You are on page 1of 11

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Alamat : Gedangan, Nangsri
No RM : 211811

Anamnesis
Keluhan utama : keluar cairan dari telinga kiri
RPS : Pasien datang ke Poli THT RSUD Karanganyar
dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri.
Keluhan tersebut dirasakan sudah 6 bulan yang
lalu. Cairan yang keluar berwarna putih, kental dan
tidak berbau berbau. Keluhan keluarnya cairan
tersebut dirasakannya hilang timbul dan munculnya
tidak menentu. Pasien juga mengeluh bahwa
pendengarannya sedikit menurun. Pasien tidak
merasakan gatal,berdengung maupun nyeri pada
telinga kirinya. Selain itu, pasien juga tidak mengeluh
adanya batuk, pilek, kepala pusing, maupun demam.

Anamnesis
RPD :
Riw penyakit serupa : -. Hipertensi
(-), DM (-), asma (-), trauma (-), sakit
jantung (-), alergi obat (-), riwayat
opname (-).
RPK : Riw Sosial Ekonomi : pasien
merupakan ibu rumah tangga.
Kesan : sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik

KU : Baik, Kesadaran : compos mentis


TD : 120/70 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,5, RR 18x/menit
Status Generalis :
Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-)
Mata : Conj anemis (-/-). Sklera ikterik (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-/-)
Thoraks :
-Pulmo : SD Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
-Jantung : BJI-II normal
Abdomen : dbn
Ekstremitas : sianosis (-/-), edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Status THT :
Pemeriksaan Telinga :
Telinga dextra : edema (-), hiperemis (-), discharge
(-), membran timpani intak , reflek cahaya normal.
Telinga sinistra : edema (-), hiperemis (-), discharge
(-), membran timpani perforasi sentral, reflek
cahaya (-).
Pemeriksaan Rinne : +
Weber : tidak ada lateralisasi
Swabach : normal (pasien mendengar = pemeriksa)

Pemeriksaan Hidung :
Septum deviasi (-/), chonca hipertrofi
(-/-), sekret (-/-)
Pemeriksaan Rongga mulut dan
faring :
Tonsil T1-T1, hiperemis (-), uvula
ditengah.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
HbsAg : non reaktif
CT: 04.00
Hb : 12,8
BT:02.00
HCT : 38,8 GDA : 93
Leukosit : 7,8Ureum : 36
Trombosit : 212Creatinin : 1,02
Kesan : dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang

EKG : dalam batas normal


Foto Rontgen Thorax : dalam
batas normal

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang
ENDOSKOPI

Pemeriksaan Penunjang
Endoskopi :
-pasien duduk tegak dengan alat endoskopi
melalui CAE
-evaluasi :
CAE kanan : edema (-), hiperemis (-),
membran timpani intak, reflek cahaya
normal.
CAE kiri : edema (-), hiperemis (-),
membran timpani perforasi sentral luas 75%
, kolesteatoma (-), discharge (-)

You might also like