DOCENTES

Dr. KLBER LALAMA GONZLEZ MSc.

Dr. JUAN J. VALAREZO TORRES MSc.
Dr. NESTOR ANTEPARA LPEZ

CANINO SUPERIOR RETENIDO

INTRODUCCIN.- El canino superior es el segundo

diente que se encuentra con mayor frecuencia
retenido despus de los terceros molares
mandibulares.
La inclusin de los caninos retenidos se presenta
con mayor frecuencia en las mujeres.
La inclusin palatina es ms frecuente que la
inclusin vestibular. La tendencia es hacia la
inclusin unilateral con relacin a la retencin
bilateral.

ETIOLOGA.- Se considera que son varias las

causas para la retencin de los caninos:
Falta de espacio por prdida temprana de
los molares
caducos.

Por alteraciones en el desarrollo del maxilar.

Por la presencia de obstculos tales como

odontomas, dientes supernumerarios,
quistes o por
la persistencia del canino caduco.

CLASIFICACIN.- Los caninos superiores retenidos los

clasifico de la siguiente manera:
1.

SEGN EL NMERO DE DIENTES RETENIDOS:

Retencin unilateral o bilateral.

2.

SEGN LA POSICIN EN EL MAXILAR:

Retencin vestibular, palatina o mixta - intermedia.

3. SEGN LA RELACIN CON LA ARCADA:

Caninos prximos o lejos de la arcada.
4.

SEGN EL MAXILAR:
Caninos retenidos en maxilar dentado.
Caninos retenidos en maxilares desdentados que
pueden
estar en el vestbulo, sobre la arcada o por palatino.

CLNICA.- Clnicamente sospechamos que el canino

est retenido cuando observamos su ausencia en la
arcada dentaria con persistencia o ausencia del
canino caduco.
Tambin por la presencia de un abultamiento o
prominencia de consistencia dura por vestibular o
por palatino.
Para obtener un buen diagnstico clnico, nos
valemos de dos procedimientos: la inspeccin y la
palpacin.

INSPECCIN.- La ausencia o la persistencia del

canino caduco nos hacen sospechar que el canino
permanente est retenido. Visualmente
observamos un abultamiento o prominencia.
Debemos tener cuidado de no confundir esta
prominencia con el abultamiento de la raz del
lateral o del primer premolar.
Tambin podemos observar un desplazamiento de
los dientes vecinos.
PALPACIN.- Con el dedo ndice examinamos esta
prominencia. Cuando existe un proceso patolgico
que ha fistulizado, podemos introducir una sonda la
misma que contactar con la corona del diente
retenido.

PATOLOGA
La inclusin de los caninos retenidos puede estar
acompaada de las siguientes complicaciones:
PROBLEMAS MECNICOS.- La presin de la corona
del canino retenido sobre el diente permanente
normalmente erupcionado, concretamente el
lateral, puede ocasionar problemas de rizlisis,
giroversin o desplazamiento.
PROBLEMAS NERVIOSOS.- La presin que ejerce el
canino sobre los nervios puede producir algias
faciales localizadas o irradiadas a distancia.

PROBLEMAS QUSTICOS-TUMORALES.- La existencia de

quistes dentgeros relacionados con el canino superior
retenido es frecuente. Estos quistes suelen pasar
asintomticos, desapercibidos y se los descubre
mediante un hallazgo radiogrfico.
Cuando presentan algn proceso patolgico producen
inflamacin, zona de osteoclasia y abombamiento de
la cortical vestibular.
PROBLEMAS INFECCIOSOS.- La infeccin del saco
pericoronario puede dar lugar a una pericoronaritis que
produce tumefaccin dolorosa que fistuliza dando salida
a un exudado purulento.

ESTUDIO RADIOGRFICO
Valorar la posicin del canino superior retenido en el
maxilar resulta difcil, por lo tanto no ser suficiente
una sola toma radiogrfica en el preoperatorio,
tenemos que valernos de los siguientes tipos de
radiografas:
RADIOGRAFA PERIAPICAL.- La radiografa periapical
solo nos indicar la presencia del canino retenido pero
no podemos precisar con claridad su ubicacin.
Nos indicar la presencia del canino retenido y su
relacin con los detalles anatmicos y con los dientes
vecinos.

El canino superior retenido cuando est situado

en posicin vestibular, tiene relacin de
vecindad:
Por mesial con las fosas nasales.
Lateralmente con el seno maxilar.
Por oclusal con la raz del lateral y su pice
est lejos
del agujero infraorbitario.

En posicin palatina se relaciona con:

El seno maxilar y las fosas nasales.
Con el hueso palatino.
Su corona con la sutura intermaxilar y el conducto
palatino
anterior.

la

La longitud del canino sigue el proceso alveolar hasta

zona premolar- molar.

Se debe realizar una toma siguiendo la regla de

CLARK.

RADIOGRAFA PANORMICA.- Nos permite una

visin general de la regin maxilofacial del
paciente, observamos el nmero de dientes
retenidos y si existen anomalas dentofaciales.
RADIOGRAFA OCLUSAL.- Nos proporciona una
visin de los incisivos representados por una
seccin a nivel de su ecuador y no se observan sus
races.
RADIOGRAFA LATERAL.- La radiografa lateral (de
perfil del crneo) nos proporcionar exactamente
la ubicacin palatina o vestibular del canino
retenido.

FENESTRACIN Y TRACCIN ORTODNCICA

Dada la importancia del canino no solo esttica sino funcional,
considero
que el tratamiento se basa en el diagnstico precoz; es decir,
entre los
12 o 13 aos de edad, para poder prevenir la retencin mediante
maniobras ortodncicas y no tener que sacrificar el diente.
En un paciente joven se justifica esta teraputica que consiste:
1. El tratamiento de ortodoncia para aumentar el espacio en la
arcada dentaria.
2.

La ciruga; es decir, la fenestracin de la corona del diente.

3.

Se hace la traccin ortodncica del diente hasta colocarlo en

su correcta posicin en la arcada dentaria.

RETENCIN SUBMUCOSA.- En las retenciones

vestibulares se puede hacer la incisin de
Neumann, se levanta el colgajo y con las curetas se
procede a eliminar el saco pericoronario para
prevenir la infeccin. El hueso que podra cubrir
parcialmente la corona, se elimina a presin
manual.
Con una hoja de bistur N 11 o 15 se practica
una ventana en el colgajo para dejar expuesta la
corona (fenestracin), inmediatamente o luego de
varios das, el ortodoncista puede proceder a la
colocacin de la aparatologa ortodncica
correspondiente.
En las retenciones palatinas se realiza una incisin
festoneada y se procede de la misma manera.

RETENCIN INTRASEA.- Las normas quirrgicas son

similares a las anteriores, salvo que en este tiempo se tiene
que resecar hueso, lo ms aconsejable es tratar de hacerlo a
presin manual, con fresas quirrgicas o de acero, porque
estas solo cortan hueso y no tejido dentario, con lo que
estamos protegiendo el esmalte del canino.

Cuando abordamos la corona y durante la osteotoma,

esta no debe superar la corona del diente retenido,
evitando de esta manera que el diente canino presente una
corona alargada.
Personalmente evito realizar la fenestracin.
Levanto colgajo y realizo osteotoma hasta exponer la
corona del diente retenido; el ortodoncista coloca inmediata
la aparatologa ortodncica y se termina con la sutura.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
TRASPLANTE.-

No debemos considerar al trasplante como

un
sustituto de la teraputica ortodncica, solo es otra
alternativa
valedera para aquellos casos difciles o para los pacientes
que no
pueden solventar o no desean realizarse la teraputica
ortodncica.
Previo al trasplante se deben considerar tres objetivos:

1. Primero debemos analizar el sitio donde va a colocarse el

diente a trasplantar; debe existir buen soporte seo,
espacio suficiente y valorar la articulacin intermaxilar.
2. El sitio receptor debe estar libre de patologa.

3.

El paciente debe estar consiente del tratamiento,

de sus beneficios y posibles inconvenientes.

TCNICA.- La posicin vestibular es la ms aconsejable o

cuando el diente est por palatino pero en posicin submucosa,
ya que la extraccin del canino es ms fcil, no as cuando est
intraseo por palatino donde generalmente el diente tiene que
ser seccionado para su extraccin.
Al realizar la extraccin del diente a trasplantar, debemos ser
muy cuidadosos en el momento de la osteotoma para no daar
los tejidos del diente a trasplantar.
Extrado el diente, le retiramos los restos del saco
pericoronario pero sin raspar el cemento dentario y colocamos el
diente en un recipiente con suero fisiolgico.
A continuacin procedemos a confeccionar el alvolo donde se
colocar el diente a trasplantar.

Con una fresa de fisura fina se practica una gua en

el hueso y se contina ampliando el alveolo hasta
que podamos colocar correctamente el diente a
trasplantar. Este paso debe ser realizado a baja
velocidad y con refrigeracin constante.
Colocado el diente en su nuevo alvolo este debe
quedar en aquinesia (fuera de oclusin). Se vuelve
el colgajo a su posicin y se lo sutura. El canino
trasplantado cuando presenta desviaciones a nivel
apical debe ser seccionado.
El diente trasplantado debe ser inmovilizado
mediante una frula de metal y alambres
quirrgicos, con una frula confeccionada en
crilene o a base de resinas.

El postoperatorio consiste en teraputica con

antibiticos, analgsicos y antiinflamatorios.
Dieta blanda por una semana y buena higiene
bucal. La frula debe ser retirada a las 8 semanas.
Una pregunta que considero muy importante es:
Cundo el diente trasplantado debe ser
endodonciado?
Algunos autores aconsejan adoptar una actitud
conservadora especialmente si el diente presenta
el pice inmaduro, otros opinan hacerlo en el
mismo acto operatorio y otros luego de retirar las
frulas.

Personalmente me inclino por ser conservador,

para que el diente pueda revascularizarse, para
ello es necesario que tenga el pice abierto.
Caso contrario, aconsejo realizar la endodoncia
inmediatamente.
A ms de estas interrogantes, tambin debemos
considerar los posibles fracasos originados
generalmente por mala prctica o porque se
presenta una rizlisis.

CANINO RETENIDO LADO DERECHO (13)

TRASPLANTADO
A LA POSICIN DEL CANINO IZQUIERDO (23)

EXTRACCIN QUIRRGICA DEL

CANINO SUPERIOR RETENIDO
RETENCIN PALATINA.- La extraccin de un
canino superior situado por palatino es una
operacin larga y complicada, por lo tanto la
anestesia debe prever el tiempo del acto
quirrgico.
Algunos pacientes prefieren anestesia
general.
En este caso aconsejo realizar una puncin
supraperistica.

ANESTESIA: RETENCIN UNILATERAL.- Se practica

una anestesia supraperistica infraorbitaria del lado
a operar y localmente entre el lateral y el central.
Anestesia local de la bveda palatina a nivel del
agujero palatino anterior y del agujero palatino
posterior del lado a operarse.
ANESTESIA: RETENCIN BILATERAL.- Es similar a la
anterior pero se la aplica a ambos lados.
ANESTESIA GENERAL.- Soy partidario que algunos
casos de retenciones palatinas sean operados bajo
anestesia general, ya que existen pacientes que no
soportan el trauma quirrgico.

RETENCIN PALATINA: INCISIN.- se practica una

incisin festoneada, que consiste en incidir el surco
gingival. Cuando la incisin no pasa la hemiarcada se
respeta el pedculo vsculo-nervioso nasopalatino,
pero cuando la incisin se extiende a la otra
hemiarcada se lo tiene que sacrificar.

COLGAJO.- Con la esptula para cera se comienza a

desprender el colgajo desde la parte posterior
hacia la lnea media. Luego se contina con un
desperiostizador y con suaves movimientos de
rotacin se levanta el colgajo tratando de no
desgarrar los tejidos.
Es conveniente colocar gasa entre el colgajo y el
hueso lo que ayuda a proteger los tejidos y cohibir
el sangrado.
En las retenciones unilaterales el colgajo se
mantiene separado por medio de un punto de
sutura que se puede anuda en el primer molar del
lado opuesto o se lo prende con una pinza al campo
protector.

Levantamiento de
colgajo.

OSTEOTOMA.- Durante la osteotoma es

importante dejar descubierta toda la corona del
canino retenido y parte de su raz.
Recordemos que el mayor obstculo para la
extraccin de un diente retenido est en su corona,
por su volumen y no en su raz. Al liberar de hueso
la corona esta podr ser seccionada y extrada sin
traumatismo.
La osteotoma aconsejo realizarla con las fresas
de carburo de tungsteno porque cortan hueso y
tejido dentario. Cuando se corta el hueso se debe
tener cuidado de no lesionar los dientes vecinos.

La osteotoma se inicia con la fresa redonda, se expone

la corona y parte de la raz. Descubierta la corona
continuamos con la osteotoma.
Con una fresa cilndrica perforamos alrededor de la
corona y parte de la raz lo que nos permitir introducir
la punta de un elevador recto fino.
Para evitar el recalentamiento seo durante el
fresado, las fresas deben ser cambiadas continuamente,
ya que estas se embotan de restos seos y dentarios y
recalientan el hueso en vez de cortarlo.
Tambin es importante refrigerar constantemente el
hueso durante el fresado con suero fisiolgico.

OSTEOTOMA CON FRESA

Osteotoma palatina. Exposicin de la corona y parte de la raz

EXTRACCIN.- La extraccin del canino por va

palatina es muy complicada, se debe tener mucho
cuidado en el momento de la extraccin para no
luxar los dientes vecinos.
Para facilitar la extraccin debemos realizar
odontoseccin para extraer el diente en partes,
esto es lo ms aconsejable.
ODONTOSECCIN.- Es importante tener buena
visibilidad y fcil acceso. El diente deber ser
seccionado a nivel del cuello dentario. Primero
utilizamos una fresa redonda para realizar una
muesca gua, luego con la fresa cilndrica cortamos
el diente y lo dividimos en dos segmentos.

ODONTOSECCIN DE LA
CORONA

EXTRACCIN DE LAS PARTES SECCIONADAS.- El

instrumento de mi preferencia es el elevador recto cuya
parte activa sea fina. Se lo introduce en la perforacin
realizada entre la corona y el hueso palatino, lo
aplicamos a manera de palanca en el borde seo y
luxamos la corona hacia el espacio dejado por la fresa.
En ocasiones la corona debe ser seccionada en dos
partes para facilitar su extraccin.

Eliminada la corona se obtiene espacio suficiente para

desplazar la raz. Con el elevador recto aplicamos suaves
movimientos de rotacin para luxar la raz, se la toma con
una pinza y se la extrae.
Cuando esta maniobra se dificulta, se practica una muesca
en la raz con la finalidad de poder introducir los
instrumentos para luxar la raz hacia delante.
De no ser posible realizar esta maniobra, tenemos que
realizar osteotoma alrededor de la raz incluso se puede
hacer odontoseccin.
Los fragmentos pequeos de la raz; es decir, el tercio
apical puede ser retirado introduciendo en el interior del
conducto una lima de endodoncia que quede ajustada, se
toma la lima con una pinza y realizando movimientos de
rotacin y lateralidad extraemos el tercio apical.

TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD.- Este paso lo

considero de mucha importancia y deber ser
realizado minuciosamente.
Primero lavamos la cavidad con suero fisiolgico,
con la cureta retiramos el saco pericoronario y los
restos de tejidos seos, dentarios y patolgicos.
Con la pinza bayoneta introduzco una gasa
embebida en suero y limpio la cavidad.
Se verifica que el lecho quirrgico est
completamente limpio. Podemos introducir en la
cavidad antibiticos y hemostticos y se procede a
suturar el colgajo.

SUTURA.- Pasamos varios puntos de sutura a puntos

individuales y los anudamos por vestibular. Para reducir el
hematoma y proteger los tejidos, se puede proceder a colocar
una base palatina previamente confeccionada. Al colocar
esta base de acrlico podramos optar por no realizar la
sutura.

CANINO SUPERIOR RETENIDO POR PALATINO

RETENCIN VESTIBULAR.- La va para la

extraccin quirrgica de los caninos superiores
retenidos por vestibular incluso para los caninos
palatinos prximos a la arcada dentaria, pero con
suficiente espacio por la ausencia de dientes, es la
va vestibular, porque nos proporciona fcil acceso
y buena visibilidad.
ANESTESIA.- La anestesia comprender el nervio
infraorbitario y una anestesia supraperistica a
nivel del incisivo central del lado a operar.
Por palatino se anestesia a nivel del agujero
palatino anterior y a nivel del pice de la zona
canina. Para las retenciones bilaterales la
anestesia ser en ambas hemiarcadas.

INCISIN.- La diresis estar presidida de si la inclusin

es alta o baja, si es unilateral o bilateral.
Cuando el canino est en posicin alta realizamos el
abordaje mediante una incisin en media luna o de
Partsch, lo suficientemente alejada del sitio de
implantacin para que la sutura no coincida con la brecha
sea cuando realizamos la sntesis de los tejidos.
Cuando la retencin es baja se practica la incisin de
Neumann.
COLGAJO.- El desprendimiento del colgajo sigue las
normas anteriormente indicadas, teniendo cuidado en este
caso de no seccionar el frenillo labial. En los casos de
retenciones altas, tambin debemos tomar precauciones
con el nervio infraorbitario al realizar las maniobras para
despegar y rebatir el colgajo mucoperistico.

OSTEOTOMA.- Como la cortical vestibular no tiene

la misma solidez del hueso palatino, est maniobra
es ms fcil, incluso la cortical puede estar
adelgazada, por lo que el acceso al diente retenido
puede hacerse con la esptula para cera, con el
desperiostizador o con la pinza gubia.
De no ser posible realizar esta maniobra tenemos
que recurrir a los instrumentos rotatorios y se
seguirn los mismos procedimientos descrito en el
apartado anterior.
EXTRACCIN.- Generalmente es estos casos de
retencin vestibular no se requiere realizar
odontoseccin y el diente se extrae mediante la
aplicacin de los elevadores.

Preparacin del paciente para la extraccin del central

y canino retenido. Tratamiento quirrgico realizado
bajo anestesia general.

Tratamiento quirrgico del central y canino superior

retenidos por vestibular. Ciruga realizada bajo anestesia
general. (Quiste dentgero).

EXTRACCIN DE CANINOS SUPERIORES

RETENIDOS EN MAXILARES DESDENTADOS
Independiente de la ubicacin del canino en el
maxilar desdentado; vestibular, palatina o
intermedia, la va de eleccin quirrgica ser
vestibular.
Cuando el canino retenido est lejos de la tabla
externa y prximo a la bveda palatina, en este
caso la va quirrgica ser palatina.
Para la extraccin del diente retenido se procede
de la misma manera. Se debe considerar el riesgo
de fracturar la tabla vestibular por lo que aconsejo
no aplicar exceso de fuerza durante las maniobras
de la extraccin.

CANINOS MANDIBULARES RETENIDOS POR VESTIBULAR.Las normas quirrgicas son similares a la de los caninos
superiores. La va de eleccin es la vestibular, incluso
para los caninos mandibulares linguales pero con
suficiente espacio en la arcada por ausencia de los
dientes vecinos
Al momento de realizar la incisin debemos tener
presente la ubicacin del nervio mentoniano. La incisin
de Partsch nos provee de un colgajo suficiente como
para poder maniobrar quirrgicamente. Tambin
podemos utilizar la incisin de Neumann.
EXTRACCIN.- Mediante la odontoseccin facilitamos la
extraccin del diente retenido. Las partes seccionadas
son extradas mediante los elevadores.

CANINOS MANDIBULARES RETENIDOS POR LINGUAL

Este tipo de retencin no es muy comn. Cuando existe
espacio suficiente en la arcada por la ausencia de los dientes
vecinos, la va quirrgica ser la vestibular.
La extraccin por va lingual es muy laboriosa, por la
dificultad de acceso, por la ubicacin del diente retenido, por
la falta de buena visibilidad e iluminacin.
En este caso tambin es preferible usar la va vestibular, aun
a riesgo de sacrificar un diente normalmente erupcionado.
En los casos de retenciones mixtas-intermedias, la ciruga
ser a doble colgajo, vestibular y lingual. Se practica
odontoseccin para retirar los segmentos por separado. La
corona por vestibular y la raz por lingual o viceversa.