactivo

ORGANIZACIN
FDA
Sistemas de
observacin
directa

ASR
Encuestas
Auditorias

Sper eficiente

Muy eficiente

eo

rea
l
ASR

MOR

Informes de
accidentes
e incidentes

Eficiente

Insuficiente

Niveles deseables de
gestin de la seguridad
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

24

El imperativo del cambio

A medida que continua creciendo la actividad global y
complejidad de la aviacin, los mtodos tradicionales para
controlar los riesgos de seguridad a un nivel aceptable se
vuelven cada menos eficaces y eficientes
Son necesarios mtodos alternativos para entender y
administrar los riesgos de seguridad que estn en evolucin

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

25

El cambio de guardia
Tradicional Investigacin de accidentes e incidentes serios
El sistema de aviacin funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseo
(desempeo terico)
Basado en el cumplimiento de normas
Orientado hacia los resultados
En evolucin Gestin de la seguridad
El sistema de aviacin no funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseo (deriva
prctica)
Basado en cumplimiento de normas + Basado en el
desempeo
Orientado hacia los procesos
Mdulo N 3
Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
26

Una diferencia crucial

Sistema de gestin y ejecucin de programas
Sistema de gestin para el apoyo a la alta direccin en
la toma de decisiones estratgicas y tcticas basados en
datos
El SMS es un sistema de gestin que apoya el proceso de
toma de decisiones de los proveedores de servicios,

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

27

Una diferencia crucial

Sistema de gestin y ejecucin de programas
La Ejecucin de programas son un subcomponente de los sistemas
de gestin que implementan la toma de decisiones estratgicas.
Cuando se toma una decisin de seguridad operacional, estas
son ejecutadas a travs de programas de seguridad como parte
del SMS
ALAR/CFIT
Aviso de rebose de Altitud
Seguridad en pista
TEM
CRM
Etc.
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

28

Un sistema para gestin de la seguridad operacional

Entrada
Datos
Seguridad
Operaciones
Finanzas
RRHH
Legal

Mdulo N 3

Salida
Decisiones
Estratgicas

Ejecucin de
Programas
CFIT/ALAR/TEM
Seguridad Pista
Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional
(SMS)
29
FRMS

Introduccin a la gestin de la seguridad operacional

Preguntas y respuestas

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

30

Preguntas y respuestas
P: Explique el dilema de la direccin en relacin a la gestin
de la seguridad
R:
Niveles gerenciales

Recursos

Recursos

Proteccin

Produccin

Transparencia N: 10
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

31

Preguntas y respuestas
P: Explique la diferencia entre las estrategias de seguridad
reactiva, proactiva y predictiva
R:
Mtodo reactivo
El mtodo reactivo
responde a los
acontecimientos que
ya ocurrieron tales
como incidentes
y los accidente

Mtodo proactivo
El mtodo proactivo
busca activamente
identificar riesgos
potenciales a travs
del anlisis de las
actividades
de la organizacin

Mtodo predictivo
El mtodo predictivo
documenta el
desempeo
espontneo del
personal y lo
que realmente
ocurre en las
operaciones diarias

Transparencia N: 22
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

32

Preguntas y respuestas
P: Explique las diferencias entre el enfoque tradicional y en evolucin
de la gestin de la seguridad
R:
Tradicional Investigacin de accidentes e incidentes serios
El sistema de aviacin funciona, la mayor parte del tiempo,
conforme a las especificaciones de diseo (Desempeo
terico)
Basado en el cumplimiento de normas
Orientado hacia las consecuencias
En evolucin Gestin de la seguridad
El sistema de aviacin no funciona, la mayor parte del
tiempo, conforme a las especificaciones de diseo (Deriva
prctica)
Transparencia
N: 25 en el desempeo
Basado
Orientado hacia los procesos

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

33

Preguntas y respuestas
P: Enumere al menos cuatro caractersticas de la gestin
de la seguridad
R:
1. Compromiso de la alta direccin en la gestin de la
seguridad
2. Reporte efectivo de informacin de la seguridad.
3. Vigilancia permanente a travs de sistemas que
obtienen, analizan y comparten datos de seguridad
operacional de las operaciones normales
4. Investigacin de los eventos que afectan la seguridad
con el objetivo de identificar las deficiencias
Transparencia
N: 26
sistmicas
de seguridad en vez de asignar culpas
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

34

Preguntas y respuestas
P: Enumere las cuatro responsabilidades bsicas
relacionadas con la gestin de la seguridad
R:
1. Definicin de las polticas y procedimientos relacionados
con la seguridad
2. Asignacin de los recursos para las actividades de
gestin de la seguridad
3. Incorporacin de las mejores prcticas de la industria.
4. Incorporacin de las reglamentaciones que gobiernan la
seguridad de la aviacin civil
Transparencia N: 29
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

35

Puntos clave
1.
2.
3.
4.
5.
6.

El dilema de las dos Ps

El espacio de seguridad operacional
Porque un SMS? Un sistema ultra-seguro, pero imperfecto
Los mtodos de gestin de la seguridad y su eficacia
El cambio de guardia
Los ocho pilares y las cuatro responsabilidades bsicas de
gestin de la seguridad

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

36

Introduccin a la gestin de la seguridad operacional

Ejercicio 03/01 El accidente en el aerdromo de Anyfield

(Nota de estudio N 2)

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

37

El accidente en el aeropuerto de Anyfield

En las primeras horas de la maana de un lunes,
mientras iniciaba su carrera de despegue en el
aeropuerto de Anyfield, un birreactor de transporte
comercial con 05 tripulantes y 63 pasajeros a
bordo entr en colisin con un bimotor de hlice
con un solo tripulante a bordo
El bimotor haba incursionado la pista en uso.
Ambas aeronaves fueron severamente daadas
como resultado de la colisin
La mayora de los pasajeros y toda la tripulacin
fallecieron
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

38

El accidente en el aeropuerto de Anyfield

Actividad del grupo
Se designar un facilitador entre los participantes, quien
dirigir las discusiones
Se efectuar un resumen de la discusiones en los rota
folios (Flip charts), y un miembro del grupo informar en la
sesin plenaria sobre los resultados obtenidos por el
grupo
Tarea solicitada
Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave
de transporte bi-motor a reaccin en el aeropuerto de
Anyfield

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

39

El accidente en el aeropuerto de Anyfield

Tarea solicitada
De la lectura del reporte del accidente mencionado,
debe identificar
1. Los procesos organizacionales que influenciaron
la operacin y que estn bajo la responsabilidad de
la direccin superior (Por ejemplo: aquellas
personas que son responsables de la asignacin de
los recursos)
2. Las condiciones latentes en el sistema que son los
precursores de las fallas activas
3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron
debido a que eran dbiles, inadecuadas o
Mdulo N 3
Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)
40
inexistentes

El accidente en el aeropuerto de Anyfield

Tarea solicitada
4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden
haber influenciado las decisiones del personal
operativo
5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las
violaciones
Cuando haya concluido con el anlisis anterior, su tarea es
completar el Cuadro 03/01 Anlisis (Nota de estudio N
1) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de
accidente organizacional
Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

41

El accidente organizacional
Procesos organizacionales

Condiciones del
lugar de trabajo

Condiciones
latentes

Fallas activas

Defensas

Mdulo N 3

Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS)

42

Curso de sistemas de gestin de la

seguridad operacional (SMS) para una
organizacin de mantenimiento autorizada

Mdulo N 3
Introduccin a la Gestin de
la Seguridad Operacional