Vale: uma–organização

AUDITORIA PARTE III que

aprende

PROFA. KÉLIA MACIAS NAKAI

Vale: uma organização
BIBLIOGRAFIA que
/ REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
aprende
 SUMÁRIO
Vale: uma organização que
aprende
1. PRINCIPAIS CONCEITOS / SIGLAS;
2. MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR;
3. O QUE SÃO PLANOS DE SAÚDE ?
4. CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE PLANO;
5. QUEM É O PÚBLICO ALVA DESTAS ENTIDADES?
6. DISPONIBILIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE AOS
BENEFICIÁRIOS;
7. VIAS DE ATENDIMENTO;
8. FORMA DE REMUNERAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E
HOSPITALARES;
9. AUDITORIA EM SAÚDE E O CONTROLE DOS GASTOS
ASSISTENCIAIS;
10. AS FRAUDES ;
11. AUDITORIA MÉDICA E A QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
 PRINCIPAIS
Vale: uma CONCEITOS / SIGLAS
organização que
aprende
• Contrato novo: É aquele celebrado na vigência da lei nº 9.656/98, ou seja, a
partir de 1º de janeiro de 1999. O registro na ANS é obrigatório e submete-se
totalmente à nova legislação da lei 9.656/98.

• Contrato antigo: É aquele celebrado antes da vigência da lei nº 9.656/98.

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• Tipo de Contratação Individual ou Familiar: contrato assinado entre um
indivíduo e uma operadora de planos de saúde para assistência à saúde do titular
do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar).

• Tipo de Contratação Coletiva, com patrocinador: planos contratados por

pessoa jurídica com mensalidade total ou parcialmente paga à operadora pela
contratante. Inclui também os contratos mantidos por autogestão em que o
beneficiário paga parcialmente o prêmio ou contraprestação (mensalidade).

• Tipo de Contratação Coletiva sem patrocinador: planos contratados por

pessoa jurídica, pagos integralmente pelos beneficiários à operadora.
 MERCADO DEorganização
Vale: uma SAÚDE SUPLEMENTAR
que
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• Conforme dados de setembro de 2005, da
própria Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), o setor supletivo da saúde assiste

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aproximadamente um quinto da população
brasileira, em torno de 41.811.425
beneficiários, assistidos por meio de 2.100
operadoras, e movimentou no ano de 2004,
recursos anuais na ordem de 31,4 bilhões de
reais.
 O QUE SÃO
Vale: umaPLANOS DE SAÚDE
organização que?
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• O setor é composto pelas financiadoras,

que são chamadas Operadoras de Planos
de Assistência à Saúde, que são

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entendidas como as empresas e
entidades que atuam no setor de saúde
suplementar oferecendo aos
consumidores os planos de assistência à
saúde.
 CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DEque
Vale: uma organização PLANO.
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• COOPERATIVA MÉDICA:
– classicam-se na modalidade de cooperativa médica as sociedades de
pessoas sem ns lucrativos, constituídas conforme o disposto na lei
n.º 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam planos privados

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de assistência à saúde.
– As cooperativas médicas no Brasil surgiram como alternativa ao
crescimento das medicinas de grupo e em torno do lema da defesa de
interesses da prática médica liberal. sendo elas uma sociedades de
pessoas, de natureza civil, sem finalidade lucrativa.
– Caracteriza-se pelo conjunto de adesão voluntária, variabilidade do
capital social representado pelas quotas-parte, singularidade do voto
com quorum de funcionamento e deliberação na Assembléia Geral
com base no número de associados.
– No campo tributário, esta lei determina-lhes algumas vantagens,
isentando-as do pagamento de impostos.
EX: UNIMED.
 CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DEque
Vale: uma organização PLANO.
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• AUTOGESTÃO:
– classicam-se na modalidade de autogestão
patrocinada as entidades que operam serviços de
assistência à saúde ou empresas que, por intermédio

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de seu departamento de recursos humanos ou órgão
assemelhado, responsabilizam-se pelo plano privado
de assistência à saúde destinado, exclusivamente, a
oferecer cobertura aos empregados ativos,
aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem
como a seus respectivos grupos familiares definidos,
limitado ao terceiro grau de parentesco consangüíneo
ou am, de uma ou mais empresas.
EX:HOSPITAIS ADVENTISTAS.
 CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DEque
Vale: uma organização PLANO.
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• MEDICINA DE GRUPO:
– O sistema de Medicina de Grupo desenvolveu-se
há mais de 30 anos, em virtude da precariedade

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dos serviços públicos e dos altos preços da
medicina liberal.
– Atendendo às necessidades de assistência médico-
hospitalar da classe trabalhadora através do
sistema de "convênio-empresa", hoje a Medicina de
Grupo está presente em quase todas as cidades
com mais de 40 mil habitantes.
EX: BRADESCO SAÚDE.
 CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DEque
Vale: uma organização PLANO.
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• FILANTROPIA:
– classicam-se na modalidade de filantropia as
entidades sem ns lucrativos que operam planos
privados de assistência à saúde e tenham obtido

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certicado de entidade filantrópica junto ao Conselho
Nacional de Assistência Social (CNAS) e declaração de
utilidade pública federal junto ao Ministério da Justiça
ou declaração de utilidade pública estadual ou
municipal junto aos órgãos dos governos estaduais e
municipais.

EX: SOCIEDADE BENEMÉRITA BENEFICÊNTE

PORTUGUSA.
 CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DEque
Vale: uma organização PLANO.
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• SEGURADORAS:
– sociedades com ns lucrativos que comercializam seguros
de saúde e que oferecem, obrigatoriamente, reembolso das
despesas médico-hospitalares ou odontológicas. Os

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consumidores de seguros de saúde têm definido em
contrato (denominado apólice) as condições e os limites de
reembolso, cobertura, abrangência geográfica, entre outros,
conforme disposto na lei nº 10.185/2001.

– Não possuem rede própria de atendimento, sendo que

contam apenas com uma rede referenciada contratada, a
qual o segurado pode usar ou não (por isso dita
referenciada), conforme sua preferência, já que possui a
possibilidade de reembolso de despesas, o que significa mais
liberdade no uso dos recursos em saúde.
EX: ITAÚ SEGUROS.
 QUEM
Vale:É uma
O PÚBLICO ALVA DESTAS
organização queENTIDADES?
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• A cobertura assistencial da medicina

suplementar atinge maiores
percentagens na população idosa e na

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população economicamente ativa,
mostrando a importância que este
benefício tem nos indivíduos de maior
idade e a dependência cada vez maior
dos trabalhadores em relação ao plano
de saúde
 DISPONIBILIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À
Vale: uma organização que
SAÚDE AOS BENEFICIÁRIOS
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• Em geral, a operadora conta com uma

rede de serviços composta por médicos,
hospitais, clínicas especializadas e

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laboratórios, capaz de prestar a
assistência à saúde necessária ao
conjunto de beneficiários da operadora.
 VIAS
Vale:DEuma
ATENDIMENTO
organização que
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• VIA SERVIÇOS PRÓPRIOS:

– Composta por hospitais, clínicas e

laboratórios da própria operadora que

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comercializa o plano de assistência médica
ou da empresa empregadora onde o
beneficiário utiliza os serviços de assistência
à saúde.
 VIAS
Vale:DEuma
ATENDIMENTO
organização que
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• VIA REDE CREDENCIADA OU REFERENCIADA –

– Composta por profissionais médicos e

prestadores de serviço contratados pela

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operadora ou pela empresa empregadora
para fins de assistência médica e hospitalar.
São remunerados pela contratante por
valores acordados previamente, os quais, na
maioria das vezes, são indexados a
coeficientes, parâmetros ou tabelas de
procedimentos e honorários médicos.
– O beneficiário não precisa desembolsar
nenhum valor para ser atendido.
 VIAS
Vale:DEuma
ATENDIMENTO
organização que
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• VIA LIVRE ESCOLHA:
– os beneficiários usam livremente clínica,
médico, laboratório ou hospital onde deverão

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receber atendimento particular, pagando
pelo atendimento recebido de acordo com o
preço estabelecido pelo prestador de serviço
em sua tabela particular. Posteriormente, a
empresa ou operadora deverá proceder ao
reembolso integral ou parcial das despesas,
conforme critérios e valores estabelecidos na
apólice.
 FORMA DE REMUNERAÇÃO DE SERVIÇOS
Vale: uma
MÉDICOS organização que
E HOSPITALARES
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• As operadoras contratam os prestadores
acordando remuneração dos serviços médico
hospitalares executados por tabelas de

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honorários e procedimentos médicos.

• Os hospitais costumam ter suas próprias

tabelas, com valores de diárias hospitalares e
outras taxas conforme sua hotelaria e a
complexidade de recursos (salas cirúrgicas,
terapias, e outros).
 FORMA DE REMUNERAÇÃO DE SERVIÇOS
Vale: uma
MÉDICOS organização que
E HOSPITALARES
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• CAPITAÇÃO:
– o prestador recebe um valor fixo para cada beneficiário assistido numa
determinada região, pela qual passa a se responsabilizar. Todo
atendimento desta população ficará a cargo do prestador que deverá
gerenciar a utilização dos recursos em saúde. O risco arcado pelo

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prestador é maior e necessita de maior controle tanto por parte da
operadora como pelo prestador
• PACOTES DE SERVIÇOS:
– o prestador tem maior participação no risco e no compartilhamento do
custo com a operadora contratante. Vários serviços, diárias,
procedimentos e taxas podem compor um pacote com preço fixo, que
geralmente é utilizado para contratar prestadores hospitalares em
determinados tipos de procedimentos, e pronto socorros.
• MODELO DE AUTONOMIA:
– o prestador tem autonomia para decidir os procedimentos julgados
necessários para o tratamento do beneficiário, e a remuneração do
prestador ocorre conforme os serviços efetuados.
 AUDITORIA EM SAÚDE E O CONTROLE DOS
Vale: uma
GASTOS organização que
ASSISTENCIAIS
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• Os custos em saúde têm crescido
constantemente, superando os índices de
inflação ao consumidor e outras referências, o

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que tem provocado críticas das empresas
empregadoras e chegando ao extremo da
redução dos níveis de salários, em troca da
manutenção desses benefícios.
• Por isso a auditoria realizar uma vigilância sobre
os procedimentos para evitar os tratamentos
ineficazes, impróprios, desperdícios, abusos e
fraudes.
 AS FRAUDES
Vale: uma organização que
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• As estatísticas e pesquisas mostram a facilidade
com que a fraude pode ocorrer de fato em 70% dos
procedimentos de grande porte.

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• Alguns serviços de auditoria aponta a necessidade
de sistemas de software para detectar desvios e
abusos, coibir fraudes e desperdícios.

• As fraudes ocorrem por distorção de diagnóstico,

patologias de entrada e saída, CID (Código
Internacional de Doenças).
 AUDITORIA MÉDICA E A QUALIDADE DA
Vale: uma organização que
ASSISTÊNCIA
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• A qualidade é a forma de avaliação onde o
auditor tenta realizar os acertos dos
procedimentos assistenciais.

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• Seu laudos devem mostrar que a atividade da
assistencia está relacionada com revisão de
prontuários a respeito de uma determinada
patologia, condição, tratamento ou exame,
treinamento dos profissionais assistenciais,
educação, satisfação do paciente, utilização e
confecção de guidelines (protocolos médicos)
entre outros.
• Deve-se por tanto, realizar treinamento corretor
rotineiramente.