Professional Documents
Culture Documents
Indah
Ariyanti
110 2011
0124
KEPANITERAAN
ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
2015
Identitas
Nama
Tn. S
Jenis Kelamin
Laki laki
Umur
59 tahun
Pendidikan
SD
Pekerjaan
Wiraswasta
Status
Menikah
Pernikahan
Agama
Islam
Alamat
Tanggal
RS
No. CM
Masuk
04 Agustus 2015
95.01.xx
Anamnesis
Keluhan Utama
Luka pada kaki kiri yang sukar sembuh sejak
2 minggu yang lalu
Keluahan Tambahan
Terdapat nyeri pada luka yang hilang timbul.
Cepat lapar, cepat haus, sering terbangun
malam hari untuk buang air kecil. Kaki
sering terasa kesemutan dan baal.
Penurunan berat badan tanpa sebab yang
jelas.
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
Suhu
BB
:
:
:
:
:
:
:
Sakit sedang
Composmentis
120/70 mmHg
80 x/menit, reguler
20 x/menit, reguler
36C
70 kg
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kulit
:
turgor kulit normal
Kepala :
normosefali. Rambut hitam, lurus, mudah dicabut
(-).
Mata
:
simetris kanan kiri, kelopak mata cekung,
konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, kornea jernih,
lensa
jernih.
Leher :
pembesaran KGB (-), trakea ditengah, bentuk
simetris
Telinga :
Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-),
hiperemis (-/-)
Hidung :
Septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-),
sekret (-/-)
Tenggorok :
faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, perdarahan (-)
Mulut :
Bibir kering, sianosis (-), lidah bersih
Pemeriksaan Fisik
Thorax : Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis
Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba disela iga ke-V
sedikit medial LMCS, tidak terdapat
thrill
Perkusi
: Batas kanan Jantung ICS IV LPSD
Batas kiri Jantung ICS V sedikit medial LMCS
Batas pinggang jantung ICS III LPSS
Auskultasi : Bunyi jantung I&II regular, tidak
terdengar bunyi jantung tambahan,
murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi
: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanankiri simetris
Palpasi
: Fremitus taktil simetris kanan-kiri
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler pada seluruh
lapangan paru,
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen
Inspeksi
: Perut datar simetris, ruam kulit (-), benjolan
(-),
sikatriks (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak ada
pembesaran
Perkusi
: Timpani diseluruh abdomen, nyeri ketok (-)
Auskultasi
: Bising usus (+)
Ekstremitas
Atas
: Akral hangat +/+, Edema -/ Bawah
: Akral hangat +/+, Edema -/-
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Pemeriksaan/reg
Pedis Sinistra
io
Inspeksi
Terdapat
luka
Pedis Dextra
terbuka
dan
jaringan
Palpasi
darah.
bawah
Dasar
kulit.
luka
Tampak
perabaan
halus,
terasa sensasi
didapati
adanya
perabaan
halus,
pada
perabaan
Pemeriksaan
Laboratorium
04/08/2015
04/08/2015
05/08/2015
06/08/2015
Hb
: 11,2 g/dl
Ht
: 32,3%
Leukosit
: 14.170 /ul
Trombosit
: 532.000 /ul
M pendarahan
: 9
M pembekuan
: 10
Gol Darah : B/Rh(+)
GDS
: 145 mg/dl
KolTotal
: 119 mg/dl
Trigliserida : 100 mg/dl
Albumin
: 3.7 g/dl
SGOT
: 18 u/l
SGPT
: 26 u/l
Albumin
: 3,0 g/dl
Ureum
: 30 mg/dl
Kreatinin
: 1,0
Asam Urat : 3,9
Natrium
: 137,3
mmol/l
Kalium
: 3,91
mmol/l
Klorida
: 98,6
mmol/l
HbsAg
: negatif
Anti HIV
: non reaktif
Resume
Anamnesis
Luka pada telapak kaki kiri sejak 2 minggu yang lalu
Luka tersebut dikeluhkan sukar sembuh
Luka dirasakan makin hari makin meluas dan
mengeluarkan nanah disertai darah.
Terdapat nyeri yang hilang timbul pada daerah luka
Polifagi, Polidipsi dan Poliuria
Parasthesia dan Paralisis pada tungkai bawah
Penurunan berat badan 10 kg dalam waktu 3 bulan tanpa
sebab yang jelas
Riwayat menderita DM 2 tahun yang lalu
Resume
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
: regio pedis sinistra
Inspeksi
: Terdapat luka terbuka dengan tepi tak
rata
pada telapak kaki, berdiameter sekitar
7cm, batas luka tak tegas, terlihat
adanya pus
dan darah. Tampak hiperemis pada
pinggir
luka. Dasar luka jaringan bawah kulit.
Tidak
ditemukan jaringan nekrotik.
Palpasi
: Tidak didapati adanya rasa nyeri
ketika
perabaan halus, terasa nyeri pada
penekanan,
keluar pus dan darah ketika di tekan.
Pemeriksaan Laboratorium
Hiperglikemik, Lekosistosis
Diagnosis Kerja
Ulkus kaki diabetic pedis sinistra
derajat wagner 2
Usulan Pemeriksaan
Kultur dan Tes kepekaan kuman /
pus
GDS serial /24 jam
Tatalaksana
Operatif : debridement
Medikasi: IVFd RL 20 tpm
Prognosis
Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: Bonam
: ad bonam
: ad malam
Post op H+1
Post op H+3
Follow up
04 Agust
S/ : Nyeri hilang timbul pada luka di telapak kaki kiri. Kesemutan pada kedua kaki dan terkadang
2015
baal. Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) sesak (-) BAB tak ada keluhan, BAK sering,
Inspeksi: tampak luka tertutup kasa steril, rembes (+) berwarna kecoklatan, hiperemis (+),
edema (-)
Follow up
05 Agust 2015 S/ : Nyeri pada luka di telapak kaki kiri sudah berkurang. Keluhan kesemutan pada kedua kaki dan baal
berangsur berkurang. Demam (-) mual (-) muntah (-) batuk (-) sesak (-) BAB dan BAK tak ada keluhan.
O/ : KU : Sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg, N: 80 x/menit,
RR : 20x/menit, S: 36,2C
Status generalis: dalam batas normal
Status lokalis: regio pedis sinistra
Inspeksi: tampak luka tertutup kassa steril, rembes (-), hiperemis (-), edema (-)
Follow up
06 Agust 2015 S/ : Nyeri pada luka di telapak kaki kiri sudah berkurang. Keluhan kesemutan pada kedua kaki dan baal
berangsur berkurang. Demam (-) mual (+) muntah (-) batuk (-) sesak (-) BAB dan BAK tak ada keluhan.
O/ : KU : Sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/menit,
RR : 20x/menit, S: 36,3C
Status generalis: dalam batas normal
Status lokalis: regio pedis sinistra
Inspeksi: tampak luka tertutup kassa steril, rembes (-), hiperemis (-), edema (-)
Follow up
07 Agust 2015 S/ : Nyeri pada luka di telapak kaki kiri sudah berkurang. Keluhan kesemutan pada kedua kaki dan baal
berangsur berkurang. Demam (-) mual (+) muntah (-) batuk (-) sesak (-) BAB dan BAK tak ada keluhan.
O/ : KU : Sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg, N: 80 x/menit,
RR : 20x/menit, S: 36,5C
Status generalis: dalam batas normal
Status lokalis: regio pedis sinistra
Inspeksi: tampak luka tertutup kassa steril, rembesan (-), hiperemis (-), edema (-)
Tinjauan Pustaka
Ulkus Kaki Diabetik
Definisi
Ulkus diabetika merupakan luka
terbuka pada permukaan kulit karena
adanya komplikasi makroangiopati
sehingga terjadi vaskuler insusifiensi
dan neuropati, yang lebih lanjut
terdapat luka pada penderita yang
sering tidak dirasakan, dan dapat
berkembang menjadi infeksi
disebabkan oleh bakteri aerob
maupun anaerob
Penyebab
Perkembangan Ulkus
A.
B.
C.
D.
Pembentukan
plak keratin keras
sebagai kalus
Kerusakan
jaringan jauh
didalam kalus
Ruptur
permukaan
kavitas, terbentuk
ulkus
Blokade ulkus
oleh keratin,
bakteri
Klasifikasi Wagner
Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik
dibagi dalam enam derajat menurut Wagner :
Wagner 0 : kulit utuh, tetapi ada kelainan bentuk
kaki akibat neuropati
Wagner 1 : ulkus superfisial
Wagner 2 : ulkus lebih dalam mengenai dermis,
tendon, ligamen, kapsul sendi atau
tulang hingga
terekspos. Sering dengan
selulitis, tidak ada
abses atau infeksi
tulang.
Wagner 3 : ulkus dalam disertai abses atau
osteomielitis
Wagner 4 : gangren lokal (ibu jari atau tumit)
Wagner 5 : gangren kaki
Klasifikasi Wagner
Wagner 1
Wagner 2
Wagner 3
Wagner 4
Wagner 5
Diagnosis
Anamnesis
Menderita DM sejak lama
Gejala neuropati : kesemutan, rasa panas ditelapak
kaki, kram, badan terasa sakit, hilang atau
menurunnya rasa nyeri pada kaki, kulit kaki kering
dan pecah-pecah
Manifestasi
gangguan vaskular: nyeri tungkai
sesudah berjalan pada jarak tertentu karena aliran
darah ke tungkai berkurang, ujung jari terasa dingin,
denyut arteri menghilang dan kaki menjadi pucat bila
di naikkan, luka sukar sembuh
Banyak makan, minum, dan buang air kecil terutama
malam hari
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Kulit kaki kering dan pecah-pecah
Hilangnya rambut kaki atau jari kaki
Penebalan kuku
Kalus pada daerah yang mengalami
penekanan (tumit, plantar)
Deformitas (claw toe)
Terdapat ulkus diabetikum
Atrofi jaringan
subkutan
Diagnosis
Palpasi
Oklusi arteri perabaan dingin dan
hilangnya pulsasi arteri yang
terlibat
Kalus yang teraba tebal dan keras
Ulkus mengeluarkan pus bila diberi
penekanan
Dasar jaringan yang terkena
(jaringan bawah kulit, otot, tendo
atau tulang)
Diagnosis
Pemeriksaan sensorik
Test positif apabila pasien tidak mampu merasakan sentuhan monofilamen ketika
ditekankan pada kaki walau monofilamennya sampai bengkok. Kegalalan merasakan
monofilamen 4 kali dari sepuluh tempat yang berbeda mempunyai spesifitas 97% serta
sensitivitas 83%
Diagnosa Banding
resiko
Trauma
Higine
diagnosa
nyeri kaki saat
numular, kadang-kadang ada
istirahat
lesi satelit akibat autoinokulasi.
sensasi rasa berkurang.
Pinggir ulkus meninggi,
kerusakan
Jaringan
dinding menggaung, dasar
(nekrosis), penurunan
kotor, cekung berbenjol-benjol,
denyut
nadi
arteri
tepi teratur, sekret
dorsalis
produktif berwarna kuning
pedis/tibialis/poplitea,
coklat kehijauan dan berbau.
kaki menjadi atrofi,
Ulkus biasanya nyeri, namun
dingin dan
idak disertai gejala konstitusi.
kering.
Kriteria
Definisi
Ulkus Ateriosum
Hipertensi
Kriteria
Ulkus
Varikosum
Patofisiologi
Polineuropati
Angiopati
gangguan
Gangguan aliran
aliran
darah darah balik pada
arteri.
tungkai bawah
Predileksi
Tungkai bawah
Daerah
predileksi yaitu
daerah
antara
maleolus
dan
betis
Terapi
Tinggikan letak
tungkai
dan
obati
varises
dikaki
Penatalaksanaan
1.
2.
3.
Obat-obatan
4.
Tindakan Bedah
Perawatan Kaki
Beberapa hal dalam perawatan kaki:
Komplikasi
Osteomyelitis
Sepsis
Kematian
Prognosis
Prognosis penderita kaki diabetik sangat
tergantung dari:
Usia semakin tua semakin mudah
mendapat masalah serius pada tungkai
Lama menderita DM
Infeksi yang berat
Derajat kualitas sirkulasi
Keterampilan tenaga medis dan paramedis
Selain itu tingkat kepatuhan mengontrol kadar
gula dan merawat kaki adalah kunci utama
agar terhindar dari komplikasi dan
penyembuhan ulkus itu sendiri.
Daftar Pustaka
1.
2.
3.
4.
5.
6.