UNIVERSIDAD MAYOR, REAL Y PONTIFICIA DE SAN FRANCISCO

XAVIER
DE CHUQUISACA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

DIFTERIA
SUCRE - BOLIVIA
2008

DIFTERIA
DEFINICION:

La difteria es una enfermedad transmisible aguda,

producida por Corynebacterium diphtheriae. Este
microorganismo infecta principalmente el aparato
respiratorio, donde origina faringoamigadalitis o laringitis
con formacin de una pseudomembrana clsica. Si la cepa
infectante produce exotoxinas, ocasiona miocarditis y
neuritis.

DIFTERIA
HISTORIA:
Las caractersticas clnicas fueron
descritas desde los tiempos de
Hipcrates a partir de la presentacin
de grandes epidemias.
La difteria no fue claramente
diferenciada de otras enfermedades de
las vas respiratorias altas, hasta que
Pierre Bretonneau
se produjo una gran epidemia en
Francia en 1821 donde el patlogo
1778 - 1862
Pierre Bretonneau describi por
primera vez sus caractersticas clnicas.

HISTORIA:

DIFTERIA

En 1883, Klebs descubri cocos y

bacilos formadores de cadenas a nivel de
las membranas diftricas, lo cual fue
confirmado el ao siguiente cuando
Loeffler aisl por primera vez el bacilo
Theodor A. E. Klebs
diftrico en cultivo puro. Demostr
adems que los individuos podran ser
1834 - 1913
portadores del microorganismo y que
estos no invaden los tejidos de la faringe
u otros rganos mas distantes.

Friedrich Loeffler
1852 - 1915

DIFTERIA
HISTORIA:

En 1923, Ramn logr eliminar la toxicidad de la toxina

diftrica al exponerla a la formalina y al calor. Al ao
siguiente se observ que la inyeccin de este toxoide
induca un alto nivel de proteccin.

DIFTERIA
AGENTE ETIOLOGICO:

El Corynebacterium diphtheriae
es un bacilo grampositivo
pleomrfico, no mvil, no
capsulado y no formador de
esporas.
Su nombre deriva del griego
Korynee = garrote, en referencia
a sus extremos engrosados y
diphtheria = cuero.

Corynebacterium diphtheriae

DIFTERIA
AGENTE ETIOLOGICO:
La especie se subdivide en 3
tipos: gravis, intermedius y mitis,
en base a la diferencia
morfolgica de sus colonias en
agar telurito, a las reacciones de
fermentacin y al potencial
hemoltico.
La produccin de exotoxinas est
codificado genticamente (gen
tox +).

Corynebacterium diphtheriae

DIFTERIA
EPIDEMIOLOGIA:
El ser humano es el nico reservorio de C. diphtheriae. La
diseminacin se realiza principalmente mediante las gotitas a
travs de las vas respiratorias, el contacto directo con
secreciones respiratorias o exudado de lesiones cutneas
infectadas.
La enfermedad a nivel de las vas respiratorias se presenta en los
meses mas fros asociado a las condiciones de hacinamiento.
Para la perpetuacin de la difteria, tanto endmica como
epidmica es importante el estado de portador asintomtico. La
inmunidad reduce la posibilidad de que un individuo sea portador.

DIFTERIA
EPIDEMIOLOGIA:
Las infecciones cutneas recientemente han causado
epidemias en Europa y N Amrica en alcohlicos.
La incidencia mundial en los ltimos tiempos ha disminuido
de gran manera, pero continua siendo endmica en algunas
regiones (Brasil, Nigeria, India, Filipinas).
Si bien las personas inmunizadas pueden desarrollar una
difteria clnica, la inmunizacin previa reduce la frecuencia y
gravedad de la enfermedad.

DIFTERIA
ETIOPATOGENIA:
El C. diphtheriae no es un microorganismo muy invasivo, por lo
cual suele permanecer en las capas superficiales de la mucosa
respiratoria y de las lesiones cutneas. Ah puede producir una
leve reaccin inflamatoria.
Su virulencia proviene principalmente de la accin de su
potente exotoxina, un polipptido que consta de dos
segmentos: B, que se une a receptores especficos de las
clulas susceptibles y el A, el segmento activo, encargado de
inhibir la sntesis proteica de las clulas de mamferos pero no
en las bacterias.

DIFTERIA
ETIOPATOGENIA:
La toxina afecta a todas las clulas del organismo, aunque sus
efectos mas importantes tienen lugar en el corazn
(miocarditis), nervios (desmielinizacin) y riones (necrosis
tubular).
La toxina elaborada localmente a nivel de las vas
respiratorias, induce la formacin de un denso coagulo
necrtico compuesto por fibrina, leucocitos, eritrocitos, clulas
epiteliales muertas y microorganismos. La retirada de esta
pseudomembrana adherente revela una mucosa edematosa y
hemorrgica.

DIFTERIA
ETIOPATOGENIA:
Esta membrana de color marrn grisceo puede ser
localizado o estar extendida en toda la faringe y el rbol
traqueobronquial.
Especialmente en los nios se produce dificultad
respiratoria, debido al intenso edema y la linfadenitis
cervical, dando la apariencia de cuello de toro.
La asfixia que produce la aspiracin de membranas causa
habitualmente la muerte.

DIFTERIA
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Los sntomas de la difteria pueden afectar localmente a las vas
respiratorias y la piel y a distancia debido a la absorcin y
diseminacin de la toxina diftrica (bacteriemia, endocarditis,
artritis).
DIFTERIA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS:

En las reas endmicas, el estado de portador asintomtico en

las vas respiratorias altas constituye un importante reservorio.
El periodo de incubacin dura de 2 4 das, luego del cual
pueden aparecer signos y sntomas de inflamacin local a nivel
de las vas respiratorias:

DIFTERIA
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Infeccin nasal anterior:
Manifestado por secrecin nasal seropurulenta, a veces
acompaado de una sutil membrana blanquecina. Son raros los
signos relacionados con los efectos de la toxina.
Infeccin de las fauces:
Constituye el sitio mas habitual de difteria clnica.
El inicio es repentino, con fiebre baja, mal estar general, dolor de
garganta, congestin farngea y el desarrollo de una membrana
cubriendo una o ambas amgdalas, con extensin variable que
puede afectar a los pilares amigdalinos, vula, paladar blando,
orofaringe y rinofaringe.

DIFTERIA
MANIFESTACIONES CLINICAS:

La membrana, inicialmente blanca

brillante, se vuelve de color gris sucio
con parches necrticos verdes o
negros.
La extensin de la membrana se
correlaciona con la gravedad de los
sntomas.
Pseudomembrana de la difteria

DIFTERIA
MANIFESTACIONES CLINICAS:

Faringe de una mujer de 39 aos con difteria confirmada

bacteriolgicamente. La fotografa fue tomada a los 4 das
del inicio con fiebre, mal estar y dolor de garganta

DIFTERIA
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Infecciones laringea y traqueobronquial:
Los sntomas incluyen ronquera, disnea, estridor
respiratorio y tos metlica.
El edema y las membranas pueden dificultar la respiracin
(ansiedad, cianosis, uso de msculos respiratorios
accesorios, y tiraje intercostal, supraclavicular y
subesternal). Esta requiere una teraputica rpida con
intubacin orotraqueal y retirada mecnica de las
membranas.

DIFTERIA
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Complicaciones sistmicas:
Se deben a la toxina diftrica cuyos efectos mas importantes
se ven a nivel del corazn y del sitema nervioso.
Toxicidad cardiaca: Est relacionada con la extensin y
gravedad de la enfermedad local.
Puede observarse desde una leve miocarditis (2/3 de los
pacientes) hasta una importante disfuncin cardiaca clnica
(25%) en forma de insuficiencia cardiaca congestiva o
colapso circulatorio.

DIFTERIA
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Se observan trastornos ECG: alteraciones en el ST T, bloqueos
A-V variables, disociacin A-V y otras arritmias que pueden ser
severas.
Los pacientes con miocarditis y trastornos ECG tienen una
mortalidad 3 4 veces superior a la de quienes tienen ECG
normales.
Toxicidad neurolgica: Esta complicacin tambin es
proporcional a la gravedad de la infeccin primaria.
Inicialmente se presenta parlisis local del paladar blando y la
faringe, parlisis de los nervios faciales, farngeos o larngeos.

DIFTERIA
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Posteriormente se desarrolla neuritis perifrica, siendo el
trastorno principalmente motor que puede manifestarse
como una simple debilidad con hiporreflexia hasta la
parlisis total.
El examen microscpico de los nervios afectados muestra
degeneracin de las vainas de mielina.
La resolucin de todas las lesiones es lenta.

DIFTERIA
MANIFESTACIONES CLINICAS:
DIFTERIA CUTANEA:

La infeccin cutnea clnica se caracteriza por lceras

crnicas con una membrana gris sucia a menudo asociadas a
infeccin por otras bacterias. Estas lesiones, sirven tambin
como reservorio del microorganismo.
A partir de estas lesiones se inducen infecciones farngeas.
Rara vez se asocia a signos de toxicidad.
En la mayora de los casos, las lesiones cutneas son
indistinguibles de otros trastornos cutneos crnicos (eczema,
psoriasis, etc.)

DIFTERIA
MANIFESTACIONES CLINICAS:
ENFERMEDAD INVASIVA:

El cuadro clnico se caracteriza por su evolucin agresiva,

con una alta incidencia de endocarditis (embolia arterial,
infecciones metastsicas), aneurismas micticos,
osteomielitis, artritis sptica con una mortalidad elevada.
Se han descrito tambin otras localizaciones como ser:
odo, conjuntiva o vagina.

DIFTERIA
DIAGNOSTICO:
Considerando que es muy importante realizar un tratamiento
temprano, un diagnstico presuntivo se basa en los siguiente
indicios clnicos:
1).- Amigdalitis y/o faringitis con membrana asociada.
2).- Adenopatas y tumefaccin cervical.
3).- Ronquera y estridor.
4).- Parlisis palatina.
5).- Secrecin nasal serosanguinolenta con membrana
asociada.
6).- Fiebre que supera los 39.4 C.

DIFTERIA
DIAGNOSTICO:
En laboratorio se puede observar una leucocitosis
inespecfica.
Actualmente se realiza el diagnstico mediante la
identificacin de C. diphtheriae, identificacin de sus
colonias, a partir de su aspecto microscpico y reacciones
de fermentacin de los microorganismos aislados en
hisopos de las membranas y cultivados en medios
selectivos de loeffler o telurito.

DIFTERIA
DIAGNOSTICO:
Se puede demostrar la produccin de toxina mediante la
prueba in vitro que detecta la formacin de una banda de
inmunoprecipitina sobre un papel de filtro impregnado de
antitoxina (mtodo de Elek). Otro mtodo es mediante la
tcnica de la PCR.
El diagnstico diferencial incluye a la mononucleosis
infecciosa, faringitis y amigdalitis estreptoccicas o vricas,
angina de Vincent y epiglotitis aguda.

DIFTERIA
TRATAMIENTO:
La piedra fundamental del tratamiento es la administracin
de la antitoxina diftrica, producida en caballos. Estos
anticuerpos neutralizan la toxina antes de que penetren en las
clulas, por lo cual es importante su administracin temprana.
Las dosis recomendadas son:
De 20.000 a 40.000 unidades de antitoxina ante una
enfermedad farngea de menos de 48 horas de evolucin.
De 40.000 a 60.000 unidades para las lesiones rinofarngeas.
De 80.000 a 120.000 unidades para la enfermedad extensa
de mas de 3 das de evolucin.

DIFTERIA
TRATAMIENTO:
Se recomienda la administracin mediante la infusin EV
durante 60 minutos. Se debe tener precaucin en las
personas alrgicas ya que el 10% de la poblacin puede
mostrar hipersensibilidad a las protenas del caballo.
Otro pila fundamental es el tratamiento antibitico, que al
eliminar el microorganismo posee tres beneficios:
1).- La interrupcin de la produccin de toxina.
2).- La mejora de la infeccin local y
3).- La prevencin de la diseminacin del microorganismo.

DIFTERIA
TRATAMIENTO:
Los antibiticos indicados (en base a estudios controlados)
son: la penicilina y la eritromicina durante un periodo de 14
das. Ambos son eficaces en la remisin de la fiebre, de los
sntomas locales hasta la desaparicin de las membranas.
Otras medidas de soporte son el reposo en cama durante la
fase aguda de la enfermedad, los cuidados de la va
respiratoria ante la probable obstruccin por el edema y las
membranas. Se debe considerar incluso la traqueostoma o
intubacin precoz y de esta manera evitar la asfixia aguda.

DIFTERIA
TRATAMIENTO:
La vigilancia cardiolgica con monitoreo ECG permanente y
una oportuna estimulacin con MCP transitorio ante
trastornos de la conduccin o la teraputica antiarrtmica
correspondiente.
El enfermo debe estar aislado durante y despus del
tratamiento hasta tener los cultivos negativos.

DIFTERIA
PREVENCION:
La prevencin se realiza mediante la inmunizacin con toxina
inactivada con formalina.
Despus de la inmunizacin, los niveles de antitoxina van
declinando paulatinamente con el tiempo, por lo cual debera
administrarse dosis de recuerdo de toxoide cada 10 aos para
mantener los niveles de antitoxina dentro del rango protector (0,1
0,01 UI).
Dosificacin:
Nios de 6 semanas a 7 aos: tres inyecciones IM de 0,5 ml de
vacuna (DTaP) a intervalos de 4 a 8 semanas a partir de los 6 8
semanas de edad, seguidas de una cuarta dosis a los 6 -12 meses
desde la tercera dosis.

DIFTERIA
PREVENCION:
Personas de 7 o mas aos: Se administra 0,5 ml de Td (toxoide
adulto) 2 veces a intervalos de 4 8 semanas, con una tercera
dsis a los 6 12 meses.
Dosis de recuerdo:
Los nios que han completado su esquema de vacunacin antes
de los 4 aos, deben recibir una dosis de DTaP de recuerdo al
comenzar la escuela.
Las personas mayores de 7 aos, una dosis de Td a intervalos de
10 aos.

HOSPITAL DE CLINICAS JOSE DE SAN MARTIN BUENOS AIRES- ARGENTINA