Plasma rico en plaquetas.

Una revisin
bibliogrfica

Plasma rico en plaquetas.Una revisin

bibliogrfica
DEL RIO
PERALES
FERNANDO

RESUMEN
Se presenta una revisin bibliogrfica de la evolucin en la literatura acerca del plasma rico
en plaquetas (PRP).Tras una introduccin se expone la composicin del PRP, aludiendo
funda- mentalmente a los factores de crecimiento presentes en l para continuar con la
secuencia de obtencin y empleo quirrgico del producto. Posteriormente se puede
observar una revisin del proceso de regeneracin a nivel histolgico desde el momento
de colocacin hasta la sexta. En el apartado de discusin, se pueden observar los
distintos estudios a favor y en contra de la utilizacin del PRP encontrados en la literatura,
y a continuacin se apuntan los posibles riesgos recientemente atribuibles al empleo del
PRP para terminar con una breve revisin de estudios comparativos de diversos mtodos
de obtencin y activacin del PRP. Por ltimo, se establecen una serie de conclusiones y se
expone la bibliografa consultada.

PALABRAS CLAVE
Plasma rico en plaquetas, regeneracin, PRP.

INTRODUCCI
N

El tratamiento de las distintas patologas bucodentales muchas veces exige al profesional llevar a cabo
teraputicas de reseccin de mayor o menor
comple- jidad lo que conlleva la prdida de dientes
y de so- porte seo. Como consecuencia de estas
prdidas exis- te una reabsorcin progresiva del
reborde alveolar que se traduce en una considerable
perdida sea vertical
y horizontal, suponiendo
dificultades aadidas para el
tratamiento con
implantes osteointegrados ya que el tejido seo
alveolar y la mucosa gingival sufren cam- bios
morfolgicos y funcionales causados por la etiopatogenia de cada situacin.

Todas estas condiciones han llevado a la investigacin

de nuevas tcnicas de regeneracin sea y a la utilizacin de diversos mtodos de reconstruccin con
injer- tos. A partir de lo expuesto se comprende la
razn de una constante bsqueda de materiales
capaces de susti- tuir el hueso perdido e intentando
evitar intervenciones aadidas para la obtencin de
injertos, sobre todo, cuan- do son necesarias grandes
cantidades como puede ser en las reconstrucciones
seas posteriores a un tratamiento radical
oncolgico, traumatismos o en los casos de elevaciones sinusales previos a la colocacin de
implantes.
Se han estudiado y aplicado numerosos sustitutos
seos en implantologa oral, considerando sus venta-

jas y aplicaciones especficas, en la bsqueda de un

material bioactivo con capacidad de diferenciacin
osteoblstica que favorezca la regeneracin. Se dice
que el sustituto seo ideal debe ser osteognico,
oste- oinductivo y osteoconductivo:
El trmino osteognesis hace alusin a la formacin y desarrollo de hueso en sentido genrico.
Un material es osteognico si se deriva o se
compone de tejido involucrado en la formacin
de hueso.
La osteoinduccin es el proceso de estimulacin
de
la osteognesis. Para que un injerto sea
osteoinduc- tivo es preciso que sea capaz de
formar hueso en
reas donde no se forma
normalmente.
Se entiende como osteoconduccin a la
capacidad de ciertos materiales de formar una
matriz a travs de la cual se puede depositar
nuevo hueso. Los in- jertos osteoconductivos
permiten la proliferacin del tejido seo desde
anatmicas
seas
preexistentes.
En las
estezonas
contexto
se empez
a investigar
y utilizar el
plasma rico en plaquetas (PRP) con la intencin de ir
mas all de la reparacin de las heridas quirrgicas
y conseguir regeneracin de los tejidos perdidos.
Ha- blamos de reparacin de un tejido cuando hay
restau- racin de dicho tejido sin que este conserve
su arqui- tectura original ni tampoco su funcin.
Cuando dicho tejido no recupera su estado original,
se produce una cicatrizacin. Por otra parte, se
entiende por regene- racin cuando la restauracin
de dicho tejido posee propiedades indistinguibles
del tejido original. El problema con el tejido de cicatrizacin (reparacin) es
que FGF
no recupera todas las propiedades mecnicas ni la
fun- cin fisiolgica del tejido u rgano original que
ha sido daado, por lo que el inters en el PRP
radica
en regenerar,
reconstruir
forma
restaurar
Por
tanto,
la tctica
teraputica
dellaPRP
se yfundamenla tara
funcin.
en la modulacin y aceleracin de los
procesos cicatriciales a travs de los factores de
crecimiento presentes en las plaquetas, iniciadores
universales de casi todo proceso de regeneracin
(6).

FACTORES DE CRECIMIENTO
PRESENTES EN EL PRP
Bioqumicamente, el PRP se compone de suero,
leuco- citos, plaquetas y factores de crecimiento,
pero aun- que la presencia conjunta de todos estos
elementos favorece la accin del PRP, los elementos
fundamenta- les son los factores de crecimiento, que
ejercen la fun- cin de regeneracin del lecho
donante y que, en l-

neas generales, son el factor de crecimiento de origen plaquetario (PDGF), el factor de crecimiento de
transformacin-beta (TGF-beta), el factor de crecimiento fibroblstico (FGF), el factor de crecimiento
similar a la insulina (IGF), el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) y el factor de
crecimiento epi- drmico (EGF).
PDG
F
Promueve indirectamente la angiognesis a travs
de los macrfagos, por un mecanismo de
quimio- taxis.
Activador de macrfagos.
Mitgeno de clulas mesenquimales.
Facilita la formacin de colgeno tipo I.
TGFBETA

Quimiotaxis.
Proliferacin y diferenciacin de las clulas
mesen- quimales.
Sntesis de colgeno por los osteoblastos.
Pro-angiognesis.
Inhibe la formacin de osteoclastos
Inhibe la proliferacin de clulas epiteliales en
pre- sencia de otros factores.

Proliferacin y diferenciacin de los osteoblastos.

Inhiben los osteoclastos.
Proliferacin de fibroblastos e induccin de la secrecin de fibronectina por estos.
Pro-angiognesis por accin quimiotctica sobre
clulas endoteliales.
IG
F
Proliferacin y diferenciacin de clulas
mesenqui- males y de revestimiento.
Sntesis de osteocalcina, fosfatasa alcalina y colgeno I por los osteoblastos.
VEG
F
Quimiotaxis y proliferacin de clulas
endoteliales
Hiperpermeabilidad de los vasos sanguneos.

EG
F

Mitgeno,
proapopttico,
quimiotaxis
y
diferencia- cin de clulas epiteliales, renales,
gliales y fibro- blastos.
A nivel de accin frente a las distintas estirpes celulares, todos estos efectos podran resumirse en la
tabla 1.

OBTENCINY FASES
QUIRRGICAS

A.
O BT E NC I N
El PRP es obtenido de la sangre autgena a travs de
un proceso que utiliza el principio de la separacin
celular por centrifugacin diferencial, en el cual se
extrae sangre del donante, se separan las distintas
fa- ses y se obtienen aquellas de mayor inters
segn el caso (7).
Los equipos utilizados para esta finalidad consisten
en microcentrifugadoras como son:
Separador celular de densidad gradiente Electromedics 500 (Medtronics).
Compact Advanced Platelet Sequestration System
(CAPSS).
Equipo PRGF para la centrifugacin y preparacin
del plasma (GAC Medicale-Espaa).
El sistema Curasan.
El sistema PCCS.
El procedimiento puede ser realizado:
En la consulta odontolgica.
En servicios hematolgicos.

las plaquetas presenten calidad y cantidad

favorables para la obtencin de PRP. De esta forma,
todo paciente
que sea sometido a este
procedimiento debe ser asistido por un
hematlogo, que en perodo preoperato- rio va a
evaluar la funcin plaquetaria. Debido al turn- over
diario las muestras de plaquetas no seran vlidas
transcurridos unos das.
ltimamente es muy frecuente el empleo de
microcen- trifugadoras en la propia clnica, para
cuyo uso se debe adiestrar al personal pertinente.
La obtencin del PRP debe ser cuidadosa, y el
mtodo muy reglado, ya que algunas veces ciertos
parmetros de control se pier- den por defectos
infraestructurales, ya que el produc- to obtenido no
puede ser analizado previamente a la insercin en
el paciente, por lo que es fundamental
la
monitorizacin previa del paciente en estos casos.
Si la obtencin se realizara en un banco de sangre,
existira la posibilidad de, mientras se prepara el
PRP, realizar el recuento de plaquetas para certificar
y confirmar que estas se encuentran
numricamente den- tro de los valores esperados,
iguales o aproximados a los valores obtenidos en
las analticas preoperatorias (7, 14, 15).
La secuencia del proceso es bsicamente la
siguiente:
Puncin venosa.
Extraccin de la sangre.
Separacin celular.
P UNCIN

VE NOSA

Se realiza la extraccin de sangre al paciente de la

regin antecubital, unos minutos antes de
comenzar la ciruga. La cantidad depender del
defecto a tratar, de la forma de presentacin (solo
PRP, en forma de gel de plaquetas, mezclado con un
material de injerto aut-

Independientemente del lugar donde se va a

realizar, es importante para el xito de este
procedimiento que

TABLA 1
Proliferacin

PDGF
TGF
EGF
IGF
VEGF

pre/osteoblast
os
++
+/

++
+

Proliferaci
n
fibroblast
os
++
+/
++
+

Quimiotaxis

Sntesis de
matriz
extracelular

Vascularizaci
n

+
+
+
++

+
++
*
++

*
*

++

++ Gran Aumento; + Aumenta; Sin efecto; * Efecto indirecto

(4).

logo/heterlogo, etc.), o bien del lugar donde se

rea- lice (clnica dental o banco de sangre).
O BTENCIN

DE LA SANGRE

En el banco de sangre, se efecta un acceso venoso

a travs de una cnula que permite la retirada de la
san- gre venosa y esta se almacena en bolsas
rotuladas con anticoagulantes listas para el proceso
de centrifuga- cin (7). El volumen medio de una
bolsa de sangre es de 440 a 460 mililitros, y estas
sern almacenadas en un lugar apropiado hasta el
momento de la centrifugacin. De forma
ambulatoria, cabe pensar en que la extraccin de
tal cantidad de sangre, aparte de la ne- cesidad de
un personal entrenado, puede parecer un poco
traumtica segn qu pacientes.
S EPARACIN

CELULAR

La fase de centrifugacin debe ser realizada por un

profesional para permitir la obtencin de la
mxima concentracin de las plaquetas por unidad
de volu- men, sin la rotura de las mismas. Se
centrifuga el plas- ma con un equipo digital que
nos va a garantizar que los parmetros de tiempos
y velocidad son los ade- cuados. La velocidad de
rotacin depende del pro- tocolo de obtencin (un
solo centrifugado o doble centrifugado) y del
volumen recogido. Cualquier al- teracin en la
estandarizacin del centrifugado pue- de producir
daos estructurales en las clulas san- guneas.
La separacin de los elementos de la sangre despus
del proceso de centrifugacin se da en funcin de la
densidad, de mayor a menor. (6, 7, 14) Existen dos
proto- colos:
nica centrifugacin.
Doble centrifugacin (8).
En este ltimo, la primera centrifugacin se puede
realizar a una velocidad de 280 g (1.400 rpm) durante 7 minutos (14), o bien a 160 g (1.200 rpm)
durante
10 minutos, segn otros autores (16, 17, 18). Con
esta primera centrifugacin se consigue separar la
san- gre completa en una franja roja inferior de
hemates y otra amarillenta superior de plasma.
Este plasma
contiene una concentracin
relativamente baja de plaquetas (es lo que se
denomina plasma bajo o po- bre en plaquetas,
PPP). Entre una franja y la otra se encuentra la
mayor concentracin de plaquetas, y recibe el
nombre de franja leucocitaria, y en la franja

inferior roja se encuentran los componentes celulares sanguneos. Se extrae el plasma amarillento
(PPP) del tubo de sangre con una jeringuilla y
posterior- mente se introduce en un nuevo tubo, se
coloca el ta- pn del tubo de ensayo y se realiza la
segunda cen- trifugacin.
El objetivo de la segunda centrifugacin es separar
y concentrar todava mas las plaquetas obteniendo
como producto final el plasma rico en plaquetas.
Esta segunda centrifugacin se har a una
velocidad de 400 g (2000 rpm) (6). Con este ltimo
proceso los tubos pre- sentan una franja superior de
suero sobrenadante de color amarillo claro, que
contiene fibringeno y una concentracin muy baja
de plaquetas, y una franja in- ferior generalmente
de color rojizo formada por PRP muy concentrado.
Posteriormente se pipetea el suero sobrenadante y
se queda un remanente de PRP de 0,5
mm
aproximadamente en cada tubo, dependiendo de la
cantidad inicial recogida. La concentracin normal
de las plaquetas en el hematocrito es de 33-40% de
plaquetas, pero tras el proceso de doble
centrifugado se puede obtener una concentracin
de plaquetas de 3 3 0 % aproximadamente.
B. FASE
QUIRRGICA
Una vez obtenido el plasma rico en plaquetas, este
ya
puede aplicarse al lecho mezclado con un
material de injerto o bien utilizarse sin mezclar, y se
puede aplicar en el lecho activndolo o no
previamente. El PRP puede activarse solo (tarda
demasiado) o mediante
compuestos clcicos,
aunque para ello hay que espe- rar por lo menos 8
o 10 minutos o ms, con resultados variables.
Aunque el uso de trombina bovina PRP es bastante
seguro, en algunos pases se prefiere evitar su uso
por el riesgo de transmisin de enfermeda- des.
Tambin se puede optar por activar el PRP con 1 ml
de sangre autloga y algo de hueso esponjoso
autgeno, ya que ambos contienen trombina. (7) Los
ltimos estudios experimentan con el empleo de
un activador sinttico, el TRAP, del que hablaremos
ms adelante.
La fase de fibrina sobrante en el tubo de ensayo
pue- de emplearse, aplicada sobre una superficie
lisa con cierta temperatura, para la obtencin, una
vez coagulada la fibrina de una autntica
membrana reabsorbi- ble que se puede aposicionar
a modo de barrera en- tre el material injertado y los
tejidos blandos, pero su estabilidad es variable y
se reabsorbe muy rpida- mente.

P R O CES O DE
R EG EN E R A CI N

La comprensin de las fases de regeneracin tisular

en el modelo cicatricial es esencial para entender
los
mecanismos de reparacin sea y de los
beneficios que pueda tener el PRP en este proceso
(9, 19, 20). Aunque no se conoce de forma concreta
la cascada de remode- lacin sea, se sabe que est
muy relacionada con el control ejercido por parte de
numerosos factores de crecimiento, como son el
PDGF, TGF, FGF, IGF-I y II... Hoy sabemos acerca de la
existencia de clulas madre adultas precursoras de
distintos tipos celulares loca- les en todos los tejidos
del organismo, que no deben confundirse con las
clulas madre embrionarias pluri- potenciales. Segn
las ltimas investigaciones en bio- ingeniera, parece
ser que, si bien los factores de creci- miento
descritos pudieran promover la diferenciacin y/o
proliferacin de los tipos celulares preosteoblas- tos
y de su estirpe (los osteoblastos), dichos factores no
tendran ningn efecto sobre la diferenciacin celular
de
estas
clulas
madre
adultas
a
preosteoblastos
(fase regulada por las famosas
BMPs). En consecuencia, los factores de
crecimiento actuaran nicamente
sobre esa
segunda
parte fundamental
de la diferenciacin
celular.de factores
El
mecanismo
de liberacin
de crecimiento por los concentrados plaquetarios
es de difusin, y se basa en los gradientes de
concentra- cin de los distintos factores en un
momento especfico de la cicatrizacin. La
concentracin temporal y la distribucin espacial de
los factores dentro del lugar de injerto varan en
funcin de la infiltracin del flui- do durante la
respuesta reparativa inicial, por lo que es
fundamental tener en cuenta estos dos factores a la
hora
de verificar la eficacia del PRP en la
regeneracin tisu- lar, es decir, la activacin y
presencia puntual en el mo- mento y concentracin
exactos es un punto crtico en el inicio de la cascada
de la regeneracin (19, 20).
A. M O M E N T O DE
C O LO C A C I N
En un primer momento, se establece en el lecho un
cogulo de fibrina debido a la agregacin plaquetaria, con lo que se favorece la aparicin de un
entorno de hipoxia respecto al lecho receptor bien
oxigenado, disminuyendo su pH hasta 4 6 respecto
al lecho re- ceptor (cuyo pH es de 7). Por tanto,
desde el principio todos estos estmulos provocan el
inicio de la revascularizacin de la zona, la
migracin de clulas pluripo- tenciales, de clulas
osteocomponentes y la mitog- nesis de clulas
osteoprogenitoras y fibroblastos. En este ambiente,
la cicatrizacin sea comienza por la

liberacin de factores de crecimiento en el injerto,

in- mediatamente despus de darse la ruptura de
los gr- nulos plaquetarios. Los factores liberados
son, princi- palmente, PDGF, TGF- e IGF.
B. PRIMERA
SEMANA
La accin iniciada por los factores de crecimiento liberados por las plaquetas ser continuada a partir
del
tercer o cuarto da por los factores de
crecimiento li- berados por los macrfagos, ya que
la hipoxia en la que se encuentra el coagulo de
fibrina, en contraposi- cin con el lecho receptor
que se encuentra ms oxigenado, crea un
gradiente de oxgeno que induce la quimiotaxis de
los macrfagos, que continan liberan- do factores
de crecimiento (PDGF, TGF-, IGF-I, FGF).
Durante este tiempo contina de forma activa la
revas- cularizacin del cogulo de fibrina debido al
proceso
de angiognesis. El PDGF estimula la
mitognesis de las clulas desde el canal medular
transferida junto con el injerto, y se inicia la
angiognesis del complejo capilar en el interior del
injerto inducida por la mito- sis de las clulas
endoteliales (2,7,15).
El TGF- estimula la mitognesis de preosteoblastos
y osteoblastos aumentando el numero de estas clulas a la vez que promueve su diferenciacin hacia osteoblastos maduros. La continua secrecin de TGF-
favorece la formacin de matriz sea y colgena
formada por fibroblastos y osteoblastos
respectivamente.
El IGF, a su vez, acta sobre los osteoblastos endoseos, limitando as las trabculas del hueso
esponjoso injertado (7).
Entre el quinto y el sptimo da, a travs del
mecanis- mo de quimiotaxis, el PDGF (juntamente
con el gra- diente de oxgeno) atrae los macrfagos
hacia el rea
injertada. A partir de aqu, los
procesos regenerativos sern estimulados por los
factores de crecimiento derivados de los
macrfagos.
La
respuesta
autocrina
de
autoestimulacin contina gracias a las clulas del
ca- nal medular que segregan constantemente TGF y IGF.
C . SEGUNDAY TERCERA
SEMANA
En esta fase, la actuacin directa de los factores de
cre- cimiento permite el mantenimiento de los
procesos
cicatriciales,
principalmente
la
mitognesis de las c-

lulas del canal medular y la angiognesis capilar,

con lo que, alrededor de los das 14 y 17, se puede
ver la completa permeabilidad capilar del injerto.
Estos capilares responden al gradiente de oxgeno
con lo que, posteriormente a su difusin en el
injerto, se establece un mecanismo inhibidor para
prevenir una superangiognesis. (7,15)
Se origina entonces la coalescencia de las islas osteoides individuales a la superficie osteoide, sobreviniendo el proceso de consolidacin clnica del
injerto (15). Se relaciona este momento con la fase I
de la re- generacin sea, es decir, la aparicin de
tejido seo trabeculado desorganizado, sin sistemas
harvesianos.
D. CUARTA A SEXTA
SEMANA
En esta etapa, el injerto est revascularizado y la regeneracin sea es casi completa, desaparecen los
ma- crfagos y se inicia el proceso de reabsorcin y
reposi- cin. Se produce en este punto la liberacin
de BMP y IGF, protenas cido-insolubles que actan
en las clu- las adyacentes del canal medular y
preosteoblastos induciendo la proliferacin y
diferenciacin de stas en osteoblastos funcionales,
que secretarn matriz sea.
Este proceso definir una arquitectura sea madura
con sistema harvesiano caracterstico del hueso de
fase II, autosustentado. De esta forma, a travs de un
ciclo
normal de reabsorcin-remodelacin y
progresin del injerto de un transplante celular para
un hueso madu- ro y funciona (7,9,19,20).

DISCUSI
N

Desde los comienzos de la investigacin con PRP se

han publicado numerosos trabajos de investigacin
que arrojan ptimos resultados en la aplicacin del
mismo utilizado slo o mezclado con material de injerto autlogo o heterlogo. Los primeros estudios
se
mostraron bastante optimistas, pero, tras un
perodo extenso de polmica, parece que en la
actualidad se pone en entredicho la eficacia de este
procedimiento.
Si bien est clara la accin
regenerativa tisular del pro- ducto in vitro, hay
resultados clnicos que se muestran de acuerdo y
otros que no se corresponden con lo observado en
dichos estudios.
En lo que s parecen concordar la mayora de los
estu- dios es en dos puntos: la mejora visible de la
cicatriza-

cin de los tejidos blandos y una mayor cohesividad

en los injertos particulados, que facilita su
manipula- cin.
A. A
FAVOR
Marx y cols. (10) realizaron un estudio en 88
pacientes en los que se efectuaron reconstrucciones
con injer- tos medulares celulares y esponjosos en
defectos man- dibulares de continuidad de 5 cm o
ms; en 44 recons- trucciones utilizaban injertos a
los que aadan PRP, y los otros 44 casos sirvieron
como grupo control. Como resultados obtuvieron:
Los injertos en el grupo test presentaban un
ndice de maduracin 1,62 a 2,16 veces superior
que en el grupo control.
El estudio histomorfomtrico demostr adems
una mayor densidad sea en el grupo test (7 4 %
1 1 %) que en el control (5 5 % 8%).
Anitua y cols. (14) en una muestra de 20 pacientes,
emplearon PRP en el tratamiento de defectos seos
postextraccin con el objetivo del emplazamiento de
futuros implantes, un grupo test con tratamiento
alveo- lar con PRP y un grupo control, observando
en el grupo test una mayor anchura sea
bucolingual y buco- palatina, una mayor densidad
sea y una cobertura
tisular mas amplia con
respecto a los no tratados con PRP. Es preciso
destacar la parcialidad del estudio, si tenemos en
cuenta la autora.
Oyama y cols. (24) realizaron injertos de hueso
alveo- lar con hueso autlogo de cresta ilaca,
incorporando
PRP en 23 pacientes con labio
leporino y fisura palati- na, y concluyeron que el
PRP es una mtodo seguro y sencillo de extraer y
que favorece la osteognesis en los injertos de
hueso alveolar en pacientes fisurados,
pero el
estudio presenta poca relevancia porque no
presenta grupo control.
En el campo de Periodoncia, en un ensayo clnico
rea- lizado por Howell y cols. (25) para evaluar la
aplicacin PDGF-BB y IGF-I recombinante
humano en 38
pacientes con enfermedad
periodontal moderada o
severa sugirieron tras
diferentes mediciones seas de
control, que la
aplicacin local de PDGF-BB y IGF-I re- combinante
humano en lesiones periodontales mejora
significativamente la regeneracin sea en la dosis
adecuada, sobre todo en el caso del IGF. Es
importan- te tener en cuenta que en el estudio no
se estudia la aplicacin del PRP tal y como lo
conocemos sino que se trata de la aplicacin de
factores de crecimiento por

separado y obtenidos por tcnica recombinante, con

lo que a efectos del PRP no tiene mucha relevancia.
Al tener en cuenta la posibilidad de asociarlo a injertos de hueso tanto autlogo como heterlogo, la
litera- tura arroja datos bastante optimistas, aunque
se nece- sita una mayor investigacin, como
concluyen la mayora de los estudios. Kassolis y
cols. (31) publica- ron un estudio en el que llevaron
a cabo un aumento
del reborde alveolar y
elevaciones sinusales utilizando PRP y hueso
liofilizado aloplstico en 15 pacientes. Tras realizar
biopsias en las zonas de implantacin de
los
injertos, se lleg a la conclusin de que la utilizacin de hueso liofilizado junto al PRP en elevaciones
sinusales y en aumentos de reborde alveolar es una
alternativa teraputica viable si se quiere utilizar
como
futuro emplazamiento de implantes; pero
seala que
se requieren ms estudios para
determinar si el PRP aumenta la regeneracin y
maduracin sea cuando se emplea junto a hueso
liofilizado.
Un trabajo publicado por Arlene Rodrguez et al. (31)
en el que se realizaron un total de 24 elevaciones
de seno con hueso bovino desproteinizado y plasma
rico
en plaquetas, con insercin inmediata de
implantes endoseos, en 15 pacientes con menos
de 5 mm de hueso residual en el maxilar posterior,
observaron que la densidad de hueso formado en
tres de los pacien- tes era similar a la del hueso
propio, aunque hay que puntualizar que al haber
analizado solo 3 de los 15 pacientes, el estudio no
es muy concluyente.
En un trabajo publicado por Freymiller y cols. (32)
en el que se hace una revisin de toda la literatura
sobre el PRP que hay hasta el momento, analizando
todas las posibles combinaciones de PRP (con
hueso autlogo, con hueso mineral anorgnico y
con hueso mineral
orgnico e incluso solo)
concluye que, la literatura en este campo esta en un
perodo prematuro, y conflicti- vo y todava hay
reas desconocidas en las que se de- ber seguir
investigando al respecto.
B. EN
CO N TR A
Aunque los resultados de los estudios en los que se
han utilizado hueso autlogo para combinar el PRP
parecen muy prometedores, otros indican que el empleo de PRP puede no ser tan efectivo, y arrojan
datos que hacen pensar en la justificacin de su
utilizacin. Estas discrepancias en los distintos
estudios puede explicarse por la posibilidad de
aparicin de grandes
diferencias en la
concentracin de los factores de cre-

cimiento segn el mtodo de obtencin del producto

empleado. Desde un principio, siguiendo las lneas
de la investigacin inicial, la presencia de factores
de crecimiento en el PRP llev a algunos
profesionales a pen- sar que, a mayor concentracin
de dichos factores, ms eficaz sera la regeneracin,
y se promovi el empleo de sistemas que obtenan
una mayor concentracin de los factores, sistemas
que fueron homologados y que
siguieron
emplendose sin reflexionar en la concen- tracin
obtenida del producto final.
Lejos de conseguir el efecto deseado, in vitro se observa completamente lo contrario cuando la
concen- tracin de factores sobrepasa un cierto
nivel. As, en la literatura existe una fuerte polmica
muy actual, pol- mica que en muchos casos viene
servida por una deficiente descripcin de
materiales y mtodos en algu- nos de los artculos
revisados, pues en bastantes casos
no se
pormenoriza la sistemtica de obtencin del plasma, que puede ser incorrecta
Choi et al vieron, in vitro, como concentraciones
pro- gresivas mermaban la capacidad regenerativa
de los
autoinjertos. Parece ser que, en
concentraciones pro- gresivas de un 1 a un 5 % , el
efecto del PRP radica en un incremento de la
viabilidad y proliferacin celular,
cuando, en
porcentajes superiores, el efecto se invier- te y
llega a inhibir el potencial regenerativo del injer- to
autlogo. Similares resultados se han visto en relacin al PPP, de forma incluso que la respuesta es ms
citotxica que ante el PRP. Parece ser que slo en
con- centraciones de hasta un 5 % el PRP tendra su
valor como inductor de la regeneracin tisular, con
lo que
sera necesario estandarizar el
procedimiento de sus- traccin del PRP con el fin de
establecer un mecanis- mo seguro de regeneracin
tisular (34). y cols. (25) en un estudio en el que
Butterfield
utiliza- ron PRP e injerto de hueso autgeno para
elevaciones sinusales en 12 conejos vieron que no
haba incremento
significativo en la ritmo de
regeneracin sea, en su
histologa o en la
densidad. Los 12 conejos fueron di- vididos en 3
grupos segn el momento que fueron sa- crificados
(a la 2 semana, a la 4 semana y a la 8 se- mana).
En todos ellos se aplicaron injertos de cresta ilaca
para realizar elevaciones sinusales bilaterales que
se combinaron con PRP obtenido a partir de 21 cc
de sangre antloga de los conejos. El seno maxilar
iz- quierdo de cada conejo recibi el injerto sin
combi- nar con PRP (control) y el derecho incluy el
PRP. Posteriormente los animales fueron
sacrificados en grupos a la 2 semana, a la 4
semana y a la 8 semana, y fue- ron estudiados
utilizando tomografas computarizadas

perifricas cuantitativas, anlisis histomorfomtricos

estticos y dinmicos. Los resultados no mostraron
di- ferencias estadsticamente significativas entre
los ca- sos y los controles, e incluso se observaron
resultados ms deficientes en los controles.
Arpornmaeklong et al. han estudiado in vitro, por
otro lado, la aparente relacin que exista entre la
presen- cia del PRP y la regulacin sea efectuada
por la fosfa- tasa alcalina, viendo como el PRP
inhibira la accin de la fosfatasa alcalina de forma
dosis-dependiente: a mayor concentracin del PRP,
se inhibira pues la dife- renciacin osteoblstica
(caracterizada por un aumen- to de la fosfatasa
alcalina y la mineralizacin) y aumentara la
proliferacin de clulas preosteoblsticas, pero a
bajas concentraciones no se ve un marcado efecto
en la proliferacin o diferenciacin celular, con lo
que el PRP tendra un comportamiento bimodal en
funcin
de la concentracin. As, mientras se
observan altos
niveles de actividad fosfatasa
alcalina en cultivos con BMP-2, el PRP presentara
una accin inhibidora (en lneas generales) de la
diferenciacin osteognica (37).
Otro artculos refieren esta falta de eficacia en
asocia- cin con injertos seos: Mark y cols. (13) en
un artcu- lo publicado sobre qu es PRP y que no
es PRP pone en tela de juicio que el PRP pueda
estimular la rege- neracin sea cuando este se
combina con sustitutos
seos o materiales no
celulares ya que el papel funda- mental del PRP es
mitognico, es decir, estimular las
clulas
involucradas en la reparacin de las heridas.
Froum y cols. concluyen, en un estudio realizado en
tres pacientes en los que se realizaron 3 injertos
sinu- sales con hueso bovino y PRP, que, tras un
estudio histo- morfomtrico, la adicin de PRP en los
injertos no in- dujo ninguna diferencia significativa
en la produccin de hueso vital o en contacto seo
interfacial con los implantes estudiados, si bien el
tamao muestral es muy reducido y la falta de
resultados puede deberse
a una deficiente
preparacin del producto (26).
Para Shanaman y cols. (27) en un artculo publicado
sobre un estudio realizado en tres pacientes en los
que
se efectu un aumento de cresta alveolar
combinando ROG y PRP; concluyeron que la adicin
de PRP no me- joraba significativamente la calidad
de hueso neofor- mado si se comparaba con los
que no se aadieron PRP.
Aghaloo y cols. (29) en un estudio piloto, en el que
se utilizaron 15 conejos, en los que realiz cuatro
orifi-

cios de 8 mm de dimetro en el crneo de cada

cone- jo, dos se utilizaron como control y en los
otros dos se
aadi PRP. Los orificios fueron
evaluados con radio- grafa digital de sustraccin,
anlisis histolgicos e
histomorfomtricos. No
encontraron mejoras significativas en la
regeneracin sea de los orificios tratados con PRP
en comparacin con los orificios controles.

POSIBLES
RIESGOS

Los autores que han empleado clnicamente el PRP

aseguran que no existen riesgos de infeccin o
transmisin de enfermedades y niegan la
existencia de al- gn tipo de efecto indeseable, y no
existe ningn caso en la literatura que muestre
resultados de este tipo. Sin
embargo, se ha
relacionado la sobreexpresin de fac- tores de
crecimiento y sus receptores con tejidos tu- morales
y displsicos, lo cual hace pensar en dos po- sibles
peligros: la carcinognesis y la posibilidad de
favorecer la metstasis.
A.
C AR CI NO G NE S I
L os factores de crecimiento son polipptidos
S
conteni- dos en diferentes tipos celulares y en la
matriz extracelular, que juegan un papel
fundamental en la esti- mulacin y regulacin de la
curacin de heridas en
diferentes tejidos del
organismo, y parecen regular diversos procesos
celulares, como son la mitognesis, quimiotaxis,
diferenciacin y el metabolismo celular.
Son innegables los buenos resultados de los
tratamien- tos con concentrados de PRP en algunos
casos, pero la evidencia cientfica muestra tambin
de forma experimental que los factores de
crecimiento encontrados en las plaquetas, PGFs,
aparecen sobreexpresados en los tejidos tumorales.
As, en clulas tumorales se han observado unos
400.000 receptores normales de EGFR (Epidermal
Growth Factor Receptor), en contraposicin
a
fibroblastos normales que pueden presentar de 5.000
a 10.000. Este incremento se debe a alteraciones de
genes codificadores de los receptores y no como
con- secuencia de la sobreproduccin de GFs.
En un tejido normal el incremento de receptores
sera moderado y transitorio, pero en determinadas
ocasio- nes, la activacin del receptor del EGFR
podra indu- cir en ciertas clulas tumorales una
detencin de la proliferacin celular y la induccin
de apoptosis. En las clulas tumorales la presencia
de un nmero exce- sivamente alto de copias de
EGFR normal en la clula

provocara un aumento de la sensibilidad a sus ligandos que, incluso a concentraciones muy bajas,
seran capaces de estimular las clulas e inducir
prolifera- cin celular.
Las dianas donde acten las vas de los GFs estaran
en continuo trabajo y, cuando esas dianas
estuvieran
saturadas, posiblemente las seales
dadas por recep- tores adicionales seran ignoradas
por falta de dianas disponibles. Cuando la seal de
los GFs llega al n- cleo, se activaran una serie de
factores que facilitan la transcripcin de diferentes
genes implicados en el ci- clo celular o en la
diferenciacin fenotpica de la clula. Los
protooncogenes c-jun y c-fos, por ejemplo, son
inducidos rpida y transitoriamente tras el
tratamien- to con GFs, y son los genes de estas dos
familias los que controlan la respuesta proliferativa
de un modo primario, activando (o inhibiendo) en
cascada, genes cuyos productos ponen en marcha o
detienen el ciclo celular.
Con estos datos se podra concluir la potencial carcinognesis del PRP y, sin embargo, tras la extensa
experiencia cientfica, no existe ningn caso
descrito de
lo anteriormente citado. Los
concentrados teraputi- cos de GFs como el PRP
podran actuar, pues, ms que como iniciadores,
como promotores en la carcinog- nesis, pero este
fenmeno necesitara de dosis mayo- res y ms
continuadas en el tiempo que las que se apli- can en
la teraputica convencional. Se debe tener en
cuenta que los GFs extracelulares se degradan a los
7- 10 das (8).
B.
METSTASIS
Otro fenmeno a valorar sera la capacidad que pudieran tener las plaquetas para facilitar el proceso
de metstasis de las clulas tumorales. Se sabe que
las
plaquetas recubren las clulas tumorales,
facilitando
su supervivencia y adhesin a las
paredes vasculares, y por otro lado favorecen su
permeabilidad vascular,
lo que permite la
penetracin tumoral en el tejido pe- rivascular,
mediado principalmente por el VEGF (Vas- cular
Epidermal Growth Factor). Parece adems que las
clulas tumorales facilitan la agregacin plaquetaria liberando el VEGF de las plaquetas que necesitan
para su invasin tisular.
Este fenmeno es necesario tenerlo en cuenta en el
caso de que se aplicara el PRP en las vecindades de
un tumor con capacidad metastatizante, pero en la
mayora de los casos, no nos vamos a encontrar con

esta incidencia, sobre todo si hacemos un correcto

diagnstico de este tipo de lesiones.
C . TRANSMISIN DE
PATGENOS
Por ltimo, cabe plantearse la transmisin de
patge- nos, cuyo origen podra establecerse en
dos casos:
Contaminacin del producto durante o despus
de su obtencin.
Empleo de trombina bovina para la activacin del
mismo,con el riesgo actual de transmisin de
priones.
Estos
ltimos, ante el abandono actual del empleo
de la trombina bovina y la utilizacin de sistemas
semice- rrados con manipulaciones meticulosas no
parecen tener mayor relevancia.

MEJORA
S

Transcurridos unos aos en el empleo e

investigacin del PRP cabe plantearse mejoras en el
sistema con el fin de obtener un producto final de
mayor calidad o facilitar el manejo del mismo.
Para la obtencin del PRP existen diversos mtodos y
tcnicas ya descritas anteriormente, pero diversos
autores como Weibrich y cols (39) han querido comparar su eficacia con de nuevos mtodos. De este
modo se realiz una comparacin entre un sistema
ya esta- blecido como es el P C C S (platelet
concentrate collection system) y el nuevo sistema
de plasma rico en factores de crecimiento PRGF
(plasma-rich-in- growth-factors kit), aunque no se
dieron diferencias significativas, aunque se debe
tener en cuenta que, en contraste con el PRGF kit, el
sistema PC CS es un siste- ma semicerrado, lo que
conlleva a un disminucin im- portante del riesgo
por contaminacin bacteriana. Se sabe por algunos
mtodos de produccin que los ni- veles de factores
de crecimiento en el PRP pueden
variar
tremendamente dependiendo de la concentra- cin
de plaquetas y leucocitos, por eso se concluy
eligiendo al sistema PC CS como el ms eficaz,
puesto que era el que ms concentracin present.
Tambin comparando con el sistema PCCS, Weibrich
y cols. (40) sometieron a prueba el sistema
Curasan, que, siendo tambin un sistema de dos
centrifugados,
presentaba modificaciones en el
nmero de revolucio- nes por minuto. En ambos se
obtuvieron diferencias
significativas entre las
concentraciones de plaquetas y leucocitos, siendo
la primera mayor en el PCC S y la

segunda en el sistema Curasan, y se lleg a idntica

conclusin que en el estudio de Weibrich (39) para
los niveles de factores de crecimiento.
Por otro lado, los mtodos habituales de obtencin
del plasma se basan en el empleo de trombina
bovina para conseguir una activacin plaquetaria,
aunque se han
visto riesgos de episodios de
coagulopatas por la pre- sencia conjunta en estos
preparados de factores V y IX y no slo eso, sino
tambin por la posibilidad de trans- misin de
ciertas enfermedades como la encefalopata
espongiforme, por lo que se han propuesto otros
activadores como el TRAP, que estn libres de
factores contaminantes, con lo que se reducen
riesgos. Este pptido es una sustancia artificial que
promueve la for- macin del cogulo y la liberacin
de los factores de crecimiento contenidos en el PRP.
De hecho, segn un estudio llevado a cabo por
Landesberg et al, se pro- duce con este factor una
mayor liberacin de PDGF que en el caso de la
trombina y, no slo eso, cabe pen- sar en que el
TRAP acta promoviendo la liberacin
de los
factores justo en el momento en que son necesarios, utilizndose, pues, en su mejor momento, y
no
permaneciendo libres para su posible
degradacin sin
que hayan podido ejercer su
funcin (38).
CONCLUSIO

NES

El Plasma Rico en Plaquetas es un producto autlogo,

atxico y no inmunorreactivo que se obtiene de la
san- gre. Se piensa que los factores de crecimiento
conte- nidos en las plaquetas van a inducir la
formacin de hueso al aumentar su concentracin
en el lugar de aplicacin confiriendo una habilidad
plural al PRP para acelerar fenmenos regenerativos
basndose en el alto
potencial mitgeno del
producto.
La aplicacin del PRP en el campo de la
Odontologa, y ello es por tanto un punto negativo a
tener en cuenta, se ha basado desde el principio en
resultados clnicos
por aplicacin directa en
pacientes, por lo que su em- pleo se ha venido
realizando sin suficiente investiga- cin. Hubiera
sido necesaria mucha ms informacin al respecto
antes de su aplicacin clnica.
Una importante distincin que merece la pena hacer
es la ya comentada acerca del papel real de los
facto- res de crecimiento sobre los preosteoblastos
y osteo- blastos, promoviendo su proliferacin y
diferenciacin, que no sobre las clulas madre
adultas presentes en
el tejido, y cuya
diferenciacin da lugar a distintas estirpes
celulares (fibroblastos, clulas epiteliales, oste-

oblastos...). El PRP, como hemos visto, actuara nicamente sobre clulas ya diferenciadas (preosteoblastos y osteoblastos), pero no sobre dichas clulas
madre, sobre las que se ha demostrado
recientemente una gran influencia reguladora por
parte de las protenas morfogenticas del hueso
(BMPs). Por ello cabe pen- sar en que los polmicos
resultados en cuanto a la induccin en la
osteognesis pueden ser debidos a esta parcial
accin.
Parece ser que la integracin de los injertos de biomateriales no se ven favorecidos de forma estadsticamente significativa cuando se aplican asociados al
PRP. Incluso algunos muestran un ligero detrimento
en la integracin del mismo en el lecho seo, pero
en lo que s se muestran de acuerdo todos los
estudios es en que el PRP facilita realmente el
transporte de los
biomateriales particulados al
lecho.
Dado su alto potencial mitgeno, acta de forma
excelente en la cicatrizacin de los tejidos
blandos,
mejorando
sensiblemente
el
postoperatorio del paciente, pero no se puede
apoyar su empleo en clnica nica- mente con este
fin.
Es cierto que existen empricamente ciertos riesgos
como la carcinognesis, la capacidad de metstasis
y la transmisin de patgenos pero:
No existe ningn caso descrito.
El empleo del PRP segn un mtodo
estandarizado
no debe ni puede entraar
peligros de este tipo.
Los concentrados teraputicos de GFs como el
PRP podran actuar como promotores, no como
inicia- dores en la carcinognesis, pero este
fenmeno ne- cesitara de dosis mayores y ms
continuadas en el tiempo que las que se aplican
en la teraputica con- vencional.
En el apartado de mejoras, hemos observado las siguientes conclusiones:
Parece que el sistema PCCS es ptimo, en
compara- cin con otros sistemas,si bien hay que
tener en cuenta que cualquier sistema
semicerrado que presente una temperatura y
revoluciones por minuto cercanas a los valores
estndar puede presentar idnticos re- sultados sin
necesidad de adquirir costosos equipos.
El empleo del TRAP podra favorecer una ptima
liberacin espacial (en cuanto a concentracin) y
temporal justo en el momento en que los factores
son necesarios, por lo que pudiera ser un
comple- mento ideal para que el PRP ejerza su
funcin, pero esta hiptesis no puede ser tenida
en cuenta sin una
mayor investigacin al
respecto.

Desde un momento inicial, en Odontologa su

empleo ha ido decayendo por los resultados de
algunos estu- dios que no ven mejoras en la
regeneracin de los te- jidos. In vitro s se ven, en
lneas generales, resultados a nivel seo (algunos
estudios no) pero in vivo, los re- sultados varan
mucho y existe mucha polmica. Esto
podra
deberse a una serie de factores que no es teni- da
en cuenta por la mayora de los artculos:
Cul es el mtodo de obtencin ms idneo
para la obtencin del producto? En principio no
existe un consenso a este respecto sino que cada
estudio emplea un sistema u otro sin plantearse
el efecto
en el producto final. Deberan
realizarse estudios comparativos conjuntos de
los distintos sistemas empleados y valorar los
productos finales con el fin de establecer qu
sistemas presentan finalmen- te un producto
adecuado para el fin que estamos evaluando.
Cul es la influencia del paciente en la
obtencin del PRP? Es posible que en distintos
estudios no se
haya llevado a cabo una
evaluacin del paciente pre- via a la obtencin del
producto, y que la funcin pla- quetaria del
mismo no sea adecuada o conveniente para la
elaboracin de un producto final fiable.
Cmo acta realmente el PRP cuando lo
aplicamos al lecho, es decir, cmo se lleva a cabo
exactamen- te la liberacin y activacin de
factores en el lecho a regenerar, espacial y
temporalmente? En algunos
estudios no se
especifica si el PRP se activa previa- mente con
algn sustrato (cloruro clcico, trombina
bovina, TRAP...) o bien ni siquiera si se activa, y
por ello cabe esperar que la liberacin y/o
activa- cin de los factores en el lecho difiera
segn si el PRP se activa o no y segn el mtodo
de activacin. Es necesaria mayor investigacin
todos y cada
uno
los en
factores
que
Conestudiando
todo lo observado
parece
serde
que,
definitiva,
afectar
respuesta
PRP.
lapuedan
aplicacin
dellaPRP
en la del
Odontologa
seguir
deca- yendo hasta llegar a un punto en que no se
considere
finalmente vlida como opcin
coadyuvante en la te- raputica rehabilitadora de
los defectos seos, si bien existen muchos campos
de la Medicina en los que su aplicacin sobre los
tejidos blandos por su alto poten- cial cicatrizante
puede ser factible.

SUMMA
RY

The aim of this work was to make a review about the

evolution of the platelet rich plasma (PRP) in
literature.
After an introduction, the main
components of the PRP

are showed, giving more relevance to the growing

factors to continue with the obtaining procedure and
its aplication in the surgical aspect. Later, a review
about
the regeneration process by means of
histological findings is made from the very first
moment to the sixth week. In the discussion, it can
be observed that there is a great polemic between
the found studies about the usefulness of the PRP in
osseous regeneration, and then some potencial riks
about the utilization of the PRP are put forward to
finish with a brief review of comparative studies
between different obtaining and activation
methods. Finally, some conclusions are established
and the bibliography searched is presented.

KEY WOR
DS

Platelet rich plasma, regeneration, PRP.

BIBLIOGRAF
A

1. Maiorama C, Sommarvina L, Brivio P, Sigurt D,

Santero
F. Aumento del seno maxilar con hueso bovino anorgnico (Bio-Oss) y plasma autlogo rico en plaquetas:
Estudios clnicos e histolgicos preliminares. Revista
Internacional de Odontologa Restauradora y
Conserva- dora; 2003 7(3): 239-47.
2. Camelo M, Nevins M L, Schenk R K, Lynch S E.
Regene- racin periodontal en bifurcaciones se clase
II en seres humanos mediante el uso de factor de
crecimiento plaquetario humano recombinante
purificado-BB (rhPDGF- BB) y aloinjerto seo. Revista
Internacional de Odontologa Restauradora y
Conservadora. 2003;7(3): 225-37.
3. Gonshor A. Tecnicas para producir plasma rico en plaquetas y concentrado plaquetario: Antecedentes y
proceso. Revista Internacional de Odontologa
Restaura- dora y Conservadora. 2002; 6 (6):583-93.

4. Martnez-Gonzlez JM, Cano-Snchez J, GonzaloLafuente JC, Campo-Trapero J, Esparza-Gmez GC,

Seoane-Lestn JM. Existen riesgos al utilizar los concentrados de plasma rico en plaquetas (PRP) de uso
ambulatorio? Medicina Oral. 2002; 7(5):375-90.
5. Merkx M A W, Fennis JPM, Verhagen CM, Stroenlinga
PJW. Reconstruction of the mandible using preshaped
2.3 mm titanium plates, autogenous particulate corticocancellous bone grafts and platelet rich plasma: a
report on eight patients. Int J Oral Maxillofac Surg.
2004;33: 733-9.

6. Rodrguez A, Anastassov GE, Lee H, Buchbinder D,

Wettan H. Max illary sinus augmentation with
deproteinated bovine bone and platelet rich plasma
with simultaneous insertion of endosseous implants.
Int J Oral Maxillofac Surg. 2003; 61: 157-63.
7. Butterfield KJ, Bennet J, Gronowicz g, Adams D. Effect
of platelet rich plasma with autogenous bone graft
for sinus augmentation in a rabbit model. J Oral
Maxillof Surg. 2005;63:370-6.
8. Birgit Wenz. Characteristics of Bio-Oss and Bio-Guide.
Advanced Techniques for Bone Regeneration with BioOss and Bio-Guide. Editorial: RCl Libri, 2003 MilanoItalia.
9. Aghaloo TL, Moy PK, Freymiller EG. Investigation of
platelet-rich plasma in rabbit cranial defects: A pilot
study. J Oral Maxillof Surg. 2002;60:1176-81.
10. Oyama T, Nishimoto S, Tsugawa T, Shimizu F. Efficacy of
Platelet rich plasma in alveolar bone grafting. J Oral
Maxillofacial Surg 2004;62:555-8.

11. Freymiller EG, Aghaloo TL. Platelet rich plasma:

Ready or not? J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:484-8.
12. Olea - Rosson J, Olea-Rosson N. Elevacin del piso nasal y factores de crecimiento de plaquetas con
implan- tes oseointegrados y estudio de microscopa
ptica y electrnica. Rev Esp Odontoestomatolgica
de implan- tes. 2003;11(4):226-33.
13. B-H Choi, S-J Zhu, B-Y Kim, J-Y Huh, S-H Lee, J-H Jung.
Effect of platelet-rich plasma (PRP) concentration on
the viability and proliferation of alveolar bone cells:
an in
vitro study. Int J Oral Maxillofac. Surg
2005;34:420-4.
14. Philippart P, Daubie V, Pochet R. Sinus graftingusing
recombinant human tissue factor, platelet-rich plasma
gel, autologous bone, and anorganic bovine bone mineral xenograft: histologic analysis and case
reports.The
Int Journ of Oral and Maxilofacial
Implants. 2005;20(2): 274-81.
15. Wiltfang J, Kloss F.R, Kessler P, Nkenke E, SchultzeMosgau S, Zimmermann R, Schlegel K.A. Effects of
platelet-rich plasma on bone healing in combination
with autogenous bone and bone substitutes in criticalsize defects. An animal experiment.Clin Oral Impl.
Res 2004;15:187-93.
16. Arpornmaeklong P, Kochel M, Depprich R, Kbler NR,
Wrzler KK. Influence of platelet-rich plasma (PRP)
on

osteogenic differentation of rat bone marrow stromal

cells. An in vitro study. Int. J. Oral Maxillofac Surg
2004; 33:60-70.
17. Landesberg R, Burke A, Pinsky D, Katz R, Vo J, Eisig
SB, Lu HH. Activation of platelet-rich plasma using
thrombin
receptor agonist peptide. J Oral
Maxillofac Surg 2005;63:529-35.
18. Weibrich G, Kleis W.K.G, Hitzler W. E, Hafner G.
Comparison of the platelet concentrate collection
system with the plasma-rich-in-growth-factors kit to
produce platelet-rich plasma: a technical report.
The Int Journ of Oral and Maxilofacial Implants
2005;20(1): 118-23.
19. Weibrich G, Kleis WKG, Hitzler W.E, Hafner G. Growth
Factor Levels in the platelet-rich plasma produced by
2 different methods: curasan-type PRP kit versus
PCCS
PRP system. The Int Journ of Oral and
Maxilofacial Implants 2002;17(2):184-90.
20. Tsay RC, Vo J, Burke A, Eisig SB, Lu HH, Landesberg
R. Differential grow factor retention by plateletrich plasma composites. J Oral Maxillofac Surg.
2005;63: 521-8.
21. Okuda K, Tai H, Tanabe K, Suzuki H, Sato T, Kawase T,
SaitoY, Wolff LF, Yoshie H. Platelet rich plasma
combined with a porous hydroxyapatite graft for the
treatment of intrabony periodontal defects in humans:
a comparative controlled clinical study. J Periodontol.
2005;76: 890-8.
22. Kanno T, Takahashi T, Tsujisawa T, Ariyoshi W,
Nishihara
T. Platelet-rich plasma enhances human osteoblastslike
cell proliferation and differentiation. J Oral
Maxillofac Surg. 2005;63:362-9.
23. Okuda K, Kawase T, Momose M, Murata M, Saito Y,
Suzuki
H,Wolff L.F,Yoshie H. Platelet-rich plasma
contains high
levels of platelet-derived growth
factor and transforming growth factor-B and
modulates the proliferation of periodontally related
cells in vitro. J Periodontol. 2003; 74:849-57.
24. Swennen GRJ, Schutyser F, Mueller MC, Kramer FJ,
Eulzer C, Schliephake H. Effect of platelet-richplasma on cranial distraction osteogenesis in sheep:
preliminary clinical and radiographic results. Int J
Oral Maxillofac Surg. 2005;34:294-304.