Tuberculoza.

Epidemiologia.
Etiologia.

Tuberculoza

TB
TBC
Oftic
Ftizie
Phthisis slbire
somatic, topire
Tuberculosis
tubercule multiple

TB urmrete specia uman

nc din epoca de piatr
Epoca de piatr 5000 de
ani pn la era noastr
Mimii egiptene 2700 de
ani pn la era noastr
Legea lui Manou a. 1200
.e.n. (la persani i indieni
se interzicea cstoria cu
femei bolnave de ftizie)
Sfritul secolului XVIII
secolul XIX: 30% din
toate
decesele
sunt
cauzate de TB

Mumiile egiptene prezentau leziuni

de TB spinala

Istoricul tuberculozei

1821 1826 Laennec

1865 Villemin
1882 Robert Koch
1890 R. Koch
tuberculina
1895 Roentgen
1907 Pirquet
1908 Mantoux
1921 Calmette i
Guerin
1943 - Vaksman

Istoricul tuberculozei
Hippocrate (insula Cos, 460 I.C. - Larissa, Tessalia 377
I.C.) descrie Ftizia = ftiziologie
Boala transmisa in familie, Nu recunoaste caracterul
transmisibil
Galen (130-200)
Postuleaza caracterul transmisibil
Aristotel (384-322 I.C.) a descris scrofula la porci i a
crezut c ftizia este contagioas.
.. dar in India Susruta 500 I.C. mentiona o boala
identificata ca TB
In evul mediu predomina descrierile din medicina araba
Avicena sugereaza caracterul Transmisibil si
comunicabil al infectiei

Istoricul tuberculozei
Giorolamo Fracatorius (1483-1553) primul epidemiolog, recunoaste natura
contagioasa a TB
In timpul revolutiei industriale, in Europa
numarul de cazuri explodeaza
Franciscus Sylvius (1614-1672),
olandez, prin autopsii descrie nodulii:
"tuberculi=> tuberculoza
Apariia Sanatoriilor (Germania - sec 19
Hermann Brehmer)

Istoricul tuberculozei
n 1810, Carmichael: tuberculoza vitelor se
transmite la om prin consumul de carne/lapte
Rene Laennec,1819 introduce stetoscopul
Jean-Antoine Villemin,1865: o"boala
transmisibila" i demonstreaz c tuberculoza
este o infecie specific determinat de un agent
inoculabil (om-vite-iepuri)
Forlanini colapso-terapia - 1880
Robert Koch identifica B. Koch 1882
Waksman prima terapie: actinomicina - apoi
streptomicina 1943

Sanatoriile
Inaintea erei
antibioticelor, pacientii
erau trimisi la
sanatorii
Pacienii urmau
tratament cu aer
curat, soare si repaus
la pat
Cei care nu-si
permiteau, adesea
mureau acasa

O evolutie majora
Medicamentele care
pot distruge bacteria
-descoperite in 1940
-1950
Streptomicina (SM)
1943
Izoniazida (HIN) si
Acid P-aminosalicylic
(PAS) descoperite
intre 1943 si 1952

Progrese in lume
Rata deceselor prin TB a scazut
dramatic
Incidenta anuala a TB a scazut
Majoritatea sanatoriilor s-au inchis la
mijlocul anilor 70

Recrudescenta TB
La mijlocul anilor 80
Factori favorizanti:
Fonduri inadecvate pt.
controlul TB
Epidemia HIV
Cresterea imigratiei din
tari cu rata TB mare
Raspandirea TB prin
adaposturile homeless
si institutii de corectie
Cresterea TB MDR

Republica Moldova
1959 Socol Institutul tiinific
1962 Catedra de ftiziologie

Povara global a TB
n a. 1993, OMS, constatnd fenomenul de cretere a
tuberculozei pe plan mondial, a declarat tuberculoza o urgen
global

Conform datelor OMS:

o treime din populaia planetei este infectat cu bacilul TB
anual se mbolnavesc de TB aproximativ 9 milioane de persoane
sufer de tuberculoz circa 20 milioane de oameni pe glob
2/3 din numrul bolnavilor TB i al decedailor n urma
tuberculozei le revine rilor n curs de dezvoltare din Asia, Africa
i America Latin

OMS avertizeaz, c dac nu vor fi ntreprinse msuri

globale de control al tuberculozei, n urmtorii 20 ani
aproximativ 1 miliard de persoane se vor infecta, 200
milioane se vor mbolnvi i 70 milioane vor deceda de
tuberculoz

Povara global a TB n 2013

Numrul estimat
de cazuri

Toate formele
de TB

Co-infecia
TB/HIV
TB MDR

9 milioane
126 la 100,000

550,000 la copii
3.3 la femei

1.1 milion
(13%)
480,000

Numrul estimat
de decese

1.5 milion
80,000 la copii
510,000 la femei

360,000
210,000

Raportul al OMS
privind tuberculoza - 2013

OMS estimeaz c n anul 2013 aproximativ 480 000 de persoane

au dezvoltat TB MDR
n medie, un procent estimat de 9,0% din pacienii cu TB MDR au
avut TB XDR
n cazul n care toi pacienii TB (6,1 milioane, cazuri noi i cazuri de
retratament) ar fi fost testate pentru rezistena la medicamente n
2013, aproximativ 300 000 de cazuri de TB MDR ar fi fost detectate,
mai mult de jumtate din acestea n trei ri: India, China i
Federaia Rus
n 2013 au fost diagnosticate i notificate 136 000 de cazuri din cei
aproximativ 300 000 de pacieni cu TB MDR care puteau fi
depistate
Aceasta a fost echivalent cu aproape unul din doi (45%),
comparativ cu unul din ase n 2009
Progresele n depistarea tuberculozei drog-rezistente au fost
facilitate de utilizarea noilor metode rapide de diagnostic

480,000 TB MDR, 9% cu XDR

Cel mai mare %
n rile fostei
URSS

India, China, Rusia, Pakistan i

Ukraina
au 60% din toate cazurile de TB
MDR

Regiunea European OMS

53 de ri
18 ri cu cea mai mare povar TB

25 de ri UE

1. Armenia
2. Azerbaidjan
3. Belarus
4. Bulgaria
5. Estonia
6. Georgia
7. Kazahstan
8. Krgzstan
9. Letonia

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Lituania
R. Moldova
Romnia
Rusia
Tadjikistan
Turcia
Turkmenistan
Ucraina
Uzbekistan

Incidena TB i Mortalitatea TB, R. Moldova,

1991 - 2014

Incidena TB i Mortalitatea TB, R. Moldova, 1991 2013

100%
DOTS

National health insurance

DOTS

DOTS
Plus

Shortages in public health

financing, including TB service

NTP 2001 - 2005

NTP 2006 - 2010

NTP 20112015

MDR TB, cazuri noi i retratament,

Republica Moldova, 2003 2013,%

Conform recomandrilor OMS situaia

epidemiologic poate fi dac incidena
tuberculozei este de

1 la 100 000 populaie - foarte bun

10 la 100 000 populaie - bun
10 - 30 la 100 000 populaie - sub control
30 - 50 la 100 000 populaie - pericol de
endemie
50 - 100 - la 100 000 populaie - endemie
> 100 la 100 000 populaie - epidemie

Problemele n controlul TB
Creterea incidenei/mortalitii TB
Depistarea tardiv a pacienilor cu TB
Nerespectarea regimului de tratament
strict supravegheat (DOT)
Creterea formelor multidrog rezistente
(MDR) TB
Sporirea incidenei HIV/TB
Majorarea numrului populaiei cu risc
sporit datorit srciei/migraiei

MDR-TB + adiional
rezisten
la fluoroquinolone, i la cel
puin unul preparate injectabile
capreomycin, kanamicin au
amikacin
TB cu rezisten extins
XDR - TB

Declinul pericolului tuberculozei

MDR-TB

HIV/AIDS
XDR-TB

Deficit de finanare
US$ 8 miliarde pe an necesare pentru
rspuns
US$ 2 miliarde deficit

US$ 2 miliarde necesare pentru cercetare

i dezvoltare
Costul unui caz US$ 100 - 500
Costul unui caz TB MDR US$ 9,000
-49,000

Provocri: 5 prioriti de aciune

5 prioriti pentru
eliminarea TB
1.Ajungerea la cazurile
pierdute
(3 milioane nu sunt n
sistem)
2.Abordarea TB MDR-TB
3.Accelerarea rspunsului la
TB/HIV
4.Creterea finanrii pentru a
nchide
lacune de resurse

67th World Health Assembly, Geneva,

May 2014

Previziuni la nivel mondial pentru 2035

The End TB Strategia:

Viziunea, scopul, obiectivele
Viziunea: O lume fr TB
Zero decese TB, Zero boala TB, i Zero
TB suferine
Scopul: A pune capt epidemiei globale
TB 3
Obiectivul
Obiectivul
1 Obiectivul 2
(<10 cazuri
la 100,000)

Reducerea cu
95% cazurilor
de decese TB
(comparativ
cu a. 2015)

Reducerea cu
90% incidenei
TB
(comparativ
cu a. 2015)

Nici o
familie
afectat, ce
se
confrunt
cu

3 Piloni i 4 Principii
ngrijirel
e i
prevenir
ea TB
integrat
e,
centrate
pe
pacient

Politicile
ndrzne
e i
sisteme
de
susiner
e

Intensific
area
cercetrii
i inovrii

Administrarea i responsabilitatea guvernamental, cu monitorizare

i evaluare
Construirea o coaliiei puternice cu societatea civil i comunitile
Protecia i promovarea drepturilor omului, etica i echitatea
Adaptarea strategiei i obiectivelor la nivel de ar, cu colaborare la
nivel mondial

Componentele Strategiei The End TB

1. ngrijile i prevenirea TB integrate, centrate pe
pacient
A.Depistarea precoce, TSM universal, screening-ul contacilor
and grupelor cu risc sporit
B.Tratamentul tuturor, inclusiv DR-TB, suportul pacienilor
C.Activiti colaborative TB/HIV, managementul comorbiditilor
D.Tratamentul preventiv persoanelor cu risc sporit, vaccinarea
contra tuberculozei

2.

Politicele ndrznee i sisteme de susinere

A.Angajamentul politic, recurse adecvate pentru ngrijirele i

prevenirea TB
B.Angajarea comunitilor, societii civile, i furnizorilor de
servicii medicale publice i private
C.Politica de acces universal la serviciile medicale, cadre de
reglamentare privind notificarea, nregistrare vital, utilizarea
raional a medicamentelor, controlul infeciei
D.Protecia social, reducerea srciei i aciuni asupra altori
factori determinani a TB

Agentul patogen
Bacilul Koch
BK
Bacilul
tuberculozei
Mycobacterium
tuberculosis
BAAR - bacili
acid-alcoolorezisteni
MBT

Bacilul Koch
Bacilul tuberculozei
a fost descoperit de
savantul german
Robert Koch la 24
martie 1882
24 martie Ziua
Mondial de
combatere a
tuberculozei
n anul 1911 Robert
Koch a primit
premiu Nobel

Micobacteriile
Tuberculoase:
M. tuberculosis hominis
M. bovis
M. africanum
M. microti
M. beijing
Nontuberculoase (atipice)

M. tuberculosis hominis

Clasa Actinomicetelor
Alcoolo-acidorezistent (BAAR)
Coloraia Ziehl-Neelsen
Aerob
Agent intracelular
Hidrofobie
Peretele celular 2 straturi: extern (difuz) i
intern (rigid)
60% - lipide

BAAR - coloraia Ziehl-Neelsen

Lipid-Rich Cell Wall of Mycobacterium

Mycolic acids

CMN
Group:
Unusual cell
wall lipids
(mycolic
acids,etc.)
(Purified Protein
Derivative)

Componentele ale peretelui bacterian

cord factor glicolipid de suprafaa, prezent doar pe

tulpinile virulente, care determina creterea in vitro a
MBT in cordoane. Injectarea la oareci a extractului
purificat induce apariia de granuloame specifice
sulfatidele, glicoproteine de suprafaa care conin
sulf, prezente doar pe tulpinile virulente; mpiedica
fuziunea fagozomilor care conin MBT cu lizozomii, in
macrofage
LAM, heteropolizaharide cu o structura similara
endotoxinei bacteriilor gram negative; inhiba activarea
macrofagelor de ctre interferonul gamma i induce
eliberarea de ctre acestea de TNF-alfa (care
determina febra, scdere in greutate, leziuni tisulare) i
de IL -10 care suprima proliferarea de LT

Antigenele micobacteriene
Citoplasmatice
(solubile):
Arabinomani
Arabinogalactami
Glicani

Ale peretelui celular

(insolubile):
Acizii micolici ofer
acidoalcoolorezisten
Glicolipide
(lipoarabinomanul)

Antigenele micobacteriene
Toxinele sulfolipidele, cord-factorul
apreciaz virulena
Catalaza mpiedic generarea de radicali
de oxigen n interiorul macrofagelor i
anuleaz potenialul lor bactericid
Lipoarabinomananul glicolipid inhib
funciile microbicide ale macrofagelor prin
eliminarea radicalilor liberi de oxigen,
blocheaz efectul activator al -interferonului
asupra macrofagelor

Lanul Epidemiologic
Sursa de infecie
Cile de transmitere
Mecanismul de transmitere a
infeciei

Sursa de infecie
Sursa principal de infecie
reprezint bolnavul cu pulmonar
Bolnavii cu TB extrarespiratorie activ,
fistulizate (urogenitale, ostio-articulare,
ganglionare)
Animalele bolnave de tuberculoz, care
rspndesc infecia prin produsele
alimentare (lactate) sau n timpul
ngrijirii animalelor

Cile de transmitere
Transmiterea M. tuberculosis de la om
la om pe cale aerogen (90 - 95%)
Particule nucleolice aerogene 1-5mk
Tuse (3500 M. tuberculosis)
Strnut (1 mln. M. tuberculosis)
Vorbire ( 5 min - 3500 M. tuberculosis)
Particulele nucleolice infecioase cad cu 1cm pe or
dac nu este circulaie aerian

Cile de transmitere

Riscul principal pentru contactarea infeciei

cu micobateria tuberculoas l prezint respiraia. Bloom and Murray, 1992

Cile de transmitere
Calea de infecie digestiv mai puin frecvent se
produce prin consumarea de alimente infectate
(produse lactate)
Calea transplacentar dac pacienta sufer de
un proces hematogen generalizat cu afectarea
placentei, decolarea prematur a placentei, diferite
maladii nespecifice cu mrirea permeabilitii
vaselor placentei. Se ntlnete foarte rar
Calea cutanat sau prin mucoasele afectate.
Se poate transmite infecia la patologoanatomi,
chirurgi, persoanele care ngrijesc de animale
bolnave, etc. Aceast cale este mai mult o cazuistic

Factorii care determin probabilitatea

transmiterii M. tuberculosis (1)
Susceptibilitatea (statutul imun) al individului
expus (nivelul de imunitate al persoanei
neinfectate)
Contagiozitatea persoanei cu TB activ este
direct legat de numrul de bacili tuberculo i
care el sau ea expulzeaz (elimin) n aer
Mediu - factorii de mediu care afecteaz
concentraia M. tuberculosis

Factorii care determin probabilitatea

transmiterii M. tuberculosis (2)
Expunerea:
Proximitatea, frecvena i durata expunerii
Persoanele cu contact prelungit, frecvent sau apropiat cu
persoane cu tuberculoz au un risc mare de a se infecta,
avnd o rat estimat de infecie de 22%
Virulena tulpinii de M .tuberculosis:
Virulena este capacitatea unui agent patogen de a
ptrunde, de a se adapta, multiplica i a se rspndi n
esuturile organismului gazd
Virulena se poate modifica esenial sub aciunea
factorilor mediului i se exprim diferit n dependen de
starea macroorganismului

Caracteristici ale unui pacient cu TB activ,

care sunt asociate cu contagiozitate
Caracteristici

Descrierea

Clinice

Prezena tusei, cu durata de 3 sptmni sau mai mult

TB pulmonar, n special, cu implicarea laringelui (foarte
contagioas)
Imposibilitatea de a acoperi gura i nasul cnd tuete
Tratament inadecvat sau necorespunztor (medicamente,
durat)

Proceduri

Supus procedurilor care induc tuse sau generatoare de

aerosoli (de exemplu, bronhoscopia, inducerea sputei,
administrarea de medicamente prin aerosoli)

Radiologice
i de
laborator

Cavitate pe clieul radiologic

Cultura pozitiv pentru M. tuberculosis
BAAR pozitiv n frotiul spute

Factorii de mediu care sporesc probabilitatea

transmiterii M. tuberculosis
Spaiu - un volum redus al spaiului mprit de ctre o
persoan cu un pacient bolnav de tuberculoz
Ventilaie local sau general insuficient care are ca
rezultat diluarea sau eliminarea insuficient a nucleelor
de picatur infecioase
Circulaia aerului - recircularea aerului care conine
nuclei de pictur infecioase
Manipularea cu specimene - procedurile
necorespunztoare de manipulare cu specimene care
genereaz nuclei de pictur infecioase
Presiunea aerului pozitiv n camera pacientului
infecios care provoac circularea M. tuberculosis n alte
zone