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TRAUMATISMO

ENCEFALOCRANEANO

DEFINICIN
Alteracin funcional y/o estructural
del encfalo producto de una energa
ejercida directa o indirectamente
sobre l.
Fenmeno evolutivo, por lo cual su
manejo debe enfocarse a la etapa en
que se atienda.

EPIDEMIOLOGA DEL TEC


Su gran frecuencia:

Constituye la
primera causa de
muerte e
incapacidad < 40
aos y > 50% de los
fallecidos sufren
TCE.

Su repercusin
social: Incapacidad
residual.

Con relacin a la infancia:


Representa el 32%
de todos los
traumatismos.
10%

- 25% son < 2


aos.

10%

daan a < 10
aos.

FISIOPATOLOGA
Aceleracin, desaceleracin y rotacion rpidas
Neuronas: cizallamiento
Vasos sanguneos: Desgarro
Tejido cerebral: dao seo

DATOS CLNICOS DEL TEC


Anamnesis:
An en circunstancia
de urgencia extrema
es preciso de
recoger toda la
informacin.

Exploracin Fsica
Constantes vitales
Cuero cabelludo.
Auscultacin del
cuello.
Exploracin
neurolgica.
Dficit funcionales.
Otros datos en
nios: maltrato

LESION PRIMARIA
Inherente a la lesin contusa que puede producir lesin
Neuronal y axonal (dao neurolgico irreversible).

Fracturas
Contusiones
Laceracin
Hematoma
extradural
Contusiones
hemorrgicas

Hematoma
intracerebral
Hematoma subdural
Hemorragia
subaracnoidea
Hemorragia
intraventricular
Dao axonal difuso.

LESIN SECUNDARIA
Complicacin subsecuente como edema cerebral, hipoxia,
hipotensin, hidrocefalia o alteracin endocrina.

Eventos neuroqumicos y fisiolgicos iniciados por


isquemia
Liberacin de : glutamato extracelular,
interleukinas, lactato y radicales libres
Aumento del metabolismo anaerbico

CUADRO CLNICO

Cefalea

Convulsiones.

Nauseas, vmitos.

Heridas por contusin.

Fractura craneal simple (sin


defecto de piel) o compuesta
(con defecto cutneo)

Lesin de nervios craneales.

Compromiso facial asociado


(rbita, nariz).

Compromiso de otros rganos


y otros sistemas incluido el
raquis y mdula.

Visin doble, visin


borrosa.

Vrtigo.

Alteracin del estado de


conciencia. (confusin,
estupor, coma).

CLASIFICACIN OMS

GRAVEDAD SEGN CRITERIO CLNICO


1. TEC leve.
Compromiso leve de algunas variables.
Sin fractura craneal, disfuncin renal, respiratoria,
Cardiovascular, medio interno, sin lesin neurolgica.
2. TEC moderado
Compromiso moderado de algunas variables.
Con o sin fractura craneal.
Sin disfuncin renal, respiratoria, Cardiovascular o del medio
interno.
Alteracin de conciencia, confusin o agitacin psicomotriz.
Sin otro dficit neurolgico.
3. TEC grave
Compromiso severo de tres o ms variables.
Con o sin fractura craneal.
Con disfuncin renal, respiratoria, cardiovascular, o del medio
interno. Generalmente compromiso de conciencia (estupor,
coma o estado vegetativo). Con o sin dficit neurolgico.

EFECTOS SISTMICOS

TCNICAS DE IMAGEN DEL TEC

TAC

DIAGNOSTICO TOMOGRAFICO
DEL TEC: ESCALA DE
MARSHALL
GRADO

DIAGNOSTICO INJURIA

DEFINICIN EN LA TAC

DIFUSA

No se ve patologa intracraneal

II

DIFUSA

Se ve cisterna mesenceflica desplazada 0- 5 mm


de lnea media y/o lesiones densas presentes
No lesiones de densidad alta o mixta mayor de 25 cc.
Puede incluir fragmentos seos, metal , etc.

III

DIFUSA y
SANGRADO

IV

DIFUSA Y DESPLAZAMIENTO

LESION DE MASA EVACUABLE

VI

LESION DE MASA NO EVACUABLE

Cisterna comprimida o ausente, desplazamiento de


lnea media de 0 a 5 mm. No lesiones de densidad alta
o mixta mayor de 25 cc
Desplazamiento de lnea media mayor de 5 mm
No lesiones de densidad alta o mixta mayor de 25 cc
Algunas lesiones son evacuadas quirrgicamente
Lesiones de densidad alta o mixta mayor de 25 cc. No
evacuable quirrgicamente

SECUELAS
Dependen de severidad de lesin, ubicacin, edad y
salud general del paciente

Alteraciones cognitivas:
Pensamiento,
razonamiento,
resolucin de
problemas,
procesamiento de
informacin, memoria
Procesamiento
sensorial: Visin,
audicin, olfato, tacto,
gusto

Alteraciones en la
comunicacin: Expresin y
comprensin (afasia,
disartria)

Alteraciones conductuales
y de salud mental:
Depresin, ansiedad,
cambio de personalidad,
agresividad y desajuste
social

EDEMA CEREBRAL
TRAUMTICO
DEFINICIN:
Acmulo anormal de fluido en
parnquima cerebral, asociado con
aumento volumtrico del mismo.

el
un

CARACTERISTICAS:

Ejerce un efecto de masa, el que repercute


sobre el cerebro por dos mecanismos:
provocndole deformaciones y desplazamientos
(hernias).
gravitando sobre su vasculatura, determinando
isquemias por compromiso de su FSC.

El edema aparece casi exclusivamente en la


sustancia blanca subyacente a la corteza
lesionada.
El tejido edematoso lleva un exceso de sodio y
cloro. El potasio est disminuido.
El inicio y la duracin del edema cerebral es
variable.

EDEMA CEREBRAL - TIPOS


1. VASOGNICO: ms frecuente.

Acmulo extracelular por alteracin de BHE.


Filtrado plasmtico: riqueza en protenas y otros solutos
del plasma.
Ocupa especialmente la sustancia blanca, a travs de la
cual se extiende en forma de digitaciones que siguen el
trayecto de los ejes vasculares y de las fibras nerviosas.
Permeabilidad de la BHE

Presin hidrosttica del capilar (PAM)


Factor osmtico (concentracin de iones y protenas del plasma).
Presin hidrosttica tisular que necesita superar para que se
produzca la extravasacin.

Su resolucin se hace travs de la reabsorcin hacia los


capilares, del drenaje hacia el LCR ventricular, de la
accin de clulas de la glia, del escape hacia los ndulos
linfticos cervicales.

2. Edema Citotxico celular

Edema cerebral traumtico es inicialmente intracelular,


(citotxico).
Ubicacin intracelular (sustancia gris).
Produccin: alteracin de la bomba Na+/ K+ / ATPasa,
que sobreviene a raz del dao celular, y determina
gradientes osmticos que atraen el agua desde el
intersticio al citoplasma astrocitario.
Fludo pobre en protenas (es un ultrafiltrado) y con una
concentracin variable de iones.
No genera efecto de masa.
Dao axonal difuso seguido de hipotensin y/
hipoxia.
Disturbio que responde directamente al trauma en su
forma aguda, y al agregado de injurias agravantes que
culminan en la disfuncin y eventualmente en la muerte
celular.

Edema vasognico

Edema citotxico

MANEJO DEL EDEMA


CEREBRAL

Elevacin de la cabeza

Mejorar el drenaje
cerebrovenoso.
Reducir PIC.

Hiperventilacin

Vasos sensibles a PaCO 2


Reducir PIC.
No control: isquemia
hipoxia.

Barbitricos:

Descompresin quirrgica:

Esteroides

Glucocorticoides: prevencin.

Aumento de resistencia
vasculares cerebrales.
Disminucin de demandas
metablicas.
Disminucin FSC.
Reduce formacin de edema.

Edema cerebral masivo.


En manejo de herniacin
hemisfrica unilateral.
Descompresin subtemporal.

HEMATOMA INTRACRANEAL
DEFINICIN:
Es un sangrado en el cerebro causado por la
ruptura de un vaso intracraneal.

CARACTERISTICAS:
El sangrado interno se puede presentar en
cualquier lugar del cerebro.
Puede estar aislado en parte de un hemisferio
cerebral (hemorragia intracerebral lobular) o tener
lugar en otras estructuras cerebrales, como el
tlamo, los ganglios basales, el puente o el cerebelo
(hemorragia intracerebral profunda).

Se asocia comnmente con la presin sangunea


alta (hemorragia intracerebral hipertensiva),
aunque puede ser ocasionada por lesin
cerebral traumtica o anomalas en los vasos
sanguneos (aneurisma o angioma).
Los sntomas varan segn la localizacin del
sangrado y la cantidad de tejido cerebral
afectado, aparecen sbitamente, sin previo
aviso y con frecuencia cuando la persona est
en actividad y pueden aparecer ocasionalmente
de una manera escalonada, episdica o pueden
empeorar de manera progresiva.

HEMATOMA EPIDURAL INTRACRANEAL


DEFINICIN:

El hematoma epidural intracraneal es una hemorragia


venosa o arterial que se sita entre el crneo y la
duramadre, complicacin que puede ocurrir despus de
traumatismos craneoenceflicos aparentemente banales.

CARACTERSTICAS:

En aproximadamente el 1% de todos los TCE que ingresan


y en el 22% de los casos con fractura de crneo.
La localizacin ms frecuente es a nivel temporal 60%
con epicentro sobre pterion.
La localizacin frontal , parietal, occipital y fosa
posterior se produce en 5-10% de los casos cada uno de
ellos.

CLINICA:

Prdida breve de conciencia, intervalo lcido (minutos


a horas) con posterior prdida de conciencia
Hemiparesia y dilatacin de pupila ipsilateral: <1027%.
60 % no presentan prdida de conciencia inicial.
Ms frecuente en adultos jvenes, puede desarrollarse
en ausencia de fractura de crneo, en nios e
individuos jvenes, pues en estos el crneo es ms
elstico que en los adultos.
Midriasis del lado del hematoma (60 %) por compresin
del III PC (signo de compresin de la regin superior
del mesncefalo, que pueden consistir en:
Hemiparesia o rigidez descerebracin
Datos de afeccin del tallo enceflico y muerte).
Hernia transtentorial.

Tumefaccin en cuero cabelludo de regin temporo-parietal.


Otorrea homolateral al sitio del hematoma.
Cefalea unilateral de las lesiones.
Inquietud y vmitos, principalmente en nios
Alteraciones sensitivas, hemihipoestesia, afasia hemianopsia
homnima.

CLASIFICACIN:
Segn la aparicin de hipertensin endocraneana:
1. Agudo: Cuando la HTE aparece en las primeras 48 horas
post trauma.(lo ms frecuente)
2. Subagudo: cuando los signos aparecen entre el segundo da
y una semana postrauma.
3. Crnico: Los signos son visibles despus de una semana; en
ocasiones puede haber afectacin del III y VI par craneal
dando parlisis completa del ojo afectado.

Se puede agravar con un aumento agudo de presin


endocraneana, los signos en este caso seran los
siguientes: respiracin irregular, bradicardia,
hipertensin ocasional.

DIAGNSTICO
RX de crneo muestra la fractura en el 60 % de los
casos.
TAC cerebral y craneal : la lesin es biconvexa de
alta densidad entre el crneo y la masa enceflica, en
el 84% de casos; en el 11% convexo y luego de
distribucin recta y en el 5 % se asemeja al
hematoma subdural.
Es generalmente uniforme en su densidad, bordes
definidos, contiguo con la tabla interna.
En raras ocasiones el hematoma epidural es isodenso y
solamente se visualiza tras la inyeccin de contraste

TAC CEREBRAL, VISUALIZA HEMATOMA


EPIDURAL.

TRATAMIENTO QUIRRGICO:

Craneotoma con evacuacin de hemorragia y control


del vaso sangrante y anclaje dural. Indicacin
quirrgica:
1. Paciente con sntomas focales o de HTE.
2. Asintomticos mayores de 1cm. de anchura.
3. En edad peditrica mayor agresividad en la indicacin
quirrgica .
4. Todos los de fosa posterior

TRATAMIENTO CONSERVADOR. En los casos de hematomas subagudos o crnicos sin


efecto masa y que el estado neurolgico sea bueno.
Pueden administrarse corticoides.
TAC inmediato en caso de deterioro.
TAC de control en 1 semana.
TAC de control en 1 a 3 meses para documentar la
resolucin del hematoma.

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO


DEFINICIN:

Coleccin de sangre debajo de la duramadre y por encima


de la corteza cerebral en los primeros 2 das tras el
traumatismo.

EPIDEMIOLOGA

Se da con bastante frecuencia (en un 1/3 de los TCE con


escala Glasgow <9).
Se da con mayor frecuencia en mayores de 60 aos y con
trastornos de coagulacin.
CARACTERSTICAS:
Rotura de vasos superficiales o vasos puente por el
mecanismo de aceleracin-desaceleracin. De mejor
pronstico que el anterior.

FISIOPATOLOGA

Tpicamente se produce un sangrado venoso (entre la


corteza y senos venosos) que diseca la aracnoides de la
duramadre produciendo una lesin cerebral por presin
directa, aumentando la presin intracraneal (ICP),
generalmente asociado a lesiones intraparenquimatosas.

CLNICA
Los sntomas se deben a la compresin con
desviacin de lnea media y traumatismo del
parnquima cerebral y edema cerebral.
DIAGNSTICO
Se establece con una TAC sin contraste como una
masa hiperdensa (blanca), ms comnmente sobre
la convexidad cerebral. Le acompaa muy a
menudo edema cerebral.

TAC CEREBRAL QUE MUESTRA HEMATOMA


SUBDURAL.

HIGROMA SUBDURAL

La existencia de colecciones subdurales es un hecho


anormal; puede verse con relativa frecuencia despus
de un trauma craneal o tras procedimientos quirrgicos
en los que el espacio subaracnoideo queda en contacto
con el espacio subdural, siendo uno de los ejemplos
ms claros la ciruga de los aneurismas intracraneales.

EPIDEMIOLOGA
Representan del 7 al 12 % de las masas intracraneales

traumticas y estn presentes en el 14 al 50% de los


postoperados de aneurisma intracraneal, aunque slo
ocasionalmente son sintomticos. En estos casos, las
manifestaciones clnicas son inespecficas.

ETIOPATOGENIA.-

No es bien conocida y la aparicin de una


coleccin lquida en el espacio subdural puede
originarse por mecanismos muy variables entre los
que estn:
1) Un desgarro aracnoideo que permite el paso
unidireccional de LCR (efecto valvular).
2) Una alteracin vascular o parenquimatosa
subyacente que origina un exudado hacia el
espacio subdural.
3) La formacin de neomembranas vascularizadas
subdurales.
4) Un aumento de la permeabilidad aracnoidea al
paso de LCR, bien por alteracin de la propia
barrera menngea o por aumento del gradiente de
presin transmembrana.

DIAGNSTICO

Cisternografa
TAC
RM
Anlisis histolgico de las meninges.

TRATAMIENTO

La actitud conservadora parece la ms indicada en


aquellos casos asintomticos y sin efecto de masa.
La derivacin ventrculoperitoneal es til en los casos
de higroma, aunque algunos autores prefieren la
derivacin subduroperitoneal de entrada en toda
coleccin subdural, puesto que la derivacin puede
agrandar aquellas en las que hay un componente de
efusin subdural.

CONVULSIONES:

Son poco comunes, inmediatamente despus de una


lesin craneoenceflica; sin embargo las cicatrices
de la corteza enceflica postcontusin son focos
muy epileptgenos.
La gravedad del la lesin es el elemento que rige el
riesgo de probables convulsiones futuras.
El 17% de personas con contusin enceflica ms
hematoma subdural, ms inconciencia duradera,
terminaran por mostrar un cuadro convulsivo.

Tratamiento de las lesiones crneo


enceflicas.
Escala de glasgow:
Abertura

de ojos:

Mejor

respuesta
motora:

Espontnea ---------------------------- 4.

La victima obedece---6.

Despus de una voz intensa--------3.

Hay localizacin-------5.

A un estimulo doloroso---------------2.

Retira la extremidad4.

Ninguna-----------------------------------1.

(flexin)

Respuesta

verbal:

Persona orientada-----5.
Victima confusa y -----4.
desorientada
Emite palabras inapropiadas3.
Emite sonidos incomprensibles2.
Ninguna---------------------------------1.

Postura en flexin anormal--3.


Postura en extensin----------2.
Ninguna---------------------------1.

Lesiones leves
Persona

que sufre lesin craneoenceflica leve.


La gran mayora no tiene fractura de crneo a los
signos radiolgicos.
No apreciamos hemorragia a la TAC.
Estos tipos de pacientes suelen presentar
cefalea (pulstil y hemicrnea), nauseas,
vmitos, dificultad en la concentracin y/o visin
borrosa.
Para el manejo de estos pacientes, resalta la
observacin por periodo de 3 a 4 horas, reposo,
practicar estudios radiogrficos, para luego poder
enviarlo a su casa.

Lesiones intermedias

Persona que sufre lesin craneoenceflica moderada.


Muchos de ellos suelen presentar a Rx lesiones de
contusin o fractura de crneo y a la TAC presencia de
hematoma o hematomas.
Pacientes suelen presentar somnolencia, cefalea,
mareos, vmitos, delirio, bradipsiquia, afasia o
hemiparesia, inestabilidad, diabetes inspida.
Para el manejo de estos pacientes, cabe sealar la
rpida hospitalizacin, el diagnostico por imgenes,
observacin clnica por das o si es necesario semanas.
Estos pacientes suelen mejorar sus molestias
poscontusion en das o semanas.

Lesiones graves

Persona que sufre lesin craneoenceflica severa.


La mayora de ellos suelen presentar coma inicial o en el
transcurso.
Al examen debemos valorar profundidad del coma, el
dimetro y reactividad de pupilas, movimientos de
extremidades y reflejos de babinski.
Casi siempre nos encontramos con fracturas craneales a la
Rx y con grandes hematomas a la TAC.
Para el manejo de estos pacientes, es importante mencionar
que tenemos que pedir ayuda neurolgica rpidamente y
optar por medidas de reanimacin en el paciente (intubar,
fijar la cabeza al cuerpo y estabilizar las funciones vitales.
Tan pronto se realice estos parmetros dirigimos al paciente
rpidamente a una sala de cuidados intensivos para un mejor
monitoreo.
Adems esta indicado la Qx para pacientes con grandes
hematomas que aumente la presin intracraneal.

Pronstico
Pacientes

con puntuacin de Glasgow de 3 o 4


suelen fallecer en las primeras 24 horas.
Es importante en pacientes con puntuaciones
mas altas el rpido ingreso a UCI para su
posible sobrevivencia o mejora.
Pacientes con mal pronostico tenemos ancianos,
hipertensin intracraneal, hipoxia e hipotensin,
y a la TAC signos de grandes hemorragias y
compresin.
se conoce por estudios de investigacin que la
mejora de pacientes menores de 20 22 aos
es mucho mas rapida que en pacientes de
edades siguientes, en relacion de 55 a 21%.

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