REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

POST GRADO DE MEDICINA INTERNA

DR. ENRIQUE JOSE LOPEZ UC-CHET
VALENCIA EDO. CARABOBO
MAYO 2016

EXPONENTE:
DR. ELVIS
SOLORZANO R1.

Complicaciones Agudas
de la Diabetes Mellitus
Las complicaciones agudas (descompensaciones)
de la diabetes mellitus son situaciones que amenazan la vida y requieren un tratamiento agresivo
pero cuidadoso

Cetoacidosis
Diabtica
Definicin
Es un estado de Acidosis metablica con un
pH arterial inferior a 7.2 y una concentracin
sangunea de cuerpos cetnicos mayor de 2
mmol/L.

Cetoacidosis Diabtica
Definicin
Es el estado de descompensacin metablica
aguda de la Diabetes Mellitus que se caracteriza
por:
Hiperglucemia

Hiperglucemia

Acidosis metablica
Cetosis

Acidosis

CAD

Cetosis

Hiperglucemia

CAD
Acidosis

Cetosis

Cetoacidosis Diabtica
Fisiopatologa
Depende principalmente de una falta relativa
o absoluta de Insulina (hormona anablica),
pero tambin de secrecin excesiva de
hormonas contrarreguladoras de la insulina,
principalmente Glucagon.

Falta de Insulina
Exceso de Glucagon
Trastorno de utilizacin
tisular de glucosa

Aumento de gluconeognesis heptica

Desintegracin
de grasas

Hiperazoemia

Hiperglucemia
Glucosuria

Deshidratacin
Intracelular

Diuresis
osmtica
Falta de
agua

Prdida de N
CETOSIS
Atrofia muscular

Prdida del
Conocimiento
Prdida de NaCl
PO4,K,Ca,Mg y N

Deshidratacin
Hemoconcentracin

Desintegracin
de Protenas

Acidosis

Vmito Cetonuria

Hiperventilacin

Prdida de agua
H, K, Na y Cl

Choque
Hipotensin
Taquicardia

Deshidratacin

Consecuencias metablicas de la falta de insulina, aceleradas por el exceso de glucagon

Bases Fisiopatolgicas de
la Cetoacidosis Diabtica
Deficiencia de Insulina
(Secrecin Disminuida, Resistencia o Ambas)

Hgado

Perifrico

Tejido Adiposo

Hgado

Gluconeognesis
Aumentada

Utilizacin Disminuida
de la glucosa

Liplisis
Aumentada

Cetognesis
Aumentada

Hiperglucemia

Cetoacidosis

Cetoacidosis Diabtica
Captacin tisular
de cetonas
DEFICIT DE INSULINA
Produccin heptica de cetonas
HORMONAS DE STRESS
DEPLECION DE
VOLUMEN INTRAVASCULAR

Cetonemia

Lipolisis
Alteracin en la excrecin
de cetonas

Patognesis de la cetonemia durante la CAD

Diabetes Mellitus ( Enfermedad aguda precipitante)

DEFICIT DE INSULINA

Proteolisis

Produccin heptica de glucosa

HIPERGLUCEMIA

Diuresis osmtica

HORMONAS DE STRESS

Prdida de
electrolitos
Prdida de agua

Utilizacin tisular
de glucosa

Alteracin en la
excrecin de glucosa
DEPLECION DE
VOLUMEN INTRAVASCULAR

HIPEROSMOLARIDAD

Patogenia de la hiperglucemia durante la CAD

Cetoacidosis Diabtica
Fisiopatologa
Acciones del Glucagon:
Estimula la Glucogenolisis en el

hgado y en el msculo.
Estimula la Gluconeognesis
Inhibe la sntesis de Glucgeno
Inhibe la Glucolisis

Cetoacidosis Diabtica
Fisiopatologa
Acciones de las Catecolaminas:
Estimula la Glucogenolisis en el
hgado y en el msculo.
Estimula la Lipolisis.

Cetoacidosis Diabtica
Factores desencadenantes

Infeccin (Viral o bacteriana)

Omisin en la administracin de la Insulina

Situaciones de Alarma:
E.V.C., I.A.M., Embarazo, Pancreatitis, Otras.

Cetoacidosis Diabtica
Cuadro Clnico
Poliuria, Polidipsia, Polifagia
Prdida de peso
Respiracin de Kussmaul
Aliento cetnico
Dolor Abdominal
Datos de deshidratacin
Estado neurolgico variable

Cetoacidosis Diabtica
Laboratorio

Hiperglucemia 200 a 800 mg/dl.

Cetonemia total (> 2 mmol./L.)

Disminucin de bicarbonato

Cetoacidosis Diabtica

Cetoacidosis Diabtica
Diagnstico
El Diagnstico se facilita cuando se

sabe que el paciente es diabtico

Cetoacidosis Diabtica
Diagnstico
El Diagnstico rpido se establece con:

Glucemia Capilar elevada (tiras reactivas)

Glucosuria de + + + +

Cetonemia o Cetonuria Fuertemente +

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Objetivos :
Administrar dosis efectivas de Insulina
Corregir la Hipovolemia
Restituir Potasio
Tratar la Acidosis
Tratar la Enfermedad asociada

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Manejo Inicial:

Va area permeable
Instalar catter venoso central
Obtener muestras de sangre
Obtener muestras de orina
Tratamiento de la enfermedad
Valorar empleo de sondas
Hoja de Control de signos

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Fundamento para uso de dosis bajas de Insulina
Solo se utiliza Insulina regular o de accin rpida

El riesgo de Hipoglucemia e Hipocalemia es menor

Se elimina la incertidumbre de dosis y frecuencia.

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Insulina:

Supresin de gluconeognesis
y cetognesis con dosis bajas.

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento

Efecto biolgico mximo con 20 - 200 u/ml.

Mayores concentraciones no aumentan su

efecto biolgico mximo

Vida media plasmtica de 5 min.

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Insulina
Se puede dar o no bolo inicial de 0.2 - 0.3 U./kg. de peso I.V.

Al descender la Glucemia a 250 mg./dl., se suspende la

insulina horaria

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Insulina

5 U. I.V. en bolo cada hora.

Cuando la glucemia desciende a 250-300 mg./dl.

se cambia a va subcutnea c/4 hrs. de acuerdo

glucemia capilar y/o glucosuria.
Si la glucemia no desciende en 2 - 4 horas se

aumenta la dosis horaria.

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Dficit Hidroelectroltico:

Agua
Sodio
Potasio
Cloro
Magnesio

Fsforo

100.0
7.0
5.0
5.0
0.5

ml.
mEq
mEq
mEq
mEq

1.0

mEq

* Por kg. de peso

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Lquidos:
Salina isotnica
Salina hipotnica al 0.45%
Solucin mixta al 5%
Solucin mixta al medio normal
Solucin glucosada al 5%

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Lquidos:
Solucin salina isotnica 500 - 1000 ml./h.
de acuerdo a estado de hidratacin, signos
vitales P.V.C. y diuresis
Si el sodio esta elevado se administra solucin
mixta al medio o solucin salina al 0.45
Cuando la glucosa desciende a 250 - 300
mg./dl. se administra solucin mixta al 5%

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Potasio:
No se administra al inicio.
Cuando hay buen flujo urinario se adminis
tran 20 mEq/h. Despus se ajusta la dosis
de acuerdo a Potasio srico.
20 - 40 mEq c/2 - 4 horas
Monitorizar con E.C.G. y electrolitos sricos

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Bicarbonato:
Si el Ph es inferior a 7.1 y/o HCO3- inferior a
10 mEq/l. se calcula el dficit de base y se
administra la tercera parte en 6 - 8 horas.
En Pacientes severamente acidticos se
administran 44.5 mEq en dosis nica

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Bicarbonato:
pH menor de 7.0:
pH de 7.0 a 7.15:

88 mEq en 30 min.
44 mEq en 30 min.

pH mayor de 7.15: No se administra

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
Bicarbonato
pH menor de 7.15 calcular el dficit de base
y administrar la tercera parte en 4 - 6 horas.
* Dficit de base = Exceso de base/Kg x 0.3

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
El xito depende de:
Uso racional de la Insulina.
Correccin de la Deshidratacin.
Reposicin del dficit de Potasio.

Cetoacidosis Diabtica
Tratamiento
El xito depende de:
De gran Importancia es el constante y meticuloso
monitoreo de datos Clnicos y de Laboratorio para
hacer los ajustes apropiados en el tratamiento.

I.- Anion Gap

Na - ( Cl + HCO3 ) = 12 2
Na + K - ( Cl + HCO3 ) = 16

II.- Osmolaridad
2(Na) +

Glucosa
18

B.U.N.
2.8

= 300 mOsm/kg

Coma Hiperosmolar
Hiperglucmico no
Cetsico
El Sndrome de coma
Hiperosmolar Hiperglucmico
no cetsico vi la luz en 1957 cuando Sament y
Schwartz publicaron sus datos sobre un Sndrome
de marcado Estupor diabtico con ausencia de
Cetosis

Coma Hiperosmolar
Hiperglucmico no
Cetsico
Coma Hiperosmolar
Hiperglucmico no Cetsico,

El
tambin es conocido como:

Sndrome hiperglucmico hiperosmolar

Sndrome hiperosmolar hiperglucmico no cetsico
Diabetes hiperosmolar no acidtica
Estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico

Coma Hiperosmolar
Hiperglucmico no
Cetsico
Definicin
Clsicamente el Sndrome est definido por:
Una Osmolaridad srica mayor de
350 mOsm/Kg. de agua
Una Glucemia superior a 600 mg./dl.
Una ausencia de Cetosis en un enfermo
con una conciencia deprimida

Coma Hiperosmolar
Hiperglucmico no
Cetsico
Las caractersticas
clsicas del Sndrome
Hiperglucmico Hiperosmolar son:
Hiperglucemia ( >- 600 mg/dL)
Hiperosmolaridad ( >- 320 Mosm/kg)
Deshidratacin profunda (10 a 12 L.)
Ausencia de severa cetosis y moderada
acidosis (pH - 7.30, HCO3 >- 15 mEq/L)
>

Coma Hiperosmolar
Hiperglucmico no
Cetsico
Frecuencia

Se estima que representa del 10 al 20% de

todos los casos de hiperglucemia grave

La edad media es de 60 aos

La mortalidad oscila entre el 20 y 70%

Coma Hiperosmolar
Hiperglucmico no
Cetsico

Las 2/3 de los enfermos con este sndrome

no tienen historia de diabetes

La 1/3 parte restante tiene una diabetes

de comienzo adulto

Solo una pequea parte de los enfermos

son dependientes de insulina

Efectos Osmticos de la Hiperglucemia

Hiperglucemia
Glucosuria

Hiperosmolaridad
Salida de H2O
de la Clula

Diuresis Osmtica
Prdida de H2O> Na
Shock
Hipovolmico
Azoemia
Prerrenal

Deshidratacin
Celular

Muerte

Coma

Coma Hiperosmolar
Hiperglucmico no
CondicionesCetsico
asociadas que pueden
precipitar o complicar el Sndrome:
Insuficiencia renal crnica

Neumona por gram negativos

Hemorragia gastrointestinal
Sepsis gram negativa
Infarto agudo del miocardio
Enfermedad vascular cerebral
Pancreatitis
Dilisis peritoneal y hemodilisis

Coma Hiperosmolar
Hiperglucmico no
Cetsico
Frmacos implicados
en el desarrollo
del Sndrome:

Diurticos
Esteroides
Fenitona
Propranolol
Diazxido
Cimetidina
Agentes inmunosupresores

Coma Hiperosmolar
Hiperglucmico no
Cetsico
Cuadro
clnico
El inicio puede ser insidioso durante
varios das o semanas con:
Debilidad
Poliuria
Polidpsia
Datos de deshidratacin
Alteracin variable del estado de alerta

Coma Hiperosmolar
Hiperglucmico no
Cetsico
Cuadro Clnico

El grado de hiperosmolaridad y la velocidad

a la cual se desarrolla, se relacionan estrechamente
con el deterioro del estado mental del paciente.

Coma Hiperosmolar
Hiperglucmico no
Cetsico
Cuadro
Clnico

Puede producir una variedad de signos

neurolgicos: Convulsiones, Babinski, hiper o
hiporreflexia bilateral o unilateral, hemiparesia, afasia,
fasciculaciones, hemianopsia, nistagmus, etc.

Espectro Clnico de Cetoacidosis Diabtica

y Coma Hiperosmolar
Cetoacidosis
Pura

Cetoacidosis Coma Hiperosmolar

Comienzo Rpido
Marcada Ausencia
de Insulina

Intermedio

Coma Hiperosmolar
Puro
Comienzo lento
Moderada ausencia
de Insulina

En mayo de 2005, el grupo de trabajo en hipoglicemia de la Asociacin Americana de Diabetes

(ADA) emiti un comunicado en el
que unificaba las definiciones existentes y
delimitaba los grados de severidad
Hipoglicemia severa:
Hipoglicemia sintomtica documentada:
Hipoglicemia sintomtica probable:
Hipoglicemia relativa:

Coma en el Diabtico
Hipoglucemia
Signos y sntomas
Adrenrgicos
Temblor
Ansiedad
Hambre
Sudoracin
Palpitaciones
Taquicardia

Neuroglucopnicos
Cefalea
Debilidad
Diplopia
Confusin
Amnesia
Incoordinacin
Convulsiones
Coma

Hipoglucemia
a. Si la glucemia se encuentra entre 50 mg y 69 mg/dL, el paciente
debe ingerir inmediatamente 15 g de carbohidratos (CHO):
Medio vaso o 120 cc de una gaseosa no diettica o jugo de
naranja azucarado o
Dos galletas tipo Mara o cuatro caramelos.
Despus comer o merendar si es el caso.
b. Si la glucemia es menor de 50mg/dL el paciente debe
consumir 30 g de CHO:
Un vaso de 240cc de refresco no diettico, o
Cuatro galletas Mara, u
Ocho caramelos.
Luego merendar o comer si es el caso.

Hipoglucemia
Tratamiento de Hipoglucemia en diabetes
Clnica
Tratamiento
Hipoglicemia asintomtica/
sintomtica no severa
Carbohidratos simples
via oral (20
gramos)
Carbohidratos complejos
(harina) posterior
Hipoglicemia severa
50 ml de DAD 50% (lavar
con solucin salina para
prevenir tromboflebitis)
100-200 ml DAD 10%
Glucagn 0.5-1mg IM*
Si inconsciencia >30min
sospechar edema cerebral
Manitol al 20% 40ml IV