Caso clnico

Q U I R O Z PA L M A E D U
RA M OS R I VE RA BR I TT NE Y
RIVERO CORNEJO CARLOS
S A I R I T U PA R A M I R E Z R E N Z O

Filiacin
Fecha: 8/8/2016
Apellido Paterno: Cam
Nombres: Yovana del Pilar
Edad: 53 aos
Estado Civil: Casada
Secundaria completa

Hora: 9:00 a.m

Apellido Materno: Lpez
N Historia Clnica: 0551743
Sexo: Femenino
Grado de Instruccin:

Raza: Mestiza

Ocupacin: Ama de casa

Religin: Cristiana
07/09/1963

Fecha Nacimiento:

Lugar de Nacimiento: Supe Puerto

Hija

Responsable o Acompaante:

Enfermedad actual
Tiempo de Enfermedad: 14 das(18/08)
F. inicio: Brusco
Curso: Progresivo
Signos y sntomas principales: Dolor intenso, deformidad y limitacin funcional en miembro
inferior izquierdo.
Relato cronolgico:
Paciente mujer de 53 aos refiere cada por resbaln en su domicilio, cayendo en en dorsiflexin
supina solo del pie izquierdo, recibiendo sobre el mismo su pero corporal, sin poder pararse
inmediatamente por dolor intenso, y sin prdida de conciencia. El mismo da acude al servicio de
emergencia del hospital Santa Rosa presentando dolor intenso, deformidad y limitacin funcional
sobre el pie izquierdo. Luego la paciente acude a una posta en Magdalena en la cual le hacen una
radiografa de tobillo izquierdo. Luego vuelve al hospital Santa Rosa(6 horas despus de su cada) en
el cual es diagnosticada e internada en el servicio de Traumatologa para su posterior tratamiento.

Antecedentes no patolgicos
-Personales
Parto: Eutcico a termino
Vivienda: Material noble
Viajes: Cuzco-Barranca( hace ms de 6 meses)
Hbitos Nocivos - Tabaco: NO

Alcohol: NO

Drogas: NO

Ocupacional: ama de casa y repostera

-Familiares
Padre: Fallece de fibrosis pulmonar (ataxia cerebelosa)

Antecedentes patolgicos
-Mdicos:

-Cirugas:

Niega Diabetes mellitus, TBC,

alergias, HTA

Apendicectomia (hace 10 aos)

Sd. De ovario poliquistico (a

los 17 aos)

Colecistectomia (hace 1 ao)

Artrosis acromioclavicular
Discopatia lumbar
Pinzamiento femoro tibial
medial

Examen Fsico
A. Signos Vitales
FR: 16 FC: 60 PA: 110/60

T: 37 Peso: 84 kg

B. General

Talla: 1.60 m

32.8

Regular estado general, buen estado de nutricin, buen estado de hidratacin. Estado de no
gravedad, tipo constitucional ENDOMRFICO, (LOTEP).
C. Regional
1. Piel y Tejido celular subcutneo: Tibia, elstica e hidratada, signos de dermatitis en el
tobillo derecho, regular panculo adiposo, edema e inflamacin en el tobillo izquierdo ya que
se encuentra en su segundo da de post operatorio
2. Cabeza: Normocfalo y simtrico.
4. Cuello: Simtrico, cilndrico sin adenopatias

Examen clnico
5. Trax: Simtrico con amplexacin conservada
5. Cardiovascular: RC normales, no soplo
6.GU: PRU (-)
7. Aparato Locomotor: Dolor intenso en el tobillo izquierdo, limitacin
funcional y deformidad del tobillo

Imgenes

Diagnstico????

Plan de trabajo???

GRACIAS