HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

(IKTERUS NEONATORUM)

DIVISI NEONATOLOGI
Bag./SMF Ilmu Kesehatan Anak
FK Unair/RSU Dr. Soetomo
S U RABAYA

PENDAHULUAN :
IKTERUS

Terjadi bila terdapat akumulasi

bilirubin dalam darah
Dewasa

: serum bilirubin > 2 mg/dl

(> 17 mol/L)
Neonatus : serum bilirubin > 5 mg/dl
(> 86 mol/L)

 BAYI KUNING : mengapa kita sangat khawatir ?

bilirubin ensefalopati bilirubin

DERAJAT 1 : letargis, hipotonia, mengisap lemah
2 : febris, hipertonia, opistotonus
3 : gejala/tanda derajat 2 makin
GEJALA SISA : gangguan pendengaran sensorineural
palsi serebral koreoathetoid
gaze abnormalities

Gambar : Ensefalopati Bilirubin (Kernikterus)

 Neuropatologi Kern Ikterus : Yellow staining

& nekrosis neuronal
Ganglia basalis

: globus pallidus
nukleus subthalamik

Nuklei saraf kranial : vestibulokohlear

okulomotor
fasial
Nuklei cerebellar

TUJUAN
Memahami patofisiologi ikterus (khususnya bilirubin indirek)
toksik & merusak jaringan

Memahami tatalaksana hiperbilirubinemia

Mampu menyikapi kasus-kasus ikterus secara maksimal
PKM/RS type D : terapi sinar
RS type C

: transfusi tukar

DEFINISI

Ikterus : akumulasi bilirubin kulit & atau sklera kuning

Hiperbilirubinemia :
1. Ikterus neonatorum + Lab. ( serum bilirubin)
2. Kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologik
Non Physiological Jaundice hiperbilirubinemia
patologis

METABOLISME
BILIRUBIN

Hb

Fe
Globin
Bilivordin
Bilirubin

ERITROSIT

Bilirubin

Sumber lain

INDIREK

Kompleks bilirubin albumin

Glukuronil
transferase

Ambilan - protein -y
- protein -z
Bilirubin
Konjugasi

DIREK

Hidrolisis
Bilirubin

Sirkulasi
enterohepatik

( -glukuronidase)
urobilinogon
STERKOBILIN

(Roberton, Manual of neonatal intensive care, 4th, 2002)

 IKTERUS

PATOLOGIS

Timbul dalam 24 jam I

Bilirubin > 5 mg/dL dalam 24 jam

Cut off levels : > 15 mg/dL pada bayi cukup bulan
> 7 mg/dL pada bayi kurang bulan
Ikterus menetap : > 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi kurang bulan
Tanda-tanda lain neonatus sakit

 TOKSISITAS

BILIRUBIN

Bilirubin indirek > 20 mg/dL, > 25 mg/dL

Usia kehamilan
Hemolisis

Penyakit lain (asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis)

Bayi
Kurang
Bulan
Hematomasefal
Subgaleal Bleeding

Hiperbilirubinemia karena HEMOLISIS :

Inkompatibilitas golongan darah : Ibu Rh-, bayi Rh+
Ibu gol. O, bayi A atau B
Defek eritrosit intrinsik : G6PD
sferositosis herediter
Polisitemia
Hematoma sefal, bruising

 DIAGNOSIS :
Anamnesis

Pemeriksaan fisik : usia kehamilan

aktifitas/cukup minum
derajat ikterus
pucat
hepatosplenomegali
hematoma sefal

PERKIRAAN TINGGI BILIRUBIN CARA KRAMER

Derajat
Ikterus

Daerah/Lokasi Ikterus

Perkiraan
Tinggi
Bilirubin

Daerah kepala dan leher

5,0 mg %

Sampai dengan daerah

badan atas.

9,0 mg %

Sampai dengan daerah

badan bawah hingga
tungkai.

11,4 mg %

Sampai dengan daerah

lengan kaki bawah lutut

12,4 mg %

Sampai dengan daerah

tangan dan kaki.

16,0 mg %

 DIAGNOSIS :
Laboratorium : bilirubin total dan direk
golongan darah ibu dan Rh
golongan darah bayi dan Rh
tes Coombs direk
darah lengkap dan hapusan darah
hitung retikulosit
skrining G6PD
kadar albumin

PENATALAKSANAAN :
Obat-obatan : Phenobarbital
Mettaloporphyrins
Terapi sinar
Transfusi Tukar

TERAPI SINAR
Natural unconjugated bilirubin isomer:

ZZ
ZZ
ZZ

ZZ

ZE( toxic, no conjugation need)

Photo
isomerization

lumibilirubin

photooxidation products

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)

TERAPI SINAR :
@#$%* NOT UV LIGHT!
Light wavelength 425 to 475 nm
Irradiance at skin 5 - 9 uW/cm2/nm
Blue lamps: 425 to 475 nm
Cool white lamps: 380 to 700 nm

Syarat:
1. bayi ditelanjangi
2. ditutup matanya dengan lapisan yang tidak tembus
cahaya
3. posisi bayi diubah setiap 6 jam
4. jarak bayi dengan lampu antara 45-50 cm
5. monitor suhu, nadi, berat badan dan balance cairan,
ukur kadar bilirubin setiap 12-24 jam sekali.

Macam Unit Terapi Sinar:

Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB

Halogen lamps: quartz or tungsten
Fiberoptic blanket systems
Gallium nitride light emitting diode

Macam Unit Terapi Sinar:

Triple Phototherapy

PENGHENTIAN TERAPI SINAR :

- bila kadar bilirubin sudah normal (aman)
- faktor penyebabnya diketahui
- bayi sudah dapat memetabolisme bilrubin itu sendiri

EFEK SAMPING TERAPI SINAR :

- Dehidrasi
- Hipertermia
- bronze baby sndrome (apabila dikerjakan
pada bilirubin conjugated)
- mutasi DNA (anjuran untuk menutupi
skrotum)
- Kerusakan retina

Transfusi Tukar
Indikasi:
fototerapi gagal (atau bilirubin meningkat lebih dari 0,5 mg/dl/jam
walaupun dengan fototerapi)
koreksi anemia
stop hemolisis dan produksi bilirubin dengan cara menghilangkan
antibodi dan sel darah merah yang tersensitisasi
kadar bilirubin mencapai 20 mg/dl atau cenderung meningkat
mencapai 20 mg/dl

Darah yang dipilih apabila ibu golongan darah O anak golongan

darah A atau B maka dipilih golongan darah O titer anti A atau anti
B nya rendah. Jumlah darah 80 cc/kg berat badan (single volume).

KOMPLIKASI TRANSFUSI TUKAR :

Asidosis
Bradikardia
Aritmia
Henti jantung

Save me !

1. PENILAIAN NEONATUS SAKIT

Tidak
2. Ditemukan adanya gejala letargi,
apnea/takipnea, suhu tubuh labil,
keadaan umum buruk,
hepatosplenomegali, muntah,
gangguan minum

Ya

3. Keluarkan dari
algoritma dan
evaluasi tersendiri

Tidak
4. Apakah usia gestasi < 37 minggu

Ya

Tidak
6. Apakah golongan darah/
rhesus ibu sudah diketahui

Tidak, ke kotak 8

Ya

5. Keluarkan dari
algoritma dan
evaluasi tersendiri

7. Apakah golongan
darah ibu O/ rhesus
positif

Ya, ke kotak 9 dan 10

Ya, ke kotak 9 dan 10

Tidak
Ya

8. Periksa golongan darah ibu

(ABO/Rh) dan tes coombs

Tidak
10. TEST COOMBS
DIREK POSITIF

9. Ambil darah tali pusat,

simpan di bank darah
untuk pemeriksaan
lanjutan mendatang

11. Keluarkan dari algoritma

dan tatalaksana
tersendiri untuk penyakit
hemolisis isoimun

Ya

Tidak
12. Adakah faktor risiko
penyakit hemolisis non
isoimun

Ya

Tidak, ke kotak 14

13. Lakukan pemeriksaan

sediaan apusan darah tepi,
jumlah retikulosit, G6PD,
analisis Hb, menunjukkan
penyakit hemolisis

Ya, ke kotak 15

Tidak

Tidak

14. IKTERUS PADA < 24 JAM

PASCA KELAHIRAN

Tidak

Ya

16. Pantau ikterus secara

klinis, bila pada tindak
lanjut didapatkan ikterus
secara klinis

15. Keluarkan dari algoritma

periksa laboratorium ke
arah hemolisis isoimun

Ya

20. Kemungkinan ikterus

karena ASI

17. Periksa kadar bilirubin

serum total

Ke kotak 22

Tidak
18. Apakah ikterus menetap
lebih dari 2 minggu

Ya

Ya

19. Adakah tanda klinis lain

seperti urine berwarna
gelap, feses pucat

Ya

Tidak
21. Lakukan pemeriksaan
penunjang ke arah
ikterus kolestasis